Хруст в месте перелома под гипсом

20 мая весь мир отмечает День травматолога. Конечно, есть редкие счастливцы, которые за всю свою жизнь так и не познакомились с врачами этой специальности. Но подавляющее большинство людей в детстве, или уже будучи взрослыми, или в пожилом возрасте все же попадали к ним в кабинет. И хотя специальность травматолога кажется простой и понятной – вот кость целая, а вот сломанная – на самом деле, травмы могут оказаться совсем не такими, как воспринимает их сам пациент и сочувствующие ему люди. MedMe разбирает наиболее популярные мифы о переломах.

Что такое перелом?

Перелом – это нарушение целостности кости. То есть, и разделение кости на две части со смещением, и трещина кости – все это разные виды переломов.

Три основных симптома перелома: деформация участка тела (заметное искривление конечности или даже видимые отломки кости), боль и отек. Очевидцы также утверждают, что сам пострадавший в момент получения травмы слышит отчетливый щелчок или хруст. Но, как показывает практика, ни один из этих признаков не является обязательным спутником перелома.

Самый распространенный перелом

Чаще всего травматологи сталкиваются с переломами лучевой кости. Обычно такая травма – результат того, что при падении человек выставил вперед или назад вытянутую руку. Что говорит о необходимости обучения технике безопасного падения.

Миф №1. Нет боли – нет перелома

Далеко не всегда сломанная кость становится причиной боли, да еще такой, чтобы без колебаний отправляться в травмпункт. Известно немало случаев, когда спортсмен во время состязаний получал перелом и даже не замечал этого, оставаясь в числе соревнующихся. И только после завершения мероприятия травма давала о себе знать. Или когда человек падал на улице, добирался своим ходом до дома, ложился спать, а утром не мог встать с кровати – вызванная скорая диагностировала перелом. Или когда человек получал травму, которая особо не беспокоила, и только через несколько лет в ходе осмотра совсем по другому поводу выяснялось, что у него был именно перелом.

Значит ли это, что отсутствие боли подразумевает отсутствие проблем? Увы, нет. Если есть подозрение на перелом, следует обратиться к врачу даже при незначительном болевом синдроме, потому что кости должны срастаться правильно, без деформации. А даже перелом без смещения, если с ним походить некоторое время, может превратиться в перелом со смещением.

В 2015 году ученые из Саутгемптонского университета показали, что люди, ломавшие в своей жизни хотя бы раз конечность или позвоночник, в пожилом возрасте чаще страдают от болей во всем теле.

Миф №2. Конечность двигается – нет перелома

«Пошевелить конечностью можешь? Значит, не сломана!» Это распространенный, но зачастую ошибочный вывод. Во-первых, речь может идти о трещине, которая как мы помним, является разновидностью перелома. Во-вторых, у нас есть такие кости, перелом которых не будет мешать двигать конечностью и даже ходить. Например, человек вполне может перемещаться при переломе малоберцовой и травмах некоторых костей стопы, голеностопного сустава, а также при трещинах в фалангах и плюснах пальцев ног.

Миф №3. Боль ощущается только в месте перелома

Считается, что болеть должно именно в месте сломанной кости. А на самом деле при переломе кости страдают также окружающие мышцы и связки, так что боль может иррадиировать от места перелома по окружающим тканям.

Миф №4. Нет отека – нет травмы

Отек, как следует из вышесказанного, является одним из основных симптомов перелома, а также травм мышц и связок. Это естественный процесс, цель которого – очистить область травмы от погибших тканей и клеток перед тем, как будут активированы процессы восстановления разрушенной костной ткани. Отек развивается из-за увеличения проницаемости кровеносных сосудов и скопления жидкости в межклеточном пространстве.

Тем не менее отсутствие отека – тоже не показатель. Бывают случаи, когда отек и гематома появлялись только через двое суток после получения травмы.

Миф №5. Трещина зарастет сама

Нередкий случай – трещина в фаланге пальца ноги. Причин получения такой травмы существует множество: удар по мячу во время игры в футбол во дворе, лошадь наступила на стопу в ходе конной прогулки, наконец, можно просто споткнуться на ровном месте.

Небольшой отек, не такая уж сильная боль – и человек уже не торопится в травмпункт в надежде, что все обойдется само. И действительно, через некоторое время отек, а за ним и боль (которая может длиться до нескольких месяцев) проходят совсем, и кажется, что все зажило. Но позднее выясняется, что это был не ушиб, а трещина или даже полноценный перелом с небольшим смещением. В результате развивается деформация пальца, которая со временем начинает мешать полноценно ходить, образуется болезненная мозоль, от которой практически невозможно избавиться, так как она все время появляется снова. Все это ведет к нарушению работы стопы, а также к болям в суставах и мышцах.

