Имитация перелома на рентгене

Для многих и сейчас больница, это то места, где могут выслушать, пожалеть, покормить и приютить на какое то время. Иногда человеку бывает, кровь из носу, как необходимо попасть в больницу. А попасть так, что бы поставили нужный диагноз – целое искусство! Есть много способов симуляции и «мастырок» – искусственных болезней. Я расскажу только о тех, с которыми мне самому приходилось сталкиваться. Очень легко симулировать сотрясение головного мозга. Достаточно сообщить врачу, что упали и после падения теряли сознание на 3 -5 минут. Врач, естественно спросит: – Откуда знаешь, что именно пять минут был без сознания? Надо сказать, что это известно со слов находившейся рядом жены, например, или друга или… и т.д. Обязательно надо настаивать на том, что вы не помните события перед самой травмой: – Помню, что вышел из подъезда… И всё. Больше ничего не помню. Очнулся в машине «Скорой» (или дома, или в приемном покое больницы). Все то, что предшествовало травме за 3-5 минут до нее – надо не помнить! Это называется «ретроградная амнезия» и является четким симптомом черепно- мозговой травмы. Затем надо сообщить, что вскоре после того, как пришёл в себя – была рвота. Жаловаться надо на головную боль, тошноту и желание спать. Потом пусть делают, что хотят: рентген-снимки черепа, эхо – ЭГ, КТ и т.д. Исключить сотрясение, а то и легкий ушиб головного мозга – уже нельзя. Хорошо, если есть старый перелом костей черепа. На R–граммах черепа это перелом будет виден всю оставшуюся жизнь. Если рассказать все так, как я описал выше, то после произведения рентгенограмм черепа вам будет установлен диагноз ушиба головного мозга. А это – освобождение от работы минимум на месяц. Не стоит закапывать капли раствора атропина в глаза, с целью добиться анизокории (разных по величине зрачков – бывает при травме мозга). Изолированная анизокория без других, обязательных в этом случаи симптомов, чётко указывает на симуляцию. Но помню девицу пятнадцати лет, очень натурально симулировавшую слепоту. Оба зрачка у нее были широкие – по пятаку, и без всякой реакции на свет. Симуляцию заподозрили сразу, но надо было это доказать обеспокоенным родителям. Все вскрылось, когда под матрасом её постели санитарка при уборке нашла пузырёк с атропином (были времена, когда атропин был легко доступен). Дева тут же прозрела. В инфекционных отделениях частенько бывают неустроенные по жизни люди со страшной диареей (поносом). Во всех анализах и посевах – голубая норма. Достигается диарея поеданием мыла (лучше – хозяйственного, в количестве 30-50 грамм). Если человек станет в приемном покое больницы жаловаться на сильные боли в эпигастрии (под ложечкой) с рвотой и при этом упомянет, что такое и раньше бывало и ставился диагноз острого панкреатита, то хирург захочет узнать, уровень амилазы (диастазы) в вашей моче. При сборе мочи надо незаметно в неё плюнуть (не перестарайтесь!). Амилаза в моче будет запредельной! Тут же угодите под капельницу. Не стоит симулировать панкреатит худым девушкам. Чаще всего это страдание полноватых мужчин и после нарушения диеты (острое, жирное, жаренное с алкоголем). В дополнении к картине, можно перетянуть руку в её нижней трети жгутом минут на 20-30, так, что бы рука приобрела багрово – синею окраску, но, ни в коем случае, не побелела! Перед сдачей крови на анализ, жгут снять и подставить лаборантке палец этой руки. Анализ крови будет патологическим. Он будет не совсем соответствовать воспалению в органоне, но очень насторожит врача. Если жаловаться и изображать (не перестараться!) боли в пояснице, отдающие у мужчин в мошонку, а у женщин – сами знаете, куда и при этом капнуть в ту же, собираемую для анализа мочу, несколько капель крови, то обеспечен диагноз почечной колики с последующим обследованием. Не капать куриную кровь! Случалось видеть такое. Эритроциты курицы очень отличаются от человеческих и сразу узнаваемы. Лучше добавить свою кровь. Можно пожаловаться на сильную слабость, головокружение. Надо упомянуть, что кал у вас – полужидкий и черный. Рассказать, что страдаете язвенной болезнью желудка. А два дня перед этим кушать много гематогена. До получения, в самом деле, черного кала. Разоблачат такого умельца не сразу. Имитируют даже венерические заболевания. Обычно это делают заключенные, но видел пару раз и у «гражданских» лиц. Нитку несколько раз проводят между зубами. А потом помещают на головку полового члена. После многократных повторений можно добиться возникновения шанкра, похожего на сифилитический. Во рту у человека обитает щечная спирохета (свободный перевод с латыни), которая может образовать характерные изменения на члене. Некоторые вдыхают сахарную пудру , а для повышения температуры дышат дымом горящего пенопласта. На рентгенограммах легкого в этом случае – картина пневмонии, а то и милиарного туберкулеза. Есть артисты, которые мастерски изображают судорожные припадки. Все честь по чести, даже с мочеиспусканием. Если сказать потом, что это – первый приступ в жизни, то можно рассчитывать на длительное обследование в неврологическом отделении. Чемпионы в «мастырках» – это заключенные. Знаю легенду о важном преступнике, который имитировал…. Кому! Натурально не дышал и ни на что не реагировал. Его заинтубировали, перевели на искусственное дыхание, но в реанимационную палату все-таки посадили двух автоматчиков, накинув на них белые халаты (больница была штатская, не тюремная). Зэк лежал так двое суток, претерпевая все прелести реанимации: катетеризации, санации трахеи отсосом, инъекции, клизмы и т.д. Поняв, что его охраняют бдительно, сам удалил из себя все трубки и попросил у охраны покурить. Так можно писать до второго пришествия! Гораздо реже встречался с диссимуляцией, когда больные люди изображали из себя здоровых. Хотя о чем я говорю! Вся наша жизнь – сплошная диссимуляция: сопливые и гриппозные топают на работу. Гипертоники сбивают давление лекарствами и водят самолеты. Однорукие боцманы и одноглазые штурманы годами обманывают мед. комиссии и ходят в море. Ленивые изображают бурную деятельность. Несостоявшиеся самоубийцы хохочут и учат других, как бороться с депрессией. Язвенники хлещут соду и обезболивающие и делают карьеру в хирургии. Всем – удачи и счастливой диссимуляции!

