История болезни перелом лодыжек и заднего края большеберцовой кости
1. ФИО:
2. Возраст: 1973 г. (38 лет)
3. Профессия:
4. Отделение: травматологическое № 2
5. № палаты: 21
6. Клинический диагноз: Закрытый перелом обеих лодыжек справа и заднего края правой
большеберцовой кости.
7. Основные сведения из анамнеза заболевания:
со слов пациентки, в ночь с 7.05.11 по 8.05.11, во время прогулки с собакой, поскользнулась и упала, после чего почувствовала резкую боль в правом голеностопном суставе, самостоятельно встать не могла, вызвала скорую помощь, после приезда которой была доставлена и госпитализирована в травматологию № 2 КБСМП.
8. Основные сведения из анамнеза жизни:
росла и развивалась нормально; замужем, один ребенок; наследственный анамнез выявить невозможно (росла без родителей); не курит, редко употребляет алкогольные напитки в небольшом количестве; один, реже два раза в год болеет ОРЗ; брюшинным тифом и дизентерией не болеет, указаний на туберкулёз в анамнезе нет, венерические заболевания у себя отрицает, инфицирование ВИЧ и вирусами гепатита не установлено; 1995 г – аппендэктомия; 1998 г – компрессионный перелом шейного и грудного отделов позвоночника (полгода находилась на скелетном вытяжении); было 8 беременностей, из которых одна закончилась родами (кесарево сечение), остальные 7 были внематочными, около 5 лет назад было произведено двустороннее удаление придатков; аллергические реакции в анамнезе не выявлены; проживает в местности благополучной в экологическом, радиационном, эпидемиологическом отношениях, правила личной гигиены соблюдает стойко, в другие местности за последнее время не выезжала, в контакте с инфекционными больными не была, в течение последних шести месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились.
9. Сведения о занятиях физкультурой и спортом:
занятия физкультурой проходила в пределах школьной программы, никакими другими видами спорта не занималась; предшествующая физическая активность – умеренная.
10. Жалобы на момент курации: на отечность пальцев правой нижней конечности (ниже наложена гипсовая лонгета).
11. Данные объективного исследования.
Общее состояние удовлетворительное. Рост 170 см. Масса тела 80кг. Конституционный тип телосложения — нормостенический. Температура тела 36,6 С.
Кожа телесного цвета, умеренно-влажная. Тургор тканей и эластичность в норме. Выраженного цианоза, иктеричности не наблюдается. Патологической потливости отмечено не было. Волосяной покров развит соответственно возрасту. Оволосение по женскому типу. Грибкового поражения не отмечено. Подкожная клетчатка развита избыточно, распределена неравномерно.
Пальпируемые лимфоузлы единичные, подвижные, безболезненные, мягкоэластической консистенции.
Мышцы развиты умеренно, безболезненны; сила и тонус их снижены. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объеме (кроме status localis).
Система органов дыхания.
Носовая перегородка не искривлена. Носовое дыхание свободное через обе половины носа. На проекции придаточных пазух носа болезненности нет.
Грудная клетка симметричная, обе половины её участвую в акте дыхания. ЧДД – 18/мин.
Грудная клетка безболезненная, голосовое дрожание в норме.
Над проекцией лёгких — лёгочный звук.
При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердечно — сосудистая система.
Область сердца не изменена. Сердечный толчок не виден. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии.
Ps — 78/ мин, одинаковый на обеих руках, ритмичный, мягкий, малый, не ускорен, дефицита пульса нет, сосудистая стенка плотная, извилистая.
Ритм сердечных сокращений правильный. Тоны сердца ясные.
АД – 120/80 мм.рт.ст.
Пищеварительная система.
Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки — розовая. Язык влажный с беловатым налетом. Сосочки развиты хорошо. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв. Миндалины не выступают из-за небных дужек. Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу свободное.
Живот нормальной формы, симметричен. Брюшная стена участвует в акте дыхания
Живот безболезненный, ненапряжен. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождение прямых мышц живота нет. Флюктуация отсутствует.
