История болезни перелом лодыжек
ГОУ ВПО Самарский Государственный Медицинский Университет
Кафедра Травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии
История болезни
больного Степанова _______, 45 лет
Клинический диагноз
Основной: Закрытый перелом медиальной и латеральной лодыжек костей левой голени с разрывом дистального межберцового синдесмоза и подвывихом стопы кнаружи
перелом лодыжка лечение диагноз
Заведующий кафедрой:
Академик РАМН, профессор Котельников Г.П.
Преподаватель: Ассистент Ким Ю.Д.
Куратор:
Студент 505 группы
лечебного факультета
Самара 2012
Общие сведения о больном
Ф.И.О.: Степанов ____
Возраст: 45 лет, 16.03.1967 г.р.
Место работы: безработный
Место жительства: г. Самара, _____
Диагноз направившего учреждения: Перелом медиальной лодыжки
Жалобы
Больной предъявляет жалобы на боль, отёчность в области левого голеностопного сустава, невозможность опоры на левую ногу.
История настоящего заболевания
Со слов пациента, травму получил вечером 16.10.2012 – находясь в состоянии алкогольного опьянения, упал на улице, подвернув в голеностопном суставе левую ногу – точных обстоятельств, места и времени получения травмы вспомнить не может. Машиной скорой помощи был доставлен в травмпункт, откуда направлен в клиники СамГМУ. Госпитализирован в отделение травматологии и ортопедии №1.
Перенесённые ранее заболевания
Гепатит, ВИЧ, туберкулёз в анамнезе отрицает.
История жизни
Родился и вырос в Самаре. Рос и развивался соответственно возрасту. Факторами риска являются курение и алкоголь. Условия проживания средние. Режим питания регулярный.
Аллергологический анамнез
Непереносимости лекарственных средств нет. Пищевой аллергии нет. Гемотрансфузий не было.
Данные объективного исследования
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица обычное. Телосложение гиперстеническое, рост 174, вес 79. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, эластичные, обычной влажности. Варикозное расширения вен нижних конечностей. Видимые слизистые розовые, без высыпаний. Язык обложен белым налетом. Температура тела 36,5 оС. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Отёчен левый голеностопный сустав. Лимфатические узлы (поднижнечелюстные, затылочные, заушные, боковые лимфатические узлы шеи, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые) не пальпируются. Подкожно-жировой слой развит избыточно. Степень развития мускулатуры средняя, тонус нормальный, контрактуры отсутствуют.
Нервная система
Мимика, акт глотания, речь, обоняние, вкус, слух, зрение не нарушены. Глазные щели округлые, глазные яблоки подвижны. Косоглазия, двоения, нистагма не выявлено. Прямая и содружественная реакции зрачков на свет – сохранены. Корнеальные рефлексы живые с обеих сторон. Менингеальные симптомы и патологические изменения дермографизма отсутствуют. Кожные и сухожильные рефлексы симметричны. Патологические рефлексы отсутствуют. Кожная чувствительность не изменена. Координация движений нарушена: больной промахивается, выполняя пальценосовую пробу.
Органы дыхания
Голос обычный. Грудная клетка имеет цилиндрическую форму, асимметрии не обнаружено. Западаний надключичных и подключичных пространств не обнаружено. Ширина межрёберных промежутков – 1,5 см. Лопатки нормально прилегают к грудной клетке. Дыхание ритмичное, 18 в минуту. Тип дыхания смешанный.
Болезненности при пальпации грудной клетки не выявлено. Трения плевры на ощупь нет. Голосовое дрожание одинаково в симметричных участках.
Перкуссия легких. При перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди – 3,5 см выше ключицы справа и слева, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Нижняя граница легких по окологрудинной линии: на уровне верхнего края 6 ребра справа и 4 ребра слева; по срединно-ключичной линии на уровне VI ребра слева и справа; по передней подмышечной линии на уровне VII ребра слева и справа; по средней подмышечной – VIII ребро с обеих сторон; по задней подмышечной – IX ребро с обеих сторон; по лопаточным линиям – уровень X ребра с обеих сторон; по околопозвоночной на уровне остистого отростка XI грудного позвонка с обеих сторон. При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый – ясный, легочный.
