История болезни перелом диафиза большеберцовой кости

Скачать бесплатно историю болезни по хирургии:

«Закрытый косопоперечный перелом диафиза правой большеберцовой кости в нижней трети»

Паспортная часть

а) предварительный – закрытый перелом нижней трети диафиза большеберцовой кости справа;

б) клинический – закрытый косопоперечный перелом правой большеберцовой кости в нижней трети без смещения.

Жалобы

При поступлении предъявляла жалобы на сильную боль в нижней трети правой голени, невозможность самостоятельного передвижения.

На момент курации жаловалась на отек правой голени, невозможность активных и пассивных движений в коленном и голеностопном суставах правой ноги.

Анамнез заболевания

Считает себя больной с 12 сентября 2012г. Когда по возвращению домой, около 1ч ночи, упала, так что правая нога оказалась под весом собственного тела. Сознания не теряла, самостоятельно подняться не смогла. Ощущала сильную боль в нижней трети правой голени. Прохожими была вызвана машина скорой помощи ( было выполнено обезболивание). Госпитализирована в травматологическое отделение ГКБ №2.

В стационаре было произведено скелетное вытяжение по оси голени грузом 5 кг. На момент курации масса груза составляет 7 кг.

Анамнез жизни

Росла и развивалась соответственно возрасту .В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветрянка, паротит. В 2004г. получила закрытый перелом голени правой ноги, была произведена иммобилизация гипсовой повязкой на срок 3 недели.

Туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит у себя и ближайших родственников отрицает. Оперативных вмешательств не было. Гемотрансфузий не было. За пределы Саратовской области последние 6 месяцев не выезжала.

Наследственность: без особенностей.

Жилищные условия, питание, условия труда удовлетворительные .

Вредные привычки: отрицает.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Настоящее состояние больного

Общее состояние: удовлетворительное.

Положение: вынужденное (правая нога лежит на скелетном вытяжении).

Сознание: ясное.

Телосложение: нормостеническое, Рост 165см. Вес 66 кг

Кожные покровы: бледные, сухие, теплые на ощупь, чистые. Тургор кожи сохранен.

Видимые слизистые оболочки: бледно-розовой окраски, влажные, чистые.

Лимфатические узлы, доступные пальпации: не определяются.

Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно.

Отеки: имеется местный отек на правой голени.

Мышцы: развиты удовлетворительно, тонус сохранен.

Кости: в области н/3 большеберцовой кости определяется болезненность при пальпации, деформации нет.

Суставы: конфигурация не изменена, болезненность отсутствует, отечности нет, подвижность ограничена в коленном и голеностопном суставах.

Система дыхания

Дыхание через нос свободное, беззвучное. Грудная клетка цилиндрической формы, нормостенического типа. Обе половины симметрично участвуют в акте дыхания .ЧДД 18 в 1 минуту. При пальпации грудная клетка ригидная, безболезненная. Голосовое дрожание одинаково над симметричными участками. При сравнительной перкуссии над всеми точками – ясный легочный звук.

При топографической перкуссии: высота верхушек легких спереди – над ключицами справа и слева 3 см, сзади – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева – 6 см.

При аускультации: выслушивается везикулярное дыхание, хрипов, шума трения плевры и крепитации нет.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре область сердца без видимых изменений. «Сердечный горб» отсутствует. Верхушечный толчок не виден на глаз. При пальпации определяется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, ограниченный, средней силы, резистентный, конусовидной формы. Пульсация легочного ствола и аорты отсутствуют. Симптом «кошачьего мурлыканья» на верхушке сердца и «систолического дрожания» над аортой не определяются. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормы. При аускультации тоны сердца ясные и ритмичные, патологических шумов нет. ЧСС 78 уд. в мин. АД 130 и 70 мм.рт.ст.

Осмотр и пальпация периферических кровеносных сосудов.

Пульсация артерий височных, нижних конечностей сохранена.

