Инфузионная терапия при переломах
Инфузионная терапия (ИТ) наряду с респираторной поддержкой, является основой для интенсивной терапии как геморрагического, так и травматического шока. При подготовке врачей анестезиологов-реаниматологов большое внимание уделяется изучению инфузионных сред, применяемых в критических состояниях.
Средства для заместительной инфузионной терапии можно разделить на 3 группы: кристаллоидные инфузионные растворы (изотонический раствор хлорида натрия, сбалансированные электролитные растворы, раствор глюкозы); коллоидные инфузионные растворы (белковые – альбумин, свежезамороженная плазма, небелковые – дек-страны, растворы желатина, производные гидроксиэтилкрахмала); кислородотранспортные средства (среды с естественными переносчиками кислорода – эритроцитарная масса и эритроцитарная взвесь и искусственные переносчики кислорода – растворы модифицированного гемоглобина и эмульсии перфторуглеродов).
Выбор программы инфузионной терапии при травматическом шоке зависит от степени кровопотери, ответной гемодинамической реакции и выраженности гипоксических проявлений. При кровопотере до 10% от ОЦК обычно назначают кристаллоиды в объеме, в 3 раза превышающем кровопотерю, лучше, если это будут полиионные растворы (раствор Рингера, трисоль, ацесоль, ионостерил и др.), так как сбалансированные электролитные растворы позволяют сохранить нормальный электролитный состав внеклеточной жидкости даже при инфузии в больших объемах, а также отчасти корригируют ацидоз. При кровопотере до 20% ОЦК, по рекомендации Lunsgaard-Hansen, объем кристаллоидов равен 1/2 объема кровопотери х 3, объем коллоидов = 1/2 объема кровопотери. В течение многих лет в качестве небелковых коллоидов чаще всего применяли среднемолекулярные декстраны (декстран-70, полиглюкин, полифер и др.). Препараты имеют высокий волемический коэффициент (ВК), но, в то же время, вызывают целый ряд осложнений. Это так называемый, «декстрановый синдром» – ятрогенная провокация развития РДС, ПОН, нарушения свертываемости крови.
Производные желатина при острой кровопотере используются реже, так как их ВК и продолжительность действия меньше, чем у декстранов. Осложнениями применения раствора желатина являются стимуляция выброса интерлейкина 1 (провокация воспалительных изменений эндотелия) и воздействие на свертываемость крови.
В современной интенсивной терапии геморрагического и травматического шока предпочтение отдается препаратам гидроксиэтилкрахмала (ГЭК), которые различаются по среднему молекулярному весу и степени замещения. Гета-крахмалы, ГЭК-450 кДт/0,7 (плазмостерил, стабизол), имея высокий молекулярный вес и высокую степень замещения, отличаются большим ВК и продолжительностью действия, но накапливаются в клетках печени и селезенки, РЭС, адсорбируют на себя VIII фактор и фактор Виллибранда, что негативно влияет на систему свертывания. Пентакрахмалы, ГЭК 200 кДт/0,5 (рефортан, XAEC-steril 6%) имеют примерно тот же ВК, но время их действия меньше, хотя осложнения те же.
Оптимальными препаратами в настоящее время являются тетракрахмал, ГЭК 130 КдТ/0,4, волювен. Это ГЭК нового поколения, обладающий оптимальным соотношением эффективности и безопасности. Его волемический эффект развивается быстро, составляет 100%, продолжительность плазмозамешающего эффекта 6 часов, но в отличие от других препаратов, кумуляции в плазме и накопления в тканях не отмечается, влияние на систему гемостаза минимально. Доказано преимущество волювена при ведении больных с тяжелой ЧМТ, т.к. он не проникает через гематоэнцефалический барьер и не вызывает повышение ВЧД. Суточная доза и скорость введения зависит от тяжести состояния больного, максимально – 50 мл/кг/сут. Введение препарата может быть многократным в течение нескольких дней.
При кровопотере от 20% и выше вводятся искусственные и естественные (СЗП) коллоиды, а также искусственные (перфторан) и естественные (эритроцитарная масса, эритроцитарная взвесь) кислородотранспортные среды. Принцип восполнения кровопотери при геморрагическом и травматическом шоке: первоначально производится восполнение ОЦК (солевые растворы, синтетические коллоиды), а затем восполнение по качеству (кислородотранспортные среды, СЗП для восстановления гемостатического потенциала).
Рациональная инфузионная терапия – самый важный аспект поддержания гемодинамики больных с травматическим шоком. Она успешна в том случае, если врач четко знает цель применения препарата и его механизм действия.
Двойникова Е.В.
ГОУВПО «Самарский государственный медицинский университет»
Источник
В клинической практике размеры наружной кровопотери часто преувеличивают, а внутренней, наоборот, преуменьшают.
