Интерпозиция мягких тканей при переломах лечение
Экстренная медицина
Ускорение сращения перелома следует рассматривать в двух аспектах:
- 1) создание оптимальных условий для репарации кости и
- 2) стимуляция остеогенеза.
Создание оптимальных условий репаративной регенерации включает в себя комплекс местных и общих мероприятий, направленных на заживление перелома по типу первичного сращения.
Стимуляция остеогенеза — повышение функциональной способности остеогенных клеток к дифференциации и пролиферации — один из важнейших вопросов лечения переломов.
Несмотря на множество обнадеживающих, но противоречивых данных по этому вопросу, проблема эта мало разработана, а мероприятия, направленные на ускорение этих процессов, еще недостаточно обоснованы.
В настоящее время в клинической практике ускорение сращения перелома решается главным образом путем создания оптимальных Условий репаративной регенерации кости.
Рис. 54. Виды интерпозиции при переломах. а—интерпозиция мышцы; б — интерпозиция надкостницы; в — интерпозиция костного отломка.
Местным условием оптимизации репарации кости, в первую очередь, является точное сопоставление отломков и прочное удержание их в течение всего периода заживления.
Создание механического покоя между отломками уже в первую фазу метаболических нарушений направлено на нормализацию микроциркуляции крови в области повреждения и на обеспечение энергетическими и пластическими ресурсами формирующегося регенерата.
Движения между отломками приводят к нарушению врастания сосудов и нервов в регенерат. Следствием этого является гипоксия, при которой остеогенные клетки переходят на более примитивный путь обмена — гликолитический с образованием хондроидных клеток. Заживление перелома в этом случае пойдет по | менее благоприятному пути вторичного сращения. Появляется угроза длительного несращения и даже образования ложного сустава. Полная иммобилизация области повреждения имеет еще и те преимущества, что при ней отпадает необходимость в образовании периостальной мозоли, выполняющей функцию фиксации перелома. Репарация начинается сразу с образования интермедиарной мозоли — заживления первичным сращением.
Механический фактор имеет значение и на этапе минерализации регенерата. Применение небольших осевых нагрузок на конечность в этот период приводит к ориентации коллагеновых волокон по линиям силовых нагрузок и быстрому образованию костной структуры повышенной механической прочности, т. е. к восстановлению кортикального слоя.
Из местных факторов первичного повреждения, влияющих на заживление перелома, необходимо отметить локализацию и характер линии перелома, наличие интерпозиции, состояние кровоснабжения в зоне, перелома.
Переломы, имеющие большую поверхность излома и широко открытый костномозговой канал, винтообразные, косые и оскольча-тые срастаются быстрее, чем поперечные переломы. Значительно быстрее срастаются вколоченные переломы. Медленнее срастаются переломы со смещением.
Иногда между отломками попадают различные ткани, мешающие сращению перелома, — интерпозиция (рис. 54). В некоторых случаях сращение все же может наступить при длительной иммобилизации, в других же при интерпозиции наблюдается образование ложного сустава. Чаще всего между отломками попадают мягкие ткани — мышцы, фасции, сухожилия. При некоторых переломах между отломками может внедриться надкостница, которая, подворачиваясь, соприкасается с отломком своим наружным листком, обладающим наименьшей способностью к мозолеобразованию. Это обычно приводит к длительному несращению перелома или образованию ложного сустава.
У некоторых больных замедленное сращение или даже несращение перелома может произойти при внедрении между отломками отдельного небольшого костного фрагмента. Являясь распоркой между отломками костей и создавая иногда значительный диастаз, костный осколок нарушает сращение перелома. Как правило, многие виды интерпозиции требуют оперативного лечения — удаления из интермедиарной щели тканей, мешающих сращению перелома.
Очень важным фактором в сращении перелома является состояние местного кровоснабжения и жизнеспособность концов костных отломков после травмы. При переломе повреждаются как сосуды мягких тканей, так и сосуды, идущие в самой кости. В области мета-физов костей кровоснабжение, как правило, хорошее. Поэтому переломы этой локализации хорошо срастаются (шейка плеча, перелом луча в типичном месте и .т. д.). Однако нижняя треть большеберцовой кости, плечевой и локтевой костей при переломе может быть лишена кровоснабжения. Кровоснабжение этих отделов происходит только за счет центральной внутрикостной артерии, которая при переломе повреждается, что ухудшает условия сращения перелома.
При двойных переломах нарушается кровоснабжение среднего фрагмента и сращение перелома также значительно замедляется.
