История болезни детская хирургия перелом ключицы

Паспортная часть:

Фамилия Имя Отчество: ххх-ххх-ххх

Возраст: 45 лет. (хх.хх.1959)

Пол: мужской

Семейное положение: женат

Место работы:.

Дата поступления: 9 февраля 2005г

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Закрытый оскольчатый перелом левой ключицы со смещением.

Жалобы при поступлении: жалобы на боль в области ключицы при отведении руки. Косметический дефект в области левой ключицы.

История настоящего заболевания: Считает себя больным с 31.12.04. В ночь с 30.12 на 31.12 в состоянии алкогольного опьянения упал на улице. Обстоятельства происшествия не помнит. На утро почувствовал боль в области левого плечевого сустава при отведении руки. В верхней трети плеча синяк с ладонь. 8.01 обратился в травмпункт, где ему была наложена иммобилизационная повязка. Обратился в приемный покой БСМП 7.02. 9 февраля был госпитализирован.

История жизни:

Родился в срок в 1959 году (возраст матери 26 лет, здорова) в Туле. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Рос и воспитывался в полной семье. Рахитом не болел. В школу пошел в возрасте 7 лет, учеба трудностей не вызывала. Окончил 8 классов. После окончания школы поступил в машиностроительный техникум, где проучился 3 года. По окончании техникума ушел в армию. После армии переехал в Петрозаводск стал работать на онежском тракторном заводе. В настоящее время работает формовщиком на ООО «железобетон”.

Семейный анамнез:

Женат. Живет в благоустроенной квартире центрального отопления вместе с дочерью и женой. Старшая дочь замужем. Питание регулярное (3-4 раза в день), домашнее. Сон 8-9 часов в сутки.

Курит 20 сигарет в сутки. Злоупотребляет алкоголем.

Аллергологический анамнез:

Кожных аллергических сыпей, отека Квинке, крапивницы, сенной лихорадки, удушья, анафилактического шока при соприкосновении с различными пищевыми и лекарственными веществами не отмечалось.

Наследственность:

Мать – умерла в возрасте 72 лет от инсульта. Отец в настоящее время жив, болеет гипертонической болезнью. В настоящее время дочери никакими заболеваниями не страдают.

Настоящее состояние больного:

Общее состояние: удовлетворительное. Сознание: ясное. Положение: в постели, активен. Выражение лица: спокойное. Нормостенического телосложения. Рост 170 см., вес 65 кг.

Кожные покровы:

На момент осмотра: кожа бледно-розовой окраски, на передней поверхности голеней гиперпигментирована. Видимые слизистые розовые.

Влажность и эластичность кожных покровов в норме. Волосяной покров развит по мужскому типу.

Подкожная клетчатка:

Развита равномерно. Толщина складки на передней брюшной стенке 1-2 см. Подкожно-жировой слой развит равномерно.

Лимфатическая система:

Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покровов в областях расположения лимфатических узлов нет.

Мышечная система:

Развита умеренно, симметрична, безболезненна при пальпации, нормального тонуса. Местных гипертрофий и атрофий мышц не выявлено.

Костная система и суставы:

Деформация в области левой ключицы. Пальпация безболезненна. Патологическая подвижность. Ограничение движения в плечевом суставе. Боль при отведении более 30 градусов.

Движения в других суставах свободные, безболезненные. Суставы по форме не изменены.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Жалобы:

На момент осмотра больной жалоб не предъявлял.

Исследование ССС:

При осмотре сосудов шеи отмечается нормальная пульсация сонных артерий. Верхушечный толчок не виден. При пальпации верхушечный толчок также не определяется.

ГРАНИЦЫ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА

Правая: 1 см. кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье.Левая: по левой срединно-ключичной линии, в 5 межреберье.Верхняя: находится на уровне середины 3 межреберья.

Расстояние от правой границы относительной тупости до передней срединной линии 3 см.

Расстояние от левой границы относительной тупости до передней срединной линии 7см.

Поперечник относительной тупости 8 см.

Определяется аортальная конфигурация сердца.

Поперечник сосудистого пучка: 6 см.

ГРАНИЦЫ АБСОЛЮТНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦАПравая: соответствует левому краю грудины.Левая: находится на 2 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии. Верхняя: соответствует уровню середины 4 ребра.

Поперечник абсолютной тупости 5,5 см.

Аускультация:

Тоны сердца приглушены. Ритм перепела и ритм галопа не выслушивается. Шум трения перикарда не определяется.

Пульс:

Одинаковый на правой и левой лучевой артерии. 100 ударов в минуту, полного наполнения, умеренного напряжения, нормальной высоты. Капиллярный пульс не определяется.

