Хирургия переломы конечностей

Перелом – нарушение анатомической целостности кости, вызванное насилием, превышающим пределы ее прочности (рис. 23).

Рис. 22. Вправление вывиха бедра по Джанелидзе

Рис. 23. Перелом бедра в верхней трети (а), в нижней трети (б), перелом ключицы (в), множественные переломы лопатки (г)

Классификация переломов (рис. 24):

• • врожденные и приобретенные;
• • травматические и патологические;
• • открытые и закрытые;
• • полные и неполные;
• • со смещением (см. рис. 24, е, ж) и без смещения;
• • простые и сложные;
• • огнестрельные (см. рис. 24, з);
• • по локализации:
• – диафизарные;
• – метафизарные;
• – эпифизарные
• – внутрисуставные;

Рис. 24. Классификация переломов:

а – поперечный; б – косой; в – вколоченный; г – винтообразный; д – оскольчатый; е – смещенный под углом; ж — с поперечным смещением; з – оскольчатый огнестрельный

• • по линии перелома:
• – поперечные (см. рис. 24, а);
• – косые (см. рис. 24, б);
• – винтообразные (см. рис. 24, г);
• – оскольчатые (см. рис. 24, б);
• – компрессионные;
• – вколоченные (см. рис. 24, в), Т- и У-образные и др.

Смещение отломков может быть под утлом, поперечно, по оси.

Угол смещения может иметь различное направление, и величина его зависит от силы и направления травмирующего агента и сократительной способности мышц. Вколоченные переломы могут не иметь заметного смещения и подвижности отломков.

Клинически переломы характеризуются группой относительных и абсолютных признаков.

Относительные признаки перелома костей:

• • резкая локальная боль в месте перелома;
• • отек и припухлость в месте перелома;
• • потеря функции;
• • болезненность при нагрузке по оси.

Абсолютные признаки перелома костей:

• • деформация конечности;
• • патологическая подвижность;
• • «крепитация» (скрежет отломков при их движении);
• • прилежание костных отломков в рану;
• • данные рентгенографии.

Ранние осложнения переломов:

• • повреждения острыми краями отломков магистральных сосудов и нервов;
• • травматический шок;
• • жировая эмболия.

Поздние осложнения переломов:

• • остеомиелит;
• • ложный сустав;
• • контрактуры.

К сложным переломам относят открытые, оскольчатые и внутрисуставные переломы.

Все переломы костей сопровождаются выраженным болевым синдромом, значительным нарушением общего состояния пострадавшего и функции конечности.

Неотложная помощь при переломах требует:

• • обезболивания: наркотические и сильно действующие обезболивающие препараты вводятся внутривенно на месте травмы;
• • в случае повреждения магистральных сосудов – наложения жгута. Менее значимые кровотечения останавливаются наложением давящей повязки;
• • при открытом переломе – закрытия раны асептической повязкой;
• • осуществления транспортной иммобилизации;
• • доставки пациента в травматологический стационар.

Особенности диагностики и лечения переломов у

детей:

• • осмотр детей в раннем возрасте значительно затруднен;
• • часто бывают переломы по типу «зеленой ветки»: при переломе костной ткани сохраняется целостность надкостницы;
• • из-за неполного окостенения костей рентгенологический диагноз более сложен и требует сравнения со здоровой конечностью;
• • у детей чаще развивается контрактура Фолькмана;
• • переломы в зоне роста кости (физарные переломы) могут серьезно нарушать ее рост в дальнейшем;
• • в лечении переломов преобладают консервативные методы (мануальная репозиция, вытяжение);
• • заживление переломов происходит значительно быстрее;
• • восстановительная терапия нужна реже.

Принципы лечения переломов. Лечение переломов состоит из следующих этапов.

Первый этап – обезболивание. В месте перелома всегда образуется гематома, поэтому достигнуть обезболивания можно введением 1-2 %-ного новокаина в гематому или с помощью наркоза;

Второй этап – репозиция. Репозиция отломков может осуществляться консервативными (А, Б) (ручной и аппаратный способы) и оперативными (В – Д) (интрамедуллярный и экстрамедуллярный остеосинтез) методами.

A. При ручном способе ассистент осуществляет растяжение поврежденных сегментов, а травматолог сопоставляет отломки по оси.