При полном отсутствии кровоснабжения одного из фрагментов он не принимает участия в регенерации (некоторые переломы шейки бедра, ладьевидной кости и др.). Ввиду того что «мертвая» кость не декальцинируется, рентгенологически она выглядит более плотной, особенно на фоне живой, окружающей ее кости.
Таким образом, непременным условием оптимизации репаративной регенерации является полное сопоставление костных отломков, прочная фиксация их для создания механического покоя в области регенерата при минимальном нарушении микроциркуляции крови в месте перелома, а в период минерализации костной мозоли — дозированная нагрузка по оси конечности. В большей степени этим условиям при диафизарных переломах отвечает остеосинтез компрессионными аппаратами в режиме фиксации, дистракции или умеренной компрессии. Лечение скелетным вытяжением не обеспечивает полного механического покоя между отломками и потому приводит к заживлению перелома вторичным сращением с выраженной периостальной мозолью.
Остеосинтез погружными фиксаторами вызывает нарушение кровоснабжения области перелома со стороны эндоста или периоста. Однако при стабильном остеосинтезе погружными фиксаторами заживление идет первичным сращением.
Физические методы воздействия на месте перелома также могут способствовать ускорению репаративной регенерации кости. Механизм действия одних физических факторов известен. Воздействие других не совсем ясно или вообще неизвестно. Так, тепловые процедуры вызывают улучшение микроциркуляции крови в области перелома. Механизм же воздействия магнитного поля, электрического тока, лазерного луча и импульсного ультразвука весьма гипотетичен.
Влияние на организм в целом для создания оптимальных условий репаративной регенерации должно быть направлено на быстрейшую нормализацию патофизиологических сдвигов и метаболических нарушений путем дополнительного введения пластических и энергетических ресурсов, в которых организм крайне нуждается. Главным является возмещение белков и аминокислот. С этой целью разработано несколько вариантов диеты с повышенным содержанием белка. Так, диета, предложенная Институтом питания АМН СССР, включает 122 г белков, 123 г жиров, 493 г углеводов (3594 ккал), 300 г фруктов в сутки. Целесообразно вводить в пищу продукты, содержащие витамины С, группы В и жирорастворимые витамины. Оправдано применение тирокальцито-нина, осина, ациклических содержащих серу аминокислот — цистина и метионина, дробных переливаний крови. В ряде случаев (замедленная консолидация переломов) цеегесообразно применение анаболических стероидных гормонов.
Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.
Источник статьи: https://extremed.ru/travma/55-povkonech/2891-stimulacia
Оперативное лечение перелома показано при: ущемлении мягких тканей между отломками (интерпозиция);
Ответ
Добавить комментарий Отменить ответ
Юридические консультации
- Мы проводим юридические консультации в рамках Федерального закона N 324-ФЗ «О бесплатной юридической помощи в РФ» от 21.11.2011 и Государственной Программы Юридической поддержки населения.
Направления консультаций
Вопросы в комментариях
- В течение 30 — 50 минут после публикации комментария (вопроса) на странице сайта вы сможете бесплатно получить комментарий (ответ)врача в комментариях(на странице вопроса) или по указанному номеру телефона. Ваш номер телефона не публикуется на сайте и не используется для рассылки рекламы!
Заказ обратного звонка с сайта
- В форме заказа обратного звонка, укажите свое имя, номер телефона и тему консультации, чтобы профильный врач мог Вам перезвонить и проконсультировать по вашему вопросу. Услуга работает только для жителей Москвы и МО!
Конфиденциальность информации
- Ценя ваше доверие, мы заботимся о безопасности и гарантируем конфиденциальность проводимых консультаций и защиту ваших персональных данных в силу ФЗ N 152 «О персональных данных».Ваш номер телефона и другие конфиденциальные данные не публикуются на сайте и не используются для рассылки рекламы!
Решайте проблемы со здоровьем немедленно!
- Промедление в разрешении любого вопроса, связанного со здоровьем, зачастую приводит к нежелательным последствиям. Консультация, полученная в режиме онлайн (на сайте или по телефону),не заменяет собой личное посещение врача!
У нас часто спрашивают:
Бесплатная медицинская консультация GdeDoctor.Ru
В соответствии с законом РФ от 27 июля 2006г. N152
«О персональных данных» — гарантируем полную анонимность и конфиденциальность.