Пульс на обеих руках синхронный, одинаковой величины, обычной формы, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Система пищеварения

Язык чистый, влажный. Глотание свободное, безболезненное. Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Варикозного расширения вен брюшной стенки нет.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах, расхождения прямых мышц живота, грыжевых выпячиваний нет. Глубокая пальпация живота – без патологии. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Аускультативно: перистальтика кишечника – активная. Стул безболезненный, оформленный, 1 раз в сутки.

Гепатобилиарная сиситема

При осмотре область печени и желчного пузыря визуально не изменена, видимого увеличения нет. Точки поджелудочной железы безболезненны, поджелудочная железа не пальпируется.

При пальпации нижний край печени по краю реберной дуги, безболезненный, закругленный, плотноэластической консистенции, поверхность его ровная.

При перкуссии по Курлову размеры печени: 9-8-7 см.

Симптомы Ортнера, Мерфи, френикус-симптом- отрицательные.

Мочеполовая система

Область почек и надлобковая область визуально не изменена. Верхние, средние и нижние мочеточниковые точки безболезненные.

При глубокой скользящей пальпации в положении стоя и на спине почки не пальпируются.

Симптом Пастернацкого- отрицательный с обеих сторон.

Диурез адекватен водной нагрузке. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4-5 раз в сутки.

Эндокринная система

Глазные симптомы: экзофтальм, симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Мари отсутствуют. Щитовидная железа визуально не определяется и не пальпируется.

Нервная система

Сознание ясное, ориентировка в месте, времени, пространстве, собственной личности не нарушена. Память и интеллект не нарушены. Расстройств речи и сна не наблюдается. Физиологические сухожильные рефлексы сохранены, патологических рефлексов не выявлено. Температурная, болевая, тактильная, глубокая чувствительность сохранены. Парезов и параличей нет.

Ортопедическая характеристика

Положение больной вынужденное. Голова распологается параллельно средней линии. Остистые отростки на одной линии. Грудино-ключично-сосцевидные мышцы выражены с обеих сторон, контурируют при повороте головы в противоположную сторону. Надплечье, грудная клетка – симметричны. Углы лопаток и крылья подвздошных костей располагаются на одном уровне соответственно. Расстояния от углов лопаток до остистой линии -16 см с каждой стороны. Физиологические изгибы позвоночника развиты нормально, осанка не изменена. Трофических нарушений не выявлено. При пальпации суставы безболезненны. Видимых деформаций суставов нет. Подвижность в суставах в полном объеме за исключением правого коленного и голеностопного, движения в которых не определялись (из-за вынужденного положения пациентки).

Основные размеры сегментов верхней конечности

Верхние конечности. Кожа верхних конечностей чистая, эластичная, светло – розового цвета, тургор тканей сохранен.

Ось верхней конечности проходит от головки плечевой кости через головки лучевой к головке локтевой, 50 см.

Размер Как измеряется Справа, см Слева, см

Функциональная длина конечности От акромиального конца ключицы до III пальца кисти 58 58

Анатомическая длина конечности Сумма длины всех сегментов 53 53

Длина плеча От большого бугорка плечевой кости до наружного надмыщелка плеча 23 23

Длина предплечья От локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости 19 19

Длина кисти От середины расстояния между шиловидными отростками лучевой и локтевой кости до дистального конца ногтевой фаланги III пальца кисти 11 11

Окружность плеча На расстоянии 15 см от акромиального конца ключицы 22 22

Окружность локтевого сустава На уровне верхушки локтевого отростка 20 20

Окружность запястья Дистальнее шиловидных отростков 14 14

Амплитуда движений в суставах верхней конечности

Сустав Ротация Сгибание Разгибание Отведение Приведение

кнаружи кнутри

прав лев. прав. лев. прав. лев. прав лев. прав лев. прав. лев.

Плечевой 65 65 65 65 125 125 125 125 90 90 90 90

Локтевой 170 170 155 155 180 180

Лучезапястный 135 135 135 135 70 70 70 70

Пястно фаланговый 90 90 70 70 45 40 45 40

Угол отведения большого пальца 80 80

Нижние конечности.

