История болезни перелом мыщелков большеберцовой кости
ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет
Минестерства здравоохранения и социального
развития им. профессора В.Ф. Войно – Ясенецкого»
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ
с курсом ПО.
Зав. кафедрой: проф. Трубников В.И.
История болезни
Ф.И.О. курируемого больного: Мануйлов Сергей Викторович.
Диагноз: Внутрисуставной перелом латерального мыщелка правой большеберцовой кости со смещением, косо-поперечный перелом головки правой малоберцовой кости.
Куратор: Касьянова Л.В.
гр. 503, педиатрический факультет
Красноярск, 2011г.
Паспортная часть
- Ф.И.О.: Мануйлов Сергей Викторович
- Возраст: 43 года
- Место жительства: Манский район, пос. Камарчага, ул. Профсоюзов, д. 13, кв. 2.
- Место работы: не работает
- Дата травмы: 14 октября 2011 года.
- Дата поступления: 31 октября 2011 года.
Жалобы:
Поступил с жалобами на боль в левом коленном суставе, возникающую при движении; ограничение функции левой ноги.
Anamnesis morbi
Считает себя больным с 14 октября 2011г., когда находясь в нетрезвом состоянии во время прыжка с крыши бани получил травму коленного сустава. Утром обратился за помощью в травмпункт, где было проведено R – графическое обследование, по результатам которого был поставлен диагноз: внутрисуставной перелом латерального мыщелка большеберцовой кости. Пациент был госпитализирован в травматологическое отделение, где ему была наложена гипсовая повязка, и выдано направление на дальнейшее обследование и лечение в ККБ №1, в травматологическое отделение которой он был госпитализирован 31 октября 2011г.
Anamnesis vitae
Родился в пос. Камарчага первым ребенком в семье. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Питание полноценное, регулярно.
Из перенесенных заболеваний отмечает ветряную оспу и ОРЗ до двух раз в год.
Туберкулез, гепатит, онкологические, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию – отрицает.
Гемотрансфузий не было.
Вредных привычек нет.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
us praesens
Общее состояние удовлетворительное, положение больного активное, сознание ясное.
Кожные покровы чистые, бледно-розовые, умеренной влажности, эластичность умеренная, тургор сохранен. Видимые слизистые оболочки: бледно-розовые, налета на языке, тканях зева и миндалин нет. Развитие волосяного покрова нормальное. Ногти обычного цвета, форма не изменена, ломкости нет. Подкожно-жировой слой развит умеренно, равномерно распределен. Подкожные вены малозаметные. Варикозно – расширенных вен нет. Лимфатические узлы не пальпируются, при осмотре не видны.
Мышечная система. Степень развития мускулатуры нормальная, тонус умеренный, контрактур нет, болезненности при пальпации нет, сила нормальная, атрофии нет.
Костно-суставная система без видимых деформаций, за исключением правого коленного сустава.
Органы дыхания
Носовое дыхание свободное. Голос звучный. Осмотр и пальпация грудной клетки: тип дыхания – брюшной, ЧДД=17 в минуту, форма грудной клетки – нормостеническая, ассиметрии грудной клетки нет. Искривления позвоночника нет.
Пальпация грудной клетки: безболезненна, дыхательные движения одинаковые справа и слева, эластичность грудной клетки умеренная, резистентность умеренная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон, нормальное.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии над обоими легкими выявляется ясный легочный звук.
Аускультация легких: при аускультации над обоими легкими определяется везикулярное дыхание.
Органы кровообращения
Осмотр и пальпация области сердца и сосудов: сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок локализуется слева в 5-ом межреберье, примерно на 1 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Сердечный толчок, пульсация аорты и легочной артерии не определяются.
Исследование пульса на лучевых артериях: одинаково хорошо пальпируется на обеих руках. Наполнение – умеренное, напряжение – удовлетворительное; пульс ритмичный, 66 ударов в минуту.
Состояние вен: набухание и видимая пульсация шейных вен не выявляются. Венный пульс отрицательный.