Печень при осмотре печень не увеличена. Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствует.
Границы печени по Курлову:
По срединной линии- 5,5см
По среднеключичной- 9см
По передней подмышечной- 10см
Желчный пузырь, поджелудочная железа и селезенка не пальпируется.
Мочевыделительная система.
Поясничная область не изменена, кожа и мягкие ткани её обычные, почки и мочевой пузырь не пальпируются.
Мочеточниковые точки безболезненные. Симптом Пастернацкого не выявляется. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.
Эндокринная система.
Нарушения роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Нервная система.
Пациентка общительна, эмоционально лабильна, зрачки в норме, живо реагируют на свет. Явных признаков поражения нервной системы нет. Тактильная, болевая чувствительность и координация движений сохранены.
Status localis.
На момент поступления: кожные покровы правого голеностопного сустава сглажены, при пальпации болезненность и крепитация в проекции лодыжки; нагрузка по оси болезненна; пальпация на артерии стопы четкая.
На момент курации: после одномоментной ручной репозиции была произведена иммобилизация U-образной и задней гипсовой лонгетой от плюснефаланговых суставов до коленного сустава.
12. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.
1. Общий анализ крови (8.05.11.)
Эритроциты 5,2*10/12г/л
Hb — 142г/л
ЦП – 0,82
Ht – 46%
Тромб – 298*10/9г/л
Лейкоциты – 6,9*10/9г/л
Эозинофиллы — 2%
Палочкояд – 1%
Сегментоядерные — 74%
Лимфоциты — 21%
Моноциты — 2%
СОЭ — 37мм/ч
Вывод: небольшая воспалительная реакция (повышение СОЭ).
2. Общий анализ мочи (8.05.11.)
Цвет – светло-желтый
Уд. вес – 1026
Белок – 0,12 г/л
Лейкоциты – 0-1в п/зр.
Плоские эпителиальные клетки – единичн. в п/зр.
Вывод: имеется небольшая протеинурия.
3. Rh-графия правого голеностопного сустава (8.05.11):
Определяются переломы наружной и внутренней лодыжек и заднего края большеберцовой кости без смещения костных отломков.
13. Назначаемые период проведении ЛФК, двигательный режим.
Период 1-й – иммобилизационный, назначать до рентгенологических признаков консолидации костной мозоли (2-3 месяца).
Двигательный режим – палатный, т.к. перелом у пациентки (обе правые лодыжки и задний край б/берцовой кости) и характер иммобилизации (U-образная и задняя гипсовая лонгета от плюснефаланговых суставов до коленного сустава) позволяет ходьбу на костылях (рекомендуется до 3-3,5 км).
Полную версию истории болезни по ЛФК вы можете скачать здесь.
Источник
Московский Государственный
Медико-стоматологический Университет
КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ, ОРТОПЕДИИ И
ВПХ
История
болезни
Клинический
диагноз: Перелом внутренней лодыжки
правой голени, заднего края правой
большеберцовой кости, нижней трети
малоберцовой кости, подвывих стопы
кнаружи и кзади
Москва 2005
Паспортная часть
Фамилия:
Имя:
Отчество:
Возраст: 51 год
Пол: женский
Образование: среднее
Профессия: строитель
Постоянное место жительства:
Воронежская обл., г. Нововоронеж, ул.
Набережная 10-5
Семейное положение: замужем
Дата поступления в стационар:
03.09.05
Диагноз при направлении: Закрытый
перелом нижней трети костей голени
Клинический диагноз:Закрытый
перелом внутренней лодыжки правой
голени заднего края большеберцовой
кости, нижней трети малоберцовой кости,
разрыв синдезмоза, подвывих стопы
кнаружи и кзади.
Жалобы при поступлении
Жалобы на резкие боли в области правой
голени, усиливающиеся при движении.
