Гематома при переломе седалищной кости
Ушибы таза, тазобедренного сустава и верхней части бедра
Ушиб (по латыни contusio) – закрытое, то есть не сопровождающееся раной кожи, повреждение тканей и органов без существенного нарушения их структуры. Это означает, что при ушибе не происходит разрывов или отрывов сухожилий, мышц, связок и других мягкотканых структур. Ушиб может сопровождаться повреждением кровеносных сосудов, что, в свою очередь, приведет к гематоме, т.е. истинному скоплению крови в полости после травмы либо кровоподтеку (синяку), когда ушибленные ткани равномерно пропитываются кровью. Кровоподтек в месте ушиба обычно проявляется сине-багровым пятном, окраска которого постепенно за несколько недель изменяется на зеленоватую и жёлтую. Если говорить об ушибах таза, тазобедренного сустава и верхней части бедра, то чаще страдают мягкие ткани над костными выступами. Чаще всего ушиб происходит в области большого вертела бедренной кости – самого выступающего костного образования на бедре, но ушиб может быть и в области гребня подвздошной кости, ветвью лобковой кости, седалищным бугром или по всей передне-наружной поверхности бедра.
Причина ушиба весьма банальна – удар, который происходит при падении, столкновении в спорте, дорожно-транспортные происшествии, производственных травмах и т.д.
Основная жалоба – боль в месте ушиба. При этом способность двигать ногой ввиду отсутствия нарушения структуры мышц, сухожилий, связок сохранена, но может быть весьма болезненна.
Лечение в основном направлено на снятие боли и поддержание силы и подвижности в суставе до тех пор, пока симптомы не исчезнут. При этом важно исключить другие, более опасные повреждения, о которых мы поговорим ниже.
Возможные осложнения – субфасциальный гипертензионный синдром, оссифицирующий миозит.
Типичные места ушибов располагаются в области костных выступов: вид спереди
Типичные места ушибов располагаются в области костных выступов: вид спереди
Диагноз
Диагноз ушиба таза, бедра, тазобедренного сустава может оказаться не так прост как кажется, так как при ударах могут происходить и другие, внешне незаметные повреждения. В любом случае сначала расскажите врачу о том, как произошла травма. После этого врач приступает к осмотру. Боль в месте ушиба усиливается при надавливании и при напряжении близлежащих мышц. При ушибах в области седалищного бугра боль бывает ограничена только задней группой мышц бедра, а при ушибах передней поверхности бедра – четырехглавой мышцей бедра. Поскольку почти все расположенные здесь мышцы задействованы при ходьбе, то обычно появляется хромота. Возможен отек или подкожное кровоизлияние. Иногда боль возникает при пассивных движениях ноги, т.е. не тогда, когда пациент двигает ногой самостоятельно, а когда ногой пациента двигает врач. При пассивных движениях в определенных положениях натягиваются пострадавшие мягкие ткани или прилегающие к ним мышцы, что приводит к усилению боли. Так, ушибы в области подвздошного гребня сопровождаются болью при активном отведении и пассивном приведении бедра, а ушибы передней поверхности бедра проявляются болью при активном разгибании голени и сгибании бедра.
Для исключения более серьезных проблем может потребоваться дополнительная диагностика. Пострадавшим проводят рентгенографию, позволяющую отличить ушибы от видимых на рентгенограммах переломов. В первую очередь необходимо исключить переломы головки бедренной кости, краев вертлужной впадины, переломы шейки бедренной кости (перелом шейки бедра), вертельной области.
Из других методов лучевой диагностики ценную информацию дает только магнитно-резонансная томография. С ее помощью удается обнаружить гематому, синдром Morel-Lavallée (травматическая отслойка кожи и подкожно-жировой клетчатки), отрыв мышц, разрывы суставной губы, стресс-перелом шейки бедренной кости и другие мелкие переломы, пропущенные во время рентгенографии. Однако прибегают магнитно-резонансной томографии, как правило, не сразу, а лишь тогда, когда обычное консервативное лечение не дает ожидаемых результатов.
