История болезни перелом надколенника
Скачать бесплатно историю болезни по травматологии:
«Закрытый перелом надколенника со смещением. Гемартроз левого коленного сустава»
Общие данные
1.Ф.И.О.:.
2.Возраст:.
3.Пол: жен.
4.Национальность:.
5.Место учебы:
6.Место жительства: г.
7.Дата и час получения травмы: 24.09.05г. 11:00.
8.Дата и час поступления в клинику: 25.09.05г., 19:20.
9.Предварительный диагноз: закрытый перелом надколенника со смещением.
10.Клинико-рентгенологический диагноз: закрытый перелом надколенника со смещением. Гемартроз левого коленного сустава.
11.Сопутствующие заболевания: отсутствуют
12.Осложнения в течение заболевания: отсутствуют.
13.Операция: 29.09.05г. открытая репозиция отломков левого надколенника; обезболивание – эпидуральная анастезия.
14.Постоперационный диагноз: закрытый поперечный перелом левого надколенника со смещением. Гемартроз левого коленного сустава.
15.Постоперационные осложнения: отсутствуют
16.Исход: полное клиническое выздоровление.
Жалобы больного.
При поступлении: резкая болезненность левого коленного сустава, усиливающаяся при движении, отечность левого коленного сустава.
На первый день курации: жалоб не предъявляет.
Анамнез заболевания
Со слов больной 24.09.05г. в 11:00 на улице упала на левую ногу (механизм травмы прямой), позже почувствовала вышеуказанные симптомы. Обратилась в травмпункт ЦК МСЧ где была осмотрена врачом, произведена RH, сделана в/м инъекция анальгетика. 25.09.05г. 19:20 обратилась в приемное отделение БСМП с жалобами на боль в левом коленном суставе. После осмотра травматологом была госпитализирована в травматологическое отделение БСМП где было назначено:
– ОАК;
– ОАМ;
– кровь на ЭДС;
– группа крови и Rh;
– ЭКГ.
Получила лечение: открытая репозиция отломков левого надколенника; обезболивание – эпидуральная анастезия. Лечебная иммобилизация.
Протокол операции. 29.09.05г. 11:05 – 12:10. проведена открытая репозиция отломков левого надколенника, под эпидуральной анастезией. Наложена глубокая гипсовая лонгета от ягодичной складки .
В постоперационном периоде получала следующее лечение:
25.09.05г.
– стол №15
– режим палатный
– Sol. Analgini 50%-2ml; вм 3 рдень. до 6.10.05г.
– Sol. Dimedroli 1%-1ml; вм 3 рдень. до 6.10.05г.
29.09.05г.
– Sol. Promedoli 2%-1ml; пк в 15:00; 22:00. до 2.10.05г.
– Sol. Cefazalini 1ml вв 2 рд. до 2.10.05г.
Анамнез жизни
Родилась
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание полноценное.
Перенесенные заболевания: корь, ОРВИ, грипп, ангина.
Вредные привычки отрицает.
Наследственный анамнез не отягощен.
Аллергический анамнез не отягощен.
Трансфузионный анамнез: переливания крови и ее компонентов не было.
Инфекционный анамнез: за последние 6 мес. контакта с инфекционными больными не было.
ВТЭ: в больничном листе не нуждается.
Настоящее состояние больного
Общий осмотр.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка умеренно развита.
Лимфатические узлы в подмышечной и надключичной области размером 0,5 см., округлой формы, однородной эластической консистенции, не спаяны друг с другом и с окружающими тканями, безболезненны при пальпации.
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр.
Область сердца без деформаций. Сердечный горб, видимая пульсация, верхушечный толчок визуально не определяются.
Пальпация.
Пульс симметричный, частотой 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечное дрожание не определяется.
Перкуссия.
Границы относительной сердечной тупости:
– правая в 4-м межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины;
– верхняя на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae;
– левая в 5-м межреберье, на 1,5см кнутри от левой среднеключичной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости:
– правая по левому краю грудины;
– верхняя на уровне 4-го ребра;
– левая на 1см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.
Аускультация.
Тоны сердца ясные, ритмичные.
Артериальное давление – 13085 мм. рт. ст.
Респираторная система.
Дыхание через нос свободное, тип дыхания – смешанный.
При аускультации дыхательный шум везикулярный, хрипы и патологические шумы отсутствуют.
ЧДД – 16 в минуту.
Пищеварительная система.
Слизистые рта бледно-розового цвета. Язык розовый, влажный, чистый. Кариозные зубы отсутствуют.
Живот правильной конфигурации, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Стул оформленный.
Печень и селезенка не пальпируются.
