История болезни перелом левой бедренной кости

, , . , . . .

. ,

, , , , .

https://www.allbest.ru/

1. , , : ..;

2. : 22 ;

3. : 29.03.14;

4. : ;

5. : ;

6. : .

, ( ), , .

, ( ).

ANAMNESIS VITAE

. , , , . . . . . . .

ANAMNESIS MORBI

: 19.03.14 . 18:02.

, , Nissan R Nessa. , , . . . : . . ( ). : 5 35 45 . 29.03.14 .

: . .

:

1. , (), .

* , , , , ; – 3 ;

* : ; ( ) , , , 8–10 ; ( ) , , 8–10 ; () 90 ; ; . –

* ;

* .

, , . .

2. :

Sol.Promedoli 2%-1,0 /.

. – 36,8 0. . .

– . , , . -. , . . . (, , – , , , ) , , .

.

, . – . 17 . , . . . . , . , .

.

– 86 , , . . . . 1 . . , , . 130/80 …

.

, . , , , . , , . . .

, , , , , , . – . : .

. . , , . .

:

, . , . . , .

:

. ( , , , , ) . . . . . . . , . . . .

. , 5 35 45 .

. – . , , I . , , . .

. , , , . . .

:

– , ( ), , ;

:

– : 18.03.13. 22 – 15 , , . , , . . . : . . ( ). : 5 35 45 . : . ;

:

– . , 5 35 45 . . – . , , I . , , . .

. , , , . . ;

: .

: II 3, .

,

18.03.13

4,0 *1012/

126 /

6,2 *1012/

18 /

8 %

55 %

1 %

31 %

5 %

19.03.13

: –

:

:

: 1009

:

:

: 7-8

: 4-5

19.03.13

– 7,0 /

.- 14,6 /

– 2,9 /

– 67 /

– 0,064 /

– 19 /

– 17 /

19.03.13

.

18.03.13

82 . . , .

19.03.13

II 3.

18.03.13 (2 )

1

, , .

: III – II – III .

2 (2 )

5 , . .

:

– ;

– ;

– .

.

, . .

.

, . , .

: ) ; ) .

.

. , .

. , , . . .

( ) ( ). , . . . .

, , . – , . . . . , .

.

, . . , . .

.

( ). .

. – (- , , , ).

– ( ), .

:

– , ( ), , ;

:

– : 18.03.13. 22 – 15 , , . , , . . . : . . ( ). : 5 35 45 .

: . ;

:

– . , 5 35 45 . . – . , – , I . , , . .

. , , , . . ;

:

– , , .

: III – II – III ;

: , , .

: II 3, III – II – III , .

:

– ( );

– ( ).

.

. () . . , ( , ), .

, . . 30-40 ( – 100-110) 50-70, 90 , . – 4-5 , – 8-12 .

. , .

( – ), . , . , , .

. , . ( , , ).

, , , .

, , , . , . , (, .). . , , (), – . .

, , . . . 2-5 .

(), , .

:

. , . . 1 – ; 2 – ; 3 – ; 4 – ; 5 – . : : 0,5% , , . 1,5 – 2 . . . . . , , , . ; , . , ; , , . , , , 10 . 30-40 70.

(8-10 .) ( 18-20 . .)

, , . . . . . . . – .

() – (. 3).

– , , . .

.

. . , 2—4 . , . .

, . . , . , . 2–3 . .

:

18.03.13 23-30. . . 5 .

* – ;

* – ;

* Rp.:Sol. Analgini 50% – 2ml.

D.t.d.N. 10 inamp.

S. 2 / 1 .

* Rp.: Sol.Ketorolaci

D.t.d.N. 10 in amp.

S. 1 / 2 .

* Rp.: Sol. Dimedroli 1% – 1ml.

D.t.d.N. 10 inamp.

S. 1 / 1 .

* Tab. Enalaprili 10 mg

S. 2 .

29.03.2013

t? 36,5

76

130/90 .

. , . , , 18 . . , . , .

.

.

: . .

. .

1. –

2.

3. 50% – 2 1 % – 1 / 3 .

4. /.

01.04.2013

t? 36,5

76

120/80 .

. , . , , 18 . . , . , .

.

.

: . .

. .

1.

2.

3. 50% – 2 1 % – 1 / 3 .

4. /.

, _____________, 57 , _________ 18.03.13 : , , . 18.03.13 22 – 15 , . . , . , ( ), , .

18.03.13 : , , .