Специальных диагностических проб для ушибов не существует. Однако если имеется сильный отек, особенно в верхней части бедра и в ягодичной области, необходимо убедиться, что не развился субфасциальный гипертензионный синдром (иначе известный как футлярный синдром), то есть что не происходит ущемления пострадавших мышц в их костно-фасциальных ложах. Для этого измеряют давление в этих ложах. Согласно ряду рекомендаций, повышение субфасциального давления до 30 мм рт. ст. или до уровня менее чем на 30 мм рт. ст. ниже диастолического кровяного давления служит показанием к фасциотомии – операции, a ходе которой разрезают фасцию, что снижает давление внутри фасциального футляра. Тем не менее надо иметь в виду, что даже при таком высоком субфасциальном давлении выжидательная тактика дает в ряде случаев хорошие результаты.
Осложнения
Осложнения ушибов встречаются редко. Одно из таких осложнений – уже упоминавшийся субфасциальный гипертензионный синдром, сопровождающийся фиброзом мышц (постепенное замещение соединительной тканью) и снижением амплитуды движений. Другое возможное осложнение – это развитие оссифицирующего миозита, состояния, при котором внутри мышц образуются оссификаты, т.е. участки обызвествления, окостеневания. Для профилактики оссифицирующего миозита проводят раннюю мобилизацию (необходимы движения) пострадавшего и принимают меры, препятствующие развитию гематомы. Сформировавшаяся гематома может в конечном счете обызвествляться и делается хорошо заметной на рентгенограммах и компьютерных томограммах. От саркомы мягких тканей ее отличает рентгенологическая картина и наличие травмы в прошлом. Оссифицирующий миозит развивается в центростремительном направлении: сначала образуется поясок кальцификатов, который затем расширяется внутрь. Если миозит не вызывает жалоб, можно не обращать на него внимания; если же он сопровождается болью или значимым ограничением движений в суставах, то новообразованные костные массы после созревания удаляют хирургическим путем. Созревание оссификатов происходит в течение нескольких месяцев и лучше всего определяется с помощью особого диагностического метода – сцинтиграфии.
Оссифицирующий миозит. Участки мышц “окостенели” после ушиба
Важно упомянуть и еще одно важное состояние, которое не является осложнением ушиба, а скорее особой формой ушиба – синдром Morel-Lavallée(травматическая отслойка кожи и подкожно-жировой клетчатки). Этот синдрому посвящена отдельная статья на нашем сайте.
Лечение
В подавляющем большинстве случаев ушибы бедра, таза и тазобедренного сустава успешно лечатся консервативно, то есть без операции. Цель консервативного лечения состоит в том, чтобы как можно быстрее восстановить полную амплитуду и силу движений в ушибленной ноге. Лечение начинают с консервативных мероприятий по борьбе с болью и отеком. Сюда относятся покой, холодные компрессы и нестероидные противовоспалительные препараты (вольтарен, ксефокам). Если стояние или ходьба вызывают боль, можно воспользоваться костылями. Через 1-2 суток начинают восстанавливать подвижность ноги упражнениями на пассивное растяжение мышц. Можно сразу начать лечение с растяжения пострадавших мышц, для чего проводят иммобилизацию ноги в соответствующем положении – например, при ушибе верхней части четырехглавой мышцы бедра часто фиксируют коленный сустав в согнутом положении. Одновременно с растяжением пострадавших мышц назначают упражнения для укрепления окружающих мышц. Постепенно сила и подвижность ноги восстанавливается, и пострадавший возвращается к спорту.
Хирургическое лечение при ушибах обычно не требуется. Лишь в редких случаях приходится вскрывать гематому или проводить фасциотомию в связи с повышением субфасциального давления.
Сильный отек и безрезультатность консервативного лечения указывают на возможную крупную гематому, препятствующую быстрому заживлению ушиба. В таких случаях проводится МРТ и по ее результатам решается вопрос о дренировании гематомы.
Прогноз
Прогноз при большинстве ушибов благоприятный, однако трудно предсказать, сколько именно времени понадобится для восстановления после ушиба. Это зависит от места и тяжести ушиба и особенностей организма.