Аускультация легких. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Бронхофония не изменена. Хрипов, крепитации и шума трения плевры не выслушивается.
Видимых изменений со стороны сердца не обнаружено. Левожелудочковый толчок положительный, средней силы, локализован в 5 межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии. Сердечное дрожание не определяется. Шум трения перикарда отсутствует.
Границы относительной сердечной тупости: Правая граница по правому краю грудины. Верхняя граница – по парастернальной линии на уровне нижнего края 3 ребра. Левая граница – проходит в 5 межреберье по срединноключичной линии слева. Ширина сосудистого пучка – 4,0 см, за пределы грудины не выходит.
При аускультации тоны сердца – I и II тоны приглушены. Шумов не выявлено. Ритм сердца правильный, частота сердечных сокращений – 70 в одну минуту.
Исследование артерий.Видимой пульсации сонных артерий не обнаружено. Симптом Мюссе – отрицательный. Симптом «червячка» – отрицательный. Пульс регулярный, одинаковый на обеих руках, удовлетворительного наполнения, напряжения. Пульс – 70 в одну минуту.
Набухания шейных вен, их пульсации, шума «волчка» – не обнаружено.
АД – 125 и 85 мм рт. ст.
Органы пищеварения
Язык чистый. Конфигурация живота правильная, симметричная, живот участвует в акте дыхания. Подкожные вены не расширены, грыжи отсутствуют. Видимая перистальтика не наблюдается. Пупок втянутый. При поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный, не напряжен. Симптом Менделя отрицательный. Свободной жидкости в брюшной полости не отмечается. Стул оформленный, регулярный.
Гепатолиенальная система
Нижний край печени на уровне рёберной дуги. Край печени при пальпации закругленный, безболезненный, плотноватой консистенции, поверхность гладкая. Размеры печени по Курлову: первый прямой – 9 см, второй прямой – 8 см, третий косой – 7 см.
Точка желчного пузыря, холедохо-панкреатиеская зона, эпигастральная точка, акромиальная точка, подлопаточная точка – безболезненные при пальпации. Френикус-симптом – отрицательный.
Селезёнка в положении больного на спине и на боку не пальпируется. При перкуссии – длинник 7 см, поперечник 6 см.
Органы мочевыделения
Видимых изменений – не обнаружено. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненны. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь опорожнён, не пальпируется.
Эндокринная система.
Щитовидная железа не пальпируется. Глазные симптомы гипертиреоза не выражены. Вторичные половые признаки выражены по мужскому типу соответственно возрасту.
Status localis
При внешнем осмотре отмечается умеренная отёчность левого голеностопного сустава и стопы, подкожная гематома данной области. При пальпации отмечается локальная болезненность в области медиальной и латеральной лодыжек, крепитация костных отломков. Симптом осевой нагрузки положительный – отмечается болезненность по боковым поверхностям голеностопного сустава. Движения в левом голеностопном суставе резко ограничены из-за болей. Пульсация магистральных сосудов нижней конечности сохранена, поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены.
СуставДвижениеНормаСправаСлеваТазобедренныйСгибание 75 75 75Разгибание 180 180 180Отведение 50 50 50КоленныйСгибание 40 40 40Разгибание 180 170 170ГоленостопныйПодошвенное сгибание 130 130 10Тыльное сгибание 70 70 10
СегментФункциональная длинаАнатомическая длинаСправаСлеваСправаСлеваБедро48 см48 см46 см46 смГолень45 см45 см43 см43 смВся конечность93 см93 см89 см89 см
Предварительный диагноз: Закрытый перелом медиальной и латеральной лодыжек костей левой голени.
План обследования
Общий анализ крови с лейкоформулой;
Общий анализ мочи;
Кровь на RW;
Кал на яйца гельминтов;
Биохимическое исследование крови (фибриноген, общий белок, ПТИ, билирубин, холестерин, сахар крови, электролиты);
ЭКГ;
Рентгенография левого голеностопного сустава в 2-х проекциях;
Консультация физиотерапевта.