Источник

Рентгенограмма, КТ, МРТ при срастании перелома кости

а) Определения:

• Клиническое срастание: достаточный рост кости поперечно перелому независимо от рентгенологического закрытия линии перелома с восстановлением исходной функции:

о Стабильность при физикальном исследовании, отсутствие боли в месте перелома, способность использовать сломанную конечность в повседневной деятельности

о Ожидаемое время срастания перелома зависит от возраста пациента и кости, где произошел перелом

• Рентгенологическое срастание: костная мозоль соединяет линию перелома, объединяя фрагменты; мозоль такой же плотности или почти такой же плотности, что и нормальная кость:

о Рентгенологическое срастание часто отстает от клинического срастания

о Рентгенологические критерии не всегда коррелируют с прочностью и жесткостью кости на месте перелома

• Несрастание: костные отломки не соединились за счет зрелой кости и процесс срастания остановился

• Замедленное срастание: отсутствие клинического или рентгенологического срастания в течение ожидаемого периода времени, но соответствующее лечение может привести к максимальному срастанию перелома

• Псевдоартроз: ложный сустав, который может образоваться при условии несрастания, препятствующий дальнейшему срастанию, пока не будет удалена синовиальная ткань

• Неправильное срастание: костные отломки срастаются под углом и/или с вращением поперечно перелому, с изменением длины конечности или неконгруэнтностью сустава, которая функционально или косметически неприемлема

• Остеосинтез: процесс усиления срастания перелома за счет хирургической фиксации в некоторых случаях с добавлением костного трансплантата или других ускорителей

б) Визуализация срастания перелома кости:

1. Общая характеристика:

• Лучший диагностический метод:

о Оссифицированная мозоль связывает линию перелома с такой же или почти такой же плотностью, что и нормальная кость

о Подтверждено, по меньшей мере, в двух проекциях

Рентгенограмма, КТ, МРТ при срастании перелома кости
(Слева) На рентгенограмме в ладьевидной проекции (заднепередняя проекция с отклонением локтевой кости) запястья у мальчика 15 лет, который травмировал запястье во время игры в футбол, определяется острый перелом без смещения шейки ладьевидной кости. Необходимо указать степень смещения, поскольку практически при любом смещении необходимо проводить хирургическую фиксацию.

