Истории болезни по травматологии перелом мыщелков
Скачать историю болезни [20,1 Кб] Информация о работе
Башкирский Государственный Медицинский Университет
Кафедра травматологии, ортопедии и
военно-полевой хирургии
Зав. кафедрой: д.м.н., проф.
Преподаватель: д.м.н., проф.
История болезни
Палата № 408
Клинический диагноз: Закрытый внутрисуставной оскольчатый перелом дистального эпиметафиза правого бедра со смещением обломков.
Сопутствующие:
Сахарный диабет II типа. Диабетическая ангиопатия. Гипертоническая болезнь II ст.
Куратор:студент группы Л-505Б
Время курации:с 11.11.2000 по 21.11.2000
Паспортные сведения о больном.
Ф.И.О.
Возраст 14.08.1934 (66 лет)
Национальность русская
Образованиесредне-специальное
Место работы
пенсионерка
Адрес
Дата травмы 28.10.2000 20:00
Дата поступления в стационар 30.10.2000 13:30
Травма:бытовая
Жалобы при поступлении: на болезненность, отечность и деформацию в области правого коленного сустава, невозможность опоры на правую ногу.
Анамнез заболевания.
Бытовая травма произошла 28.10.2000 в 20:00. В саду (80 км. от города) поскользнулась на деревянном полу, упала на правый бок, ударилась коленом об деревянный стеллаж. Появилась боль, деформация в области правого коленного сустава. Не могла самостоятельно подняться с пола. С помощью мужа легла на кровать. Транспортной иммобилизации и обезболивания не проводилось. 30.10.2000 доставлена на машине в травмпункт №32, где была наложена шина Крамера на поврежденную конечность. Оттуда направлена в ГКБ №13. Механизм травмы – прямой: сильный удар в область нижней трети правого бедра.
История жизни:
Родилась 14.08.2000. Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. Семейное положение: замужем, имеет троих детей. Трудовой анамнез: работать начала с 20 лет. Работала оператором. В настоящее время не работает.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.
Вредных привычек нет.
Перенесённые заболевания: ОРЗ, грипп, корь, ветряная оспа, сахарный диабет II
типа (с 1989 г.). В 1969 г. перелом обеих лодыжек правой голени.
На лекарственные препараты аллергии нет.
Наследственность не отягощена.
Данные объективного исследования.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение вынужденное, вызванное скелетным вытяжением. Телосложение нормостеническое. Питание удовлетворительное.
Кожа бледно-розовой окраски, повышенной влажности, тургор и эластичность снижены. Видимые слизистые оболочки обычной физиологической окраски. Подкожная жировая клетчатка умеренно выражена.
Лимфатические узлы не увеличены.
Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненны, тонус и сила их достаточные.
Простейшие измерения тела.
1. Рост: 165см.
2. Масса тела: 64 кг.
3. Температура тела: 36,80С.
Дыхательная система.
Осмотр и пальпация грудной клетки.
При осмотре грудная клетка правильной формы, симметричная. Ход рёбер обычный, межрёберные промежутки не расширены. Частота дыхания 18 в мин., дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный.
Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. При пальпации целостность рёбер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность при пальпации грудной клетки не выявляется. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.
Перкуссия лёгких.
1. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук.
2. При топографической перкуссии:
Нижняя граница легкого
Ориентиры
Справа (ребра)
Слева (ребра)
Парастернальная линия
Срединно-ключичная
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Задняя подмышечная
Лопаточная
Околопозвоночная
Хрящ V ребра
V
VII
VIII
IX
X
XI
VII
VIII
IX
X
XI
Подвижность легочного края:
Линии перкуссии
Вверх
Вниз
Общая
Срединноключичная
Средняя подмышечная
Лопаточная
2,5
3
2
2,5
3
2
5
6
4
Высота стояния верхушек лёгких:
Спереди: на 2,5 см. выше ключицы.
Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
При аускультации в легких везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система.
Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.
Сердечный горб и сердечный толчок визуально не определяются.
АД 160/90
При пальпации:верхушечный толчок определяется слева на 2 см. кнутри от срединно-ключичной линии в области 5 межреберья. Верхушечный толчок невысокий, умеренной силы, шириной 2 см. Феномен «кошачьего мурлыканья» отрицательный.