Между тем при прямых измерениях ОЦК установлено, что закрытому перелому бедра нередко сопутствует кровопотеря 1 — 1,5 л (20—25% ОЦК), перелому таза — 2—2,5 л (40—45% ОЦК), а при сопутствующем повреждении внутренних органов — 3—4 л и более (60—75% ОЦК).
В общем верным оказалось правило: чем больше масштабы повреждения, тем значительнее кровопотеря, хотя встречаются и исключения (ранение сердца, крупных сосудов и др.).
Определена и средняя операционная кровопотеря при типовых операциях: лапаротомия или торакотомия с вмешательством на внутренних органах — 1—1,5 л; ампутация бедра — 0,8—1,0 л; ампутация или экзартикуляция голени — 0,5—0,8 л; ампутация плеча — 0,7 л.
Как известно, первым наиболее важным последствием острой кровопотери является уменьшение ОЦК (гиповолемия) с развитием артериальной гипотензии. При продолжающемся кровотечении и сокращении ОЦК на 20—25% систолическое давление крови понижается до 95 мм рт. ст.; на 30—35% — до 70—60 мм рт. ст.; свыше 35% — менее 60 мм рт. ст.
Классификация тяжести кровопотери основывается на объемных величинах: I степень — до 0,6 л (11 % ОЦК; 8,4 мл/кг); II степень — до 1,5 л (29% ОЦК; 22 мл/кг); III степень — до 3 л (58% ОЦК; 44 мл/кг). Патологические последствия острой кровопотери определяет не только количество, но и скорость утраты крови: при быстром кровотечении смертельная гиповолемия развивается при 30% дефиците ОЦК; в случае медленной кровопотери гипотензия не наступает и при дефиците, равном 20% ОЦК.
В механизме остановки сердца, обусловленной кровопотерей, главная роль принадлежит сокращению венозного притока крови к сердцу и уменьшению объема наполнения и соответственно давления в его камерах; сократительная способность миокарда при этом сохраняется.
Внешние клинические симптомы острой массивной кровопотери и шока идентичны. Выраженность их определяют прежде всего размеры кровопотери; при кровопотере в объеме до 10% ОЦК нарушения гемодинамики отсутствуют; до 20% ОЦК — умеренная бледность покровов, тахикардия; до 30% ОЦК — беспокойство, холодный пот, пульс 120 в минуту, снижение систолического давления на 10—30 мм рт. ст., уменьшение пульсового давления; свыше 30% ОЦК — нарушение сознания, заторможенность, нитевидный, частый пульс, снижение систолического давления (менее 70 мм рт. ст.).
Угрожающей для жизни считается кровопотеря в размере 30% ОЦК и более; при этом систолическое давление крови падает до уровня 90—70 мм рт. ст. Такую кровопотерю организм не может компенсировать самостоятельно, а развивающаяся общая, коронарная и циркуляторная недостаточность требует самого неотложного и энергичного лечения.
Инфузионно-трансфузионная терапия
Инфузионно-трансфузионная терапия — основа лечения острой кровопотери. Главная задача (высшей срочности) — поддержать ОЦК на уровне выше критического и не допустить остановки «пустого» сердца. Последующая задача заключается в нормализации качественного состава крови (переливание крови, эритро-цитной массы, эритроцитного концентрата, альбумина, плазмы). В дальнейшем решается вопрос о нормализации периферического кровотока.
Для восстановления ОЦК широко применяют коллоидные плазмозаменители: полиглюкин, желатиноль, оксиэтилкрахмал. Растворы кристаллоидов также эффективны, если их переливать в количестве, превышающем в 2—4 раза кровопотерю. Чем значительнее кровопотеря, тем выше должна быть объемная скорость инфузий и соответственно больше количество перелитых сред. При возникновении терминального состояния геморрагической этиологии недостаточно струйного переливания; необходимо нагнетание инфузионных растворов в 1—2 вены под давлением из герметично замкнутых ампул, чтобы объемная скорость инфузий достигала 250 мл/мин и более.
В таких случаях в первые 5—10 мин необходимо добиться хорошо определяемого уровня систолического давления, а через 10—15 мин стабилизировать давление на уровне 90 мм рт. ст.; для этого требуется не менее 2—3 л инфузионных растворов. К гемотрансфузиям приступают как можно скорее, но только после тщательного определения всех проб и тестов.
Донорскую кровь переливают струйно до момента стабилизации гемодинамики, исчезновения периферической вазоконстрикции и восстановления гематокрита на уровне 30—35%, гемоглобина — 115 г/л (6,0— 6,9 ммоль/л).
Практическое осуществление активной инфузионной тактики требует участия обученного персонала, прочной фиксации игл в сосудах, установки игл и катетеров с широким просветом, хорошо подогнанных переходных канюль и резиновых баллонов для нагнетания растворов из герметично закрытых ампул.