Дифференциальный диагноз
Ведущим клиническим симптомом является боль в месте травмы. Необходимо провести дифференциальный диагноз со следующими схожими по клинической картине заболеваниями:
Ушиб голеностопного сустава. Также, как и у нашего больного, для ушиба характерны жалобы на боль в области левого голеностопного сустава, при внешнем осмотре отмечается отечность, болезненность при пальпации. Однако при ушибе у больного не наблюдается костной крепитации, патологической подвижности отломков, положительного симптома осевой нагрузки, что характерно для нашего больного. Также при ушибе голеностопного сустава движения в нем сохранены, в отличие от нашего больного, у которого они отсутствуют. При рентгенологическом исследовании при ушибе не выявляется патологических изменений со стороны костной системы, которые видны на рентгенограмме у нашего больного. Поэтому можно исключить данный диагноз закрытый перелом таранной кости. Так же, как и у нашего больного, для этого заболевания характерны жалобы на боль в области левого голеностопного сустава, при внешнем осмотре определяется отечность, деформация. При пальпации отмечается костная крепитация, патологическая подвижность костных отломков, положительный симптом осевой нагрузки, движения в голеностопном суставе также ограничены. Однако при переломе таранной кости на рентгенограмме отмечается патология костной системы в виде перелома таранной кости, а у нашего больного таранная кость без патологических изменений. Следовательно, данный диагноз также можно исключить.
Клинический диагноз
Закрытый перелом медиальной и латеральной лодыжек костей левой голени с разрывом дистального межберцового синдесмоза и подвывихом стопы кнаружи.
перелом жалоба лодыжка
Лечение
) Устранение вывиха стопы кнаружи. Репозиция отломков с предварительным введением в область гематомы с наружной и внутренней стороны 30 мл 0,5% новокаина. Рентгеноконтроль.
) Постоянная иммобилизация гипсовой повязкой 8 недель, съёмная иммобилизация – 4 недели.
Режим постельный
Медикаментозное лечение:: Sol. Analgini 50% – 2,0. Dimedroli 1% – 1,0.S. Вводить внутримышечно при болях
Rp: Sol. Natrii Chloridi 0,9% – 400ml. Ac. ascorbinici 4,0ml. No-Spa 2,0ml.S. Внутривенно капельно 2 раза в день
После контрольной рентгенографии и при наличии консолидации костных фрагментов голеностопного сустава назначают ЛФК, массаж, механотерапию, дозированную нагрузку на сустав, суховоздушные ванны, озокеритовые и грязевые аппликации. Рекомендуется носить эластичный бинт и ортопедическую обувь в течение года после травмы.
Прогноз для жизни – благоприятный, так как отсутствует повреждение важных органов и систем организма, и травма не представляет непосредственной угрозы для жизни.
Прогноз для здоровья – благоприятный при соблюдении всех рекомендаций лечащего врача.
Прогноз для труда – благоприятный.
Дневники
.10.2012
Жалобы на боль в нижней трети левой голени, отёчность левого голеностопного сустава. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Тоны сердца приглушены. Пульс ритмичный, частота 74 в минуту. Артериальное давление 130 и 70 мм рт. ст. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 17 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул, диурез в норме. Местно: умеренная отёчность левого голеностопного сустава и стопы. Гипсовая лонгета в удовлетворительном состоянии, не мешает. Периферическая иннервация и кровоснабжение не нарушены.
.10.2012
Жалобы на боль в нижней трети левой голени, отёчность левого голеностопного сустава. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Тоны сердца приглушены. Пульс ритмичный, частота 77 в минуту. Артериальное давление 125 и 70 мм рт. ст. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме. Местно: умеренная отёчность левого голеностопного сустава и стопы. Гипсовая лонгета в удовлетворительном состоянии, не мешает. Периферическая иннервация и кровоснабжение не нарушены.
Источник
Скачать бесплатно историю болезни:
«Закрытый пронационный перелом обеих лодыжек, заднего края большеберцевой кости правой голени со смещением отломков. Подвывих стопы кнаружи, кзади»
I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Ф.И.О. пациета: _____________________
Возраст: 07.06.1976
Дата, час и минуты поступления в стационар: 14.03.13 (16:00)
Пол: ж
Национальность: гражданка РБ
Постоянное место жительства: ___________
Место работы, профессия, должность: _________________
II. ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА
При поступлении: на боль, отёчность в области правого голеностопного сустава, нарушение опороспособности правой нижней конечности.