История настоящего заболевания
Со слов больной травму получила 03.09.05 в
13.00 на работе (упала с площадки башенного
крана), примерно с высоты 5 м на правую
нижнюю конечность. Травмы головы не
было, сознание не теряла и по скорой
медицинской помощи была госпитализирована
в 59 ГКБ. Дежурной бригадой скорой помощи
была произведена анестезия Sol.
Novocaini 1%-20, 0 в место перелома
и наложена шина Дитрикса. В приемном
отделении 59 ГКБ была произведена
анестезия мест переломов Sol.
Novocaini 1%-20, 0 и наложено
тройное скелетное вытяжение за голень
и пяточную кость правой нижней конечности
по Коплану.
В связи с тяжелым состоянием, нестабильным
АД больная была госпитализирована в
РАО, где проводилась интенсивная
инфузионная терапия, антибактериальная
терапия, обезболивание. После стабилизации
состояния была переведена в 9
травматологическое отделение.
Из-за неустранения подвывиха стопы и
репозиции отломков на скелетном
вытяжении по Коплану 09.09.05 года вытяжение
было снято и произведена операция:
закрытая репозиция лодыжек заднего
края большеберцовой кости с трансартикулярной
фиксацией тремя спицами. Конечность
фиксирована задней гипсовой лангетой.
История жизни больного
Родилась 24.08.1954 года в Воронежской обл.,
г. Нововоронеж. Росла и развивалась
соответственно возрасту, в физическом
и психическом развитии от сверстников
не отставала. Имеет 2 детей, выкидышей
и абортов не было.
Аллергологический и наследственный
анамнезы не отягощены.
Туберкулез, венерические заболевания
и болезнь Боткина отрицает.
Общее состояние
Положение вынужденное, общее состояние
удовлетворительное, выражение лица
спокойное. Рост 162 см, вес 74 кг. Телосложение
правильное. Конституция нормостеническая.
Кожные покровы без изменений,
физиологической окраски. Тургор и
эластичность кожи удовлетворительные.
Оволосение по женскому типу. Ногти
округлой формы, имеют розовый цвет, без
трофических изменений. Подкожно-жировой
слой выражен умеренно, распределен
равномерно. Слизистая
ротовой полости розовая, влажная,
блестящая, гиперсаливации нет. Конъюнктива
чистая, блестящая, влажная. Задняя
стенка глотки розовая, болей в горле и
налетов нет. Периферические лимфатические
узлы не пальпируются. Пальпация отдельных
мышечных групп безболезненна. Сила
мышц достаточная, тонус нормальный.
В области шеи выпячивания не выявлено.
Щитовидная железа не увеличена.
Дыхательная
система
Носовые ходы свободны, отделяемого из
носа нет. При осмотре деформаций грудной
клетки нет. Пальпаторно эластичность
грудной клетки сохранена, голосовое
дрожание на симметричных участках
проводится одинаково.
Тип дыхания грудной. Частота дыхания
18 дыхательных движений в минуту.
При перкуссии границы
легких определяются на обычном уровне,
высота стояния верхушек легких спереди
3.5 см от ключицы справа и слева. Поля
Кренига справа
6 см, слева
6 см. Границы легких не изменены.
При сравнительной перкуссии над обоими
легкими определяется легочной звук.
Аускультативная картина: везикулярное
дыхание над всей поверхностью обоих
легких. Бронхофония сохранена. Хрипы,
крепитация и шум трения плевры не
прослушиваются.
Сердечно-сосудистая
система
При осмотре “сердечный горб” не
определяется. Пульсации сосудов не
видно. Пальпаторно верхушечный толчок
определяется на 1 см кнутри от
срединно-ключичной линии в 5 межреберье
слева. На основании сердца пульсация
сосудов пальпаторно не определяется.
Границы абсолютной и относительной
тупости сердца не изменены.
Тоны сердца ясные, ритмичные. АД – 140/80
мм рт.ст. Пульс 80 уд/мин, удовлетворительного
наполнения и напряжения.