При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, нормального напряжения, удовлетворительного наполнения, по величине большой, по форме – нормальный, ЧСС 75 уд/мин,
При аускультации: тоны сердца приглушены, ритмичны. Акцент второго тона над аортой. Патологические шумы не прослушиваются.
При перкуссии:
Ширина сосудистого пучка – 4,5 см.
Границы относительной тупости сердца:
Правая – на уровне 4 межреберья проходит по правому краю грудины
Левая – на уровне 5 межреберья на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии
Верхняя – по левой окологрудинной линии на 3 ребре
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая – на уровне 4 межреберья проходит по левому краю грудины
Левая – на уровне 5 межреберья на 2,0 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии
Верхняя – по левой окологрудинной линии на 4 ребре
Конфигурация сердца не изменена (нормальная).
Желудочно-кишечный тракт.
Губы физиологичной окраски. Слизистая полости рта равномерной розовой окраски, язык обычной величины и формы, влажный, розовый, с белесоватым налетом и выраженными сосочками, мягкое и твердое небо розовые, без пятен и налета, миндалины не увеличены. Неприятный запах изо рта не отмечается, глотание не нарушено. Живот округлый, обе половины симметричны, активно участвуют в акте дыхания, пупок умеренно втянут, кожа живота бледно-розовая, сосудистые звездочки и грыжевые выпячивания не наблюдаются.
При пальпации:уплотнений и опухолевидных образований не обнаружено, резистентность мышц пресса выражена умеренно. Зона проекции поджелудочной железы безболезненна. Край печени ровный, гладкий, обнаруживается некоторая ее болезненность. Зона Шоффара безболезненна.
Размеры печени по Курлову:
1 размер (по правой срединно-ключичной линии) – 9 см.
2 размер (по передней срединной линии) – 8 см.
3 размер (по краю левой рёберной дуги) – 7 см.
Мочеполовая система.
Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях лёжа на спине не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников безболезненны с обеих сторон. Симптом Пастернацкого отрицательный.
При пальпации мочевой пузырь не выступает за верхний край лобка.
Эндокринная система.
Вторичные половые признаки, физические и умственные способности соответствуют полу и возрасту, формы отдельных частей скелета, туловища, конечностей, черепа и черты лица пропорциональные. Кожа бледно-розовой окраски, нормальной температуры. Щитовидная железа не увеличена.
Нервная система.
Характер спокойный, устойчивый, дружелюбно относится к медицинскому персоналу. Ориентирован во времени, месте, ситуации. Судороги и непроизвольные движения не наблюдаются, трофических нарушений и болезненность по ходу нервных стволов нет, обоняние и вкус не нарушены.
Движение глазных яблок в полном объеме, зрение +4,5 диоптрий на оба глаза, со стороны черепно-мозговых нервов патология не обнаружена, мимическая мускулатура симметрична, язык располагается посередине.
Опорно-двигательная система.
Положение вынужденное, вызванное скелетным вытяжением.
Верхние конечности:при осмотре кожа бледно-розовой окраски, видимых деформаций костей и суставов нет. Мышцы умеренно развиты. При пальпации кости и суставы безболезненны, их целостность не нарушена. Пульсация артерий сохранена.
Измерение длинны верхних конечностей и их сегментов:
Сегмент
Справа
Слева
Плечо (от акромиального отростка лопатки до локтевого отростка)
31 см
31 см
Предплечье (от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости)
29 см
29 см
Вся конечность (от акромиального отростка лопатки до кончика III пальца)
74 см
74 см
Измерение окружности верхних конечностей:
Сегмент
справа
слева
Плечо: верхняя треть
средняя треть
нижняя треть
36
34
32
36
33,5
31,5
Локтевой сустав
30
30
Предплечье: верхняя треть
средняя треть
нижняя треть
32
25
23,5
32
24,5
23
Лучезапястный сустав
18
18
Нижние конечности:при осмотре кожа бледно-розовой окраски, видимых деформаций костей и суставов нет. Мышцы умеренно развиты. При пальпации кости и суставы безболезненны, их целостность не нарушена. Пульсация артерий сохранена. На правую конечность наложено скелетное вытяжение.