Миф №6. При переломах всегда накладывают гипс

Это необязательно. Например, переломы фаланг пальцев ног фиксируют при помощи соседних пальцев. Естественное положение пальцев в 80% случаев оберегает их от смещения при получении травмы. И если произошла травма плюсны, то тоже достаточно обеспечить ноге максимальный покой – и перелом зарастет самостоятельно. Но если речь идет о переломе большого пальца ноги или мизинца, то может быть наложен гипс. И, конечно, гипс накладывают при переломах со смещением после того, как врач разместит кости в правильном положении.

Чем меньше в месте перелома мышц и кровеносных сосудов, тем хуже и дольше будет срастаться кость. Что логично: больше сосудов – больше питательных веществ поступает в область травмы, быстрее идут процессы остеогенеза (образования кости).

Миф №7. После срастания кость становится прочнее, чем до перелома

Увы, это не так. На прочность костной ткани влияет, в частности, ее строение. Самыми прочными считаются трубчатые кости (кости предплечья, плеча, голени, бедра, а также фаланги, плюсны и пястные кости). Однако при образовании костной мозоли специфическая структура костной ткани на этом участке меняется – она утрачивает свое трубчатое строение, и это приводит к значительному снижению ее механической прочности. Человек может вернуться в спорт, восстановить прежние силовые и скоростные показатели, но место перелома всегда будет оставаться его слабым звеном.

Выводы

Перелом – это серьезная травма, которая, впрочем, не всегда проявляется в виде классических симптомов. Если есть хоть малейшее подозрение на травму кости – следует обратиться в травмпункт и сделать рентген. Своевременное и правильное лечение повышает шансы на то, что в будущем не возникнет проблем и подвижность удастся восстановить полностью.

Пройдите тест

Причины болей в суставах

Если Вас беспокоят боли или хруст в суставах, пройдите тест.

Использованы фотоматериалы Shutterstock

Источник

Существует ряд факторов, состояний и заболеваний, повышающих риск переломов или других подобных травм. Например, согласно исследованиям, риск переломов у пожилых людей значительно увеличивается в холодный период года. Один из основных методов лечения переломов, независимо от причин, – иммобилизация гипсом.

Каждому врачу и пациенту важно знать возможные осложнения иммобилизации и способы снизить их вероятность. Пациенту следует разъяснить важность профилактического тестирования на иммобилизацию.

История гипса в медицине

Необходимость иммобилизовать перелом или другую травму так, чтобы избежать боли и деформации, обеспечивая при этом хотя бы минимальную подвижность, долгое время была ортопедической проблемой.

В древности для иммобилизации использовали бамбук и деревянные палки, пробовали многие материалы, такие как воск, крахмал, картон, но все закончилось неудачей. Когда гипс впервые был использован в строительстве, хирурги, заметившие его свойства, пришли к идее использовать его в ортопедии.

Первоначально переломы кости ног иммобилизовали в длинном узком деревянном ящике, а промежутки заполняли гипсом. Это было неудобно, поэтому искали альтернативы. Идея использовать гипс в повязках возникла у 4 военных хирургов в 1850 г. С тех пор иммобилизация гипсом широко применяется и по сей день.

Свойства гипса

При увлажнении гипса происходит химическая реакция между водой и сульфатом кальция. Во время нее выделяется тепло и высыхающий гипс затвердевает. Отверждение немодифицированного гипса начинается примерно через 10 минут после смешивания и заканчивается примерно через 45 минут.

Отверждение немодифицированного гипса

Первые 72 часа гипс не полностью сухой, поэтому в этот период пациенты должны быть предельно осторожны. Сухой гипс дает при простукивании звонкий звук, а влажный – глухой.

Самым большим преимуществом гипса является свойство, позволяющее моделировать его форму, адаптированную к конечности. Гипс достаточно прочен, чтобы обеспечить иммобилизацию для заживления. К сожалению, осложнений иммобилизации, таких как неблагоприятное воздействие на кожу, тромбоз глубоких вен (ТГВ), синдром сдавления тканей, отек и другие, можно избежать не всегда.