Органы мочевыделения.
Область почек без патологии. Симптом поколачивания отрицательный.
Мочеиспускание не затруднено, диурез в норме.
Опорно-двигательный аппарат.
Рост – 158см., осанка правильная, телосложение нормостеническое. Грудная клетка правильной формы. Физиологические изгибы позвоночника развиты правильно, умеренно выражены.
Мышцы умеренно развиты, безболезненны при пальпации. Деформации, искривления и остеофиты костей отсутствуют; болезненность при перкуссии не определяется.
Суставы нормальной конфигурации, локальная гиперемия и гипертермия отсутствуют, пассивные и активные движения свободные, безболезненны.
Ось верхней (акромион – середина локтевого сгиба – 3 палец кисти) и нижней (передняя верхняя подвздошная ость – середина надколенника – 1 межпальцевой промежуток) конечностей проходят правильно.
Локальный статус
На момент поступления.
Осмотр.
Положение больного свободное, поврежденная конечность в вынужденном положении – слегка согнута в коленном суставе. Определяется отечность в месте перелома, увеличение сустава в объеме, сглаженность контуров сустава, при сгибании голени – выбухание по бокам от связки надколенника, кожа гиперемированна, напряжена, лосниться.
Пальпация.
Определяется местная гипертермия, болезненность, резко усиливающаяся в месте перелома. Патологическая подвижность, крепитация костных отломков в месте перелома. Функция сустава резко нарушена.
На момент осмотра.
Осмотр.
На поврежденную конечность наложена задняя глубокая гипсовая лонгета от ягодичной складки до лодыжек. Конечность находится в разогнутом положении. На по рану наложена повязка; рана чистые, сухие, без признаков воспаления, заживают первичным натяжением. Гипс в удовлетворительном состоянии. Движения в голеностопном суставе пальцах стопы сохранены в полном объеме, цвет кожи и ногтевого ложа нормальный.
Пальпация.
Небольшая болезненность в области по раны, местная гипертермия, флюктуация отсутствуют. Пальцы стопы теплые, чувствительность сохранена.
Измерение длинны верхней и нижней конечностей.
Таблица №1.
Стороны измерения Относительная длинна вк Абсолютная длинна Относительная длинна нк Абсолютная длинна
плечо предплечье бедро голень
Правая 62 32 40 85 34 34
Левая 62 32 40 – – –
Разница 0 0 0 – – –
Измерение окружности сегментов конечностей.
Таблица №2.
Стороны измерения плечо предплечье бедро голень
в3 с3 н3 в3 с3 н3 в3 с3 н3 в3 с3 н3
Правая 24 25 23 26 20 16 45 43 42 35 34 24
Левая 24 25 23 26 20 16 – – – – – –
Разница 0 0 0 0 0 0 – – – – – –
Измерение объема движений в суставах конечностей.
Таблица №3.
Стороны измерения Плеч. сустав Локтевой
сустав Кистевой
сустав Тбедр.
сустав Коленный
сустав Гстоп.
сустав
сгиб. разгиб сгиб. разгиб. сгиб. разгиб. сгиб. разгиб сгиб. разгиб. сгиб. разгиб.
Правая 90 40 45 180 40 50 60 180 90 180 60 40
Левая 90 40 45 180 40 50 50 180 – – 60 40
Разница 0 0 0 0 0 0 10 0 – – 0 0
Предварительный диагноз
Закрытый перелом надколенника со смещением.
Данные лабораторных исследований
Общий анализ крови 26.09.05г.
Показатель Результаты исследования
Интерпретация
в норме у больного
Er муж. 4,0 – 5,0 х 1012
жен. 3,7 – 4,7 х 1012 4,56 х 1012 норма
Hb муж. 130-160 г/л
жен. 120-140 г/л 140 г/л норма
ЦП 0,8 – 1,1 0,9 норма
Лейкоциты 4,9 – 9,0 х 109 5,8х 109 норма
Эозинофилы 0 – 5% 1 % норма
Нейтрофилы:
Палочкоядерные 1 – 4% 3% норма
Сегментоядерные 45 – 70% 66% норма
Лимфоциты 18 – 40% 26% норма
Моноциты 6 – 8% 4% норма
СОЭ муж. 1 – 10 мм/ч
жен. 2 – 12 мм/ч 23 мм/ч выше нормы
Биохимический анализ крови 27.09.05г.