Аускультация сердца: выслушиваются I и II тоны, ясные, ритмичные. ЧСС 66 ударов в минуту.
АД 130/80 мм.рт.ст.
Органы пищеварения
Запаха изо рта нет. Слизистые оболочки ротовой полости бледно-розовые, миндалины не увеличены. Язык чистый, розовой окраски, влажный, сосочки выражены хорошо. Мягкое и твердое нёбо розовой окраски, налета нет. Акт глотания нормальный.
Конфигурация живота обычная, правая и левая половины живота симметричны, пупок слегка втянут. Подкожная венозная сеть живота не видна. Состояние средней линии живота без особенностей. Видимая перистальтика отсутствует. При ориентировочной поверхностной пальпации: брюшная стенка не напряжена, безболезненна; расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии не выявляется.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Печень и желчный пузырь не пальпируются.
Селезенка не пальпируется.
Мочеполовая система
При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются. Пальпация безболезненна. Пальпация по ходу мочеточников и в болевых точках мочеточников безболезненна. Симптом Пастернацкого (болезненность при постукивании по поясничной области) отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно не выступает над лобком.
Исследование нервной системы
Обоняние, вкус не нарушены. Координация движений не нарушена, судорог, дрожаний нет, ригидности затылочных мышц нет. Головных болей нет. Сон спокойный.
Эндокринная система
Телосложение правильное, нормостеническое. Подкожно – жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Кожа умеренной влажности; огрубления, стрий, гиперпигментации нет. Щитовидная железа не видна и не пальпируется. Глазных симптомов нет. Вторичные половые признаки развиты нормально.
Физическое и умственное развитие соответствует возрасту.
us localis
Ходит с помощью костылей, без опоры на правую ногу. На правой ноге гипсовая повязка от нижней трети бедра до нижней трети голени.
Описание рентгенограммы
Рентгенограмма левого коленного сустава от 31.10.11 удовлетворительного качества. На рентгенограмме в прямой проекции отмечается нарушение целостности латерального мыщелка большеберцовой кости со смещением отломка по длине. Также отмечается нарушение целостности головки малоберцовой кости по типу косо-поперечного перелома без смещения. Заключение: внутрисуставной перелом латерального мыщелка правой большеберцовой кости со смещением, косо-поперечный перелом головки правой малоберцовой кости.
Обоснование диагноза
На основании жалоб (поступил с жалобами на боль в правом коленном суставе, возникающую при движении; ограничение функции левой ноги), данных анамнеза (считает себя больным с 14 октября 2011г., когда в нетрезвом состоянии во время прыжка с крыши бани получил травму коленного сустава), данных объективного осмотра (ходит с помощью костылей, без опоры на правую ногу; на правой ноге гипсовая повязка от нижней трети бедра до нижней трети голени), данных R – граммы (внутрисуставной перелом латерального мыщелка правой большеберцовой кости со смещением, косо-поперечный перелом головки правой малоберцовой кости), можно поставить клинический диагноз: внутрисуставной перелом латерального мыщелка правой большеберцовой кости со смещением, косо-поперечный перелом головки правой малоберцовой кости.
Назначения:
- Режим – стационарный.
- Диета – стол №15
- Общий анализ крови
- Общий анализ мочи
- Биохимический анализ крови
- Определение групповой принадлежности крови
- Анализ крови на ВИЧ, гепатит
- Оперативное лечение
Предоперационный эпикриз:
Больной, Мануйлов Сергей Викторович, 43 года, поступил в травматологическое отделение ККБ №1 31 октября 2011 года с жалобами на боль в правом коленном суставе, возникающую при движении; ограничение функции правой ноги.
Из анамнеза известно, что считает себя больным с 14 октября 2011г., когда находясь в нетрезвом состоянии во время прыжка с крыши бани получил травму коленного сустава. Данные объективного осмотра – ходит с помощью костылей, без опоры на правую ногу; на правой ноге гипсовая повязка от нижней трети бедра до нижней трети голени. Данные R – граммы – внутрисуставной перелом латерального мыщелка правой большеберцовой кости со смещением, косо-поперечный перелом головки правой малоберцовой кости.