Измерение окружности нижней конечности:
Сегмент
Справа
Слева
Бедро: верхняя треть
средняя треть
нижняя треть
Скелетное
вытяжение
65 см
60 см
52 см
Коленный сустав
50 см
Голень: верхняя треть
средняя треть
нижняя треть
49 см
50 см
35 см
Голеностопный сустав
25 см
Измерение длинны нижней конечности и ее сегментов:
Сегмент
Справа
Слева
Бедро: абсолютная длина (от большого вертела до суставной щели коленного сустава)
относительная длина (от передней верхней ости подвздошной кости до суставной щели коленного сустава)
Скелетное вытяжение
48 см
51 см
Голень (от суставной щели коленного сустава до нижнего края наружной лодыжки)
45 см
Вся конечность абсолютная длина (от большого вертела до нижнего края наружной лодыжки)
относительная длина (от передней верхней ости подвздошной кости до нижнего края наружной лодыжки)
93 см
96 см
Status locales:
При осмотре правой нижней конечности в шине Крамера на момент поступления в стационар имеется деформация и отек в области коленного сустава, осевая нагрузка на конечность болезненна, движения в коленном суставе болезненны. Определяется локальная боль в области мыщелков бедра, крепитация обломков.
Симптом баллотирования надколенника положителен.
Чувствительность и пульсация артерий на правой конечности сохранена.
Рентгенологическое исследование
30.10.2000. На рентгенограмме нижней трети правого бедра с коленным суставом в двух проекциях определяется У-образный перелом мыщелков с переходом в нижнюю треть диафиза.
09.11.2000. На контрольной рентгенограмме нижней трети правого бедра с коленным суставом в двух проекциях сохраняется смещение обломков под углом открытым кнаружи и кзади.
Результаты лабораторных исследований.
1) Общий анализ крови.
Показатели крови
Данные от
(31.10.00)
Эритроциты
Гемоглобин
СОЭ
Цветовой показатель
Лейкоциты
Эозинофилы
Нейтрофилы палочкоядерные
Нейтрофилы сегментоядерные
Лимфоциты
Моноциты
3.5*1012
107 г/л
11 мм./час
0,9
6.5*109
1
3
67
28
1
Показатели крови
Данные от
(14.11.00)
Эритроциты
Гемоглобин
СОЭ
Цветовой показатель
Лейкоциты
Эозинофилы
Нейтрофилы палочкоядерные
Нейтрофилы сегментоядерные
Лимфоциты
Моноциты
4.2*1012
126 г/л
47 мм./час
0,9
4.3*109
2
2
52
41
3
2) Анализ крови от 14.11.2000
ПТИ 90 %
3) Сахар крови в динамике от 3.11.2000-11-19
I пор. 5,3 ммоль/л
II пор. 10,2 ммоль/л
III пор. 10,5 ммоль/л
4) Общий анализ мочи.
Показатели
Данные от 30.10.00
Удельный вес
Цвет
Прозрачность
Кислотность
Белок
Лейкоциты
Плоские эпителиальные клетки
Сахар
1012
с/ж
прозрачная
кислая
0,125%
4-4-5 в п. з.
10-15-18 в п. з.
2,5%
Показатели
Данные от 03.11.00
Удельный вес
Цвет
Прозрачность
Кислотность
Белок
Лейкоциты
Сахар
1030
с/ж
прозрачная
кислая
0,033%
1-3-4 в п. з.
4%
5) Электрокардиография от 31.10.00
Заключение: Синусовый ритм с ЧСС 81 уд/мин.
ЭОС вертикальная. Локальное снижение электрической активности миокарда в задне-диафрагмальном отделе.
Клинический диагноз и его обоснование.
Основной: Закрытый внутрисуставной оскольчатый
перелом дистального эпиметафиза правого бедра со смещением обломков.
Сопутствующие:
Сахарный диабет II типа. Диабетическая ангиопатия. Гипертоническая болезнь II ст.
Диагноз поставлен на основании:
1) жалоб: на болезненность, отечность и деформацию в области правого коленного сустава, невозможность опоры на правую ногу.