Показатель Результаты исследования Интерпретация
в норме у больного
Билирубин 1,71 – 21,34 мкмоль/л 11,97 Норма
AST 0 – 45 ед/л 0,58 Норма
ALT 0 – 68 ед/л 1,14 Норма
Мочевина 2,5 – 8,3 ммоль/л 6,8 Норма
Креатинин муж. – 53–106 мкМ/л
жен. – 44–97 мкМ/л 84,0 Норма
Холестерин 3,64 – 5,2 ммоль/л 5,16 ммоль/л Норма
Протромбин 95 – 105 98 Норма
Общий анализ мочи 26.09.05г.
Показатель Результаты исследования Интерпретация
в норме у больного
Количество 120 мл норма
Удельный вес 1.010 – 1.025 1,029 норма
Цвет соломенно-желтый желтый норма
Прозрачность прозрачная прозрачная норма
Белок отр. отр. норма
Реакция кислая
Эпителий 1 – 2 в п/зр. 4-6 выше нормы
Lei муж. до 3 в п/зр
жен. до 5 в п/зр 25-28 выше нормы
Соли
ЭКГ 27.09.05г.
Ритм синусовый, ЧСС 76 уд. в мин., отклонение ЭОС влево.
Клинический диагноз и его обоснование
Закрытый поперечный перелом надколенника со смещением. Гемартроз левого коленного сустава.
Обоснование:
На основании жалоб на боль в левом коленном суставе, усиливающуюся при движениях, отечность сустава и на основании анамнеза заболевания – прямой механизм травмы при падении на левое колено предполагается перелом надколенника.
На основании данных локального статуса – деформация надколенника, патологическая подвижность, крепитация костных отломков в месте перелома, что является абсолютными симптомами перелома; увеличение сустава в объеме, сглаженность контуров сустава, при сгибании голени – выбухание по бокам от связки надколенника.
На основании данных лабораторных исследований и рентгенографии левого коленного сустава верифицирован диагноз: закрытый поперечный перелом надколенника со смещением. Гемартроз левого коленного сустава.
Лечение
1.Стол №15
2.Режим палатный
3.Открытая репозиция отломков левого надколенника, под эпидуральной анастезией.
4.Лечебная иммобилизация – глубокая гипсовая лонгета от ягодичной складки до лодыжек с последующим доведением до циркулярной после снятия швов с по раны.
5. Антибиотикотерапия:
Rp.: Cefazalin 1.0
D.t.d. № 15
S.: вм 3 рд развести в 5 ml физ. раствора.
6.Аальгетики :
Rp.: Sol.Analgini 50%- 1ml
D.t.d. № 15
S.: вм 3 рд .
Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml
D.t.d. № 15
S.: вм 3 рд .
7. Профилактика ТЭО:
– эластическая компрессия нижних конечностей перед во время и после операции.
– подъем и активная ходьба в первые сутки после операции.
– обеспечение максимальной активности мышц нижних конечностей.
Rp.: Sol. Geparini 5ml(5000 ед)
D.t.d. № 15
S.: пк 5ml 3 рд .
8. ЛФК.
Возможные осложнения
Во время операции
1. Повреждение сосудов и нервов.
2. ТЭО.
После операции
1. Сращение со смещением отломков.
2. Замедленное сращение.
3. Ложный сустав.
4. Остеомиелит.
Дневники
3.10.05г.
Жалобы на умеренные боли в области, левого коленного сустава.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, t – 36,7С, кожные покровы сухие. Дыхание везикулярное.
ЧД = 19 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД = 130/90 мм рт. ст. ЧСС = 76 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, участвует в акте дыхания.
Стул оформленный . Диурез в норме.
Локальный статус: повязка в области по раны сухая, рана чистая, без признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Гипс в удовлетворительном состоянии. Движения в голеностопном суставе пальцах стопы сохранены в полном объеме, цвет кожи и ногтевого ложа нормальный.
Периферическая чувствительность и пульсация сохранена.
Назначено: перевязка, Ro-графия.
5.10.05г.
Жалобы на умеренные боли в области, левого коленного сустава.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, t – 36,6С, кожные покровы сухие. Дыхание везикулярное.
ЧД = 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД = 135/85 мм рт. ст. ЧСС = 76 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, участвует в акте дыхания.
Стул оформленный . Диурез в норме.
Локальный статус: повязка в области по раны сухая, рана чистая, без признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Гипс в удовлетворительном состоянии. Движения в голеностопном суставе пальцах стопы сохранены в полном объеме, цвет кожи и ногтевого ложа нормальный.
Периферическая чувствительность и пульсация сохранена.
Результаты обследования:
Контрольная Ro-графия левого коленного сустава в 2-х проекциях.
Заключение: стояние костных отломков удовлетворительное.
Назначено: перевязка.
7.10.05г.