На момент курации: на умеренно выраженные боли в правом голеностопном суставе, незначительную отечность в области правого голеностопного сустава.
III. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Перенесённые заболевания: простудные.
Вирусные гепатиты, туберкулёз, сифилис, ВИЧ, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки отрицает.
Гемотрансфузии не проводились.
Аллергоанамнез не отягощён.
IV. НАЧАЛО И ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Получила травму в быту 14.03.13 при падении на улице. Обратилась в травм. пункт ГК БСМП. Была госпитализирована в отделение травматологии ГК БСМП. Был выставлен диагноз: закрытый перелом обеих лодыжек, заднего края большеберцевой кости правой голени со смещением отломков. Подвывих стопы кнаружи, кзади.
Под в/в наркозом была произведена одномоментная закрытая репозиция отломков. Наложена гипсовая лангета от кончиков пальцев до верхней трети правой голени.
V. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
1.1 Общий осмотр
Общее состояние: удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Состояние психики, настроение: спокойное.
Телосложение: правильное. Состояние подкожно-жирового слоя удовлетворительное.
Кожные покровы: обычной окраски. Кожной сыпи и зуда нет.
Видимые слизистые: без патологических изменений.
Периферические лимфатические узлы: не увеличены.
Щитовидная железа: перешеек 0,5 см. Доли не пальпируются.
1.2 Система органов дыхания: без патологии.
Число дыханий 16 в минуту.
Перкуторно: звук ясный легочной с обеих сторон.
Дыхание: везикулярное с обеих сторон, хрипов нет.
1.3 Система органов кровообращения: без патологии.
Пульс 70 ударов в мин., ритмичный
Артериальное давление 120/80 мм рт. ст.
Тоны сердца: ясные, ритмичные, шумов нет.
1.4 Система органов пищеварения: без патологии.
Рвота: нет
Язык: влажный не обложен.
Зев: не гиперемирован.
Печень: не увеличена.
Желчный пузырь: не определяется
Живот: мягкий, безболезненный.
Стул: ежедневный, обычный.
1.5. Мочеполовая система: без патологии.
Мочеиспускание: свободное, безболезненное, диурез в норме
VI. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
При поступлении: при поступлении: отёк мягких тканей в области правого голеностопного сустава. Стопа отклонена кнаружи, кзади. Боли при пальпации правой голеностопной области. Движения в голеностопном суставе резко ограничены, осевая нагрузка болезненна, чувствительность сохранена.
На момент курации: положение пациентки вынужденное на спине.
На правой нижней конечности наложена гипсовая лонгета до верхней трети голени, незначительный отёк в области правого голеностопного сустава, кожа над повязкой не изменена. Активные движения пальцев сохранены, стопа тёплая.
VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб пациентки (на боль, отёчность в области правого голеностопного сустава, нарушение опороспособности правой ноги), анамнеза заболевания (получила травму в быту 14.03.13 при падении на улице), объективного исследования (при поступлении: отёк мягких тканей в области правого голеностопного сустава. Стопа отклонена кнаружи, кзади. Боли при пальпации правой голеностопной области. Движения в голеностопном суставе резко ограничены, осевая нагрузка болезненна, чувствительность сохранена), можно выставить предварительный диагноз: закрытый перелом обеих лодыжек правой голени. Подвывих стопы кнаружи, кзади.
VIII. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ОАК от 14.03.13
гемоглобин – 147г/л
эритроциты – 4,41*1012/л
цветовой показатель – 1,0
лейкоциты – 8,0*10⁹/л
тромбоциты – 270 *10⁹/л.
СОЭ – 15 мм/ч.
Э – 1% П – 5%, С – 67%, М – 6%, Л – 21%
Заключение: показатели соответствуют норме.
ОАМ от 15.03.13
Цвет – соломенно-жёлтый
Прозрачность – прозрачная
Реакция – кислая
Удельный вес – 1015
Белок – отр.