Б. При аппаратном способе (рис. 25) растяжение отломков осуществляется аппаратом.

B. Оперативный метод требует обнажения отломков, и сопоставление их происходит под контролем глаза.

Г. Скелетное вытяжение.

Д. Компрессионно-дистракционный внеочаговый остеосинтез.

Третий этап – удержание – лечебная иммобилизация.

А. Осуществляется с помощью металлических конструкций (ме- таллоостеосинтез). Металлические конструкции, используемые для иммобилизации перелома, приведены на рис. 26.

Интрамедуллярный способ предусматривает фиксацию отломков введением спиц или гвоздей в костно-мозговой канал и применяется в основном при повреждении диа- „ .

, _ „ Рис. 25. Аппаратное вправле-

физов крупных трубчатых костей.

^ l J ние перелома предплечья

Рис. 26. Металлические конструкции для иммобилизации перелома (гвозди, пластины, шурупы, проволока и др.)

При экстрамедуллярном способе металлические пластины, проволока и подобное располагаются на поверхности кости.

Достоинством оперативного метода является значительное сокращение сроков пребывания пациента в постели и стационаре. Пациент выписывается на амбулаторное лечение почти сразу после снятия швов. Существенным недостатком метал- лоостеосинтеза является контакт инородного тела с зоной перелома, разрушение костного мозга на всем протяжении костного канала, необходимость повторной операции для удаления конструкции после консолидации перелома.

Б. Осуществляется наложение отвердевающих (гипсовых, пластмассовых) повязок (рис. 27).

В – Г. Отдельно необходимо выделить методы скелетного вытяжения и внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез. Применение каждого из них позволяет осуществить и репозицию, и удержание отломков до их полного срастания (консолидации) без контакта с зоной перелома.

Преимуществом скелетного вытяжения является малая травматичность, отсутствие необходимости в сложном оборудовании.

Применить его может врач, не владеющий методами оперативного лечения. Однако метод требует длительного постельного режима, способствующего развитию осложнений, связанных с обездвижением пациента, значительно усложняется уход за пациентом, малый оборот травматологической койки.

Рис. 27. Циркулярная гипсовая повязка

Важнейшими преимуществом внеочагового компрессионнодистракционного остеосинтеза является возможность, при сохранении подвижности пациента, репозиции и удержания отломков без контакта с зоной перелома, что особенно важно в случае гнойных осложнений со стороны раны и у пожилых людей. Иммобилизация осуществляется с помощью аппаратов Илизарова, Гудашаури, Волкова – Оганесяна и др.

На рис. 28 показаны способы иммобилизации костных от- ломов.

h>

Рис. 28. Способы иммобилизации костных отломков: а – скелетным вытяжением; б – аппаратом Илизарова; в – металлическими конструкциями

Четвертый этап – восстановление функции конечности. Длительная иммобилизация способствует развитию контрактур суставов и атрофии мышц поврежденной конечности. Применение ФТЛ и ЛФК способствует восстановлению их функций и сокращению нетрудоспособного периода пациента.

Сроки сращения переломов на верхних конечностях в пределах 1,5-2 мес., на нижних – 1,5 – 2,5 мес., переломов позвоночника и костей таза -до 6-8 мес.

Особенности наблюдения и ухода. Независимо от способа репозиции и удержания отломков все пациенты требуют тщательного наблюдения в раннем периоде:

• • нарастающий посттравматический отек под гипсовой повязкой может нарушить кровообращение в иммобилизированной конечности, поэтому необходимо оставлять кончики пальцев открытыми и изменение их цвета, температуры, усиление боли служат предупреждением возможного осложнения и требуют послабления повязки;
• • появление и усиление боли под повязкой в области костных выступов – предвестники образования пролежней, поэтому необходимо переложить повязку;
• • маленькие дети не способны правильно самостоятельно оценить состояние, поэтому контроль медперсонала приобретает первостепенное значение;
• • после спадения отека повязка становится свободной и требует замены в связи с угрозой смещения отломков;
• • при скелетном вытяжении важно предупреждить пролежни и легочные осложнения, особенно у пожилых больных. Кроме того, необходим тщательный уход за спицами во избежание спицевого остеомиелита. Спицевой остеомиелит возможен и при внеочаговом остеосинтезе.