Истории перелом плеча
История болезни перелома шейки плечевой кости – это описание протекания патологического процесса, начиная от получения травмы и заканчивая полным восстановлением.
Переломы в плечевой области считаются сложными травмами, которые наблюдаются у людей разных возрастных категорий. Согласно исследованиям они занимают немного больше 7% от всех видов переломов.
Паспортная часть
История болезни перелома хирургической шейки плеча обязательно должна включать паспортную часть, которая состоит из следующих пунктов:
- Ф.И.О.: Иванов Евгений Вячеславович
- Возраст: 18.04.1982 г. (36 лет).
- Пол: мужской.
- Национальность: русский
- Образование: среднетехническое.
- Специальность: строитель
- Место проживания: гр. Воронеж, ул. Строителей, 55.
- Клинический диагноз: При диагностике и осмотре было установлено наличие у пациента закрытого перелома средней трети левой плечевой кости с незначительным смещением и открытого оскольчатого перелома верхней трети правого плеча со смещением. Присутствуют небольшие ушибленные повреждения на волосистой области головы. Травматический шок 2 степени.
- Дата поступления в больницу: 02.02.2017 г.
Жалобы
История болезни перелом хирургической шейки плечевой кости сдержит описание всех жалоб, которые имеются у пациента на момент поступления в больницу. Они фиксируются специалистом в медицинской карте, на их основе он может отметить предварительный диагноз.
11
История болезни при переломе шейки плеча на основе примера содержит следующие жалобы:
- болезненные ощущения, их распространение по всей руке;
- онемение кожи руки, ощущение зуда, боли при проведении пальпации;
- расстройство мышечной иннервации, и это вызывает появление серьезных проблем при совершении резких движений в области суставов;
- в истории болезни перелома плеча со смещением указывается, что у пациента наблюдаются открытые травмы с повреждением структуры крупных сосудов кровеносной системы. Именно это у него вызвало большую потерю крови и развитие геморрагической анемии. Больной отметил слабость, признаки головокружения, обмороки;
- образование гематомы, отечность.
Анамнез заболевания
История болезни перелом плеча должена иметь информацию о том, как произошла травма, что ее вызвало, и как пациент попал в больницу. В этой части имеется краткая информация о происшедшем.
Из примера представляется следующая информация – больной был доставлен в больницу на скорой помощи в экстренном порядке. Со слов пациента, он работал на втором этаже, штукатурил стену, оступился, удерживающий трос оборвался и он упал на землю на обе руки. Доставлен в больницу в состоянии сознания, но периодически от потери крови падал в обмороки.
Анамнез жизни
В истории болезни перелом плеча со смещением указывается нформация о жизни больного.
В этом разделе описывается все, начиная с детского возраста и заканчивая настоящим временем.
Также здесь указываются важные заметки и характерные качества пациента.
История болезни перелом плечевой кости со смещением пациента из примера, указывает следующие важные критерии из анамнеза жизни:
- Особенности развития в детстве. Родился в 1982 году, в Воронеже. Появился от второй беременности, доношенный. Семья полная. На момент рождения матери было 29 лет, а отцу 37 лет. Развитие протекало правильно в соответствие с возрастом. Начал ходить в школу с 6 лет.
- Состояние социально-бытовых условий: На данный момент живет с женой и двумя детьми (два сына – 8 лет и 3 года). В семье отмечается полное взаимопонимание. Питается хорошо, в меню присутствуют разнообразные продукты.
- Семейное положение: Женат с 2006 года (24 года).
- Профессиональный анамнез. С 2000 года занимается строительством
- Наличие перенесенных болезней. Болеет простудными заболеваниями несколько раз в год (в основном зимой). Язва желудка с 2002 года. Туберкулез, болезнь Боткина, патологии кожно-венерического характера не возникали.
- Аллергологический анамнез: Аллергия на укусы насекомых, еду, препараты отсутствует.
- Гемотрансфузионный анамнез: У пациента не проводилось переливания крови и её элементов (эритроцитарной массы, плазмы, альбумина и др.).
- Информация о приеме наркотических веществ, алкогольных напитков, курении: курит (8−10 сигарет в сутки).