Органы пищеварения
Аппетит удовлетворительный. Акты
жевания, глотания и прохождения пищи
по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги,
тошноты, рвоты нет. Стул не изменен.
Язык, зев, миндалины, глотка без изменений.
Слизистые чистые, розовые, влажные.
Форма живота округлая. Перистальтика
не нарушена. Живот участвует в акте
дыхания. Живот мягкий, спокойный,
безболезненный. Симптомы раздражения
брюшины отрицательные. Напряжения мышц
передней брюшной стенки не выявлено.
Верхняя граница печени совпадает с
нижней границей правого легкого, нижняя
проходит по правой реберной дуге.
Пальпаторно нижний край печени эластичный,
острый, безболезненный. Поверхность
ровная, гладкая. Желчный пузырь не
пальпируется. Селезенка не пальпируется.
Органы мочеполовой
системы
Почки не пальпируются. Симптом
поколачивания отрицателен с обеих
сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.
Мочеиспускание безболезненное,
регулярное. Диурез
1-1,5 л в сутки.
Нервная система
Состояние больного удовлетворительное,
настроение спокойное, поведение
адекватное. В контакт вступает охотно,
демонстрируя интерес к собеседнику и
собственному заболеванию. Реально
оценивает тяжесть собственного состояния.
Подавленности, раздражительности не
отмечено. Функция черепно-мозговых
нервов сохранена. Патологических
рефлексов и менингеальных знаков не
выявлено. Дермографизм розовый.
Костно-мышечная
система
1) Положение вынужденное, на спине, на
правую ногу наложена задняя гипсовая
лангета, голеностопный сустав фиксирован
спицами.
2) Status localis:Правый
голеностопный сустав в нижней трети
деформирован, отечен, ран и ссадин нет.
В области голеностопного сустава
отмечается обширная гематома,
распространяющийся на весь голеностопный
сустав и стопу. Ротация правого
голеностопного сустава кнутри.
Наружная лодыжка: Смещение по ширине,
по длине, угловое
Внутренняя: Смещение кнутри
Подвывих стопы кнаруже и кзадию.
Резкая болезненность при пальпации и
при движениях. Пассивные движения
отсутствуют. Крепитация не отмечается.
Нарушение иннервации большеберцового,
малоберцового, икроножного нервов не
отмечается. Чувствительность конечности
сохранена. Кончики пальцев стопы –
теплые. Кровоснабжение передней
большеберцовой артерии, задней
большеберцовой артерии, малоберцовой
артерии сохранено.
3) Измерения:
по линиям левой и правой ноги:
передне-верхняя ость подвздошной кости
– щель коленного сустава – верхушка
медиальной лодыжки S = 79
cм; D = 78 cм
длина голени щель коленного сустава –
верхушка медиальной лодыжки S=41cм;
D=40 cм
объём движений в коленном суставе
сгибание/разгибание S=140/0/5
D=100/0/0
подвижность надколенника
вверх-вниз/вправо-влево на левой ноге
в пределах 1 см; на правой не определяется
объём движений в голеностопном суставе
сгибание подошвенное/тыльное S=45/0/20
D=0/0/0
движения в суставах – активные и
пассивные движения в суставах
неповрежденных конечностей свободные,
полные и безболезненные, объём движений
соответствует норме.
Мышечная сила здоровых конечностей
нормальна – 5 баллов. Мышечную силу
правой ноги определить невозможно.
Функция неповрежденных конечностей
полная, функцию правой ноги определить
невозможно.
Специальные исследования
Общий анализ крови
WBC – 7.4
RBC – 4.22
HGB – 90
HCT – 290
PLT – 200
MCV – 69
MCH – 21.3
MCHC – 311
Общий анализ мочи
Цвет
соломенно-жёлтый
Прозрачность
прозрачная
Удельный
вес
1025
Белок
нет
Сахар
нет
Эпителий
плоские 1-3 в поле зрения
Лейкоциты
2-3 в поле зрения
Эритроциты
нет
Реакция Вассермана
отрицательная
Рентгенограмма
Перелом внутренней лодыжки заднего
края большеберцовой кости, разрыв
синдезмоза, подвывих стопы кнаружи и
кзади.