Сахара – отр.
Микроскопия:
Лейкоциты – 2-3 в поле зрения
Эпителиальные клетки – 3-4 в поле зрения
Заключение: показатели соответствуют норме.
БАК от 04.02.13
Общий белок – 71 г/л (68-85)
Мочевина – 3,8 ммоль/л (2,61 -8,35)
Глюкоза – 4,2 ммоль/л (3,7-6,1)
Билирубин общий – 14,2 мкмоль/л (6,5-20,5 ммоль/л)
прямой – 2,8 ммоль/л (2,1-5,1 ммоль/л)
Заключение: показатели соответствуют норме.
Коагулограмма от 15.03.13
АЧТВ – 25 (23-35)
Протромбиновый индекс (ПТИ) – 0,84
Фибриноген А – 3,6 (2-4 г/л)
Заключение: ↑ фибриноген (после операционного вмешательства).
ЭКГ от 04.02.13
Ритм синусовый
ЧСС 65/мин; нормальное положение ЭО.
Рентгенологический снимок от 14. 03. 2013
Rg-грамма правой голени в прямой и боковой проекции: пронационные переломы наружной и внутренней лодыжек, заднего края большеберцовой кости со смещением отломков. Подвывих стопы кзади, кнаружи. Стояние отломков неудовлетворительное.
Рентгенологический снимок от 14. 03. 2013 после одномоментной закрытой репозиции отломков
Rg-грамма правой голени (в гипсе) в боковой проекции:
Переломы обеих лодыжек, заднего края большеберцовой кости. Состояние отломков удовлетворительное.
Рентгенологический снимок от 14. 03. 2013 после одномоментной закрытой репозиции отломков
Rg-грамма правой голени (в гипсе) в прямой проекции:
Переломы обеих лодыжек. Состояние отломков удовлетворительное.
Контрольный рентгенологический снимок от 19. 03. 2013
Переломы обеих лодыжек, заднего края большеберцовой кости. Состояние отломков удовлетворительное.
IX. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Закрытый перелом лодыжек Ушиб голеностопа Осложненный перелом лодыжек Вывих стопы Разрыв связок голеностопа
1.Разрыв отдельных волокон
2. надрыв связок голеностопного сустава
3. Полный разрыв связок голеностопного сустава
Крепитация костных отломков. Выявляется. Не Выявляется.
Выявляется. Не выявляется. 1.Не выявляется
2. Не выявляется
3. Выявляется
Функция конечности Резко нарушена Не нарушена Резко нарушена Нарушена, но часто больные могут наступать на ногу и ходить с опорой на пятку 1. нарушена не значительно
2. нарушена не значительно
3. нарушена
Деформация В области голеностопного сустава нет В области голеностопного сустава В подтаранной области или в области голеностопного сустава нет
Кровоподтеки Да Могут быть Да Могут быть 1. Могут быть
2. Могут быть
3. да
Отечность Да Да Да Да 1. отек локальный
2. отек распространяется на наружную и переднюю поверхность стопы
3. выраженным отеком
Опороспособность Резко нарушена Не нарушена Резко нарушена Нарушена 1. не нарушена
2. не значительно нарушена
3. резко нарушена
Таким образом, на основании жалоб пациентки (при поступлении: на боль, отёчность в области правого голеностопного сустава, нарушение опороспособности правой ноги), анамнеза заболевания (получила травму в быту 14.03.13 при падении на улице), объективного исследования (при поступлении: отёк мягких тканей в области правого голеностопного сустава. Стопа отклонена кнаружи, кзади. Боли при пальпации правой голеностопной области. Движения в голеностопном суставе резко ограничены, осевая нагрузка болезненна, чувствительность сохранена), Rtg данных (от 14.03.13 Rg-грамма правой голени в прямой и боковой проекции: пронационные переломы наружной и внутренней лодыжек, заднего края большеберцовой кости со смещением отломков. Подвывих стопы кзади, кнаружи. Стояние отломков неудовлетворительное; от 14. 03. 2013 после одномоментной закрытой репозиции отломков Rg-грамма правой голени (в гипсе) в боковой проекции: переломы обеих лодыжек, заднего края большеберцовой кости. Состояние отломков удовлетворительное; Рентгенологический снимок от 14. 03. 2013 после одномоментной закрытой репозиции отломков: Rg-грамма правой голени (в гипсе) в прямой проекции: переломы обеих лодыжек. Состояние отломков удовлетворительное; Контрольный рентгенологический снимок от 19. 03. 2013: переломы обеих лодыжек, заднего края большеберцовой кости. Состояние отломков удовлетворительное), можно выставить заключительный клинический диагноз: Закрытый перелом обеих лодыжек, заднего края большеберцевой кости правой голени со смещением отломков. Подвывих стопы кнаружи, кзади.