Переливания консервированной крови в объеме, превышающем 1,5—2 л, сопряжены с риском развития ацидоза и гиперкалиемии. В известной мере эти осложнения предупреждают инъекции 10 мл 10% хлорида кальция после переливания каждого 1 л консервированной крови. Способностью к восстановлению главной функции крови по транспортировке газов обладает лишь донорская кровь малых сроков хранения (до 48 ч). В консервированной крови, находившейся в холодильнике более 2 сут, образуются микроагрегаты из тромбоцитов, гранулоцитов, клеточных ядер.
Многочисленные микроэмболы блокируют микрососудистую сеть легких, что подтверждают данные гистологических исследований в случаях смерти больных, получавших консервированную кровь длительных сроков хранений. Чтобы избежать этих осложнений, существуют два пути: либо пользоваться специальными фильтрами, изготовленными из дакрона с диаметром пор 20— 40 мкм, либо применять исключительно свежую донорскую кровь (сроки хранения до 48 ч). При переливании свежегепаринизированной или свежецитратной крови, так же как и при прямых гемотрансфузиях от доноров, требуются меньшие объемы охлажденной консервированной крови (в 1,5—2 раза).
Это связано также с тем,, что консервированная кровь хуже переносит кислород из-за уменьшения сродства гемоглобина к кислороду, которое в числе прочих причин зависит от снижения содержания органических фосфатов, в частности 2,3-дифосфоглицерата, полностью исчезающего из крови через 2 нед ее хранения. В конечном итоге объем переливаний определяют не количественные критерии, формулы и расчеты, а достигаемый конечный гемодинамический эффект.
Струйные гемотрансфузии допустимо прекращать и переходить к капельным переливаниям, когда нормализуется систолическое и диастолическое давление, частота сердечных сокращений становится менее 100 в минуту, кожные покровы и слизистые оболочки становятся розовыми и теплыми, величина гематокрита возрастает до 30%, концентрация гемоглобина — до 100 г/л.
Качественный состав инфузионной терапии
Качественный состав инфузионной терапии во многом определяется исходной величиной кровопотери: при утрате 20% ОЦК можно обходиться одними плазмозаменителями; при большем объеме кровопотери плазмозаменители и кровь переливают в соотношении 1 : 2. Двукратное превышение объема крови в составе инфузионно-трансфузионной терапии требуется для предупреждения нарушений свертываемости (по типу «коагулопатии разведения»).
При массивной кровопотере (50% ОЦК и более) необходимы свежая донорская кровь, эритроцитная масса в количестве 2—2,5 л, соотношение кровь/плазмозаменители сдвигается в пользу гемотрансфузий. В целом объем инфузионно-трансфузионной терапии превышает величину кровопотери и тем больше, чем больше ее масштабы: при кровопотере средней тяжести (20% ОЦК) в 1,5—2 раза; при кровопотере тяжелой степени (40% ОЦК) — в 2—2,5 раза; при массивной кровопотере (50% ОЦК и более) — в 3 раза и более.
Наилучшим средством для ликвидации гиповолемии остается плазма, представляющая собой продукт естественного происхождения, содержащий все белки и соли в оптимальной пропорций, большинство факторов свертывания. Однако плазма имеет один серьезный недостаток — возрастающий риск переноса инфекционного гепатита. Его лишен альбумин — другой естественный препарат крови.
Раствор альбумина (5—20%) обладает свойствами быстро восстанавливать внутрисосудистый объем, онкотическую активность крови. Однако сроки хранения естественных коллоидов — плазмы и альбумина ограничены, поэтому в клинической практике невозможно обойтись без искусственных плазмозаменителей — полиглюкина, желатиноля (за рубежом распространен оксиэтилкрахмал). Коллоидные плазмозамещающие препараты, лишенные плазменных белков, представляют собой «протезы общего объема».
Они поддерживают онкотйческую активность плазмы до момента мобилизации белков в сосудистое русло из интерстициального пространства. По свойству удерживать внутри сосудов воду полигклюкин превосходит альбумин в 2 раза, задерживается В крови на 6—8 ч и поэтому ценен на этапе первоначального восполнения кровопотери. Реополиглюкин благодаря меньшей молекулярной массе еще больше влияет на ОЦК. Инфузия 400 мл реополиглюкина вызывает активный приток жидкости из межклеточного пространства в сосудистое русло в течение 4 ч, что оказывается полезным для скорейшего восстановления микроциркуляции.
Следует иметь в виду, что реополиглюкин предназначен в основном для улучшения периферического кровообращения (после ликвидации гиповолемии), а не для первичного восстановления ОЦК. Оба препарата (полиглюкин и реополиглюкин) изготавливаются на основе декстрана и активно влияют на гемостаз.