: III – II – III .

:

18.03.13

4,0 *1012/

126 /

6,2 *1012/

18 /

8 %

55 %

1 %

31 %

5 %

19.03.13

: –

:

:

: 1009

:

:

: 7-8

: 4-5

19.03.13

– 7,0 /

.- 14,6 /

– 2,9 /

– 67 /

– 0,064 /

– 19 /

– 17 /

19.03.13

.

18.03.13

82 . . , .

; .

:

5 .

* – ;

* – ;

* Rp.:Sol. Analgini 50% – 2ml.

D.t.d.N. 10 inamp.

S. 2 / 1 .

* Rp.: Sol.Ketorolaci

D.t.d.N. 10 in amp.

S. 1 / 2 .

* Rp.: Sol. Dimedroli 1% – 1ml.

D.t.d.N. 10 inamp.

S. 1 / 1 .

* Tab. Enalaprili 10 mg

S. 2 .

:

1) .

2) -.

3) 7-8 . , , : , .

4) ( 18-20 . .)

5) – 6 .

6) :

1. – . 10 .

2. . 10 .

3. KI . 15 .

3. … – , , .

, , . . . , .

Allbest.ur

…

• , . : . , .

  [14,3 K], 23.03.2009

• ; ; II , . . .

  [20,3 K], 23.03.2009

• 0.5 1. 1 150 . .

  [21,0 K], 03.05.2009

• , , . : .

  [18,5 K], 23.03.2009

• . . . : . , , .

  [19,5 K], 03.06.2013

• ?

, , ..

PPT, PPTX PDF- .

.

Источник

Источник

Закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением

Чувашский государственный университет им. И.Н Ульянова

Кафедра травматологии, ортопедии и экстремальной медицины

История болезни

Клинический диагноз: Закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением

Выполнил: студент группы М-04(3)-09

Емельянов Дмитрий Валерьевич

Чебоксары 2014 г.

Паспортные данные

ФИО: Степанов Рудольф Степанович

Пол: мужской

Возраст: 84 года (дата рождения 01.12.1929)

Постоянное место жительства: Моргаушский район д. Шоркасы

Место работы, профессия, должность: пенсионер,

Основные жалобы

На умеренную боль в верхней трети левого бедра с латеральной стороны, усиливающуюся при движении в тазобедренном суставе.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Со слов больного травму получил 22.03.14 в 19.10. в результате падения на улице, на асфальт на левый бок с высоты собственного роста. Прибывшей через 20 мин после получения травмы, бригадой СМП была осуществлена транспортная иммобилизация левой нижней конечности. Больного доставили бригадой СМП в ГКБ №1 лежа на носилках.

История жизни (Anamnesis vitae)

Родилась 01.12.1929 г. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. Материально обеспечен, жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное.

Профессиональных вредностей нет.

Вредные привычки (курение, употребление алкоголя, употребление наркотиков, токсикомания) отрицает.

Эпидемиологический анамнез: Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. Контакт с инфекционными больными не имел. Компоненты крови не переливались, инъекции производились.

Аллергические не отягощен

Наследственность не отягощен.

us praesens

Общее состояние.

Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение в постели вынужденное.

Центральная нервная система.

Глазные яблоки по средней линии нормальной величины. Зрачки округлой формы, анизокория не отмечается. Фотореакция нормальная. Мышечный тонус в норме.

Кожные покровы и ПЖК

Кожные покровы бледно-розовой окраски, нормальной влажности, чистые, тургор сохранен. Подкожно-жировая клетчатка развита нормально. Лимфатические узлы не пальпируются, болезненности в области пальпации не наблюдается.

Система органов дыхания.

Дыхание через нос свободное, ровное, ритмичное. Экскурсия грудной клетки равномерная. ЧДД 18 в мин. Перкуторно звук ясный легочный. Аускультативно дыхание жесткое, хрипов нет.

Система органов кровообращения.

Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. Сердечные шумы не выслушиваются. Пульс на магистральных и периферических артериях удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/80 мм.рт.ст. ЧСС 80 в мин.

Система органов пищеварения.

Язык розовый, влажный, с налетом белого цвета. Живот симметричный, умеренно вздут, мягкий, при пальпации безболезненный. Печень пальпаторно по краю реберной дуги, желчный пузырь не пальпируется. При перкуссии – тимпанит. Питание per os. Стул оформленный, обычного цвета, однократный.