(Справа) На рентгенограмме в ладьевидной проекции у этого же пациента через три месяца наблюдается первичное срастание. Линия перелома практически закрыта, но без периферической мозоли и лишь с минимальным склерозом, указывающим на внутреннюю мозоль. Внутрисуставные переломы не образуют наружную мозоль.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при срастании перелома кости
(Слева) На переформатирую-щей КТ во фронтальной проекции видна сохраняющаяся линия перелома шейки ладьевидной кости с кортикацией краев перелома и вторичным дегенеративным формированием кисты, все признаки несрастания. КТ точнее, чем рентгенография при определении несрастания.

(Справа) На КТ с реформатированием в косой сагиттальной проекции, разработанной для визуализации всей ладьевидной кости, виден несросшийся перелом. Неустойчивый винт с резьбой расслабился, о чем свидетельствует просветление около проксимальной части, и винт выступает в дистальном направлении.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при срастании перелома кости
(Слева) На рентгенограмме в заднепередней проекции визуализируются запястье и дистальная часть предплечья у мужчины 41 года, направленного для лечения несросшегося перелома лучевой кости более чем через год после фиксации. Несмотря на обильную мозоль. в области перелома, линия перелома остается частично заметной.

(Справа) На КТ с переформатированием во фронтальной (слева) и сагиттальной проекции у этого же пациента обнаруживается полное отсутствие мозоли, пересекающей перелом в этом гипертрофическом несрастании. Многоплоскостная КТ лучше подходит для определения областей костных мостиков и сохраняющихся щелей. Изображения являются диагностическими, несмотря на наличие металлических винтов.

2. Рентгенологические данные:

• Рентгенография:

о Острый перелом: острые, неровные края в просветлении перелома в сочетании с отеком мягких тканей

о Расширение линии перелома, расплывчатость краев перелома являются первыми рентгенологическими признаками срастания, в то время как омертвевшая кость резорбируется на концах перелома в результате воспалительного ответа

о Можно наблюдать на 10-14 день

о Частично кальцифицированная незрелая мозоль (первичная мозоль или мягкая мозоль) вокруг и поперек перелома

о Через 10 дней у детей раннего возраста, через две недели у взрослых

о Дуга периферической мозоли должна протянуться поперечно линии перелома до центрального схватывания кости

о По мере созревания у незрелой мозоли появляются рентгенологические свойства/костная структура

о В большинстве случаев периферическая мозоль развивается при: переломах длинных трубчатых костей (в противоположность коротким трубчатым костям, краевым выступам, как например, бугристость, переломы костей запястья и предплюсны), диафизарных переломах, широкой щели перелома и неадекватной иммобилизации

о При переломах губчатых костей и внутрисуставных переломах периферическая мозоль не образуется; линия перелома становится менее отчетливой и в костномозговом канале может образоваться склеротическая внутренняя мозоль

– Этот процесс называется «первичное срастание перелома» в противоположность вторичному срастанию перелома, при котором образуется периферическая мозоль

– Кроме того, может встречаться при очень жестко фиксированных переломах: для образования первичной мозоли требуется, по меньшей мере, минимальное движение в переломе

о Ожидается появление дисфункциональной атрофии кости (дисфункционального остеопороза) при иммобилизации и срастании перелома; встречается у всех пациентов через 7-8 недель иммобилизации, часто раньше

о Генерализованная деминерализация костей в месте перелома и дистально

о Несрастание: отсутствие костного мостика по линии перелома в ожидаемый период времени (клинический диагноз):

– Гипертрофическое несрастание: вырастает избыточная мозоль, не пересекающая линию перелома

– Атрофическое несрастание: значительная мозоль не образуется

– Концы костей в линии перелома образуют корковый слой вдоль всей поверхности, препятствуя последующему срастанию без оперативной ревизии

– Фиброзное срастание: успешное клиническое срастание, но с образованием фиброзной ткани в линии перелома вместо костной:

Несостоятельность металлоконструкции однозначно свидетельствует о несрастании или неполном срастании

Рентгенограмма, КТ, МРТ при срастании перелома кости
(Слева) На рентгенограмме плечевого сустава в проекции Грасгея у мужчины 66 лет через 10 месяцев после проксимального перелома плечевой кости видна оссификация краев перелома и сохраняющееся неправильное расположение отломков. Местами имеются небольшие точки кальцификации, но отсутствует выраженная связывающая мозоль.