Воздействие на кожу

Клиническая практика показывает, что даже при длительной иммобилизации гипсом кожа способна достаточно хорошо адаптироваться. Но возможны и осложнения:

• Повреждения кожи. Длительная иммобилизация гипсом делает уязвимой подлежащую кожу. Омертвевшую кожу не удаляют, она может отслоиться или появиться другие осложнения, например, мацерация. Иногда при иммобилизации экзотермическая реакция вызывает ожоги кожи.
• Аллергическая реакция. Аллергия на гипсовую повязку возникает крайне редко. В научной литературе описано несколько клинических случаев аллергического контактного дерматита, вызванного воздействием бензалкония хлорида в гипсовой повязке.
• Язвы. При неправильной технике иммобилизации давление гипса может привести к развитию язвы. Инородные тела, попавшие, например, в результате обездвиживания детей раннего возраста, легко маскируются гипсом и вызывают большее местное давление на кожу, что приводит к образованию раны. Каждого пациента следует предупредить об опасности появления царапин на коже.

Тромбоз глубоких вен

Длительная иммобилизация нижних конечностей гипсом создает риск тромбоза, о котором следует сообщить пациенту. Два независимых исследования показали, что частота ТГВ у взрослых после 3 недель иммобилизации нижней конечности составляла в среднем 15-36%.

Результаты исследований по оценке пользы профилактического лечения низкомолекулярным гепарином довольно неоднозначны.

Тромбоз глубоких вен чаще встречается при иммобилизации нижних конечностей, но также может быть следствием иммобилизации верхних конечностей.

Синдром сдавления тканей

Одно из самых опасных осложнений иммобилизации – синдром сдавления тканей (делится на острый и хронический). Это состояние, при котором повышенное давление в замкнутом пространстве ухудшает кровообращение и функцию тканей. Синдром компрессии тканей может вызвать частичную или полную потерю функции конечностей и даже смерть.

Синдром сдавления тканей

Острый синдром компрессии тканей нижних конечностей встречается у 2-9% пациентов с переломами большеберцовой кости. Симптомы повреждения нервов, такие как парестезия и покалывание, проявляются уже через 30 минут после начала ишемии, а необратимые поражения могут развиться уже через 12 часов.

Диагностировать синдром сдавления тканей сложно. Наиболее частыми симптомами синдрома острого сдавления тканей являются боль, парез, бледность, паралич, высокое внутрикомпарамное давление и ранние признаки, такие как онемение, покалывание и парестезия. Синдром сдавления тканей также может вызывать ишемическую контрактуру Фолькмана. Следует обратить внимание на пациентов с переломами большеберцовой или другой кости, которые жалуются на непропорционально сильную боль.

Синдром сжатия тканей – это критическое повышение давления в определенной иммобилизованной или сжатой части тела, которое приводит к снижению перфузионного давления в тканях. Синдром может развиваться при повышении интерстициального давления в костно-фасциальном отделе.

Перфузия тканей пропорциональна разнице между давлением капиллярной перфузии (KPS) и давлением интерстициальной жидкости. При превышении KPS происходит разрушение капилляров и ишемия мышц и нервов. Аналогичное уменьшение КПС происходит при уменьшении размера отсека, например, из-за внешнего давления.

Отек

Отек мягких тканей, связанный с переломом конечности, обычно проходит в течение 48 часов с момента возникновения травмы, оставляя свободное место в гипсе. Это может привести к большему или меньшему смещению трещины, поэтому важно своевременно замечать и оценивать изменения несоответствия гипса, так как может потребоваться повторная перегипсовка.

Отек

Это явление чаще встречается из-за травм нижних конечностей, когда отек часто значительно уменьшается после подъема конечностей. Во избежание осложнений необходимо обеспечить достаточную амортизацию при отеке. Отеки или посинение конечностей могут указывать на снижение оттока венозной крови из-за герметичности гипса.

Другие осложнения

Распространенное хроническое осложнение иммобилизации – болезнь переломов, которая характеризуется остеопоротическими изменениями костей, жесткостью суставов, атрофией мышц, разрушением хрящей и ослаблением связок. Важно оценить адекватность ощущаемой пациентом боли перенесенной травме.

Редкое осложнение внутренней фиксации и наложения гипса – локализованный гипертрихоз.

Когда тело обездвижено, может возникнуть синдром шины, который клинически называется синдромом верхней брыжеечной артерии. Этот синдром обычно возникает в желудочно-кишечном тракте из-за растяжения верхних кровеносных сосудов брыжейки. Наиболее частыми симптомами являются тошнота, рвота, лихорадка и нарушение электролитного баланса. Это осложнение встречается редко.

Синдром верхней брыжеечной артерии

Как избежать осложнений?

Большинство осложнений можно избежать, соблюдая хорошую технику иммобилизации гипсом. Она включает в себя:

• правильное покрытие травмированного участка;
• корректировку, предотвращение появления морщин;
• поддержание функционального положения суставов;
• предотвращение образования точек давления при формировании шины.