Наличие внутрисуставного перелома латерального мыщелка правой большеберцовой кости со смещением и косо-поперечный перелом головки правой малоберцовой кости являются показанием к оперативному лечению: открытый остеосинтез правого мыщелка большеберцовой кости пластиной. Операция под общим обезболиванием. Осложнений, препятствующих операции нет. Пациент с объемом и осложнениями оперативного вмешательства ознакомлен, согласие на операцию получено.
Описание интраоперационной рентгенограммы
Интраоперационная рентгенограмма левого коленного сустава в прямой проекции от 8.11.11 удовлетворительного качества. На рентгенограмме – синтезированный металлической пластиной перелом латерального мыщелка большеберцовой кости.
План дальнейшего лечения:
- Выписка на 10 – 14 сутки после операции
- Иммобилизация на срок 6 недель
- Физические нагрузки разрешены через 14 недель.
Источник
:
( ) , .
1. : __________
2. : 33
3. : 19.03.13. 0005
4. :
5. : _________
6. , : .
, , , .
: ..
22 1979 . . , .
– 20 . , . . – . , . . . .
, . : -2009 .
, , -, , .
. . , . .
18.03.2013 23 00, ( ) . . . . . St loalis : , – ( ) 0,20,2 , . . . . , , ( 25.03.13), , ( 25.03.13), 3500 / 1. -3000 , -1,0 .
. . . 180 , 78 . 37,70 .
– , . , . .
.
.
. , , . , , , 16 . . . . : . . , .
– .
. .
, . , .
, , ─ 82 , , . .
130/80 …,
.
. , . , , . , , . .
, , . , ─ . . , 3 . , . 1 .
. . , , . : 9-8-7 . .
.
, . . . .
.
, , , , . , , , . , .
.
. . . , , . , . . . , .
: 27 2013 .
116
…:
:
64 64
34 34
30 30
/ 177/0/60 177/0/60
/ 180/0/0 180/0/0
./. 90/0/90 90/0/90
/ 10/0/150 10/0/150
/ 70/0/80 70/0/80
/3 ( ) 35 35
/3 ( 20 ) 31 31
/3( 10 ) 29 29
–
98 98
50 50
48 48
/ 10/0/130 10/0/130
/ 50/0/40 50/0/40
./. 50/0/45 50/0/45
/ 5/0/140 –
/ –
/3( ) 58 58
/3( 10 ) 50 50
/3( 20 ) 43 43
: .
( , , , ), ( 18.03.2013 23 00, ( ) . . . . . St loalis : , – ( ) 0,20,2 , . ), ( . . , , , ) : ( ) .
1. 19.03.13
160 /
5,0*1012/
8,8*109/
2%
68%
24%
5%
1%
0,97
7 /
: .
2. 20.03.13
: –
:
: 1017
:
:
:
:
:
: .
: 0-1
:
3. 8.02.13
: , 85 . .
4. 19.03.13
: 69 /
: 3,0 /
: 0,093 /
: 10,3 /
: 5,9 /
: 39 /
: 34 /
: .
5. 19.03.13
25 .
1,0
– 2,86 /
17
– +++
: –
6. RW 19.03.13
7. – 7.02.13
(III) , Rh+()
8. 19.03.13
: 0,840/00
9.
19.03.13
I. II.
III. IV.
I-II
1
2
3
4
5
III-IV
5-
: 19.03.13 , .
: .
.
+ + + +
+ + +
+ +- + –
,
+ _ _ _
( , , , ), ( 18.03.2013 23 00, ( ) . . . . . St loalis : , – ( ) 0,20,2 , . ), ( . . , , , ), (Rtg : , ; : ) :
( ) , . .
, , .
– . . . , , .
, , , . . . , .
:
. , .
. , , , . , , .
. : 20-25 32% . . . : , . , . , . . , -. , : -. 6-8 20-30 . , . – , . , . . . . . .
3-5 , . . 3 . , , . , .