X. ЛЕЧЕНИЕ
При лечении переломов наружной и внутренней лодыжек используется как консервативный метод так и оперативное лечение.
Целью консервативного лечения является точное анатомическое восстановление нарушенных соотношений элементов голеностопного сустава, а также надежная их фиксация и заживление поврежденных связок.
Лечение одно- и двухлодыжечных переломов со смещением отломков и подвывихом или вывихом стопы кнаружи
Лечение переломов лодыжек со смещением сводится к вправлению и удержанию отломков в правильном положении до костного сращения. Исход лечения определяется в значительной мере тем, насколько этого удалось достичь. Вправление надо производить сразу после поступления больного.
Под в/в наркозом производится одномоментная закрытая репозиция отломков. Для вправления отломков больного сажают на край стола. Травматолог садится напротив так, чтобы нога больного опиралась головками плюсневых костей на колено травматолога. Это положение способствует более полному расслаблению мышц голени больной конечности.
Травматолог кладет руки на боковые поверхности голеностопного сустава, охватывая ладонями области лодыжек, затем, сильно надавливая наружную лодыжку и одновременно оказывая противодействие со стороны внутренней лодыжки, производит вправление отломков. Чисто под руками ощущается «передвижение» в области лодыжек.
Продолжая сдавливать лодыжки, травматолог стремится устранить расхождение вилки голеностопного сустава.
Для фиксации положения лодыжек накладывают U-образную лонгету, которая идет от одного мыщелка большеберцовой кости через подошву до другого. Лонгету укрепляют циркулярными ходами гипсового бинта. За тем накладывают подошвенную гипсовую лонгету, и по вязка превращается в гипсовый сапожок. Производится контрольная рентгенография в двух проекциях.
Некоторые травматологи при этом виде перелома придают стопе положение супинации и аддукции, однако подобная установка стопы нежелательна, так как при этом положении движение происходит в основном в подтаранном суставе, а небольшой поворот таранной кости вокруг оси в сагиттальной плоскости может способствовать расхождению вилки голеностопного сустава.
В первые 10—12 дней больному предписывают постельный режим, причем для восстановления тонуса сосудов рекомендуют периодически опускать ногу. Быстрое уменьшение отека может способствовать вторичному смещению отломков.
Через 10—12 дней производят контрольную рентгенографию. При хорошем стоянии отломков и целости гип совой повязки больному разрешают ходить на костылях. Гипсовая иммобилизация продолжается 7—8 недель, за тем ее прекращают и вновь производят контрольную рентгенографию.
Заканчивается лечение назначением ЛФК, массажа, физиотерапии и постепенной дозированной нагрузки на больную конечность.
Вопросу нагрузки на голеностопный сустав придается очень большое значение. В течение 1/2 месяцев больному разрешают ходить с помощью костылей, слегка нагружая больную ногу, затем нагрузка на конечность увеличивается и больному разрешают ходить с палкой. Для уменьшения отеков рекомендуется пользоваться эластичным бинтом, который накладывают на конечность от стопы до коленного сустава сразу после вставания с постели.
Трудоспособность, как правило, восстанавливается через 3—3,5 месяцев.
Оперативные методы лечения переломов лодыжек можно разделить на две большие группы:
– внутренний (погружной) остеосинтез (винты, спицы);
– внешний остеосинтез.
У больных с хорошим стоянием отломков и правильным расположением суставных поверхностей голеностопного сустава операция не должна производиться.