2) анамнеза: Бытовая травма произошла 28.10.2000 в 20:00. В саду (80 км. от города) поскользнулась на деревянном полу, упала на правый бок, ударилась коленом об деревянный стеллаж. Появилась боль, деформация в области правого коленного сустава. Не могла самостоятельно подняться с пола. С помощью мужа легла на кровать. Транспортной иммобилизации и обезболивания не проводилось. 30.10.2000 доставлена на машине в травмпункт.
3) данных рентгенологического исследования:
30.10.2001. На рентгенограмме нижней трети правого бедра с коленным суставом в двух проекциях определяется У-образный перелом мыщелков с переходом в нижнюю треть диафиза.
План лечения.
Режим:
постельный
Диета:
№ 9
Учитывая общее состояние, возраст больной, наличие сопутствующих заболеваний: сахарный диабет II типа, диабетическая ангиопатия, гипертоническая болезнь II ст. показано скелетное вытяжение до консолидации обломков.
Медикаментозное лечение:
1. Обезболивающие:
Rp.: Sol. Analgini 50% – 2 ml
D.t.d № 1 in amp.
S. Внутримышечно
2. Антиагреганты:
Rp.: Tab. Aspirini 0,5 № 10
D.S. По ¼ таб. в день в теч. 10 дней.
3) Негормональные анаболики:
Метилурацил 0,25 по 1 таб. 3 раза в день.
4) Препакаты кальция:
Rр.: Sol. Саlcii gluconatis 10 % 10 ml
D.t.d. N. 10 in amp.
S. По: 10 мл в/м
5) Витаминотерапия:
Ксантинола никотинат 1,0 в/м
Вит В1через день в/м
Вит В6через день в/м
6) Лечение сопутствующих заболеваний:
Maninili по 1 таб. 2 раза в день
Еnаlаpril 0,01 по 1 таб. В день
7) Профилактика застойной пневмонии:
Tab. Clotrimazole 0,48 по 1 таб. 2 раза в день.
12. Дневник.
11.11.2000. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. АД 160/90. ЧСС 76 в мин. При аускультации тоны сердца приглушены. Акцент II тона над аортой. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Дизуретических явление нет.
Больная находится на скелетном вытяжении. Чувствительность и микроциркуляция в пораженной конечности сохранена. Пульсация в периферических артериях не нарушена.
15.11.2000. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. АД 150/90. ЧСС 80 в мин. При аускультации тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Дизуретических явление нет.
Чувствительность и микроциркуляция в пораженной конечности сохранена. Пульсация в периферических артериях не нарушена
20.11.2000. Состояние удовлетворительное. АД 160/95. ЧСС 78 в мин. Жалобы на осиплость голоса. При аускультации тоны сердца приглушены, акцент II
тона над аортой. При аускультации в нижних долях легких выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Дизуретических явлений нет. Чувствительность и микроциркуляция в пораженной конечности сохранена. Пульсация в периферических артериях не нарушена.
Этапный эпикриз 20.11.2000:
Больная ФИО находиться на стационарном лечении в травматологическом отделении ГКБ №13 с 30.10.2000. Поступила через два дня после бытовой травмы правого бедра с жалобами на болезненность, отечность и деформацию в области правого коленного сустава, невозможность опоры на правую ногу. После проведенного обследования был выставлен диагноз:
основной: Закрытый внутрисуставной оскольчатый перелом дистального эпиметафиза правого бедра со смещением обломков.
Сопутствующие:
Сахарный диабет II типа. Диабетическая ангиопатия. Гипертоническая болезнь II ст.
Было наложено скелетное вытяжение на правую голень, назначено медикаментозное лечение. На контрольной рентгенограмме нижней трети правого бедра с коленным суставом в двух проекциях от 09.11.2000 сохраняется смещение обломков под углом открытым кнаружи и кзади. Планируется дорепонирование обломков.
Прогноз.
v Для жизни – благоприятный.
v Для здоровья – благоприятный.
v Для трудовой деятельности – временная нетрудоспособность, ограничение физической нагрузки.
Список использованной литературы.
1. Ю.Г.Шапошников «Травматология и ортопедия» руководство для врачей. Москва, «Медицина» 1997 г.