Обоснование диагноза
На основании жалоб больного: Жалобы на
боли в области правой голени.
На основании общего осмотра:
при пальпации голень болезненна на
всём протяжении, патологическая
подвижность и крепитация в верхней
трети голени, видимая деформация, отёк.данных измерения:по линиям левой и
правой ноги – передне-верхняя ость
подвздошной кости – щель коленного
сустава – верхушка медиальной лодыжки
S = 79cм; D
= 78cм
длина голени щель коленного сустава
– верхушка медиальной лодыжки S=41cм;
D=40cм
объём движений в коленном суставе
сгибание/разгибание S=140/0/5
D=100/0/0
подвижность надколенника на правой
не определяется
объём движений в голеностопном
суставе сгибание подошвенное/тыльное
S=45/0/20 D=0/0/0
На основании данных рентгенологического
исследования: Перелом внутренней лодыжки
заднего края большеберцовой кости,
разрыв синдезмоза, подвывих стопы
кнаружи и кзади.
Выставляется диагноз: Перелом внутренней
лодыжки правой голени, заднего края
правой большеберцовой кости, нижней
трети малоберцовой кости, подвывих
стопы кнаружи и кзади.
Дифференциальная диагностика.
Дифдиагноз следует проводить с полным
вывихом голени, при котором нога
выпрямлена, укорочена, имеется
штыкообразная деформация в коленном
суставе, активные движения в коленном
суставе отсутствуют; подвывихом голени,
сопровождающимся деформацией, отсутствием
укорочения, отсутствием активных и
резким ограничением пассивных движений
с резкой болезненостью
Основную роль в постановке окончательного
диагноза играют рентгенография в двух
проекциях с характерными данными.
Лечение
Операция 09.09.05
Закрытая репозициявнутренней и наружней
лодыжки правого голеностопного сустава
с фиксацией голеностопа. под проводниковой
анестезией в положении больной на спине,
после обработки операционного поля
йодонатом 2 раза.
2. Операция 29.09.05
Открытая репозиция остеосинтез внутренней
лодыжки правого голеностопного сустава
под проводниковой анестезией в положении
больной на спине, после обработки
операционного поля йодонатом 2 раза.
В проекции перелома внутренней лодыжки
продольным разрезом до 6 см послойно
осуществлен доступ к месту перелома.
Гемостаз. При ревизии перелом внутренней
лодыжки, интерпонирующие ткани между
отломками удалены. Отломки сопоставлены
и фиксированы 2 спицами. Остеосинтез
стабильный. Рана промыта раствором
антисептика.
Послойное ушивание ран с оставление
резиновых выпускников. Спирт-йодная
асептическая повязка. Наложена задняя
гипсовая лангета. В/в введено Cefazolini
2.0.
3Анальгин
50% – 2 мл при
Димедрол 1% – 1 мл болях
4 Перевязки: обработка спиц спиртом 70
Град 30,0, обработка раны раствором
антисептика.
Дневник курации
Дата | Содержание | Назначения |
04.10 | Общее состояние Местный | Стол Анальгин Димедрол Перевязки: |
05.10 | Общее состояние Местный | Стол Анальгин Димедрол Перевязки: |
06.10 | Общее состояние Местный | Стол Анальгин Димедрол Перевязки: |
Прогноз
Спустя 4 недели после проведения операции
больной показано снятие спиц и выписка
на амбулаторное лечение в травмопункте
по месту жительства в течение 3 месяцев
с ежемесячным контролем рентгенографии.
После чего показано удаление спицы
фиксирующей внутреннюю лодыжку.
Соседние файлы в предмете Военно-полевая хирургия
- #
09.12.20131.14 Mб143ИБ – травматология 2.doc
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник