История болезни перелом ключицы ребенка

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение

высшего образования

«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

Обнинский институт атомной энергетики

Медицинский факультет

Кафедра хирургических болезней

Дисциплина

«Травматология и ортопедия»

А К А Д Е М И Ч Е С К А Я

И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И

Больного: Никифорова Елена Владимировна

Клинический диагноз: Закрытый перелом левой ключицы со смещением костных отломков по ширине и длине.

Дата начала курации: 14.11.2018 г.

Дата окончания курации: 17.11.2018 г.

Куратор: студентка 5 курса группы

ЛД2АС14 Кулагина Е.А.

Преподаватель: к. м. н., доцент кафедры хирургических болезней

Корнилецкий И. Д.

Обнинск 2018 г.

I. Общие сведения о больном

1. ФИО: Никифорова Елена Владимировна

2. Дата и время поступления в стационар: 06.11.2018 г. 12:29

3. Дата выписки: 17.11.2018

4. Возраст: 50 лет

5. Пол: Женский

6. Профессия и место работы: не работает

7. Постоянное место жительства: г. Москва, ул. Дубнинская, д. 10, корп. 5, кв. 78

8. Кем направлен и как доставлен: самотёком.

9. Диагноз при поступлении: Закрытый перелом левой ключицы.

10. Клинический диагноз: Закрытый перелом левой ключицы со смещением костных отломков по ширине.

11. Заключительный диагноз: Закрытый перелом левой ключицы со смещением костных отломков по ширине и длине.

12. Дата проведения и вид операции: 09.11.2018 Открытая репозиция, остеосинтез ключицы пластиной и винтами (титан).

13. Исход болезни: улучшение

14. Начало курации: 14.11.2018 г.

П. Жалобы

А. Жалобы при поступлении: на боли в области левой ключицы.

Б. Жалобы, на момент курации: на умеренные боли в области левой ключицы.

III. История настоящего заболевания (anamnezis morbi)

Со слов больной, 04.11.2018 около 20:00 упала на вокзале в г. Обнинске на левое плечо. За мед. помощью не обращалась. 05.11.2018 самотёком обратилась в приёмное отделение. Рекомендовано оперативное лечение по месту жительства.

В настоящее время самотёком обратилась в приёмное отделение в связи с сохраняющимся болевым синдромом. Наложена гипсовая повязка через здоровое надплечье. Пациентка направлена на госпитализацию в стационар.

IV. История жизни (anamnesis vitae)

Развитие больного: родилась в срок, беременность матери протекала без осложнений. Развитие в раннем детстве, школьном и юношеском периоде соответствовало возрасту. В школе училась хорошо. Закончила химико-технологический институт им. Менделеева.

Трудовой анамнез: не работает

Бытовой анамнез: Условия жизни удовлетворительные, санитарно-гигиенические условия удовлетворительные.

Половой и семейный анамнез: Менархе в 12 лет, половая жизнь с 18 лет. Две беременности, двое родов. Живёт с мужем.

Наследственность: Врожденных заболеваний опорно-двигательной системы, со слов пациентки, нет.

Перенесенные заболевания: Инфекционные заболевания (вирусные гепатиты В и С, туберкулез – флюорография от 13.05.18 г., ВИЧ-инфекция, сифилис) и психические заболевания у себя отрицает.

Иммунологический и трансфузиологический анамнез:

Аллергия на лекарственные препараты: не отмечалось.

Аллергии на пищевые продукты в анамнезе не отмечалось.

Трансфузии крови и ее компонентов у себя отрицает.

Привычные интоксикации: алкоголь не употребляет, не курит.

Соседние файлы в предмете Травматология и ортопедия

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Источник

5. us Localis

При осмотре отмечается видимая деформация в акромиально ключичном сочленении, обращает на себя внимание укорочение надплечья, кажущееся удлинение руки. Отчетливо выявляется характерный симптом «клавиши». При попытке подвигать верхней конечностью ощущается боль в проекции ключично-акромиального сочленения. Ограничение в движении в локтевом суставе.

Отек мягких тканей. Неврологических и сосудистых нарушений не наблюдается. Температура кожи соответствует симметричным участкам левого плеча.

6. План обследования

1. ОАК.

. Кровь на RW и ВИЧ.

. ОАМ.

. Кровь на сахар.

. Rg – графия правой бедренной кости в двух проекциях.

. Биохимический анализ крови.

. Коагулограмма.

8. ЭКГ

7. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

1. Общий анализ крови от 29.08.13 г.