Профилактика
У молодых ушибы неизбежно сопутствуют занятиям спортом, особенно такими жесткими его видами, как американский футбол, хоккей или регби. Полностью предотвратить их вряд ли возможно, но часть из них можно избежать с помощью защитного снаряжения. Хоккеисты, например, носят специальные защитные шорты, предохраняющие таз и бедра от травм; похожие шорты с вшитыми защитными щитками надевают и игроки в американский футбол. Другие части защитного снаряжения, например наплечники, снижают вероятность ушиба таза и бедра у другого игрока при столкновении с ним. Немаловажным фактором может быть также поверхность игрового поля. Так, бытует мнение (не подкрепленное, впрочем, исследовательскими данными), что при игре на траве возникает меньше ушибов, чем при игре на искусственном покрытии.
У пожилых ушибы как правило случаются при падениях. Уберите коврики и лежащие на полу электрические провода оттуда, где Вы будете ходить. Если убрать ковры с пола нет возможности, проследите, чтобы углы не загибались. На нижнюю поверхность угла ковра можно приклеить двусторонний скотч. Пройдитесь по своей квартире или дому вместе со своими родственниками в качестве “сыщика” или специалиста по безопасности: уберите или приклейте двухсторонним скотчем уголки всех ковриков, чтобы об них нельзя было споткнуться. Если у вас дома паркет – проверьте все его дощечки, чтобы ни одна из них не вываливалась. Если падения вообще случаются достаточно часто ввиду разных причин, то тем более обратите особое внимание безопасности. Представьте, что в вашем доме должен появиться «ребенок» в плане передвижения по квартире: распланируйте так, чтоб и держаться было за что (но опора должна быть устойчивой, а не пластмассовой этажеркой) и споткнуться не обо что. Обклейте острые углы столов и прочей мебели специальными мягкими накладками (продаются в детских магазинах). Обеспечьте нормальную освещенность всех помещений и уголков в вашем доме.
В подготовке статьи использовались материалы:
Anderson К et al: Hip and groin injuries in athletes. Am J Sports Med 2001 ;29(4):521.
Diaz J A et al: Severe quadriceps muscle contusions in athletes. A report of three cases. Am J Sports Med 2003;31(2):289.
Автор статьи – кандидат медицинских наук Середа Андрей Петрович
Источник
Сопутствующие повреждения переломов костей таза. Осложнения
Высокий уровень смертности при переломах таза связан с частотой кровотечений, шока и повреждения внутренних органов. Геморрагический шок – главная причина смерти при переломах таза.
Почти 80% кровотечений при переломах таза, требующих трансфузии, – это кровотечения из места перелома. Приблизительно 50% всех переломов таза требуют трансфузии. Из всех больных, нуждающихся в больших объемах трансфузии, 30% умирают. При переломах с двойным разрывом кольца со смещением вероятность требующего трансфузии кровотечения увеличивается в два раза по сравнению с единичными переломами кольца.
Как упоминалось ранее, при задних переломах таза кровотечение сильнее, чем при передних. В общем большинство сосудистых повреждений локализуется в подвздошных венах и артериях, кровотечение из которых обычно незаметно.
Больные с переломами костей таза требуют катетеризации сосудов катетерами с широким просветом и определения группы крови в связи с угрозой серьезного кровотечения. В случае развития гиповолемии следует вводить кристаллоиды, кровь и использовать противошоковый костюм. Для локализации источника продолжающегося кровотечения рекомендуют артериографию, венографию по отдельности или вместе.
При интерпретации результатов этих исследований могут возникнуть трудности из-за наличия больших предлежащих или перекрывающих кровоточащий сосуд гематом.
Хирургическая остановка кровотечения и наложение сосудистого шва показаны не во всех случаях. И хотя не существует строгих критериев, большинство хирургов в прошлом считали некупирующийся после адекватной регидратации шок или необходимость трансфузии объемом более 20 ЕД показанием к хирургическому вмешательству. В настоящее время с большим успехом применяют ангиографию и тромбирование кровоточащего сосуда.