Жалобы на незначительные боли в области, левого коленного сустава.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, t – 36,8С, кожные покровы сухие. Дыхание везикулярное.
ЧД = 19 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД = 135/90 мм рт. ст. ЧСС = 76 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, участвует в акте дыхания.
Стул оформленный . Диурез в норме.
Локальный статус: повязка в области по раны сухая, рана чистая, без признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Гипс в удовлетворительном состоянии. Движения в голеностопном суставе пальцах стопы сохранены в полном объеме, цвет кожи и ногтевого ложа нормальный.
Периферическая чувствительность и пульсация сохранена.
Назначено: перевязка.
10.10.05г.
Жалоб не предъявляет.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, t – 36,6С, кожные покровы сухие. Дыхание везикулярное.
ЧД = 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД = 135/90 мм рт. ст. ЧСС = 76 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, участвует в акте дыхания.
Стул оформленный . Диурез в норме.
Локальный статус: повязка в области по раны сухая, рана чистая, без признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Гипс в удовлетворительном состоянии. Движения в голеностопном суставе пальцах стопы сохранены в полном объеме, цвет кожи и ногтевого ложа нормальный.
Периферическая чувствительность и пульсация сохранена.
Назначено: перевязки отменить.
Отменить Cefazalin
Отменить Analgini
Отменить Dimedroli
Рекомендовано: после снятия по швов выписать на амбулаторное лечение.
13.10.05г.
Жалоб не предъявляет.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, t – 36,6С, кожные покровы сухие. Дыхание везикулярное.
ЧД = 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД = 135/90 мм рт. ст. ЧСС = 76 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, участвует в акте дыхания.
Стул оформленный . Диурез в норме.
Локальный статус: повязка в области по раны сухая, рана чистая, без признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Гипс в удовлетворительном состоянии. Движения в голеностопном суставе пальцах стопы сохранены в полном объеме, цвет кожи и ногтевого ложа нормальный.
Периферическая чувствительность и пульсация сохранена.
Рекомендовано:выписать на амбулаторное лечение.
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Больная 25.09.05г. 19:20 обратилась в приемное отделение БСМП с жалобами на боль в левом коленном суставе. После осмотра травматологом была госпитализирована в травматологическое отделение БСМП где было назначено:
При поступлении: резкая болезненность левого коленного сустава, усиливающаяся при движении, отечность левого коленного сустава.
Из анамнеза – со слов больной 24.09.05г. в 11:00 на улице упала на левую ногу (механизм травмы прямой), позже почувствовала вышеуказанные симптомы. Обратилась в травмпункт ЦК МСЧ где была осмотрена врачом, произведена RH, сделана в/м инъекция анальгетика.
После осмотра травматологом была госпитализирована в травматологическое отделение БСМП где было назначено:
– ОАК;
– ОАМ;
– кровь на ЭДС;
– группа крови и Rh;
– ЭКГ.
Получала лечение: открытая репозиция отломков левого надколенника; обезболивание – эпидуральная анастезия. Лечебная иммобилизация.
29.09.05г. 11:05 – 12:10. проведена открытая репозиция отломков левого надколенника, под эпидуральной анастезией. Наложена глубокая гипсовая лонгета от ягодичной складки .
В постоперационном периоде получала следующее лечение:
– стол №15
– режим палатный
– Sol. Analgini 50%-2ml; вм 3 рдень.
– Sol. Dimedroli 1%-1ml; вм 3 рдень.
– Sol. Promedoli 2%-1ml; пк в 15:00; 22:00.
– Sol. Cefazalini 1ml вв 2 рд.
Операция перенесена больной хорошо. Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление раны первичным натяжением. Швы сняты на 7-10 сутки
Послеоперационный DS: Закрытый поперечный перелом надколенника со смещением. Гемартроз левого коленного сустава.
Рекомендации
Лечебная иммобилизация сроком 2 месяца, снять гипс в травмпункте по месту жительства, ходить с тростью опираясь на поврежденную конечность.
ЛФК.
Прогноз
Для жизни благоприятный. Восстановление трудоспособности чз 6 нед.
Используемая литература
1. Юмашев Г.С.- «Травматология и ортопедия », – М. Медицина, 1983г.
2. Таджиев Д.Д. – «Компрессионный остеосинтез около- и внутрисуставных переломов длинных костей», – УЛгУ 1996г.
3. Таджиев Д.Д. и др. – «Внутрисуставные переломы коленного сустава», – УЛгу 2004г.
Источник
Скачать историю болезни [20,1 Кб] Информация о работе
Башкирский Государственный Медицинский Университет
Кафедра травматологии, ортопедии и
военно-полевой хирургии
Зав. кафедрой: д.м.н., проф.