Объективное исследование (us objectivus)
История болезни перелом головки плечевой кости фиксирует все важные показатели объективного исследования.
Этот пункт в медицинской карточке имеет название us objectivus.
Особенности общего осмотра:
- Общее состояние – нормальное;
- Прибывает в ясном сознании;
- Положение пациента – вынужденное;
- Выражение лица – спокойное;
- Особенности строения тела – правильные.
Рост – 183 см.
Вес – 78 кг.
Показатели температуры тела – 35,7
Особенности осмотра головы:
- кожа чистая;
- структура слизистых имеет физиологический цвет;
- на ощупь слизистые имеют теплую, умеренно влажную структуру;
- наблюдается полное сохранение свойств эластичности;
- не имеются нарушений в росте волос;
- ногтевые пластины, фаланги рук обладают бледным оттенком;
- на поверхности кожи нет шелушений, признаков расчесов и высыпаний.
История болезни перелом правой плечевой кости включает данные обо всех системах организма, заключение делается только на основе проведенных исследований.
В эту часть входит описание следующих органов и систем пациента:
- лимфатической системы;
- органов дыхательной системы;
- состояние сердца и сосудов;
- описывается желудочно-кишечный тракт;
- мочевыделительной системы;
- опорно-двигательной системы.
us localis
История болезни закрытый перелом плечевой кости имеет отдельный раздел под названием us localis.
В этом разделе специалист подводит заключение о состоянии поврежденного места.
Он указывает наличие деформаций, нарушений подвижности конечности, ран и гематом. Описывает характер всех травм.
В этот раздел входят и другие важные пункты:
- Неврологический статус. Здесь указывается состояние сознания пациента, его ориентирование в пространстве, особенности восприятия, отношения к своему состоянию;
- Работа черепно-мозговых нервных окончаний. Особенности обоняния, поля зрения, сохранение цветоощущения, наличие двоения взгляда вниз, косоглазие, состояние чувствительности кожного покрова и слизистых, расположение глазных яблок, слух, положение головы и языка.
Предварительный диагноз
История болезни закрытый перелом правой плечевой кости имеет пункт – предварительный диагноз. Он обладает общим характером, без подробностей. Его устанавливают без проведения дополнительных методов исследований.
План обследования
История болезни закрытый перелом плеча имеет план обследования, который включает проведение следующих процедур:
- Проведение общего анализа крови.
- Общий анализ мочи.
- Врач должен взять пробы крови на показатели сахара.
- Биохимическое исследование крови.
- Проведение исследование крови на показатели тромбоцитов и свертываемости.
- ЭКГ.
- Рентгенография левой и правой плечевой кости.
- В данном случае может быть назначено проведение рентгенографии черепа в передних и прямых проекциях.
- Обследование с взятием химико-токсилогических показаний.
В истории также должны быть полностью описаны способы лечебной терапии данного патологического процесса.
Результаты дополнительных методов обследования
В этом пункте истории болезни указываются результаты анализов. Также могут быть схематические зарисовки рентгенограммы. Обязательно указывается дата исследований.
Клинический диагноз
Постановка полного и правильного диагноза должна проводиться на основе проведений всех исследований и анализов. Врач должен указывать полный и развернутый диагноз в соответствии со всеми нормами.
Эпикриз
На нескольких страницах расписываются данные, которые относятся к пациенту с момента происшествия и до выписки. Здесь указываются все этапы лечебной терапии.
Советы, которые важно выполнить в реабилитационный период. Указывается место проведения реабилитационной терапии, отмечаются сроки явки на прием.
Обязательно производится отметка о выдаче листа с указанием нетрудоспособности, ученической справки.
Обзор
Видео в этой статьи показывает важные преимущества электронной истории болезни.
История болезни перелома области плеча включает все главные особенности и нюансы протекания этого патологического процесса. Ее составляет врач, основываясь на состоянии пациента, симптомов и наличии осложнений. Он просматривает фото повреждения и устанавливает его вид. Также он проводит полную диагностику с проведение рентгенографии, КТ и МРТ.
Источник
|
Источник