Гильзы при переломе

Качество протеза зависит от формы его гильзы. Гильза протеза должна удовлетворять перечисленным ниже требованиям.
1. Прочное соединение между культей и гильзой.
2. Полный контакт.
3. Максимальная нагрузка на конец культи.
4. Сохранение циркуляции крови и иннервации культи.
5. Простота надевания и снятия протеза.
6. Незначительные размеры внешних конструктивных элементов.
7. Простота ухода.
8. Возможность последующей подгонки.
9. Долговечность.
1. Прочное соединение между культей н гильзой. Каждый, пусть даже незначительный «ложный сустав», «мертвый ход», «насос» осложняют точное управление протезом, снижают его надежность при стоянии и ходьбе и повышают затраты энергии.
2. Полный контакт. Для прочного соединения культи и гильзы протеза требуется хороший контакт всей поверхности гильзы с культей. Не должно быть так называемых безнагрузочных участков. Каждый участок культи должен быть контактным, т.е. испытывать незначительное давление. Однако если для культи такой контакт непереносим, необходимо поставить вопрос об улучшении качества культи посредством консервативных или оперативных мероприятий до протезирования.
В отличие от гильз прежних конструкций, в которых конец культи свободно свисал в воздухе и требовалась дополнительная опорная поверхность выше культи для обеспечения адекватного соединения, современное протезирование стремится как раз к противоположному. Именно для концевой поверхности культи необходим по возможности тесный контакт по всей поверхности.
3. Нагрузка на концевую поверхность культи.Как раньше пациент стоял стопой на земле, так и сейчас должен стоять концом культи на дне гильзы протеза. Обеспечение максимальной опоро-способности концевой поверхности культи позволяет приблизить протезирование к естественному механизму движения.
Опора на концевую часть культи сообщает пациенту через его сенсорную нервную систему важную непрямую информацию о давлении на землю и о свойствах земли.
Опороспособность концевой поверхности протеза является единственным действенным физическим методом нагружать кость культи и тем самым противодействовать обызвествлению (осте-опороз от бездеятельности). Она также содействует стимуляции роста после ампутации в детском возрасте.
Величина нагрузки на концевую поверхность кисти зависит от уровня ампутации и качества мягких тканей, а также от хирургической техники. Концевую поверхность культи можно рано нагружать, если рубец расположен вне зоны нагрузки, как правило, спереди. Но даже при наличии рубца в нагрузочной зоне последняя допустима, если выдержать некоторый временной интервал.
Культи после экзартикуляции в суставах и ампутаций через суставы, через спонгиозную костную ткань вблизи суставов должны уже после коротких тренировок полностью нагружаться на терминальный отдел. Разгрузка таких концевых поверхностей посредством переноса опоры на участки выше культи, а именно на головку большеберцовой кости, бедренную кость или седалищный бугор приводит к нарушению венозного и лимфатического оттоков, а следовательно, к отеку культи и поэтому
недопустима. После ампутаций с ограничением нагрузки на концевую поверхность, проходящих через трубчатые кости, т.е. через бедренную кость и кости голени, нельзя полностью избежать разгрузки концевой поверхности культи, но все же ее можно значительно уменьшить. Такие культи выдерживают более сильную нагрузку на торец, чем принято считать. Степень нагрузки зависит также от формы гильзы и материала, из которого она изготовлена.
4. Циркуляция и иннервация. Чтобы обеспечить полный контакт и нагрузку на концевую поверхность, стараются не нарушить артериальную, венозную или лимфатическую циркуляцию, иннервацию и не вызвать «усыпания» или «судорог» культи. Этого удается достичь при условии, если поверхность поперечного сечения проксимального отверстия гильзы будет большей Слишком узкое входное отверстие гильзы рано или поздно неизбежно обусловит хронический застой и отек концевой части культи. Следствием этого являются усиленное потоотделение вплоть до экзематозных изменений, образование пузырей из-за перегрева и хронические язвы, значительные изменения кожи на участке культи у основания гильзы Концевая поверхность культи утрачивает способность выдерживать нагрузку, усилия перераспределяются через более узкую входную часть гильзы наверху, и порочный круг замыкается
К началу протезирования культи бедра и голени могут иметь булавовидную форму, пока не исчезнет отек раны и не наступит атрофия мышц. Небольшого надреза по задней поверхности гильзы здесь не избежать, но после атрофии его необходимо систематически уменьшать и, наконец, ликвидировать.