Кожа нижних конечностей чистая, эластичная, светло – розового цвета, тургор тканей сохранен.

Ось нижней конечности проходит от верхней передней ости подвздошной кости через надколленик к 1 межпальцовому промежутку. Левой конечности-81 см, правой- 79см.

Размер Как измеряется Слева, см. Справа, см.

Функциональная длина От передне-верхней ости подвздошной кости до верхушки внутренней лодыжки 73 70

Анатомическая длина Сумма сегментов конечности 74 75

Бедра От верхушки большого вертела до суставной щели коленного сустава (нижнего края надколенника) 37 38

Голени От суставной щели коленного сустава (нижнего края надколенника), до верхушки внутренней лодыжки 37 37

Окружность бедра В средней трети 48 48

Окружность голени В средней трети 22 23,5

Правая нога больной находится на скелетном вытяжении, согнута в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах.

Сустав Ротация Сгибание Разгибание Отведение Приведение

кнаружи кнутри

прав. лев. прав. лев. прав. лев. прав. лев. прав. лев. прав. лев.

Тазобедрен ный 50 55 50 55 115 120 115 120 75 80 75 80

Коленный 90 90 90 80

Голеностоп ный 90 90 65 65

Мышечная сила: левой верхней конечности – 5 баллов. Левой нижней конечности – 5 баллов. Правой верхней конечности – 5 баллов. Правой нижней конечности – не определяется.

Двигательные функции: в правой и левой верхних конечностях – активные и пассивные движения сохранены; в левой нижней конечности сохранены, в правой нижней конечности – не определялись.

Локальный статус

Положение больной вынужденное – было произведено скелетное вытяжение – правая нога: на шине Белера, спица Киршнера – через правую пяточную кость, груз гири – 7 кг. Имеется незначительный отек правой голени. Кожные покровы не изменены, ран нет. При пальпации отмечается болезненность в нижней трети голени, по гребню большеберцовой кости определяется ступенеобразная деформация. Признаков нарушения иннервации и кровоснабжения дистальных отделов правой нижней конечности нет. Отмечается ограничение функции правой нижней конечности в правом коленном и правом голеностопном суставах.

Предварительный диагноз: закрытый перелом нижней трети диафиза большеберцовой кости справа.

План обследования

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

. Рентгенография нижней трети правой голени в прямой и боковой проекции.

. Биохимический анализ крови: общий белок, биллирубин, креатинин, мочевина, К+, Na+, Са2+.

. Rh-фактор.

. Кровь на RW.

. ЭКГ.

Данные рентгенологического исследования

Заключение: На представленной рентгенограмме Пановой С.В. 39 лет правой голени в прямой проекции визуализируется косопоперечный перелом диафиза большеберцовой кости в н/3 без смещения костных отломков.

Заключительный диагноз

Основной: Закрытый косопоперечный перелом диафиза правой большеберцовой кости в н/3.

Дифференциальный диагноз основного заболевания

Данный перелом следует дифференцировать с патологическим переломом. В пользу того, что причиной данного перелома явилась именно травма, говорит то, что пациент почувствовал резкую боль после падения, чего, как правило, не бывает при патологических переломах; а также отсутствие в анамнезе указаний на наличие у больного остеомиелита.

От вывиха данное поражение отличается наличием характерных признаков перелома на рентгенограммах (видна линия перелома).

Окончательный диагноз

Основной: Закрытый косопоперечный перелом диафиза правой большеберцовой кости в н/3.

Диагноз поставлен на основании:

• жалоб (на момент курации): на отек правой голени, невозможность активных и пассивных движений в коленном и голеностопном суставах правой ноги;

• анамнеза morbi: поскользнувшись на дороге упала, так что правая нога оказалась под весом собственного тела; почувствовала сильную боль в нижней трети правой голени;

• данных объективного осмотра и оценки ортопедического статуса: положение больной вынужденное – было произведено скелетное вытяжение – правая нога: на шине Белера, спица Киршнера – через правую пяточную кость, груз гири – 7 кг. Имеется незначительный отек правой голени. При пальпации отмечается болезненность в нижней трети голени, по гребню большеберцовой кости определяется ступенеобразная деформация.