Система органов мочеотделения.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча соломенно-желтого цвета. Наличие примесей крови в моче не отмечает. Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается. Симптом Пастернацкого и «поколачивания» отрицательные с обеих сторон.

us localis

Пациент лежит на спине, положение в постели вынужденное. При осмотре кожные покровы левой нижней конечности обычной окраски с единичными телеангиоэктазиями, форма ее не изменена, ось правильная. Относительного, абсолютного укорочения и ротации левой ноги не выявлено. При пальпации гипертермия, крепитация и патологическая подвижность в области проксимального отдела левого бедра отсутствует. Отмечается болезненность при пальпации в области большого вертела левой бедренной кости, усиливающаяся при нагрузке на большой вертел и по оси бедра, незначительное увеличение окружности бедра в верхней трети за счет умеренного отека мягких тканей. Активные и пассивные движения в левом тазобедренном суставе резко ограничены из-за боли. Пульсация сосудов проксимальнее и дистальнее места повреждения сохранена, не изменена, одинакового наполнения и напряжения на симметричных участках нижних конечностей. Неврологических расстройств дистальнее места повреждения не выявлено.

Предварительный диагноз

Закрытый перелом проксимального отдела левой бедренной кости.

План и результаты обследования

1.Рентгенография левого тазобедренного сустава

2.Общий анализ крови

.Общий анализ мочи

4.RW, маркеры вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции

.Определение группы крови и резус-фактора

.Биохимический анализ крови

.Коагулограмма

.ЭКГ

.Рентгенография грудной клетки

Рентгенография тазобедренного сустава от 13.03.11.

На рентгенограмме левого тазобедренного сустава в прямой проекции определяется чрезвертельный перелом бедра с некоторым смещением отломков.

Общий анализ крови от 22.03.14127,0 г/л,

эритроциты – 4.42∙10¹²/л,

тромбоциты 187·109/л,

лейкоциты – 7.8·109/л, нейтрофилы 65,3%, лимфоциты – 23%, моноциты – 8,7%, эозинофилы – 1,8 %, базофилы – 0,9 %,

СОЭ 14 мм/ч.

RW, маркеры вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции от 22.03.14. отрицательные

Коагулограмма от 22.03.14.

Протромбиновый индекс 87 %

Фибриноген 3,25 г/л

Биохимический анализ крови от 22.03.14

Общий белок 67 г/л

Билирубин общий 8,2 мкмоль/л

Холестерин 7,0 ммоль/л

Глюкоза 5,9 ммоль/л

Общий анализ мочи от 22.03.14.

Прозрачность – полная

Относительная плотность – 1012

Реакция (рн) – кислая

Белок – 0,05

Глюкоза – нет

Плоские эпителиальные клетки – немного

Слизь – умеренное количество

Соли – нет

ЭКГ от 23.03.14.

ЭОС не отклонена. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 70 в мин.

Рентгенография грудной клетки от 22.03.14

Легочный рисунок усилен по смешанному типу, больше в прикорневых и нижнемедиальных отделах. Стенки бронхов уплотнены. Корни структурны, усилены, уплотнены, тяжисты. Сердечная тень расширена в поперечнике, больше влево. Аорта уплотнена, расширена.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с:

1.закрытым переломом шейки бедра, при котором наблюдается болезненность в паховой области, нарушение опорности ноги или ее невозможность, наружная ротация конечности, менее выраженная, чем при вертельных переломах, невозможность активной внутренней ротации, болезненность в зоне повреждения при нагрузке на большой вертел и по оси бедра, симптом «прилипшей пятки», симптомы высокого стояния большого вертела – линия Шумахера проходит ниже пупка, относительное укорочение ноги на 2-3 см при отсутствии абсолютного укорочения.

2.изолированными переломами вертелов бедренной кости; при переломе большого вертела – сохраняется способность к ходьбе, определяется умеренная болезненность в области большого вертела, объективно болезненность и припухлость в его области, отведение конечности ограничено и болезненно, пассивные движения невозможны; при переломе малого вертела – отмечается боль на внутренней поверхности бедра в верхней трети, уменьшающаяся в положении сгибания бедра до прямого угла.

.передневерхним вывихом бедра, при котором конечность разогнута, слегка отведена и ротирована кнаружи, попытка пассивных движений в тазобедренном суставе вызывает усиление болей, определяется симптом «пружинящего сопротивления», под паховой связкой пальпируется головка бедренной кости, конечность синеет, большой вертел определить не удается, отмечается укорочение конечности.