2. Г.С. Юмашев «Травматология и ортопедия» Москва, «Медицина» 1990 г.
3. М.Ф.Романов «Практикум по травматологии» Москва 1988 г.
4. Журнал «Советская медицина» №3 1979 г. Кистаури А.Г. « Перелом бедра у больных с сахарным диабетом».
5. Военно-медицинский журнал 1992 №3 Климов Б.Д. «Использование внутрикостного компрессионного остеосинтеза при многооскольчатых переломах нижней трети бедра
6. Вестник хирургии им. Грекова 1980 №7 Прохоров. В.П. «Причины и динамика инвалидности при переломах бедра»
7. Вестник травматологии и ортопедии им Н.Н. Пирогова 1996 №3, 1997 №1
8. Ортопедия, травматология, протезирование 1987 №3 О.М. Демьянов «Лечение больных с низкими переломами бедренной кости методом чрезкостного остеосинтеза»
9. Казанский медицинский журнал 1993 №2 Ибатуллин И.А., Лазарева Л.В. «О патогенезе закрытого перелома бедра»
10. Сборник тезисов IV научно-практической Республиканской конференции травматологов-ортопедов БАССР «Организация лечебно-профилактической помощи населению при травмах, около- и внутрисуставных повреждениях и заболеваниях суставов», Уфа 1988 г.
11. «Современные способы лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата», Ташкент, 1989 г.
12. Унгбаев Т.Э. «Отдаленные результаты оперативного лечения У-образных переломов дистального конца бедренной кости».
13. В.К. Султанов «Исследование объективного статуса больного» СПб, 1997 г.
14. В.К. Милькаманович, «Методическое обследование, симптомы и симптомокомплексы в клинике внутренних болезней», Минск, ˝ Полифакт-Альфа ˝, 1994 г.
15. Покровский В.И. «Краткая медицинская энциклопедия», Москва, 1994 г.
16. Схема оформления истории болезни. Уфа – 1999 г.
17. Данные компьютерной сети Internet.
18. Лекционный материал.
Скачать историю болезни [20,1 Кб] Информация о работе
Источник
История болезни переломов мыщелка большеберцовой кости
Medicine Live запись закреплена
[Истории болезни. Травматология и ортопедия]
1. Синдром длительного сдавления средней степени тяжести; декомпенсированная степень ишемии правой нижней конечности
https://vk.com/doc-76906018_333407720
2. Закрытая черепно-мозговая травма (сотрясение головного мозга), нестабильный компрессионный перелом
https://vk.com/doc-76906018_333407808
3. Закрытый вальгусный субкапитальный перелом шейки левой бедренной кости.
https://vk.com/doc-76906018_333407867
4. Закрытый оскольчатый перелом обеих костей левой голени в нижней трети со смещением.
https://vk.com/doc-76906018_333408513
5. Закрытый перелом шейки левой бедренной кости
https://vk.com/doc-76906018_333408574
6. Застарелое повреждение внутреннего мениска левого коленного сустава. Политравматический деформирующий артрит.
https://vk.com/doc-76906018_333408671
7. Несросшийся перелом шейки левой бедренной кости с образованием ложного сустава. Состояние после эндопротезирования головки бедренной кости
https://vk.com/doc-76906018_333408751
8. Открытый оскольчатый перелом ll, lll, lV плюсневых костей и проксимальных фаланг lll, lV пальцев
https://vk.com/doc-76906018_333408831
9. Перелом шейки левой бедренной кости. Открытый перелом диафиза левого бедра в с3. Перелом шейки левой
https://vk.com/doc-76906018_333408893
10. Сотрясение головного мозга. Ушиб мягких тканей правой височной области. Закрытый перелом правой ключицы со смещением.
https://vk.com/doc-76906018_333408970
11. Сросшийся перелом мыщелка большеберцовой кости. Состояние после остеосинтеза.
https://vk.com/doc-76906018_333409051
12. Закрытый перелом наружного мыщелка, проксимального метаэпифиза левой большеберцовой кости со смещением; перелом левой малоберцовой кости
https://vk.com/doc-76906018_333409133
Выкладывайте ваши материалы в ленту через кнопку «предложить новость»
Источник статьи: https://vk.com/wall-47591566_25903
Закрытый перелом левой большеберцовой кости в нижней трети со смещением и левой малоберцовой кости в верхней трети со смещением в условиях закрытого остеосинтеза — история болезни
Скачать
Заказать
Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра травматологии и ортопедии
Заведующая кафедрой: профессор Распопова Е.А.