Отмечается ограничение функции правой нижней конечности в правом коленном и правом голеностопном суставах.

• данных рентгенологического обследования:

на рентгенограмме пациентки Пановой С.В. правой голени в прямой проекции визуализируется косопоперечный перелом диафиза большеберцовой кости в н/3 без смещения костных отломков.

План лечения

• Противовоспалительная терапия

• Местное применение мази «Левомеколь»

• Прием антибиотиков внутрь для профилактики остеомиелита

• Режим больничный

• Диета ОВСД

• Кетонал по 1,0 в/м при болях

• После лечения наблюдение в течение двух лет в диспансере

• Приём витаминов В1, В6, В12

• Оперативное лечение: кожа голени и стопы обработана антисептиками. В проксимальном и дистальном отломках через проколы в коже просверлены по два отверстия на расстоянии друг от друга соответственно 12 и 7 см. В отверстия ввинчены стержни аппарата на которых смонтирована внешняя репозиционно-фиксационная система. На стержни одеты тампоны со спиртом.

ДНЕВНИК КУРАЦИИ БОЛЬНОЙ

.09.2012

Жалобы на вынужденное положение тела. Со слов больной аппетит хороший. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36.8С. Кожа и видимые слизистые без особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 76 уд/мин, АД 130/90 мм.рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации – мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Система скелетного вытяжения функционирует правильно.

.09.2012

Жалобы на вынужденное положение тела. Общее состояние удовлетворительное. Ночь провела спокойно.

Положение в постели правильное. Температура тела 36.8С. Кожа и видимые слизистые без особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 78 уд/мин, АД 140/90 мм.рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации – мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Система скелетного вытяжения функционирует правильно. Подготовка к оперативному вмешательству.

.09.2012

Состояние больной средней степени тяжести. Жалобы на умеренную боль в зоне операции. Ночь спала. Кожные покровы и видимые слизистые без особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 76 уд/мин, АД 120/80 мм.рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот при пальпации – мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

Эпикриз

Больная 1974 года рождения находится на стационарном лечении во 2 ГКБ в травматологическом отделении с 12.09.2012 с диагнозом: ” Закрытый косопоперечный перелом диафиза правой большеберцовой кости в н/3 без смещения”. При поступлении наложено скелетное вытяжение с грузом 7 кг. Диагноз поставлен на основании: жалоб на сильную боль в нижней трети правой голени, отек правой голени, невозможность активных и пассивных движений в коленном и голеностопном суставах правой ноги;

анамнеза morbi подскользнувшись на дороге упала, так что правая нога оказалась под весом собственного тела; данных объективного осмотра и оценки ортопедического статуса положение больной вынужденное , при пальпации отмечается болезненность в нижней трети голени, по гребню большеберцовой кости определяется ступенеобразная деформация; данных рентгенологического обследования визуализируется косопоперечный перелом диафиза большеберцовой кости в н/3 без смещения костных отломков.

С целью стабилизации фрагментов, ранней активизации пациентки, создания условий для консолидации, выполнено оперативное вмешательство- чрескостный остеосинтез костей правой голени. Прогноз для жизни, функции конечности, профессии благоприятный.

Рекомендации

Кальций-содержащие витамины.

Лечебная гимнастика.

Физиотерапевтическое лечение.

Ограничение физической нагрузки на правую верхнюю конечность до 8 месяцев.

Рентгенологический контроль через 1 – 2 месяца.

Литература

1. А.П. Скоблин, Ю.С. Жипа Руководство к практическим занятиям по травматологии и ортопедии. – М., Медицина, 1985.

2. А.Ф. Краснов «Травматология» М. «Медицина» 1995г.

3. Г.С.Юмашев Травматология и ортопедия. – М., Медицина, 1990.

4. Л.П. Соков Курс травматологии и ортопедии: Учеб. Пособие. – М.: Изд-во УДН, 1985 г.

Источник