Гемоглобин – 143 г./л

Эритроциты – 5,1

Лейкоциты – 5

Эозинофилы – 1%

Палочкоядерные – 1%

Сегментоядерные – 63%

Лимфоциты – 35%

Моноциты – 14.5%

СОЭ – 3 мм/час

. Исследование крови на RW и ВИЧ от 29.08.13 г.

Результат отрицательный.

. Исследование мочи от 29.08.13 г.

Цвет соломенно-желтый

Реакция кислая

Удельный вес – 1028

Прозрачная

Белок – отрицательно

Сахар – отрицательно

Эпителиальные клетки плоские – 1- 2 в поле зрения

Лейкоциты – единичные в поле зрения

Слизь +

4. Сахар крови от 29.08.13 г. 5

5.46 ммольл.

. Биохимические исследования крови:

Общий билирубин – 15,2 мг% (до20.5)

Непрямой билирубин – 4,5 мг%(до 5.2)

АЛТ – 0,86 ед.

АСТ – 0,44 ед.

Мочевина 5.8

Креатинин 98

6. Коагулограмма:

ПТИ – 94.2%

Фибриноген – 3,122 г.л

РФМК – 3,5 мг%

Свертываемость 11 минут.

7. ЭКГ от 29.08.13

Заключение: Синусовый ритм ЧСС 70 ударов в минуту. ЭОС не отклонена. Снижение вольтажа в стандартных отведениях. Нарушение замедления внутрипредсердных проведений.

8. Rg – графия правой бедренной кости от 28.08.13

Заключение: На Rg – графии правого плечевого сустава отмечается вывих акромиального конца правой ключицы с явлениями формирования мазоли.

8. Обоснование клинического диагноза

Ф.И.О.., 58 лет

Поступил в экстренном порядке.

Жалобы на боли в области правого надплечья, боль при отведении правой руки.

Со слов больного травма 26.07.2013: упал с турника с высоты около 2-х метров на правое плечо, была оказана первая помощь в БСМП 28.07.2013, было произведено закрытое вправление, остеосинтез двумя спицами Киршнера, удаление спиц 25.08.13.

. ОАК, ОАМ, ЭКГ

2. R-графия правой ключицы: вывих акромиального конца правой ключицы.

Диагноз при поступлении: закрытый вывих акромиального конца правой ключицы.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые чистые, тоны сердца ясные, ритмичные.

Над легкими везикулярное дыхание, проводится с обеих сторон. Живот спокоен, стул, мочеиспускание в норме.

АД_130/90_мм. рт. ст. ЧСС 76_уд. в мин.

St. locales: деформация в области правого надплечья, боль при пальпации, ограничение отведения правой руки больше 90 гр. из-за боли, чувствительность и трофика правой верхней конечности сохранена.

В отделении выполнено:

. Б/х анализ крови.

. Коагулограмма

Учитывая жалобы, анамнез, данные объективного обследования, рентгенографии.

Выставлен клинический диагноз:

Закрытый застарелый вывих акромиального конца правой ключицы.

. Дифференциальный диагноз

Разрыв акромиально-ключичного сочленения с вывихом ключицы следует дифферинцировать с такими травматическими повреждениями пояса верхней конечности и самой верхней конечности, как перелом ключицы, перелом лопатки, перелом или вывих в плечевом суставе.

При переломе ключицы так же, как и при разрыве акромиально-ключичного соединения с вывихом ключицы в клинической картине имеет место местная боль в области пораженного надплечья, отёк тканей, деформация, верхняя конечность больного обычно находится в состоянии приведения. Но у моего больного при поступлении – ярко выраженный симптом «клавиши», что больше склоняет к вывиху акромиального конца ключицы.

Переломы шейки лопатки со смещением отломков сопровождаются деформацией плечевого сустава за счёт выступания плечевого отростка и смещения плечевого сустава кпереди или реже – кзади, болезненность иммется в области шейки лопатки.

При переломе проксимального конца плечевой кости, как правило, выявляется боль при осевой нагрузке на пораженное плечо, функциональное укорочение плеча, что не имеет места в нашем случае.

При травматическом вывихе в плечевом суставе, плечо обычно отведено, область плечевого сустава на пораженной стороне утолщена, плечо «пружинит», как правило, можно пропальпировать головку плеча. Но в нашем случае все это не имеет места.

Таким образом, мы имеем больше данных за разрыв акромиально-ключичного сочленения с вывихом ключицы.