Заказ медицинской консультации
Юридическая партнерская программа
Источник статьи: https://gdedoctor.ru/operativnoe-lechenie-perelomov
Источник
Оперативное лечение включает в себя две методики:
- классический остеосинтез,
- внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез.
а) Классический остеосинтез
Основные принципы и виды остеосинтеза
При классическом оперативном лечении перелома во время хирургического вмешательства выполняется открытая одномоментная ручная репозиция. Это позволяет в каждом случае добиться идеального сопоставления отломков, несмотря на сложный характер смещения.
Иммобилизация в основном обеспечивается также во время операции. Отломки соединяются с помощью различных металлических конструкций. При расположении конструкций внутри костномозгового канала остеосинтез называют интрамедуллярным, при расположении конструкций на поверхности кости — экстрамедуллярным.
Соединение отломков во время оперативного вмешательства металлическими конструкциями создает возможность ранней нагрузки на поврежденную конечность.
После операции проводится лишь непродолжительная вспомогательная иммобилизация (мягкие повязки, лонгеты).
Для интрамедуллярного остеосинтеза используются металлические спицы и стержни различных конструкций. Этот вид остеосинтеза обеспечивает наиболее стабильное положение отломков. На рисунке 11.13 показан остеосинтез бедра массивным металлическим стержнем.
Для экстрамедуллярного остеосинтеза
Интрамедиллярныи остеосинтез применяют проволочные ШВЫ, пластинки При поперечном диафизарном
С болтами, шурупы И Другие конструкции. переломе бедра
На рисунке 11.14 представлен остеосинтез шурупом и с помощью пластины.
В последнее время широко стали применяться сплавы никеля и титана, обладающие свойством запоминания первоначальной формы — так называемые металлы с памятью.
Металлические конструкции, являясь чужеродным телом, приводят к нарушению микроциркуляции и обменных процессов в окружающих тканях, поэтому после надежного сращения перелома их целесообразно удалить.
Обычно повторные операции производят через 8-12 месяцев. У пожилых пациентов при высокой степени операционного риска от повторных вмешательств обычно отказываются.
При эпифизарных внутрисуставных переломах для сохранения функции конечности в последние десятилетия широкое распространение получил метод эндопротезирования суставов.
Это в первую очередь касается медиальных переломов шейки бедра у пожилых больных. Здесь первостепенное значение имеет ранняя активизация пациента, являющаяся средством профилактики пролежней, гипостатических пневмоний, тромбозов и эмболий. Эндопротезирование тазобедренного сустава позволяет активизировать таких больных практически сразу после операции и через 3-4 недели нагружать конечность. Это по существу спасает их от смерти в результате описанных выше осложнений.
Показания
Показания к оперативному лечению делят на абсолютные и относительные.
Об абсолютных показаниях говорят тогда, когда при других способах лечения сращения перелома добиться невозможно или операция является единственным способом лечения в связи с характером повреждений. К ним относятся:
- Открытый перелом.
- Повреждение отломками костей магистральных сосудов (нервов) или жизненно важных органов (головной мозг, органы грудной или брюшной полости).
- Интерпозиция мягких тканей — наличие между отломками мягких тканей (сухожилие, фасция, мышца).
- Ложный сустав — если на отломках кости образовалась замыка- тельная пластинка, препятствующая образованию костной мозоли (требуется резекция отломков и остеосинтез).
- Неправильно сросшийся перелом с грубым нарушением функции (необходимо интраоперационное разрушение образовавшейся мозоли).
Относительными показаниями к оперативному лечению являются повреждения, при которых сращения перелома можно добиться различными методами, но остеосинтез дает наилучшие результаты. К таким повреждениям относятся:
- Неудачные попытки закрытой репозиции.
- Поперечные переломы длинных трубчатых костей (плеча или бедра), когда удержать отломки в мышечном массиве крайне сложно.
- Переломы шейки бедра, особенно медиальные (линия перелома проходит медиальнее linea intertrochanterica), при которых нарушается питание головки бедренной кости.
- Нестабильные компрессионные переломы позвонков (опасность повреждения спинного мозга).
- Переломы надколенника со смещением и другие.
Достоинства и недостатки метода
Безусловными достоинствами оперативного метода лечения переломов являются идеально точная репозиция отломков и надежная их иммобилизация, позволяющая нагружать конечность намного раньше, чем образуется прочная костная мозоль. Кроме того, нужно помнить, что в некоторых случаях без применения хирургического метода сращения перелома добиться просто невозможно (при интерпозиции мягких тканей, например).