.переломом подвздошной кости с переходом на верхний отдел вертлужной впадины, при котором определяется боль в области крыла подвздошной кости, усиливающаяся при напряжении косых мышц живота, ограничение движений в тазобедренном суставе, давление на крыло подвздошной кости сопровождается болью, определяется подвижность и костная крепитация, укорочение расстояния от мечевидного отростка до передней верхней ости.

.переломами дна вертлужной впадины со смещением (центральные вывихи бедра) и без, в клинической картине которых доминируют боль в области тазобедренного сустава и нарушение его функции, характерно усиление боли при осевой нагрузке на бедро и при поколачивании по большому вертелу.

Обоснование клинического диагноза

На основании жалоб: На умеренную боль в верхней трети левого бедра с латеральной стороны, усиливающуюся при движении в тазобедренном суставе.

Анамнеза заболевания: Со слов больного травму получил 22.03.14 в 19.10. в результате падения на улице, на асфальт на левый бок с высоты собственного роста. Прибывшей через 20 мин после получения травмы, бригадой СМП была осуществлена транспортная иммобилизация левой нижней конечности. Больного доставили бригадой СМП в ГКБ №1 лежа на носилках.

Лабораторно-инструментальных данных: На рентгенограмме левого тазобедренного сустава в прямой проекции определяется чрезвертельный перелом бедра с некоторым смещением отломков.

На основании этих данных можно поставить клинический диагноз:

Закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением.

План лечения

Режим – постельный

Диета – ОВД.

Эластическая компрессия нижних конечностей

Холод на рану

Heparini 5000 ED п/к 3 р/день

Omeprozoli 0.02 1 кап. 2 р/день

Ketoroli 1,0 в/м при болях

Cefazolini 1,0 в/м 3 раза в день

Оперативное лечение: БИОС левого бедра гамма-стержнем. СМА. З/репозиция на ортопедическом столе.

Дневник

Жалобы на: Жалобы на боли в области послеоперационных ран.

Объективный осмотр: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Сознание ясное. Температ/ра 36,7 *С. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы. ЧДЦ 19 в минут/. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130/80 мм рт. ст. Пульс 78 ударов в минут/. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, симметричен, участвует в акте дыхания, мягкий, не напряжен, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не увеличена. Стул самостоятельный, регулярный. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Локальный статус: Пациент находится в положении по Волковичу, болезненность в области перелома сохраняется, симптом « прилипшей пятки» положительный. Лечение назначено.

Эпикриз

Пациентка. 84 года, пенсионер.

Клинический диагноз.

Основное заболевание: Закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением.

Пациентка 22.03.14. доставлена бригадой СМП на носилках после падения на улице на левый бок, на асфальт в ГКБ №1 с жалобами на боль в верхней трети левого бедра с латеральной стороны, невозможностью движений в левом тазобедренном суставе,

На рентгенограмме левого тазобедренного сустава в прямой проекции определялся чрезвертельный перелом бедра с некоторым смещением отломков

При обследовании: Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение в постели вынужденное. Органы кровообращения, пищеварения, дыхания, мочевыделения без патологии. Форма левой нижней конечности не изменена, ось правильная, укорочения и ротации не выявлено. Отмечается болезненность при пальпации в области большого вертела левой бедренной кости, усиливающаяся при нагрузке на большой вертел и по оси бедра, незначительное увеличение окружности бедра в верхней трети за счет умеренного отека мягких тканей. Активные и пассивные движения в левом тазобедренном суставе резко ограничены из-за боли.

В ОАК: Hb 127,0 г/л, эритроциты – 4.42∙10¹²/л, тромбоциты 187·109/л, лейкоциты – 7.8·109/л, нейтрофилы 65,3%, лимфоциты – 23%, моноциты – 8,7%, эозинофилы – 1,8 %, базофилы – 0,9 %, СОЭ 14 мм/ч.

В БАК: общий белок 67 г/л, Билирубин общий 8,2 мкмоль/л, Холистерин 7,0 ммоль/л, Глюкоза 5,9 ммоль/л

Показано оперативное лечение посредством выполнения БИОС левого бедра гамма-стержнем. СМА. З/репозиция на ортопедическом столе.

перелом бедренный кость

Прогноз

После проведения операции активизация на 2-3 сутки – ходьба с помощью костылей. Трудоспособность восстанавливается через 3-6 мес.

Источник