Преподаватель: к. м. н., доцент Чанцев А.В.
Куратор: Черепанов Е. Е.401гр.
Закрытый перелом левой большеберцовой кости в нижней трети со смещением и левой малоберцовой кости в верхней трети со смещением в условиях закрытого остеосинтеза аппаратом Илизарова.
Травматологическое отделение №2
Место жительства: с. Михайловское.
Место работы: Михайловское РОВД, старший следователь.
Дата поступления в больницу: 25.11.05.
Клинический диагноз: Закрытый перелом левой большеберцовой кости в нижней трети со смещением и левой малоберцовой кости в верхней трети со смещением в условиях закрытого остеосинтеза аппаратом Илизарова. Хронический стеатогепатоз.
На момент курации больной предъявляет жалобы на тупую постоянную боль в области перелома; жжение и боль в стопе; отсутствие чувствительности в области II межпальцевого промежутка, отсутствие разгибательных движений пальцев левой стопы, незначительную патологическую подвижность в области перелома.
Бытовая травма: 23.11.05г в 20: 00 при попытке выкатить машину из гаража оступился, почувствовал хруст в области левой голени, упал на спину. В пассивном положении боли не ощущал. Болезненность возникала и резко усиливалась лишь при движении. Не предпринимал самостоятельные попытки подняться с земли. Родственники вызвали скорую помощь на которой больной был доставлен в ЦРБ без введения анальгетиков и транспортной иммобилизации, где был осмотрен хирургом, проведена Rg — графия, в результате поставлен диагноз закрытый перелом верхней трети малоберцовой кости и нижней трети большеберцовой кости слева, наложена гипсовая повязка.
24.11.05г был доставлен в г. Барнаул в краевую поликлинику. Во время транспортировки под гипсовой повязкой возникли пролежни, проявившиеся пузырями.25.11.05г был госпитализирован в АККБ, травматологическое отделение №2.
06.12.05г данному пациенту была проведена операция закрытого остеосинтеза аппаратом Илизарова.
Родился 1967 году. Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал.
Операций в течение жизни не было.
Эпидемический анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает.
Наследственный анамнез не отягощен.
Вредные привычки: курит, алкоголем не злоупотребляет.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.
Гемотрансфузий не проводилось.
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение больного в постели активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное. Больной умеренного питания. Конституция нормостеническая. Рост больного 187см, вес 81кг. Кожные покровы нормального цвета, температуры и влажности. Тургор кожи не снижен. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены. При осмотре глаз — незначительная иктеричность.
Частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен. Грудная клетка нормостенического типа, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково.
При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая, болезненность не выявлена. Резистентность не повышена, голосовое дрожание одинаково проводится в обоих половинах грудной клетки.
Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точкам. Хрипов нет.
Пульс 74 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.
Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, нормальной громкости по всем точкам.
ЧСС 74 уд/мин, артериальное давление 120/80 мм рт. ст.
Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.
При осмотре ротовой полости язык влажный, розовый.
Аппетит удовлетворительный. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет.
Стул не изменен, регулярный.
Область живота симметрична, передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания.
Пальпация: живот при пальпации мягкий, болезненность и напряжение передней брюшной стенки не выявлены, грыжевых отверстий нет, симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный.
При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки — бедренный звук. Размеры печени по Курлову: 9, 8, 7 см. Нижний край печени не выходит из под края реберной дуги. Поверхность ровная, гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется.
Сознание больного ясное. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна при пальпации.
Положение больного активное; передвигается на костылях с опорой на пораженную конечность с нагрузкой 14 массы тела. Голова располагается параллельно средней линии. Остистые отростки — на одной линии. Надплечье, грудная клетка — симметричны. Углы лопаток и крылья подвздошных костей располагаются на одном уровне соответственно. Расстояние от углов лопаток до остистой линии — 15см с каждой стороны. Треугольники талии — по 7см с каждой стороны. Изгибы позвоночника развиты нормально, осанка не изменена.