На момент осмотра АД 130/80 мм. рт. ст.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Жалобы:

На момент осмотра жалоб указывающих на патологию органов дыхания не предъявлялось.

Верхние дыхательные пути:

Дыхание через нос свободное. Голос чистый, тихий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Кашля нет. Гортань при пальпации безболезненна.

Осмотр грудной клетки:

Грудная клетка: нормостенического типа, конической формы, (надключичные и подключичные ямки умеренно выражены, лопатки плотно прилежат к грудной клетке, эпигастральный угол ~ 90, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление.). Деформации грудной клетки не отмечается.

Грудная клетка симметрична: лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание смешанного типа с преобладанием грудного. ЧДД 20 в 1 мин. Одышки не наблюдается. Ритм дыхания правильный.

ИЗМЕРЕНИЕ ОКРУЖНОСТИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:

• в покое 95 см.,

• при глубоком вдохе 100 см.,

• при максимальном выдохе 90 см.

Дыхательная экскурсия грудной клетки: 10 сантиметра.

Пальпация:

При пальпации болезненности не выявлено, голосовое дрожание нормальное, неизменное с обеих сторон.

Перкуссия:

А) сравнительная:

Над всем легочным полем слышен легочный звук с коробочным оттенком с обеих сторон.

В) топографическая:

Аускультация:

Над всем легочным полем наблюдается везикулярное дыхание с жестким оттенком. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония нормальная, одинакова с обеих сторон.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ.

Жалобы:

На момент осмотра больной жалоб не предъявлял. Аппетит на момент осмотра удовлетворительный, жажды нет. Жевание и глотание пищи не нарушено. Отрыжки, изжоги, тошноты рвоты нет. Стул ежедневный, не изменен.

Исследование органов пищеварения:

Полость рта: запах обычный.Язык: розового цвета, налета нет. Трещин, язв, отпечатков зубов не отмечается.

Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба без особенностей, розового окраса.

Зубы: Зубы на момент осмотра санированы.Десны: розового окраса. Гнойных выделений, пигментаций нет.Зев: слизистая розового цвета, отечности не наблюдается. Миндалины не увеличены, налета не наблюдается.

Исследование живота:

Живот округлой формы, в левой паховой области мягкоэластическое грушевидное выпячивание 5 на 3 см., безболезненное при пальпации, вправляется. Кашлевой толчок ощущается напротив наружного отверстия пахового канала. Подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Рубцов нет. Окружность живота на уровне пупка 85 см.

Перкуссия:

При перкуссии выслушивается тимпанический звук различной степени выраженности во всех отделах, в области печени и селезенки – бедренный звук. Асцита нет.

ПАЛЬПАЦИЯ:

А) Поверхностная:

При поверхностной, ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено.

Б) Глубокая:

– сигмовидная кишка – пальпируется в виде цилиндра, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

– слепая кишка – пальпируется в виде тяжа диаметром 4 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

– восходящий и нисходящий отделы толстой кишки – пальпируются в виде цилиндров диаметром 4 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащие.

– поперечная ободочная кишка – пальпируется в виде цилиндра диаметром 5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.

– большая кривизна желудка – пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.

Исследование печени и желчного пузыря:

ГРАНИЦЫ И РАЗМЕРЫ ПЕЧЕНИ

Пальпация:

Нижний край печени закругленный, плотный, безболезненный, поверхность гладкая.

Исследование селезенки:

Верхняя граница селезенки: верхний край IX ребра

Нижняя граница селезенки: ниже нижнего края XI ребра на 3 см.

Длинник селезенки: 14 см.

Поперечник селезенки: 6 см.

Пальпация:

Пальпируется нижний полюс селезенки, плотной консистенции, с гладкой поверхностью, умеренной болезненности.

Аускультация живота:

По всей поверхности живота выслушиваются нормальные кишечные шумы.

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Жалобы:

На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов мочеотделения, не предъявлялось.

Боли в области поясницы и мочевого пузыря отсутствуют. Дизурических расстройств не выявлено.

Осмотр: Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается.

Исследование почек: Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

При пальпации нижний полюс правой почки ниже нижнего полюса левой почки. Пальпация почек безболезненна, почки легко смещаются, эластичной консистенции. При аускультации шум почечных артерий не выслушивается.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Жалобы: На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов эндокринной системы, не предъявлялось.

Щитовидная железа:

Не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и VII шейного позвонка сзади – 34 см.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА

Головные боли, головокружения не беспокоят. Обмороков не отмечалось. Больной правильно ориентирован в окружающем пространстве и времени. Легко идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Способен сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке.

Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8-9 часов. Засыпает относительно быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее

Рефлексы Бабинского, Россолимо отрицательные. В двигательной сфере патологических изменений не выявлено.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1. Рентген-контроль.

2. Клинический анализ крови. Для определения общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансфераз, количества сахара, для выявления сопутствующих заболеваний и предупреждения осложнений при обезболивании и в послеоперационном периоде.

3. Биохимический анализ крови. Назначаем для выявления признаков острого воспаления (лейкоцитоза). Также нас интересует нет ли заболеваний крови – это также может ухудшить прогноз лечения.

4. Общий анализ мочи. В нем нас интересуют показатели количества мочи. Назначаем для выявления сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы и симптомов воспаления.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты лабораторных исследований:

1. Клинический анализ крови.

   Эритроциты- 3,9х1012/л

   Hb- 125 г/л

   Цвет. показатель- 0,98

   Лейкоциты- 6х109/л

   эозинофилы- 3%

   палочкоядерные- 1%

   сегментоядерные- 51%

   Лимфоцитов- 43%

   Моноцитов- 2%

   CОЭ- 12 мм/ч

2. Биохимический анализ крови.

   Общ. белок 81 г/л

   Билирубин общ. 13 мкмоль/л АСаТ 0,39 ммоль/л

   АЛаТ 0,92 ммоль/л

    амилаза 27 г/л/ч

   Билирубин общ. 13 мкмоль/л

   Сахар 17,7 ммоль/л (после еды!)

3. группа крови В(3) Rh+

4. Анализ мочи.

   Цвет светло-желтый Белок 0 г/л

   Прозрачная Сахар 0

   Реакция кислая Уробилин (-)

   Уд. вес 1,025 Желч. пигменты (-),

   Лейкоциты 5-8 в поле зрения

   Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения

   Эпителий плоский 1-4 в поле зрения

Рентген: На рентгене левой ключицы оскольчатый перелом в средней трети со смещением отломков по ширине на 2 см. и под углом в 20 градусов

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

0. Операция: открытая репозиция, остеосинтез стержнем Богданова+проволока.

1. Выбор обезболивания. Учитывая возраст больного, ему показан интубационный наркоз с применением мышечных релаксантов или с нейролептаналгезией.

2. Заключение анестезиолога: планируется эндотрахеальный наркоз; введу телосложения и конституции больного возможны трудности при интубации. Рекомендовано премедикация: 14.02.05 в 9:00 1 таблетка диазепама и 1 таблетка димедрола, за 30 минут до операции Sol. Omnoponi 2%-1 ml внутримышечно

3. Послеоперационная этиопатогенитическая терапия: возмещение ОЦК после остеосинтеза, антибактериальная терапия для профилактики гнойных послеоперационных осложнений, гемостатическая терапия, витаминотерапия, назначение анальгетиков по надобности.

ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ

Операция: открытая репозиция, остеосинтез стержнем Богданова+проволока.

Хирурги: Малевич С.В., Гурьев А.А.

Анестезиолог: Шестак М.А.

Операционная сестра: Деревянникова Е.В.

Дата операции:14.02, 1010-1105

Под наркозом произведен линейный разрез до 12 см. в проекции левой ключицы. Тупо и остро обнажено место перелома. Выявлен косой перелом ключицы со смещением, отдельно лежащий осколок 1*1,5см. Отломки выделены, мобилизованы. Произведена репозиция и фиксация отломков стержнем Богданова. Осколок уложен на место области перелома. Отломки дополнительно фиксированы проволокой. Рентген-контроль. Послойное ушивание раны. Асептическая повязка. Косыночная повязка Дезо.

ПРОГНОЗ

Прогноз для жизни благоприятный. Иммобилизационная повязка в течение 1.5-2 месяцев. Пребывание на больничном листе составит 2-3 месяца. После этого трудоспособность постепенно восстановится. Рентген-контроль через 2 недели.

ЭПИКРИЗ

Больной поступил в травматологическое отделение БСМП по поводу закрытого оскольчатого перелома ключицы со смещением отломков. 14 февраля больному была выполнена открытая репозиция стержнем Богданова+проволока. Послеоперационный период протекал гладко: больного беспокоили только боли в области послеоперационной раны. Для профилактики гнойных осложнений ей был назначен пенициллин. Больному рекомендованы постельный режим в течение 2 недель и легкий физический труд в течение 1-2 месяцев.

Диагноз: Закрытый оскольчатый перелом левой ключицы со смещением

ЛИТЕРАТУРА

1. Травматология и ортопедия Мусалатов Х.А. и др. 1995

2. СПРАВОЧНИК ПО ХИРУРГИИ под редакцией: С. Шварца, Дж. Шайерса, Ф. Спенсора.