, . 1,5- 2 . , , , , . , 1,5-2 , . . 5-6 . , , .
: , , , , , , .
– . , . , , , – . , , . . , – .
, , . – , . . , , , , , .
– . , ; . .
, . , , . ., , , . , .
. , , . , , , . , . , , 2-3 . .
. . , , .
: ( , ) ( , ). . . . . .
, . . . 3-4 . , . . , .
, , – , . .
: , , , , , 2/3 . 5;
;
;
, , .
: , , , ; ; .
, . . , , , . . , , , , , – , .
4 .
I – . .
20-30 2% . , .
, . . , . , , .
. .
3-14 , – 2 4 .
II – .
. . , , . , 130-140 . 8-10 . . 2-3 . , . 90, , – , , . , . – , , ; . . ( 170).
. . , 1 – 2 , , .
. , . . ; 2 . , , , , .
, . : . .
3-5 . , . 3 , . . . . .
, , . . .
III – “” . , , . 2- . , . – . . , “” . . 1 – 2 , . . . , , . .
, 2,5 . 2-3 , , , . : . . “” . , . , , , , .
“” , : , , . 2- . , , , .
IV – . – .
, . 1 – 2 , . , , .
“” 70-80% . , – . , . .
5 . , , , . , , , . . , , .
. :
;
– ;
;
, ;
.
, , , . .
: (, , ), (, ), (, , – .). .
, . , 4-5 . , .
, , -, , ; -, , .
. , . 2 .
. 8-12 . . , . , – .
, .
. , . . 9-12 .
. , . , , .
, , .
4 . . 90, , . 2 ( ). , .
3-4 , .
– . , , – . , . – . , – .
4 , 2 . 2 – . – . , , .
– – , .
. , , “”, . , ( ), , . , .
, , , . , , “” . 2-5 , .
. . . . . .
. , , . , , , .
. , , , , , , , , . , .
. , . : , , . , , . 3-4- . , 7-10 . , , , 8-10- ( ).
10-15 : 10% 10-14 .
; , , .
, . , , . , 2-3- .
, , (, ), . , – ; , , .
:
.
.
Sol. Ketoralaci 2,0 3% 2200
Sol. Cefazolini 1,0 3 /.
Sol. Analgini 50% 2,0 + Sol. Dimedroli 1% 1,0 / 3
Sol. Cibor 3500 / 1 .
: .
, ( ), , .
, , , , .
27.03.2013.
t 37,6
78 /
17/
120/80 .. . .
: , .
– , . . , . , . , .
St. localis: . . , , .
, . .
.
Sol. Ketoralaci 2,0 3% 2 .
Sol. Cefazolini 1,0 3 .
Sol. Analgini 50% 2,0 + Sol. Dimedroli 1% 1,0 / 3
Sol. Cibori 3500 / 1 .
28.03.2013.
t – 37,7
18/
78 /
125/85 .. . .
: , .
– , . . , . , . , .
St. localis: . . , , .
, . .
.
Sol. Ketoralaci 2,0 3% 2 .
Sol. Cefazolini 1,0 3 .
Sol. Analgini 50% 2,0 + Sol. Dimedroli 1% 1,0 / 3
Sol. Cibori 3500 / 1 .
_____________, , 19.03.2013 , , , .
18.03.2013 2300, ( ) . . . . . St loalis : , – ( ) 0,20,2 , .
– : , , , , ,
: 19.03.13 : 160 /; 45,0*1012/; 8,8*109/: 2%, 68%, 24%, 5%; -1%, 7 /.
20.03.13: – -, , 1017, , , , ., 0-1 ;
19.03.13: : 69 /; : 3,0 /; : 0,093 /; : 10,3, : 5,9 /; : 39 /; : 34 /.
: : 19.03.13 , . : .
19.03.13
: 0,840/00
: ( ) . .
:
.
.
Sol. Ketoralaci 2,0 3% 2200
Sol. Cefazolini 1,0 3 /.
Sol. Analgini 50% 2,0 + Sol. Dimedroli 1% 1,0 / 3
Sol. Cibor 3500 / 1 .