Детей и пациентов с поражениями мягких тканей (включая ожоги), множественными травмами, параличом или парезом, травмой головы или гиперчувствительностью (из-за воздействия лекарственных препаратов, токсикомании или психоза) следует лечить с осторожностью, чтобы избежать синдрома сдавления тканей. Необходимо оценить состояние нервно-сосудистой системы и зафиксировать аномалии.

Об осложнениях гипсовой иммобилизации могут свидетельствовать следующие жалобы: потеря или нарушение ощущений в пораженной конечности, покалывание, невозможность отодвинуть пальцы от места иммобилизации, стойкий отек после подъема, сильная боль, опухшие конечности и другие жалобы.

Помогают снизить риск осложнений регулярные профилактические визиты пациента к врачу, соблюдение инструкций по применению гипсовых шин, знание возможных осложнений и их выявление.

Для прогнозирования неудач гипсовой иммобилизации используются радиологические параметры – индекс гипсовой повязки и индекс зазора.

• Индекс шины – это соотношение между внутренним диаметром гипса на боковой проекции и внутренним диаметром гипса на переднезадней проекции.
• Индекс зазора – это зазор между гипсом и кожей, измеренный как отношение к внутреннему диаметру гипса.

Гипс или другие материалы?

Использование гипса немного уменьшилось с появлением стекловолоконных и полиуретановых лент и шин. Но гипс имеет определенные технические преимущества перед синтетикой, его можно клеить, гипс требует меньшего напряжения. Гипс впитывает жидкости, включая гной, кровь и пот.

Лонгет-фиксатор для фиксации и иммобилизации верхней конечности

Чтобы удалить гипс, даже если пилы для гипса нет рядом, шину можно снять, намочив и размотав повязку или используя простые ручные режущие инструменты.

По сравнению со стекловолокном, гипс труднее поддерживать в присутствии влаги и труднее обеспечивать его чистоту. Производные гипса тяжелее стекловолокна и считаются более ограничительными и менее удобными. Однако при всех своих достоинствах и стоимости гипс остается для иммобилизации в некоторых состояниях материалом первой линии.

Резюме

Гипс до сих пор широко используется для иммобилизации конечностей, так как его можно применять в случае острой и образованной травмы. Важно оценить возможные осложнения, проинформировать пациента, как их избежать, и своевременно их заметить.

Возможные осложнения включают синдром сдавления тканей, ТГВ, поражения кожи (язвы, зуд), отек, остеопоротические изменения костей, жесткость суставов, атрофию мышц, разрушение хрящей, слабость связок и другие.

Важные жалобы пациента включают потерю или нарушение чувствительности в пораженной конечности, покалывание, невозможность вывести пальцы за пределы места иммобилизации, стойкий отек, сильная боль, опухшие конечности, дряблая, потрескавшаяся или натертая кожа.

Источники: Шарма Х., Прабу Д. Парижский гипс: прошлое, настоящее и будущее. J Clin Orthop Trauma. 2013. Коннолли Дж. Безоперационное лечение переломов. В: Bucholz RW, et al. редакторы. 6-е изд. т. 1. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; Филадельфия: 2006. Вонг Д.А., Уотсон А.Б. Аллергический контактный дерматит из-за хлорида бензалкония в гипсе. J. Dermatol. 2001. Ingoe H, et al. Снятие гипсовой повязки ниже колена, носимой в течение 28 месяцев: описание случая. Ingoe et al. Журнал медицинских историй болезни 2011. Jørgensen PS, et al. Низкомолекулярный гепарин (Innohep) в качестве тромбопрофилактики у амбулаторных пациентов с гипсовой повязкой: венографическое контролируемое исследование. Тромб. Res. 2002; Lapidus LJ, et al. Длительная тромбопрофилактика с помощью далтепарина после хирургического лечения разрыва ахиллова сухожилия: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. J. Orthop. Травма. 2007. Halanski M, Noonan KJ. Иммобилизация гипсом и шиной: осложнения. Акад. Orthop. Surg. 2008. Маузер Н. и др. Острый синдром отсека нижних конечностей. Ортопедия. 2013; Малик А.А. и др. Синдром острого компартмента, угрожающий жизни и конечностям, требует неотложной хирургической помощи J. Perioper. Практик. 2009. Американская академия хирургов-ортопедов. Журнал Американской академии хирургов-ортопедов, том 19. Singal R, et al. Синдром верхней брыжеечной артерии: отчет о болезни. N Am J Med Sci. 2010.

Источник