Основные показания к операции:
– неудавшиеся репозиции;
– вторичные смещения;
– открытые переломы лодыжек, особенно при наличии значительного размера раны;
– интерпозиция между отломками;
– неправильно сросшиеся и несросшиеся переломы лодыжек.
Наиболее часто оперативное лечение переломов производится в следующих случаях.
1. Перелом заднего края большеберцовой кости, когда костный фрагмент захватывает 1/3 и более суставной поверхности большеберцовой кости и смещен на 1 мм и более, так как уже такое не устраненное смещение очень быстро приводит к развитию деформирующего артроза голеностопного сустава из-за нарушения конгруэнтности суставных поверхностей.
2. Разрыв межберцового синдесмоза.
Иногда для уточнения диагноза необходима рентгенограмма с внутренней ротацией голени на 18-20°.
Изолированных разрывов дистального межберцового синдесмоза практически не бывает. Это повреждение обычно является компонентом переломо-вывихов типа Дюпюитрена, Мезоннева, Десто, Потта.
3. Перелом наружной лодыжки и нижней трети малоберцовой кости с подвывихом стопы кнаружи и разрывом межберцового синдесмоза.
Следующие операции производятся:
При низких переломах малоберцовой кости или при переломах наружной лодыжки попытка устранения диастаза межберцового синдесмоза болтом-стяжкой или винтом может привести к вальгусной установке наружной лодыжки. С целью недопущения этого осложнения показан погружной остеосинтез переломов как наружной лодыжки, так и малоберцовой кости в нижней трети.
Все перечисленные выше операции при сложных переломо-вывихах выполняются одновременно в следующей последовательности:
– остеосинтез внутренней лодыжки или восстановление дельтовидной связки;
– остеосинтез заднего края большеберцовой кости;
– интрамедуллярный остеосинтез малоберцовой кости;
– восстановление межберцового синдесмоза.
Остеосинтез спицами наиболее прост. После операции накладывается циркулярная повязка на 6-10 недель. Основным отрицательным моментом остеосинтеза спицами является недостаточная жесткость фиксации. Дополнительная иммобилизация гипсом конечности приводит к более стойким контрактурам, чем просто при консервативном лечении.
Остеосинтез винтами дал возможность не только точно сопоставить костные фрагменты, но и осуществить межфрагментарную компрессию, что способствует первичному сращению перелома. Однако фиксация одним винтом имеет относительно ограниченную сферу применения, так как его имплантация не может обеспечить хорошего противодействия силам скручивания и сдвига, поэтому необходима дополнительная внешняя иммобилизация гипсовой повязкой.
Болт-стяжка как фиксатор перелома лодыжек применяется при неудачной ручной репозиции и застарелых переломах. После операции необходима гипсовая повязка на 4-6 недель. К недостаткам жесткой фиксации межберцового синдесмоза металлическими стяжками можно отнести излишнюю компрессию между берцовыми костями. Это приводит к ишемии тканей, резко ограничивает движения в суставе, что является одной из причин для развития тяжелых посттравматических артрозов. Считается, что операция, связанная с жестким контактом на уровне синдесмоза, является антифизиологичной.
Традиционные методы лечения перелома лодыжки, голени, как консервативный, так и оперативный с применением погружных фиксаторов,зачастую приводят к неблагоприятным исходам по причине вторичных смещений, развития тугоподвижности, деформирующего артроза. Это требует длительных реабилитационных мероприятий и реконструктивных операций. Длительная иммобилизация приводит к развитию тяжелых осложнений.
Оперативные вмешательства, направленные на восстановление целости костей голени, связочного аппарата путем применения металлоконструкций и пластических материалов, также имеют ряд недостатков, так как могут привести к нарушению биомеханики стопы. Их применение ограничено при трофических расстройствах кожных покровов, наличии раневых дефектов.
Проведенное лечение:
14.03.13
Под в/в наркозом была произведена одномоментная закрытая репозиция отломков. Наложена гипсовая лангета от кончиков пальцев до верхней трети правой голени.