(Правый) КТ с реформатированием во фронтальной плоскости у этого же пациента подтверждает оссификацию несросшихся краев перелома без мозоли. Это атрофическое несрастание, которое встречается значительно реже, чем гипертрофическое несрастание.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при срастании перелома кости
(Слева) На рентгенограммах в латеральной (слева) и передне-задней проекции голени виден внутримозговой штифт через срастающийся спиральный перелом в дистальной части большеберцовой кости. Хотя проксимальная часть большеберцовой кости правильно расположена на обеих снимках, дистальные части расположены не по оси.

(Справа) Осевые томограммы верхней (выше) и нижней части большеберцовой кости получены у этого же пациента для оценки ротации. Проксимальная часть большеберцовой кости больше ротирована внутрь справа , чем нормальная левая сторона, а дистальная часть большеберцовой кости в больше ротирована кнаружи, указывая на неправильное срастание с ротацией.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при срастании перелома кости
(Слева) На снимке в передне-задней (слева) и латеральной проекции визуализируется голень у пациента после фиксации перелома большеберцовой кости в результате несчастного случая на кроссовом мотоцикле 19 лет назад. Пациент не выполнял рекомендации по ограничению нагрузки на конечность, что привело к неправильному срастанию с кривизной, направленной латерально и кпереди. Неправильное сопоставление привело к раннему остеоартриту коленного сустава.

(Справа) На снимке бедренной кости в передне-задней проекции визуализируется избыточная периферическая мозоль вокруг сросшегося перелома. Избыточная мозоль часто встречается в бедренной кости, большеберцовой кости и плечевой кости и часто, в конечном итоге, ремоделируется.

3. КТ:

• Часто используются при первичной оценке перелома, особенно для определения тяжести внутрисуставных переломов и для планирования операции

• В случаях клинической и рентгенологической неопределенности срастания/несрастания, методом выбора является КТ:

о Необходимо многоплоскостное переформатирование изображений

о Во-первых, определение наличия пересечения и связывания мозолью линии перелома; во-вторых, оценка процента связывания линии перелома мозолью

о Увеличивающаяся большая периферическая мозоль бесполезна, если она не пересекает линию перелома

о Зачастую первичной находкой при исследовании срастания посредством КТ является простой каркас периферической мозоли, который полностью пересекает линию перелома:

– Об этой находке могут сообщать как о доказательстве раннего срастания

о Пересечение линии перелома незрелой мозолью является положительным прогностическим признаком:

– Первоначально более плотная (большее поглощение), чем перелом, но не такой же плотности, как и нормальная кость

– В конечном итоге, созревает до кости

4. МРТ:

• МРТ, как правило, не используется или бесполезно при оценке срастания перелома

• Может быть полезно при оценке осложнений, которые препятствуют срастанию, как например, инфекция, интерпозиция мягких тканей

• Псевдоартроз: определяется жидкость в щели несросшегося перелома:

о Получение высокого сигнала от жидкости, который не усиливается контрастом

5. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод визуализации:

о Обычно достаточно рентгенографии

о КТ является надежным средством в случае, когда рентгенография и клинические данные неубедительные

• Рекомендация по протоколу:

о Рентгенография: для оценки срастания перелома требуется, по меньшей мере, две проекции

– Дополнительные проекции, в том числе косые, часто необходимы для полной оценки линии перелома, в частности, если фиксация металлоконструкцией закрывает перелом

о КТ: если имеется металлоконструкция значительных размеров, то рекомендуется увеличить экспозицию; необходим мультисрезовый сканер с реконструкцией накладывающихся изображений, многоплоскостное переформатирование изображений

– Дополнительные проекции, в том числе косые, часто необходимы для полной оценки линии перелома, в частности, если фиксация металлоконструкцией закрывает перелом

о КТ: если имеется металлоконструкция значительных размеров, то рекомендуется увеличить экспозицию; необходим мультисрезовый сканер с реконструкцией накладывающихся изображений, многоплоскостное переформатирование изображений

в) Дифференциальная диагностика:

1. Фиброзное срастание:

• При сохраняющемся просветлении в месте перелома может наблюдаться клинически сросшийся/стабильный перелом