Преподаватель: д.м.н., проф.
История болезни
Палата № 408
Клинический диагноз: Закрытый внутрисуставной оскольчатый перелом дистального эпиметафиза правого бедра со смещением обломков.
Сопутствующие:
Сахарный диабет II типа. Диабетическая ангиопатия. Гипертоническая болезнь II ст.
Куратор:студент группы Л-505Б
Время курации:с 11.11.2000 по 21.11.2000
Паспортные сведения о больном.
Ф.И.О.
Возраст 14.08.1934 (66 лет)
Национальность русская
Образованиесредне-специальное
Место работы
пенсионерка
Адрес
Дата травмы 28.10.2000 20:00
Дата поступления в стационар 30.10.2000 13:30
Травма:бытовая
Жалобы при поступлении: на болезненность, отечность и деформацию в области правого коленного сустава, невозможность опоры на правую ногу.
Анамнез заболевания.
Бытовая травма произошла 28.10.2000 в 20:00. В саду (80 км. от города) поскользнулась на деревянном полу, упала на правый бок, ударилась коленом об деревянный стеллаж. Появилась боль, деформация в области правого коленного сустава. Не могла самостоятельно подняться с пола. С помощью мужа легла на кровать. Транспортной иммобилизации и обезболивания не проводилось. 30.10.2000 доставлена на машине в травмпункт №32, где была наложена шина Крамера на поврежденную конечность. Оттуда направлена в ГКБ №13. Механизм травмы – прямой: сильный удар в область нижней трети правого бедра.
История жизни:
Родилась 14.08.2000. Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. Семейное положение: замужем, имеет троих детей. Трудовой анамнез: работать начала с 20 лет. Работала оператором. В настоящее время не работает.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.
Вредных привычек нет.
Перенесённые заболевания: ОРЗ, грипп, корь, ветряная оспа, сахарный диабет II
типа (с 1989 г.). В 1969 г. перелом обеих лодыжек правой голени.
На лекарственные препараты аллергии нет.
Наследственность не отягощена.
Данные объективного исследования.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение вынужденное, вызванное скелетным вытяжением. Телосложение нормостеническое. Питание удовлетворительное.
Кожа бледно-розовой окраски, повышенной влажности, тургор и эластичность снижены. Видимые слизистые оболочки обычной физиологической окраски. Подкожная жировая клетчатка умеренно выражена.
Лимфатические узлы не увеличены.
Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненны, тонус и сила их достаточные.
Простейшие измерения тела.
1. Рост: 165см.
2. Масса тела: 64 кг.
3. Температура тела: 36,80С.
Дыхательная система.
Осмотр и пальпация грудной клетки.
При осмотре грудная клетка правильной формы, симметричная. Ход рёбер обычный, межрёберные промежутки не расширены. Частота дыхания 18 в мин., дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный.
Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. При пальпации целостность рёбер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность при пальпации грудной клетки не выявляется. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.
Перкуссия лёгких.
1. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук.
2. При топографической перкуссии:
Нижняя граница легкого
Ориентиры
Справа (ребра)
Слева (ребра)
Парастернальная линия
Срединно-ключичная
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Задняя подмышечная
Лопаточная
Околопозвоночная
Хрящ V ребра
V
VII
VIII
IX
X
XI
VII
VIII
IX
X
XI
Подвижность легочного края:
Линии перкуссии
Вверх
Вниз
Общая
Срединноключичная
Средняя подмышечная
Лопаточная
2,5
3
2
2,5
3
2
5
6
4
Высота стояния верхушек лёгких:
Спереди: на 2,5 см. выше ключицы.
Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
При аускультации в легких везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система.
Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.
Сердечный горб и сердечный толчок визуально не определяются.
АД 160/90
При пальпации:верхушечный толчок определяется слева на 2 см. кнутри от срединно-ключичной линии в области 5 межреберья. Верхушечный толчок невысокий, умеренной силы, шириной 2 см. Феномен «кошачьего мурлыканья» отрицательный.
При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, нормального напряжения, удовлетворительного наполнения, по величине большой, по форме – нормальный, ЧСС 75 уд/мин,
При аускультации: тоны сердца приглушены, ритмичны. Акцент второго тона над аортой. Патологические шумы не прослушиваются.
При перкуссии:
Ширина сосудистого пучка – 4,5 см.
Границы относительной тупости сердца:
Правая – на уровне 4 межреберья проходит по правому краю грудины
Левая – на уровне 5 межреберья на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии
Верхняя – по левой окологрудинной линии на 3 ребре
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая – на уровне 4 межреберья проходит по левому краю грудины
Левая – на уровне 5 межреберья на 2,0 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии
Верхняя – по левой окологрудинной линии на 4 ребре
Конфигурация сердца не изменена (нормальная).
Желудочно-кишечный тракт.
Губы физиологичной окраски. Слизистая полости рта равномерной розовой окраски, язык обычной величины и формы, влажный, розовый, с белесоватым налетом и выраженными сосочками, мягкое и твердое небо розовые, без пятен и налета, миндалины не увеличены. Неприятный запах изо рта не отмечается, глотание не нарушено. Живот округлый, обе половины симметричны, активно участвуют в акте дыхания, пупок умеренно втянут, кожа живота бледно-розовая, сосудистые звездочки и грыжевые выпячивания не наблюдаются.
При пальпации:уплотнений и опухолевидных образований не обнаружено, резистентность мышц пресса выражена умеренно. Зона проекции поджелудочной железы безболезненна. Край печени ровный, гладкий, обнаруживается некоторая ее болезненность. Зона Шоффара безболезненна.
Размеры печени по Курлову:
1 размер (по правой срединно-ключичной линии) – 9 см.
2 размер (по передней срединной линии) – 8 см.
3 размер (по краю левой рёберной дуги) – 7 см.
Мочеполовая система.
Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях лёжа на спине не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников безболезненны с обеих сторон. Симптом Пастернацкого отрицательный.
При пальпации мочевой пузырь не выступает за верхний край лобка.
Эндокринная система.
Вторичные половые признаки, физические и умственные способности соответствуют полу и возрасту, формы отдельных частей скелета, туловища, конечностей, черепа и черты лица пропорциональные. Кожа бледно-розовой окраски, нормальной температуры. Щитовидная железа не увеличена.
Нервная система.
Характер спокойный, устойчивый, дружелюбно относится к медицинскому персоналу. Ориентирован во времени, месте, ситуации. Судороги и непроизвольные движения не наблюдаются, трофических нарушений и болезненность по ходу нервных стволов нет, обоняние и вкус не нарушены.
Движение глазных яблок в полном объеме, зрение +4,5 диоптрий на оба глаза, со стороны черепно-мозговых нервов патология не обнаружена, мимическая мускулатура симметрична, язык располагается посередине.
Опорно-двигательная система.
Положение вынужденное, вызванное скелетным вытяжением.
Верхние конечности:при осмотре кожа бледно-розовой окраски, видимых деформаций костей и суставов нет. Мышцы умеренно развиты. При пальпации кости и суставы безболезненны, их целостность не нарушена. Пульсация артерий сохранена.
Измерение длинны верхних конечностей и их сегментов:
Сегмент
Справа
Слева
Плечо (от акромиального отростка лопатки до локтевого отростка)
31 см
31 см
Предплечье (от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости)
29 см
29 см
Вся конечность (от акромиального отростка лопатки до кончика III пальца)
74 см
74 см
Измерение окружности верхних конечностей:
Сегмент
справа
слева
Плечо: верхняя треть
средняя треть
нижняя треть
36
34
32
36
33,5
31,5
Локтевой сустав
30
30
Предплечье: верхняя треть
средняя треть
нижняя треть
32
25
23,5
32
24,5
23
Лучезапястный сустав
18
18
Нижние конечности:при осмотре кожа бледно-розовой окраски, видимых деформаций костей и суставов нет. Мышцы умеренно развиты. При пальпации кости и суставы безболезненны, их целостность не нарушена. Пульсация артерий сохранена. На правую конечность наложено скелетное вытяжение.
Измерение окружности нижней конечности:
Сегмент
Справа
Слева
Бедро: верхняя треть
средняя треть
нижняя треть
Скелетное
вытяжение
65 см
60 см
52 см
Коленный сустав
50 см
Голень: верхняя треть
средняя треть
нижняя треть
49 см
50 см
35 см
Голеностопный сустав
25 см
Измерение длинны нижней конечности и ее сегментов:
Сегмент
Справа
Слева
Бедро: абсолютная длина (от большого вертела до суставной щели коленного сустава)
относительная длина (от передней верхней ости подвздошной кости до суставной щели коленного сустава)
Скелетное вытяжение
48 см
51 см
Голень (от суставной щели коленного сустава до нижнего края наружной лодыжки)
45 см
Вся конечность абсолютная длина (от большого вертела до нижнего края наружной лодыжки)
относительная длина (от передней верхней ости подвздошной кости до нижнего края наружной лодыжки)
93 см
96 см
Status locales:
При осмотре правой нижней конечности в шине Крамера на момент поступления в стационар имеется деформация и отек в области коленного сустава, осевая нагрузка на конечность болезненна, движения в коленном суставе болезненны. Определяется локальная боль в области мыщелков бедра, крепитация обломков.
Симптом баллотирования надколенника положителен.
Чувствительность и пульсация артерий на правой конечности сохранена.
Рентгенологическое исследование
30.10.2000. На рентгенограмме нижней трети правого бедра с коленным суставом в двух проекциях определяется У-образный перелом мыщелков с переходом в нижнюю треть диафиза.
09.11.2000. На контрольной рентгенограмме нижней трети правого бедра с коленным суставом в двух проекциях сохраняется смещение обломков под углом открытым кнаружи и кзади.
Результаты лабораторных исследований.
1) Общий анализ крови.
Показатели крови
Данные от
(31.10.00)
Эритроциты
Гемоглобин
СОЭ
Цветовой показатель
Лейкоциты
Эозинофилы
Нейтрофилы палочкоядерные
Нейтрофилы сегментоядерные
Лимфоциты
Моноциты
3.5*1012
107 г/л
11 мм./час
0,9
6.5*109
1
3
67
28
1
Показатели крови
Данные от
(14.11.00)
Эритроциты
Гемоглобин
СОЭ
Цветовой показатель
Лейкоциты
Эозинофилы
Нейтрофилы палочкоядерные
Нейтрофилы сегментоядерные
Лимфоциты
Моноциты
4.2*1012
126 г/л
47 мм./час
0,9
4.3*109
2
2
52
41
3
2) Анализ крови от 14.11.2000
ПТИ 90 %
3) Сахар крови в динамике от 3.11.2000-11-19
I пор. 5,3 ммоль/л
II пор. 10,2 ммоль/л
III пор. 10,5 ммоль/л
4) Общий анализ мочи.
Показатели
Данные от 30.10.00
Удельный вес
Цвет
Прозрачность
Кислотность
Белок
Лейкоциты
Плоские эпителиальные клетки
Сахар
1012
с/ж
прозрачная
кислая
0,125%
4-4-5 в п. з.
10-15-18 в п. з.
2,5%
Показатели
Данные от 03.11.00
Удельный вес
Цвет
Прозрачность
Кислотность
Белок
Лейкоциты
Сахар
1030
с/ж
прозрачная
кислая
0,033%
1-3-4 в п. з.
4%
5) Электрокардиография от 31.10.00
Заключение: Синусовый ритм с ЧСС 81 уд/мин.
ЭОС вертикальная. Локальное снижение электрической активности миокарда в задне-диафрагмальном отделе.
Клинический диагноз и его обоснование.
Основной: Закрытый внутрисуставной оскольчатый
перелом дистального эпиметафиза правого бедра со смещением обломков.
Сопутствующие:
Сахарный диабет II типа. Диабетическая ангиопатия. Гипертоническая болезнь II ст.
Диагноз поставлен на основании:
1) жалоб: на болезненность, отечность и деформацию в области правого коленного сустава, невозможность опоры на правую ногу.
2) анамнеза: Бытовая травма произошла 28.10.2000 в 20:00. В саду (80 км. от города) поскользнулась на деревянном полу, упала на правый бок, ударилась коленом об деревянный стеллаж. Появилась боль, деформация в области правого коленного сустава. Не могла самостоятельно подняться с пола. С помощью мужа легла на кровать. Транспортной иммобилизации и обезболивания не проводилось. 30.10.2000 доставлена на машине в травмпункт.
3) данных рентгенологического исследования:
30.10.2001. На рентгенограмме нижней трети правого бедра с коленным суставом в двух проекциях определяется У-образный перелом мыщелков с переходом в нижнюю треть диафиза.
План лечения.
Режим:
постельный
Диета:
№ 9
Учитывая общее состояние, возраст больной, наличие сопутствующих заболеваний: сахарный диабет II типа, диабетическая ангиопатия, гипертоническая болезнь II ст. показано скелетное вытяжение до консолидации обломков.
Медикаментозное лечение:
1. Обезболивающие:
Rp.: Sol. Analgini 50% – 2 ml
D.t.d № 1 in amp.
S. Внутримышечно
2. Антиагреганты:
Rp.: Tab. Aspirini 0,5 № 10
D.S. По ¼ таб. в день в теч. 10 дней.
3) Негормональные анаболики:
Метилурацил 0,25 по 1 таб. 3 раза в день.
4) Препакаты кальция:
Rр.: Sol. Саlcii gluconatis 10 % 10 ml
D.t.d. N. 10 in amp.