5. Надевание п снимание гильзы протеза не должны требовать больших физических и психических усилий от пациента и посторонней помощи. Конструкция протеза должна позволять надевать и снимать его в удобном и надежном положении тела, а именно сидя. Идеален протез, который пациент мог бы натянуть, как сапог. По возможности следует избегать шнуровки, поясов и мыщелковых клиньев, равно как и вспомогательных натягивающих приспособлений. Для надевания протеза бедра откручиваемый вентиль, как и прежде, остается обязательным компонентом. Альтернативы ему пока не существует.
6. Замеры наружных размеров. Искусственная нога не должна быть больше живой нижней конечности. Сначала культя будет отечной и толще, чем другая конечность; вследствие атрофии мягких тканей она вскоре станет тоньше, чем последняя, за некоторыми очень редкими исключениями. Современная техника протезирования позволяет уменьшить толщину стенки протеза до нескольких миллиметров. Непонятно, почему протез стопы или нижней конечности иногда делают толще;, чем на противоположной стороне и почему бывает необходима особая подгонка одежды или даже ортопедической обуви. Исключения допус-
тимы на этапе лечебно-тренировочного протезирования и при особых анатомических условиях.
Мастер, однако, в состоянии даже массивные культи разместить в заданном тесном объеме. Из косметических соображений даже лучше, если протез будет несколько стройнее, чем другая нога. Так, например, в икре протез следует уменьшить в диаметре на 0,5—1 см по сравнению с противоположной стороной.
7. Уход. Протез должен быть прост и легок в уходе. Это особенно относится к его внутренним поверхностям. Следует избегать появления неприятного запаха. Гильза протеза, которую можно мыть изнутри, позволяет решить эту проблему. При наличии твердого наружного покрытия гладкая внутренняя поверхность облегчает ежедневный уход. Но наружные поверхности протеза тоже должны быть доступны для чистки и не должны увеличивать износ одежды. При изготовлении протеза бедра уже следует обращать внимание на то, чтобы по задней поверхности гильзы была проложена прокладка, защищающая брюки.
8. Последующая подгонка протеза. Величина культи меняется, как правило, в первые месяцы после операции, а также позже, когда у пациента увеличивается или уменьшается масса тела. Необходимость добиться полного контакта между культей и гильзой протеза вынуждает чаще проводить подгонку изделия, чем раньше. Технически это осуществимо без больших затрат и без ущерба качеству. На боковых стенках гильзы и по ее краям проблема решается относительно просто посредством приклеивания наполнителя. Атрофия мягких тканей сильнее всего выражена в концевой части культи, и технически рассчитать корректировку трудно. Наиболее простой метод — заполнение дна приемной гильзы ветошью, особенно при первом протезировании. Пациент может сам дозировать количество этого материала, который впитывает влагу, и его при необходимости можно заменить.
Недостаток, правда, состоит в том, что оптимально не используется олоро-способность концевой поверхности культи. Поэтому лучше заполнять дно гильзы жидким силиконом или измельченной пробкой. Укладывание плоских, круглых пластов пенопласта на дно гильзы не в состоянии решить проблему, даже если пенопласту придать форму полушарий. Необходимо, чтобы подушечка на конце культи точно подходила по форме к последней. При этом обычная полушаровидная форма — не лучшее решение. Культя голени в поперечной плоскости имеет, например, треугольную, а не закругленную форму.
В протезах с вентильным устройством необходимо заполнить вентиляционное отверстие пенопластом в форме шарика. В противном случае может возникнуть локально ограниченный вентиляционный отек с местным нарушением кровообращения кожи вплоть до образования язвы. Только закрытие вентиляционного отверстия обеспечит желаемый полный контакт между культей и протезом.
Оригинальным решением является техника усадки, которая использована во временном протезе по Otto Bock/Ha-bermann. Надежда на то, что такую методику когда-нибудь можно будет использовать для окончательного протезирования, до настоящего времени, к сожалению, не сбылась.
9. Долговечность. Протез даже при значительных нагрузках должен служить в течение длительного времени. Пенистый материал, однако, со временем вырабатывает свой ресурс. Есди уменьшается объем культи вследствие атрофии мягких тканей, то культя опускается в приемную гильзу протеза и контурная форма становится неадекватной. Появляются участки усиленного давления и потертости. Кроме того, протез становится короче. Сначала необходимо выполнить новую подгонку дна гильзы, затем боковых стенок и только в конце — входного отверстия и длины протеза. При первичном протезировании, как правило, по истечении нескольких месяцев уже требуется абсолютно новая приемная гильза.
При жесткой гильзе существует опасность утраты гладкой внутренней поверхности. Даже небольшие неровности могут привести к повреждению кожи и, в конечном итоге, к ее изменениям. Неровности внутренней поверхности необходимо выявлять посредством систематического своевременного ощупывания.