Недостатки метода связаны с его инвазивностью. Это сам риск наркоза и операции, дополнительная травматизация тканей в области перелома, возможность развития инфекции (прежде всего остеомиелита), разрушение костного мозга при интрамедуллярном остеосинтезе, необходимость повторного вмешательства для удаления конструкции.
б) Внеочаговый компрессионно-дистракционный стеосинтез
Основные принципы
При внеочаговом компрессионно-дистракционном остеосинтезе через проксимальный и дистальный отломок вне зоны перелома проводят спицы в разных плоскостях. Спицы фиксируют на кольцах или других элементах внешней конструкции специального аппарата.
Наибольшее распространение получили аппараты типа Илизарова и Гудушаури (рис. 11.15). При этом, вращая гайки на стяжках между кольцами, можно манипулировать отломками: сближать их (компрессия), растягивать (дистракция), изменять ось отломка (увеличить расстояние между кольцами по медиальной стороне и одновременно уменьшить по латеральной, например). Таким образом достигается постепенная аппаратная репозиция отломков и иммобилизация. Кроме того, в процессе лечения на определенных этапах можно производить
а ~ аппарат Гудушаури; б — аппарат Илизарова; в — лечение перелома костей голени аппаратом Илизарова
дозированную компрессию отломков, что ускоряет образование костной мозоли.
Показания
Показаниями к внеочаговому компрессиояно-дистракционному остеосинтезу являются сложные переломы длинных трубчатых костей, выраженное смещение костных отломков, ложные суставы трубчатых костей, переломы с замедленной консолидацией, переломы, осложненные инфекцией, необходимость удлинения костей и другие.
Достоинства и недостатки метода
Как видно из представленных показаний к применению, внеочаговый компрессионный остеосинтез применяется при достаточно сложных переломах.
Это определяется следующими достоинствами метода:
- Воздействие на кость вне зоны повреждения.
- Точное сопоставление отломков с возможностью первичного заживления и укорочение сроков лечения.
- Функциональность — возможность полного движения в суставах, ранней нагрузки на конеч
ность.
- Возможность удлинения конечности.
- Возможность лечения ложных суставов компрессией.
- Больные с аппаратами достаточно мобильны, часть лечения может проходить в амбулаторных условиях.
Недостатки внеочагового остеосинтеза обусловлены его сложностью и инвазивностью, степень которой, правда, существенно меньше, чем при классическом остеосинтезе.
Основными недостатками метода являются:
- Сложность аппаратов и операции.
- Возможность повреждения сосудов и нервов при проведении спиц.
- Возможность развития инфекции (спицевой остеомиелит).
Таким образом, все приведенные способы лечения переломов в известной степени имеют свои определенные показания. В случае невозможности применить один метод его можно заменить другим. Выбор способа лечения должен определяться индивидуально в каждом конкретном случае. При этом следует руководствоваться тремя основными принципами:
- Безопасность для больного.
- Кратчайшие сроки сращения перелома.
- Максимальное восстановление функции.
- ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ
Общее лечение при переломе носит общеукрепляющий характер и имеет значение как один из способов ускорения образования костной мозоли, а также для профилактики осложнений заживления перелома. Основные принципы общего лечения следующие:
- условия покоя для нервной системы,
- уход, симптоматическое лечение,
- антибиотикопрофилактика,
- полноценное питание, белки, витамины, кальций,
- профилактика пневмонии, пролежней,
- коррекция сосудистых нарушений, улучшение реологических свойств крови,
- иммунокоррекция.
- ОСЛОЖНЕНИЯ ЗАЖИВЛЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Основными осложнениями, встречающимися при лечении переломов, являются:
- Посттравматический остеомиелит.
- Образование ложного сустава.
- Неправильное срастание перелома кости с нарушением функции конечности.
- Тугоподвижность сустава.
- Мышечные контрактуры.
- Нарушение венозного оттока, артериального кровоснабжения и иннервации.
Кроме осложнений неблагоприятным моментом является замедление сращения (консолидации) перелома. Его причинами могут быть:
- местные причины (нарушение трофики, смещение отломков, нарушение кровообращения, плохая иммобилизация, инфекция),
- тяжелая интоксикация,
- некоторые заболевания (туберкулез, сифилис, сирингомиелия),
- авитаминоз, нарушения минерального обмена,
- истощение, кахексия,
- эндокринопатии (гиперпаратиреоз, нарушение функции надпочечников).
Источник