S. По: 10 мл в/м
5) Витаминотерапия:
Ксантинола никотинат 1,0 в/м
Вит В1через день в/м
Вит В6через день в/м
6) Лечение сопутствующих заболеваний:
Maninili по 1 таб. 2 раза в день
Еnаlаpril 0,01 по 1 таб. В день
7) Профилактика застойной пневмонии:
Tab. Clotrimazole 0,48 по 1 таб. 2 раза в день.
12. Дневник.
11.11.2000. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. АД 160/90. ЧСС 76 в мин. При аускультации тоны сердца приглушены. Акцент II тона над аортой. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Дизуретических явление нет.
Больная находится на скелетном вытяжении. Чувствительность и микроциркуляция в пораженной конечности сохранена. Пульсация в периферических артериях не нарушена.
15.11.2000. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. АД 150/90. ЧСС 80 в мин. При аускультации тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Дизуретических явление нет.
Чувствительность и микроциркуляция в пораженной конечности сохранена. Пульсация в периферических артериях не нарушена
20.11.2000. Состояние удовлетворительное. АД 160/95. ЧСС 78 в мин. Жалобы на осиплость голоса. При аускультации тоны сердца приглушены, акцент II
тона над аортой. При аускультации в нижних долях легких выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Дизуретических явлений нет. Чувствительность и микроциркуляция в пораженной конечности сохранена. Пульсация в периферических артериях не нарушена.
Этапный эпикриз 20.11.2000:
Больная ФИО находиться на стационарном лечении в травматологическом отделении ГКБ №13 с 30.10.2000. Поступила через два дня после бытовой травмы правого бедра с жалобами на болезненность, отечность и деформацию в области правого коленного сустава, невозможность опоры на правую ногу. После проведенного обследования был выставлен диагноз:
основной: Закрытый внутрисуставной оскольчатый перелом дистального эпиметафиза правого бедра со смещением обломков.
Сопутствующие:
Сахарный диабет II типа. Диабетическая ангиопатия. Гипертоническая болезнь II ст.
Было наложено скелетное вытяжение на правую голень, назначено медикаментозное лечение. На контрольной рентгенограмме нижней трети правого бедра с коленным суставом в двух проекциях от 09.11.2000 сохраняется смещение обломков под углом открытым кнаружи и кзади. Планируется дорепонирование обломков.
Прогноз.
v Для жизни – благоприятный.
v Для здоровья – благоприятный.
v Для трудовой деятельности – временная нетрудоспособность, ограничение физической нагрузки.
Список использованной литературы.
1. Ю.Г.Шапошников «Травматология и ортопедия» руководство для врачей. Москва, «Медицина» 1997 г.
2. Г.С. Юмашев «Травматология и ортопедия» Москва, «Медицина» 1990 г.
3. М.Ф.Романов «Практикум по травматологии» Москва 1988 г.
4. Журнал «Советская медицина» №3 1979 г. Кистаури А.Г. « Перелом бедра у больных с сахарным диабетом».
5. Военно-медицинский журнал 1992 №3 Климов Б.Д. «Использование внутрикостного компрессионного остеосинтеза при многооскольчатых переломах нижней трети бедра
6. Вестник хирургии им. Грекова 1980 №7 Прохоров. В.П. «Причины и динамика инвалидности при переломах бедра»
7. Вестник травматологии и ортопедии им Н.Н. Пирогова 1996 №3, 1997 №1
8. Ортопедия, травматология, протезирование 1987 №3 О.М. Демьянов «Лечение больных с низкими переломами бедренной кости методом чрезкостного остеосинтеза»
9. Казанский медицинский журнал 1993 №2 Ибатуллин И.А., Лазарева Л.В. «О патогенезе закрытого перелома бедра»
10. Сборник тезисов IV научно-практической Республиканской конференции травматологов-ортопедов БАССР «Организация лечебно-профилактической помощи населению при травмах, около- и внутрисуставных повреждениях и заболеваниях суставов», Уфа 1988 г.
11. «Современные способы лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата», Ташкент, 1989 г.
12. Унгбаев Т.Э. «Отдаленные результаты оперативного лечения У-образных переломов дистального конца бедренной кости».
13. В.К. Султанов «Исследование объективного статуса больного» СПб, 1997 г.
14. В.К. Милькаманович, «Методическое обследование, симптомы и симптомокомплексы в клинике внутренних болезней», Минск, ˝ Полифакт-Альфа ˝, 1994 г.
15. Покровский В.И. «Краткая медицинская энциклопедия», Москва, 1994 г.
16. Схема оформления истории болезни. Уфа – 1999 г.
17. Данные компьютерной сети Internet.
18. Лекционный материа?