Они нарушают адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов и вызывают гипокоагуляцию. При нарушенной целости тканей эти свойства могут вызвать кровотечение. Поэтому не рекомендуется применять в сутки более двух флаконов полиглюкина и одного флакона реополиглюкина (объем флакона 400 мл).
Желатиноль вследствие невысокой молекулярной массы и ограниченного срока пребывания в организме (3 ч) обладает умеренным волемическим эффектом. Препарат предназначен для первичного возмещения ОЦК. Достоинство коллоидных плазмозаменителей состоит в широкой доступности и быстро наступающем волемическом эффекте, а недостаток — в возможности анафилактических реакций.
При первых же признаках анафилаксии инфузию прекращают, внутривенно вводят антигистаминные средства и кортикостероиды. В тяжелых случаях анафилаксии срочно вводят адреналин и/или норадреналин (0,5—1 мг на 200—250 мл изотонического раствора хлорида натрия), высокие дозы кортикостероидов (500—1000 мг преднизолона).
Массивной кровопотере неизбежно сопутствует дефицит внеклеточной жидкости, для ликвидации которого с первых этапов лечения необходимы кристаллоиды, поскольку восстановление объема внеклеточной жидкости — необходимое условие для возобновления обменных процессов. Устойчивая стабилизация гемодинамики наступает при нормализации ОЦК, коллоидно-осмотического давления крови, а для этого также необходимо восстановление внеклеточного и внутриклеточного жидкостных пространств.
При внутривенном введении кристаллоидов их большая часть (до 90%) быстро попадает в сосудистое русло и через 20 мин поступает в интерстициальное пространство. Тем не менее вливание кристаллоидов оказывает отчетливое волемическое действие, если их объем превосходит величину кровопотери в 3—5 раз. Правда, гиповолемию устраняют достаточно дорогой ценой перегрузки организма жидкостью и повышенной нагрузки на гемодинамику с реальной угрозой отека легких.
Качественный состав вводимых растворов
Определенное значение имеет качественный состав вводимых растворов. Еще в прошлом веке Ван Слайк называл 0,85% раствор хлорида натрия нефизиологичным, так как в нем в избытке содержатся ионы хлора и полностью отсутствуют калий, ощелачивающий компонент в виде гидрокарбоната. Инфузия 0,85% раствора хлорида натрия в количестве, превышающем 1 л, не рекомендуется.
В «классической» прописи раствора Рингера, хотя и имеются ионы калия и кальция, допущен избыток хлоридов и отсутствуют буферирующие ингредиенты. В раствор Рингера-лактата добавлены хлорид натрия, 1/6-молярный раствор лактата (для ощелачивания), но имеется избыток хлоридов при дефиците ионов натрия. Эти особенности перечисленных растворов приобретают особое значение на этапе интенсивного лечения больных в послеоперационном периоде, когда решается задача целенаправленной коррекции водно-электролитных расстройств.
Для устранения этих нарушений рекомендуется сбалансированный раствор электролитов (нормасол), полиионный раствор с повышенным содержанием натрия и слабыми гипертоническими свойствами [Fox, 1973].
Автор такого полиионного раствора обратил внимание на тот факт, что при кровопотере организм теряет непропорционально большее количество натрия, и поэтому устранить дефицит жидкости быстрее удается не изотоническим, а умеренно гипертоническим раствором. Такой гипертонический раствор рекомендуется вводить внутривенно в объеме 50 мл/кг в несколько замедленном темпе (в течение 10—20 ч) при полном исключении других инфузионных сред.
Эффект препарата проявляется увеличением диуреза, повышением концентрации натрия в моче, прекращением нарастания отечности и уменьшением опасности развития отека легких. Все изложенные рекомендации касаются первых суток лечения.
Важная сторона инфузионной терапии в остром периоде тяжелой травмы — восстановить нормальное содержание в крови белка, тромбоцитов, факторов свертывания. За критические цифры приняты концентрация белка 50 г/л, число тромбоцитов 50*10 9/л, содержание факторов свертывания крови 35% от нормального уровня. Возможности современной трансфузиологии позволяют проводить целенаправленную коррекцию кровопотери.
Этот принцип означает, что при необходимости одновременного возмещения эритроцитов, белков, факторов свертывания показано переливание цельной свежецитратной крови. Такая ситуация является правилом для острого периода тяжелых травм, сопровождающихся острой кровопотерей и шоком. Однако в последующие часы и сутки объем плазмы, как правило, начинает превышать нормальный уровень (гиперволемия) при стойком дефиците ГО (анемия).
В этот период показаны переливания эритроцитной массы с одновременным введением одного из современных диуретиков (лазикс). Для восполнения дефицита плазменных белков и факторов свертывания крови показаны переливания свежезамороженной плазмы, альбумина, протеина. Такой дифференцированный подход составляет суть современной концепции компонентного лечения острой кровопотери, разрабатываемой в трансфузиологии.
В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк
Источник