• По ошибке может быть принят за несросшийся перелом при рентгенографии

• Часто полностью срастается со временем

г) Патология. Стадирование, градации и классификация:

• Стадии срастания:

о Явление острого перелома:

– Включает разрушение тканей, связанных с переломом, образованием гематомы и воспалительный ответ

– Нежизнеспособная кость по краю перелома резорбируется

о Образования грануляционной ткани по линии перелома и около нее:

– Продолжающаяся резорбция омертвевшей кости вдоль краев перелома

о Формирование зрелой мозоли:

– Хондробласты и остеобласты начинают образовывать хрящевой и костный матрикс

– Минерализация матрикса может начаться через неделю

– Состоит из плетеной (незрелой) кости

о Переход мозоли в пластинчатую кость:

– Это длительный процесс, который продолжается в течение нескольких месяцев или лет

о Ремоделирование кости в нормальный контур, имевшийся до перелома:

– Более эффективный и полный процесс у молодых пациентов

– Дети могут переносить перелом с большим смещением, поскольку у них в процессе ремоделирования создается нормальный контур

д) Клинические особенности срастания перелома:

1. Демография:

• Возраст:

о У детей переломы срастаются быстрее и эффективнее, чем у взрослых

о Способность к срастанию перелома уменьшается у пожилых

2. Течение и прогноз:

• К факторам, задерживающим срастание, относятся

о Повреждения с высокой энергией с большим раздроблением кости и большим повреждением окружающих мягких тканей

о Васкуляризация дистальной трети плечевой кости, локтевой кости и большеберцовой кости снижена → более медленное срастание, чем другие кости

о Двойные переломы

о Щель между костными отломками

о Неадекватная иммобилизация

о Инфекция в месте перелома

о Этиология перелома связана с заболеванием: доброкачественное образование, болезнь Педжета, фиброзная дисплазия, лучевой некроз

о Внутрисуставная локализация: синовиальная жидкость вызывает лизис тромбов; и поэтому отсутствует периостальная реакция внутри сустава

о Пожилой возраст, при котором наблюдается остеопороз и уменьшение мышечной массы

о Другие методы лечения и препараты: лучевая терапия, химиотерапия, НПВС-а, бисфосфонаты (обсуждается)

о Курение

о Сопутствующие заболевания, в том числе сахарный диабет и недостаточное питание

3. Лечение:

• Одним из условий срастания перелома является стабильность костных фрагментов, а также достаточно близкое сопоставление костных отломков для эффективного процесса срастания:

о Если при смещении костных отломков требуется репозиция, ее можно достичь за счет закрытых или открытых (хирургических) вмешательств

о Стабилизацию перелома можно достигнуть за счет закрытых (поддерживающая повязка, шина, гипсовая повязка), подкожных (наружный фиксатор, спицы Киршнера) или открытых хирургических методов

• Неправильное срастание: требуется ревизионная операция для устранения неправильного срастания:

о К таким операциям обычно относятся остеотомия, реконструкция, костный трансплантат

• Несрастание: существуют различные тактики, которые зависят от возраста пациента, клинического статуса, места перелома и временного интервала с момента первичного перелома/операции: о Хирургическая обработка несросшегося перелома, после которой проводят иммобилизацию перелома со свежими костными поверхностями и часто костным трансплантатом:

– Часто добавляют костный морфогенетический протеин (BMP) и другие ускорители

о Продолжающиеся исследование многих новых методов лечения, как например, экстракорпоральная шоковая терапия, тканевая инженерия, генная терапия и системная активация срастания костей

е) Диагностчиеская памятка:

1. Советы по интерпретации изображения:

• Сравнение полученных при последнем обследовании рентгенограмм с серией предыдущих снимков является обязательным условием для определения динамики срастания или ее отсутствия

• Неудачная фиксация металлоконструкции свидетельствует о несрастании или неполном срастании

2. Рекомендации по отчетности:

• Ожидаемое время срастания отличается в зависимости от возраста пациента и кости: поэтому следует быть очень осторожным при сообщении о несрастании, кроме случаев, когда несколько консультирующих специалистов считают несрастание вероятным

ж) Список использованной литературы:

1. Dijkman BG et al: When is a fracture healed? Radiographic and clinical criteria revisited. J Orthop Trauma. 24 Suppl 1:S76-80, 2010

– Также рекомендуем “Признаки патологического перелома кости”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.9.2020

Источник