Лекарственные назначения:
Sol. Analgini 50% 2,0 в/м 3 раза в день
Sol. Dimedroli 1% 2,0 в/м 2 раза в день
Sol. Ketorolaci 3% 2,0 в/м 2 раза в день (дата отмены 18.03.13)
Tab. Aspirini 125 mg 1 раз в день
ПМП
ЛФК
XI. ДНЕВНИКИ
18.03.13 Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренно выраженные боли в правом голеностопе. Cor: тоны ритмичные. АД 120/80 мм.рт.ст., Ps 70 уд.в мин., дыхание везикулярное, ЧД 16 в минуту. Живот мягкий, безболезненный.
Стул и диурез в норме.
St.Localis: на правой н/конечности гипсовая лонгета лежит хорошо, пожата, не беспокоит. Отек правой стопы, области голеностопа незначителен. Активные движения пальцев сохранены, стопа тёплая.
19.02.13 Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на незначительно выраженные боли в правом голеностопе. Cor: тоны ритмичные. АД 125/80 мм.рт.ст., Ps 72 уд.в мин., дыхание везикулярное, ЧД 17 в минуту. Живот мягкий, безболезненный.
Стул и диурез в норме.
St.Localis: на правой н/конечности гипсовая лонгета лежит хорошо, пожата, не беспокоит. Отек правой стопы, области голеностопа незначителен. Активные движения пальцев сохранены, стопа тёплая.
20.03.13 Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на незначительно выраженные боли в правом голеностопе. Cor: тоны ритмичные. АД 125/80 мм.рт.ст., Ps 72 уд.в мин., дыхание везикулярное, ЧД 16 в минуту. Живот мягкий, безболезненный.
Стул и диурез в норме.
St.Localis: на правой н/конечности гипсовая лонгета лежит хорошо, пожата, не беспокоит. Отек правой стопы, области голеностопа спал. Активные движения пальцев сохранены, стопа тёплая.
XII. ЭПИКРИЗ
Пациентка _________ 1976 г.р., 14.03.13 обратилась в травм. пункт ГК БСМП. Была госпитализирована в отделение травматологии ГК БСМП. Был выставлен диагноз: закрытый перелом обеих лодыжек, заднего края большеберцевой кости правой голени со смещением отломков. Подвывих стопы кнаружи, кзади.
Проводилось обследование:
Общий анализ крови.
Биохимический анализ крови.
Общий анализ мочи.
Коагулограмма
Инструментальные исследования:
ЭКГ
Rtg правой голени в 2-х проекциях.
Проводилось лечение:
14.03.13
Под в/в наркозом была произведена одномоментная закрытая репозиция отломков. Наложена гипсовая лангета от кончиков пальцев до верхней трети правой голени.
Лекарственные назначения:
Sol. Analgini 50% 2,0 в/м 3 раза в день
Sol. Dimedroli 1% 2,0 в/м 2 раза в день
Sol. Ketorolaci 3% 2,0 в/м 2 раза в день (дата отмены 18.03.13)
Tab. Aspirini 125 mg 1 раз в день
ПМП
ЛФК
20.03.13 выписана на амбулаторное лечение.
Рекомендации:
Через 1-2 недели после репозиции разрешается ходьба с костылями.
Снятие гипса через 2,5 месяца.
На протяжение иммобилизационного периода:
1. Чередовать дыхательную гимнастику с активными движениями пальцами обездвиженной стопы.
2. Периодически опускать повреждённую ногу с кровати с последующим созданием для неё возвышенного положения.
3. Ходьба с костылями без нагрузки.
В постиммобилизационном периоде:
1. Электромагнитная терапия (для нормализации кровообращения и лимфообращения и отёчности в области голеностопного сустава и стопы).
2. Физиотерапевтические процедуры (для улучшения заживления места перелома и приведения в тонус мышц, находившихся в состоянии вынужденной обездвиженности).
3. ЛФК
4. Использование супинаторов на протяжении года
XIII. ПРОГНОЗ
При соблюдении сроков иммобилизации и рекомендаций врача, прогноз благоприятный.
ЛИТЕРАТУРА
1. Травматология и ортопедия под редакцией Г.С. Юмашева, 1990 г.
2. Травматология. Н.В.Корнилов, Э.Г.Грязнухин, В.И.Осташко 1999 г.
Источник