: .
–
.
, , . .
. , , ( , ) .
1) .. . 2001.
2) ..- . 1990.
Источник
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ DS.: закрытый спиральный перелом костей левой голени: большеберцовой кости в средней трети со смещением дистального фрагмента кзади, малоберцовой кости в нижней трети со смещением костных отломков дистального фрагмента кзади. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ Ф.И.О.: Возраст: 30 лет Дата поступления: Место работы: слесарь Место жительства: Рязанская обл, рязанский район с.Коровье. Паспорт: выдан 18.05.98. кем: Рязнским РОВД Полис: с ЖАЛОБЫ Жалобы при поступлении: При поступлении больной предъявлял жалобы на острую боль в средней трети левой голени, отёк левой голени, невозможность самостоятельного передвижения; общая слабость, чувство страха, тахикардия. Жалобы на момент курации: На ноющую боль в средней трети левой голени. Отёк пальцев левой стопы. Anamnesis morbi Травма получена в результате падения с забора высотой 2м, на выпрямленную левую ногу. В РОКБ доставлен бригадой скорой помощи по экстренным показаниям через 1,5 часа после травмы. Транспортная иммобилизация осуществлена транспортной шиной с иммобилизацией коленного и голеностопного сустава. Anamnesis vitae Родился 29.04.1966 года в г. Костроме. Окончил десантное училище г. Рязани. Проходил срочную сужбу в десантных войсках. С 1988 по 2002г служил офицером в армии. С 2002 г слесарь. В 1995г женился, в браке имеет одного ребёнка. Вредные привычки: курение по одной пачке в день, алкогольными напитками не злоупотребляет.Употребление наркотических веществ отрицает. Перенесенные заболевания: Болезнь Боткина в 5 лет. В 16 лет – операция по поводу привычного вывиха правого плеча. Аллергологический анамнез: на прием лекарственных препаратов, на пыльцу растений и шерсть животных, пищевые продукты, аллергические реакции типа анафилактического шока, крапивницы, отека Квинке и др. не отмечает. Компоненты крови не переливались. В семье заболеваний злокачественными новообразованиями, болезнями обмена, психическими заболеваниями, сахарным диабетом и венерическими заболеваниями не было. us praesens Состояние больного удовлетворительное. Положение вынужденное. Кожные покровы розового цвета, слегка бледные. Видимые слизистые оболочки обычного цвета. Подкожный жировой слой развит умеренно. Питание удовлетворительное. Лимфатические узлы не пальпируются, пальпация безболезненна. На коже левого предплечья обнаруживаются послеоперационные шрамы в области диафиза и проксимального эпифиза. Органы дыхания. Дыхание носом, свободное, беззвучное, брюшного типа. Грудная клетка цилиндрическая, нормостеническая. При пальпации эластична, голосовое дрожание нормальное. При перкуссии над всеми легкими – обычный легочной звук. Топографическая перкуссия: правое легкое – нижний край спереди по V межреберью, сбоку по V ребру, сзади по IV межреберью; левое легкое – нижний край спереди по V ребру, сбоку по V ребру, сзади по IV межреберью. Высота стояния верхушек: спереди на 3 см выше ключицы, сзади по остистому отростку С7. Ширина полей Кренига 3,5 см. Подвижность нижних краев: правое легкое – 5 межреберий, левое легкое – 4 межреберья. При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов и крепитации нет. ЧД 18 в минуту. Сердечно-сосудистая система. При осмотре сердеечный толчок не определяется. Пульсация сонных артерий едва заметна. Шейные вены не пульсируют, в покое не заметны. Пальпация: верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнутри от левой средней ключичной линии. Перкуссия: ОСТ – правая граница на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, левая – на 1 см кнутри от левой средней ключичной линии, верхняя – на III ребре; границы АСТ – правая – по левому краю грудины, левая на 2 см кнутри от левой средней ключичной линии, верхняя на IV ребре. Поперечник сердца 12 см, ширина сосудистого пучка 5 см. Аускультация: тоны ясные, четкие, ритмичные. ЧСС 78 в минуту. Пульс симметричный, регулярный, наполненный, нормального напряжения. Стенки артерий эластичны, без особенностей. А/Д 120/75 мм.рт.ст. справа, 125/80 мм.рт.ст. слева. Система пищеварения. Осмотр – слизистая рта розовая, язык розовый, слегка обложен белым налетом по краям и на спинке, миндалины не изменены, зубов 32. Кариозных изменений не обнаружено. В области живота грыж, опухолевидных образований не отмечается. При пальпации живот мягкий, безболезненный, край печени гладкий, ровный, безболезненный. При перкуссии над кишечником тимпанит. Печень: верхняя граница – V ребро по парастернальной линии, V ребро по правой СКЛ, VI ребро по передней подмышечной линии; нижняя граница – на 5 см ниже мечевидного отростка по срединной линии, на 0,5 см ниже нижнего края реберной дуги по левой парастернальной линии, на 2 см ниже нижнего края реберной дуги по правой парастернальной линии, на 0,5 см ниже края реберной дуги по правой СКЛ, на верхнем крае X ребра по правой передней подмышечной линии. Желчный пузырь не пальпируется, безболезнен. Аускультативно: перистальтика кишечника активная, ритмичная, равномерная. Мочеполовая система. Осмотр – опухолевидных образований нет, половые органы развиты нормально, по мужскому типу, вторичные половые признаки соответствуют возрасту. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Эндокринная система. Щитовидная железа однородная, не пальпируется. Гиперпигментации нет, глазные симптомы отрицательны. Оволосенение по муржскому типу. Нервная система. Ориентирован во времени и пространстве, сознание ясное. Функции черепно-мозговых нервов сохранены. Мышцы развиты правильно, симметрично. Тонус сохранен с обеих сторон на верхних конечностях, нижние конечности проверить не представляется возможным из-за травмы. Координация движений сохранена. Патологических рефлексов не отмечается, равно как и менингеальных знаков. Гиперэстезия кожи левых голени и бедра в связи с травмой, в остальном чувствительность сохранена. Несколько ускорена утомляемость. us loсalis Ось правой голени нарушена за счет вальгуса в с/з. Умеренный отек левой голени и стопы. Имеется патологическая подвижность в с/з голени. Активные движения отсутствуют. Пассивные движения резко болезненны. Локальная боль в месте перелома, усиливающаяся при поднятии ноги и попытке движений стопой, боль в месте перелома при осторожном поколачивании по пятке. Деформация и укорочение голени, патологическая подвижность, крепитация отломков. Пострадавший самостоятельно поднять ногу не может. Предварительный диагноз На основании: жалоб: острая боль в месте перелома, отек левой голени, невозможность самостоятельного передвижения; анамнеза заболевания: падение с высоты 2 метров, правая нога как будто ушла вперед из-под тела и больной всей массой своего тела «осел» на левую ногу; – us loсalis Локальная боль в месте перелома, усиливающаяся при поднятии ноги и попытке движений стопой, боль в месте перелома при осторожном поколачивании по пятке. Деформация и укорочение голени, патологическая подвижность, крепитация отломков. Пострадавший самостоятельно поднять ногу не может. можно сформировать предварительный диагноз: закрытый перелом костей голени в средней трети. Дифференциальная диагностика. Дифдиагноз следует проводить с: если имеется перелом только большеберцовой кости, а малоберцовая цела, В этих случаях форма голени меняется мало, больной может поднять ногу. Основную роль в постановке окончательного диагноза играют рентгенография в двух проекциях с характерными данными. План обследования Дополнительные методы обследования 1. Рентгенография голени левой ноги в двух стандартных проекциях. Лабораторные методы обследования 2. ЭКГ 3. ФЛГ 4. Общий анализ крови 5. Общий анализ мочи 6. Анализ на руппу крови, 7. Анализ крови резус фактор 8. Анализ на RW и ИФА 9. Биохимический анализ крови 10. Коагулограмма 11. Анализ крови на содержание сахара Результаты дополнительного обследования Рентгенография левой голени при поступлении от 16, 04, 2008.: определяется перелом большеберцовой кости в нижней трети со смещением дистального фрагмента кзади, почти на диаметр кости, кнутри на толщину кортикального слоя с захождением фрагментов по длине и под углом, открытым кнутри и кпереди. Перелом малоберцовой кости в средней трети со смещением дистального фрагмента кзади. Результаты лабораторного исследования: ЭКГ 16.04.08г.: ритм синусовый, нормальное положение электрической оси сердца. ФЛГ12.02.08г.: легочной патологии не выявлено. Консультация терапевта 16.04.08г.: Жалоб нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. При аускультации сердца выслушивается правильный двухчленный ритм. Тоны сердца ясные. Шумов нет. АД 130/85 мм.рт.ст. Пульс: 70 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Противопоказаний к оперативному лечению нет. 1. Общий анализ крови (16.04.08): Эритроциты – 4,8*1012/л Hb – 146 г/л Лейкоциты – 6,2*109/л палочкоядерные – 1% сегментоядерные – 66% Лимфоциты – 27% Моноциты – 6% CОЭ – 12 мм/ч Общий анализ мочи 16 04. 2008 Цвет – свефло-желтый Прозрачная Реакция – кислая Уд. вес – 1027 Белок – 0 г/л Лейкоциты – 0-1 в поле зрения Эпителий плоский – 0-1 в поле зрения 3. Определение гр кр. И рез фактора (16.04.08): О ( I ) Rh + 4. Биохимический анализ крови (21.04.08): Общийбелок-70г/л Билирубин общ. – 7,8 мкмоль/л Прямой – 1,8 ммоль/л Непрямой-6,0ммоль/л Мочевина-5,74ммоль/л Остаточный азот – 14,2 ммоль/л Креатинин – 96 ммоль/л АсАТ – 24 Е/л АЛАТ – 26 Е/л 5. Анализ крови на глюкозу(21.04.08) : 5,6 ммоль/л 6. Коагулограмма(21.04.08): Фибриноген – 3,11 г/л Фибринолитическая активность – 61% Толерантность плазмы к гепарину – 6 мин. 30 сек. Тромбиновое время – 15сек. Активность фибриназы – 60% Фибриноген В – отр. Протромбиновый индекс – 1,0 7. Анализ крови на RW и ИФА (16.04.08) – отрицательные. Окончательный клинический диагноз На основании жалоб больного, анамнеза заболевания us praesens, us loсalis и объективного обследования: Рентгенография левой голени от 16, 04, 2008.: определяется перелом большеберцовой кости в нижней трети со смещением дистального фрагмента кзади, почти на диаметр кости, кнутри на толщину кортикального слоя с захождением фрагментов по длине и под углом, открытым кнутри и кпереди. Перелом малоберцовой кости в средней трети со смещением дистального фрагмента кзади. Можно выставить окончательный клинический диагноз: закрытый косо-винтообразный перелом средней трети диафиза обеих костей левой голени со смещением отломков. План лечения – блокада области перелома 10ml 2% р-ра новокаина – Репозиция отломков методом функционального скелетного вытяжения. Расчет груза: скелетное вытяжение голени проводится 1/10 веса пациента. больной массой 80кг 80*0,1=8 кг; -Фиксация: наложение циркулярной гипсовой повязки до средней трети бедра на 2,5-3 месяца. -Активация репаративных процессов:никотиновая кислота 5% раствор, 2,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней; витамин В12 500, 1,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней; Наложение скелетного вытяжения 16, 04, 2008 Область перелома до введения спицы обезболивают 20-30 мл 1-2% раствора новокаина. Затем ногу укладывают на шину. Направляющий аппарат вместе со вставленной в него спицей стерилизуют кипячением. Кожу на месте введения спицы предварительно смазывают йодом. Место введения и выхода спицы с обеих сторон кости обезболивают 20 мл 0,25-0,5% раствора новокаина. После введения спицы – кожу у входного и выходного отверстий закрывают небольшими марлевыми наклейками. Чтобы спица не передвигалась, на нее с обеих сторон надевают специальные фиксаторы. Ротирование – конечностей устраняют подтягиванием кверху соответствующей стороны дуги. Место введения спицы в пяточную кость устанавливают следующим образом: на 3-4 см кзади и ниже наиболее выступающей точки на внутренней лодыжке определяется небольшая площадке, через которую изнутри кнаружи и вводят спицу. с помощью ручной дрели через бугристость пяточной кости через предпологаеые места введения проведена спица Кершнера, закреплена в скобе цито. На стандартной шине придано конечности среднее физиологическое положение, наложен груз 8 кг. ДНЕВНИКИ 25, 04, 2008 Общее состояние больной удовлетворительное, ЧД=16, ЧСС=64. Предъявляет жалобы на ноющие болив месте переломаи проведения спиц. Выраженная постозность левой ноги. Перкуссия лёгких: звук легочной над всей поверхностью лёгких, очаговых изменений перкуторного звука нет. Аускультация лёгких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца и границы без изменений. Перитониальные симптомы не выявлены. 27, 04, 2008 Общее состояние больного удовлетворительное, ЧД=16, ЧСС=70. Пастозность стопы выражена немного больше. Перкуссия лёгких: звук легочной над всей поверхностью лёгких, очаговых изменений перкуторного звука нет. Аускультация лёгких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца и границы без изменений. 29, 05, 2008 Общее состояние больного удовлетворительное, ЧД=16, ЧСС=72. Пастозность стопы практически отсутствует, боли практически не беспокоят. Перкуссия лёгких: звук легочной над всей поверхностью лёгких, очаговых изменений перкуторного звука нет. Аускультация лёгких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца и границы без изменений. Живот мягкий, безболезненный. 2, 05, 2008 Общее состояние больного удовлетворительное, ЧД=17, ЧСС=69. Пастозность стопы практически отсутствует, боли практически не беспокоят. Перкуссия лёгких: звук легочной над всей поверхностью лёгких, очаговых изменений перкуторного звука нет. Аускультация лёгких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца и границы без изменений. Живот мягкий, безболезненный. Эпикриз Шлыков Андрей Андреевич 30 лет находился на лечении в травматологическом отделении ОКБ с 16 04 2008 по продолэжает лечение, с диагнозом: закрытый перелом костей левой голени в нижней трети со смещением. При поступлении больной предъявлял жалобы на ноющую боль в средней трети левой голени, отёк левой голени. Боль резко усиливается при попытке движения, при пальпации и ослабевает в покое. Травма получена в результате падения с забора высотой 2м, на выпрямленную левую ногу. 16.04.08г. Проведено наложение скелетного вытяжения. анестезия 2% раствором новокаина пяточной кости и предпологаемые места введения спицы. с помощью ручной дрели через бугристость пяточной кости через предпологаеые места введения проведена спица Кершнера, закреплена в скобе цито. На стандартной шине придано конечности среднее физиологическое положение, наложен груз 8 кг. Ножной конец кровати поднят на 15 см. Продолжает лечение. Рекомендации 1. через 5 дней с момента наложения скелетного вытяжения – R контроль, уменьшения груза. 2. Через 4 недели с контроль, снятие скелетного вытяжения, наложение циркулярной гипсовой повязки до средней трети бедра на 2,5-3 месяца. 3. Ходьба на костылях без опоры на повреждённую ногу 2 мес. 4. R контроль после снятия гипсовой повязки, явка к хирургу по месту жительства. Прогноз. Для жизни – благоприятный. Для труда – благоприятный. Для здоровья – благоприятный. Список используемой литературы: 1. «Травматология и ортопедия» Н.В. Корнилова 2. «Травматология и ортопедия» Г.С. Юмашева 3. Краткий курс травматологии и ортопедии Е.А. Назаров, А.А. Зубов, А.В. Селезнев. Ещё истории болезни рассказать друзьям |
Источник