10. Лечение

А. Консервативное.

1. Анальгетик с целью обезболивания:

Rp.: Sol Tramadoli 2 ml.t.d. №3 in amp

S. По 2 мл в/м при боли.

. Антикоагулянт для профилактики тромбоза глубоких вен бедра:

Rp.: Sol. Klexani 0,4 №10

D.S.: п/к 1 раз в день.

. С целью дезинтоксикации:

Rp.: Sol. Natrii Cloridi 0,9% – 1000,0

Sol. Trentali 10% 5ml.S.: в/в-капельно.

. Антибактериальная терапия:

Rp.: Ceftriaxoni 1,0. t.d.N.10

S. Внутривенно по 1,0 1 раз в сутки.

Rp.: Sol. Metrogili 0,5% – 100ml

D.S.: В/в капельно 1 раза в день.

. Профилактика жировой эмболии:

Rp: Essentiale 5 ml. t. d. №5 in ampullis

S. Внутривенно капельно (в растворе глюкозы) по 2-4 ампулы.

Б. Оперативное.

Предоперационный эпикриз.

Ф.И.О., возраст: 58 лет. (01.01.1955 г.р.)

A.morbi: Поступил в экстренном порядке 28.08.2013 г.

Диагноз: Закрытый застарелый вывих акромиального конца правой ключицы.

Целью оперативного лечения является: Анатомическая репозиция, стабильная фиксация.

Планируется оперативное лечение: открытая репозиция, фиксация крючковидной пластиной.

Противопоказаний к операции нет.

Гемотрансфузия не планируется. Группа крови I (Rh+)

Проведен осмотр анестезиолога.

Состояние перед операцией удовлетворительное.

Согласие на операцию получено.

Протокол операции №660.

Анестезия: проводниковая по Соколовскому

Дата операции: 03.09.2013 г.

Название операции: Открытая репозиция, накостный остеосинтез крючковидной пластинкой правого акромиально-ключичного сочленения.

После трехкратной обработки операционного поля р-ром хлоргексидина спиртовым по инструкции, под проводниковой анестезией, в проекции правой ключицы продольным разрезом обнажены ключица и акромион. Последние очищены, освобождены от интерпонированных рубцовых тканей, отрепонированы и фиксированы крючковидной пластиной на 5 отверстий. Далее произведена мобилизация, шов клювовидно-ключичной связки. Гемостаз, швы послойно, спиртовая повязка. На контрольной R-графии репозиция удовлетворительная.

10. Дневник

Дата: 2.09.13

Жалобы: на боли при движении.

Объективно: Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски.

Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 76 ударов в минуту. АД 130/80 мм. рт. ст.

В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы. ЧД – 16 в минуту.

При пальпации живот мягкий, безболезненный.

Стул и мочеиспускание не нарушены.

us localis: деформация в области правого надплечья, боль при пальпации, ограничение отведения правой руки больше 90 гр. из-за боли, чувствительность и трофика правой верхней конечности сохранена.

Повязка без особенностей. Лечение получает.

Дата: 3.09.13

Жалобы: на боли при движении.

Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 78 ударов в минуту. АД 133/79 мм. рт. ст.

В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы. ЧД – 117 в минуту.

При пальпации живот мягкий, безболезненный.

Стул и мочеиспускание не нарушены.

us localis: деформация в области правого надплечья, боль при пальпации, ограничение отведения правой руки больше 90 гр. из-за боли, чувствительность и трофика правой верхней конечности сохранена. Пациет готовится к операции.

Дата: 4.09.13

Жалобы: на боли в области послеоперационной раны. По шкале болей 3 балла.

Объективно: Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски.

Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 76 ударов в минуту. АД 120/80 мм. рт. ст.

В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы. ЧД – 16 в минуту.

При пальпации живот мягкий, безболезненный.

Стул и мочеиспускание не нарушены.

us localis: Деформации не наблюдается, боль при пальпации. Область послеоперационной раны слегка отечна и гиперемирована, без гнойного отделяемого. Швы не стягивают кожу.

. Выписной эпикриз

Ф.И.О.., 58 лет

Поступил в экстренном порядке.

Жалобы на боли в области правого надплечья, боль при отведении правой руки.

Со слов больного травма 26.07.2013: упал с турника с высоты около 2-х метров на правое плечо, была оказана первая помощь в БСМП 28.07.2013, было произведено закрытое вправление, остеосинтез двумя спицами Киршнера, удаление спиц 25.08.13.