Источник статьи: https://studentbank.ru/view.php?id=57173
Внутрисуставной перелом большеберцовой кости
Автор работы: Пользователь скрыл имя, 15 Ноября 2011 в 17:53, история болезни
Краткое описание
Диагноз: Внутрисуставной перелом латерального мыщелка правой большеберцовой кости со смещением, косо-поперечный перелом головки правой малоберцовой кости.
Жалобы:Поступил с жалобами на боль в левом коленном суставе, возникающую при движении; ограничение функции левой ноги.
Содержимое работы — 1 файл
Внутрисуставной перелом большеберцовой кости.doc
ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет
Минестерства здравоохранения и социального
развития им. профессора В.Ф. Войно — Ясенецкого»
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ
Зав. кафедрой: проф. Трубников В.И.
Ф.И.О. курируемого больного: Мануйлов Сергей Викторович.
Диагноз: Внутрисуставной перелом латерального мыщелка правой большеберцовой кости со смещением, косо-поперечный перелом головки правой малоберцовой кости.
гр. 503, педиатрический факультет
- Ф.И.О.: Мануйлов Сергей Викторович
- Возраст: 43 года
- Место жительства: Манский район, пос. Камарчага, ул. Профсоюзов, д. 13, кв. 2.
- Место работы: не работает
- Дата травмы: 14 октября 2011 года.
- Дата поступления: 31 октября 2011 года.
Поступил с жалобами на боль в левом коленном суставе, возникающую при движении; ограничение функции левой ноги.
Считает себя больным с 14 октября 2011г., когда находясь в нетрезвом состоянии во время прыжка с крыши бани получил травму коленного сустава. Утром обратился за помощью в травмпункт, где было проведено R — графическое обследование, по результатам которого был поставлен диагноз: внутрисуставной перелом латерального мыщелка большеберцовой кости. Пациент был госпитализирован в травматологическое отделение, где ему была наложена гипсовая повязка, и выдано направление на дальнейшее обследование и лечение в ККБ №1, в травматологическое отделение которой он был госпитализирован 31 октября 2011г.
Родился в пос. Камарчага первым ребенком в семье. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Питание полноценное, регулярно.
Из перенесенных заболеваний отмечает ветряную оспу и ОРЗ до двух раз в год.
Туберкулез, гепатит, онкологические, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию — отрицает.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Общее состояние удовлетворительное, положение больного активное, сознание ясное.
Кожные покровы чистые, бледно-розовые, умеренной влажности, эластичность умеренная, тургор сохранен. Видимые слизистые оболочки: бледно-розовые, налета на языке, тканях зева и миндалин нет. Развитие волосяного покрова нормальное. Ногти обычного цвета, форма не изменена, ломкости нет. Подкожно-жировой слой развит умеренно, равномерно распределен. Подкожные вены малозаметные. Варикозно — расширенных вен нет. Лимфатические узлы не пальпируются, при осмотре не видны.
Мышечная система. Степень развития мускулатуры нормальная, тонус умеренный, контрактур нет, болезненности при пальпации нет, сила нормальная, атрофии нет.
Костно-суставная система без видимых деформаций, за исключением правого коленного сустава.
Носовое дыхание свободное. Голос звучный. Осмотр и пальпация грудной клетки: тип дыхания — брюшной, ЧДД=17 в минуту, форма грудной клетки — нормостеническая, ассиметрии грудной клетки нет. Искривления позвоночника нет.
Пальпация грудной клетки: безболезненна, дыхательные движения одинаковые справа и слева, эластичность грудной клетки умеренная, резистентность умеренная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон, нормальное.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии над обоими легкими выявляется ясный легочный звук.
Аускультация легких: при аускультации над обоими легкими определяется везикулярное дыхание.
Осмотр и пальпация области сердца и сосудов: сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок локализуется слева в 5-ом межреберье, примерно на 1 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Сердечный толчок, пульсация аорты и легочной артерии не определяются.
Исследование пульса на лучевых артериях: одинаково хорошо пальпируется на обеих руках. Наполнение — умеренное, напряжение — удовлетворительное; пульс ритмичный, 66 ударов в минуту.
Состояние вен: набухание и видимая пульсация шейных вен не выявляются. Венный пульс отрицательный.
Аускультация сердца: выслушиваются I и II тоны, ясные, ритмичные. ЧСС 66 ударов в минуту.
Запаха изо рта нет. Слизистые оболочки ротовой полости бледно-розовые, миндалины не увеличены. Язык чистый, розовой окраски, влажный, сосочки выражены хорошо. Мягкое и твердое нёбо розовой окраски, налета нет. Акт глотания нормальный.
Конфигурация живота обычная, правая и левая половины живота симметричны, пупок слегка втянут. Подкожная венозная сеть живота не видна. Состояние средней линии живота без особенностей. Видимая перистальтика отсутствует. При ориентировочной поверхностной пальпации: брюшная стенка не напряжена, безболезненна; расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии не выявляется.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Печень и желчный пузырь не пальпируются.
Селезенка не пальпируется.
При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются. Пальпация безболезненна. Пальпация по ходу мочеточников и в болевых точках мочеточников безболезненна. Симптом Пастернацкого (болезненность при постукивании по поясничной области) отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно не выступает над лобком.
Исследование нервной системы
Обоняние, вкус не нарушены. Координация движений не нарушена, судорог, дрожаний нет, ригидности затылочных мышц нет. Головных болей нет. Сон спокойный.
Телосложение правильное, нормостеническое. Подкожно — жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Кожа умеренной влажности; огрубления, стрий, гиперпигментации нет. Щитовидная железа не видна и не пальпируется. Глазных симптомов нет. Вторичные половые признаки развиты нормально.
Физическое и умственное развитие соответствует возрасту.
Ходит с помощью костылей, без опоры на правую ногу. На правой ноге гипсовая повязка от нижней трети бедра до нижней трети голени.
Рентгенограмма левого коленного сустава от 31.10.11 удовлетворительного качества. На рентгенограмме в прямой проекции отмечается нарушение целостности латерального мыщелка большеберцовой кости со смещением отломка по длине. Также отмечается нарушение целостности головки малоберцовой кости по типу косо-поперечного перелома без смещения. Заключение: внутрисуставной перелом латерального мыщелка правой большеберцовой кости со смещением, косо-поперечный перелом головки правой малоберцовой кости.
На основании жалоб (поступил с жалобами на боль в правом коленном суставе, возникающую при движении; ограничение функции левой ноги), данных анамнеза (считает себя больным с 14 октября 2011г., когда в нетрезвом состоянии во время прыжка с крыши бани получил травму коленного сустава), данных объективного осмотра (ходит с помощью костылей, без опоры на правую ногу; на правой ноге гипсовая повязка от нижней трети бедра до нижней трети голени), данных R — граммы (внутрисуставной перелом латерального мыщелка правой большеберцовой кости со смещением, косо-поперечный перелом головки правой малоберцовой кости), можно поставить клинический диагноз: внутрисуставной перелом латерального мыщелка правой большеберцовой кости со смещением, косо-поперечный перелом головки правой малоберцовой кости.
- Режим — стационарный.
- Диета — стол №15
- Общий анализ крови
- Общий анализ мочи
- Биохимический анализ крови
- Определение групповой принадлежности крови
- Анализ крови на ВИЧ, гепатит
- Оперативное лечение
Больной, Мануйлов Сергей Викторович, 43 года, поступил в травматологическое отделение ККБ №1 31 октября 2011 года с жалобами на боль в правом коленном суставе, возникающую при движении; ограничение функции правой ноги.
Из анамнеза известно, что считает себя больным с 14 октября 2011г., когда находясь в нетрезвом состоянии во время прыжка с крыши бани получил травму коленного сустава. Данные объективного осмотра — ходит с помощью костылей, без опоры на правую ногу; на правой ноге гипсовая повязка от нижней трети бедра до нижней трети голени. Данные R — граммы — внутрисуставной перелом латерального мыщелка правой большеберцовой кости со смещением, косо-поперечный перелом головки правой малоберцовой кости.
Наличие внутрисус?