При возможности выполнения этой процедуры авторы рекомендуют прибегать к ней в случае, если объем кровотечения превышает 8 ЕД. Повреждения внутренних органов в сочетании с переломами костей таза приводят к высокой смертности. Самое частое повреждение этого рода – повреждение нижних мочевых путей, в том числе мочевого пузыря и уретры. Повреждения уретры происходят в два раза чаще, чем мочевого пузыря.
Аксиома: считают, что при всех переломах костей таза имеется сопутствующее повреждение мочевых путей, пока не доказано обратное.
Разрывы передней уретры наблюдаются чаще, чем задней. Эти повреждения, как правило, встречаются после двустороннего двойного перелома ветвей лобковых костей или их перелома со смещением. При разрывах задней уретры чаще повреждается не простатическая, а мембранозная часть. При переломах ветвей лонных костей это повреждение отмечается в 10% случаев.
При переломах костей таза повреждения мочевого пузыря встречаются в 6% случаев. Внебрюшинный разрыв пузыря обычно происходит, если в момент травмы мочевой пузырь был наполнен. Шок в сочетании с болью в нижней части брюшной полости, неспособностью помочиться или кровотечением из уретры может быть ранним признаком повреждения мочевого пузыря. Больных с переломами костей таза и соответственно подозрением на повреждение нижних мочевых путей прежде всего следует попросить помочиться.
При разрыве мочевого пузыря это окажется невозможным. Если удается получить мочу, ее надлежит исследовать на наличие эритроцитов. Больного также следует осмотреть на наличие точечных кровоизлияний (экхимозов) или кровотечения из промежности и провести ректальное обследование для выяснения положения предстательной железы. Только смещение простаты считают доказательством повреждения мочевых путей. Остальные из вышеупомянутых показателей, включая гематурию, при значительных повреждениях мочевых путей встречаются не всегда.
Если при имеющемся отрывном переломе или переломе без нарушения целостности тазового кольца (переломы класса А) нет гематурии или при осмотре не обнаружены симптомы повреждения мочевых путей, дальнейшее рентгенологическое исследование необязательно.
Переломы с разрывом тазового кольца (класса Б и В) требуют проведения цистоуретрографии. Уретрограмму можно получить, осторожно введя в мочеиспускательный канал 20 мл контрастного вещества (30% пантопак) с последующей рентгенографией.
Если больной не может помочиться, авторы рекомендуют попытаться осторожно ввести уретральный катетер. В случае неудачи следует выполнить уретрографию. В зависимости от результатов уретрографии могут понадобиться введение катетера с проводником или надлобковая цистогомия.
Ретроградную цистографию производят путем введения капельным методом 250 мл контрастного вещества (30% пантопак) в мочевой пузырь. Снимки при наполненном пузыре, а также после мочеиспускания должны быть тщательно просмотрены на наличие признаков просачивания. Повреждения нижних мочевых путей обычно лечат хирургическим путем. Разрывы передней уретры малых размеров обычно не требуют хирургического восстановления, поскольку хорошо заживают на введенном катетере Фолея.
Разрывы мочевого пузыря и задней уретры лучше лечить хирургически. Переломам костей таза могут сопутствовать гинекологические повреждения. Важно выяснить, была ли у больной менструация в момент травмы, так как кровотечение из влагалища может указывать на разрыв влагалища или матки.
Переломам крестца часто сопутствуют повреждения нервов. Как правило, страдают первое и второе межпозвоночные отверстия и соответствующие нервы вследствие растяжения, отделения мелких костных фрагментов или образования гематомы. Это повреждение обычно выявляется при тщательном неврологическом обследовании. При травме первого и второго межпозвоночных отверстий, как правило, отмечаются слабость тыльного сгибания стопы, слабость ягодичных мышц и сгибателей бедра, а также мышц голени.
При повреждениях крестцово-подвздошного сочленения может пострадать седалищный нерв. Неврологическое обследование в этом случае выявляет пониженную чувствительность у основания большого пальца стопы и слабость мышц передней группы голени.