Выставлен клинический диагноз:

Закрытый застарелый вывих акромиального конца правой ключицы.

Проведены лабораторные и инструментальные методы исследования:

Общий анализ крови от 29.08.13 г.

Гемоглобин – 143 г./л

Эритроциты – 5,1

Лейкоциты – 5

Эозинофилы – 1%

Палочкоядерные – 1%

Сегментоядерные – 63%

Лимфоциты – 35%

Моноциты – 14.5%

СОЭ – 3 мм/час

Исследование крови на RW и ВИЧ от 29.08.13 г.

Результат отрицательный.

Исследование мочи от 29.08.13 г.

Цвет соломенно-желтый

Реакция кислая

Удельный вес – 1028

Прозрачная

Белок – отрицательно

Сахар – отрицательно

Эпителиальные клетки плоские – 1- 2 в поле зрения

Лейкоциты – единичные в поле зрения

Слизь +

Сахар крови от 29.08.13 г. 5

5.46 ммольл.

Биохимические исследования крови:

Общий билирубин – 15,2 мг% (до20.5)

Непрямой билирубин – 4,5 мг%(до 5.2)

АЛТ – 0,86 ед.

АСТ – 0,44 ед.

Мочевина 5.8

Креатинин 98

Коагулограмма:

ПТИ – 94.2%

Фибриноген – 3,122 г.л

РФМК – 3,5 мг%

Свертываемость 11 минут.

ЭКГ от 29.08.13

Заключение: Синусовый ритм ЧСС 70 ударов в минуту. ЭОС не отклонена. Снижение вольтажа в стандартных отведениях. Нарушение замедления внутрипредсердных проведений.

Rg – графия правой бедренной кости от 28.08.13

Заключение: На Rg – графии правого плечевого сустава отмечается вывих акромиального конца правой ключицы с явлениями формирования мазоли.

Проведено лечение консервативное:

Анальгетик с целью обезболивания:

Rp.: Sol Tramadoli 2 ml.t.d. №3 in amp

S. По 2 мл в/м при боли.

Антикоагулянт для профилактики тромбоза глубоких вен бедра:

Rp.: Sol. Klexani 0,4 №10

D.S.: п/к 1 раз в день.

С целью дезинтоксикации:

Rp.: Sol. Natrii Cloridi 0,9% – 1000,0. Trentali 10% 5ml.S.: в/в-капельно.

Rp.: Ceftriaxoni 1,0

D. t.d.N.10. Внутривенно по 1,0 1 раз в сутки.

Rp.: Sol. Metrogili 0,5% – 100ml

D.S.: В/в капельно 1 раза в день.

Профилактика жировой эмболии:

Rp: Essentiale 5 ml

D. t. d. №5 in ampullis. Внутривенно капельно (в растворе глюкозы) по 2-4 ампулы.

И оперативное: Открытая репозиция, накостный остеосинтез крючковидной пластинкой правого акромиально-ключичного сочленения.

Пациент выписывается в удовлетворительном состоянии (09.2013), под дальнейшее наблюдение у травматолога по месту жительства.

Рекомендации:

1. Ограничить физическую нагрузку.

. Массаж.

. ЛФК.

. Бассейн.

12. Прогноз

1. Для жизни – благоприятный при правильном лечении и своевременном проведении реабилитационных мероприятий возможно восстановление утраченных функций.

. Для здоровья – благоприятный, т.к. состояние больного не угрожает жизни.

. Для работы – благоприятный при правильном трудовом режиме (легкий труд не связанный с длительной ходьбой и подъемом тяжестей в течение 3 – 6 месяцев).

Возможные осложнения: гнойные осложнения, остеомиелит, замедленная консолидация, кровотечение, травматический неврит, деформирующий артроз.

Список использованной литературы

вывих акромиальный ключица лечение

1. Травматология и ортопедия: Учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. Н.В. Корнилова. – Изд. 2-е.-СПб.: Гиппократ, 2005. – 544 с.

2. Травматология и ортопедия: Учебник / Г.С. Юмашев, С.З. Горшков, Л.Л. Силин и др.; Под ред. Г.С. Юмашева. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1990. – 576 с.:

3. Военно-полевая хирургия: Учебник / Под ред. проф. Е.К. Гуманенко. – СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2004. – 464 с.: ил.

4. Котельников Г.П., Миронов С.П., Мирошниченко В.Ф. Травматология и ортопедия: Учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 400 с.: ил.

Источник