Повреждения желудочно-кишечного тракта в сочетании с переломами встречаются, как правило, только при проникающих ранениях. При подозрении на повреждение нижнего отдела желудочно-кишечного тракта больному нужно сделать клизму с водорастворимым контрастным веществом.
Осложнения переломов костей таза
Переломы костей таза могут быть связаны с длительными осложнениями.
1. После повреждений крестцово-подвздошного сочленения может развиться хронический артрит, проявляющийся постоянной крестцовой болью и иногда требующий хирургического вмешательства.
2. Лечение этих переломов может осложниться неправильным или замедленным сращением.
3. В начальном периоде этих переломов могут наблюдаться такие осложнения, как эмболия легочной артерии или жировая эмболия.
4. При разрыве внутреннего органа и бактериальном обсеменении гематомы может развиться сепсис.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
– Также рекомендуем “Классификация переломов костей таза”
Оглавление темы “Переломы лопатки, костей таза”:
- Перелом шейки лопатки. Диагностика и лечение
- Перелом суставной ямки лопатки. Диагностика и лечение
- Перелом клювовидного отростка лопатки. Диагностика и лечение
- Переломы костей таза. Клиника и диагностика
- Сопутствующие повреждения переломов костей таза. Осложнения
- Классификация переломов костей таза
- Отрывные переломы костей таза. Диагностика и лечение
- Изолированный перелом ветви лобковой или седалищной кости. Диагностика и лечение
- Перелом тела седалищной кости. Диагностика и лечение
- Перелом крыла подвздошной кости. Диагностика и лечение
Источник
Ушибы таза и переломы костей таза: лечение и реабилитация.
Ушибы таза
Ушибы мягких тканей, которые окружают тазовое кольцо, обычно сопровождаются кровоподтеками, отслоением кожи и формированием медленно рассасывающихся и легко инфицирующихся глубоких межмышечных гематом. Лечение чаще всего предлагается неоперативное: покой, прогревания, рассасывающая терапия. При отслойке кожи и образовании гематомы, прибегают к ее пункции. В случае нагноения гематомы показано оперативное вмешательство. При незначительном ушибе области промежности, например, при ударе ногой или падении на край твердого предмета и т.д., возможно подкожное повреждение перепончатой части мочеиспускательного канала. Прогноз на излечение при неосложненном ушибе благоприятный.
Переломы костей таза
Причины переломов таза бывают разнообразные, чаще всего это: падение с высоты на бок или на область ягодиц, сдавливание таза при автомобильных авариях, обвалах, падении больших грузов на область таза. Механизм переломов костей таза зависит от направления сдавливающих сил .
- При сагиттальной компрессии таза наиболее вероятно возникновение двусторонних переломов лобковых и седалищных костей, поперечного перелома крестца и разрывов крестцово-подвздошных сочленений.
- При фронтальной компрессии таза вероятно возникновение множественных переломов переднего полукольца таза, переломов крыльев и тел седалищных костей, продольных переломов крестца и разрывов крестцово-подвздошных сочленений.
- При диагональной компрессии таза могут возникать переломы тел лобковых костей, разрыв лобкового симфиза, продольные переломы крестца, разрывы крестцово-подвздошных сочленений.
- При сильном боковом ударе в область бедренной кости наиболее вероятно возникновение переломов дна вертлужной впадины, тел обеих седалищных и лобковых костей и разрыв крестцово-подвздошных сочленений на противоположной стороне таза.
Главными силами, действующими на таз, являются ротация кнаружи, ротация кнутри и вертикальные сдвигающие силы. Каждая из этих сил приводит к различным типам перелома таза.
Переломы таза делят на три типа:
- Перелом типа А – стабильный, с минимальным смещением и без нарушения целости тазового кольца.
- Перелом типа В – происходит разрыв лобкового симфиза, в результате таз как бы “раскрывается”, это повреждение называют “открытая книга”. Половины таза нестабильны в положении ротации кнаружи. При таком типе травмы задние связочные структуры не повреждаются.
- Перелом типа С – характеризуется разрывом всего тазового дна, разрушением заднего крестцово-подвздошного комплекса. Повреждения могут быть одностороннними и двусторонними. Диагностику вертикальной нестабильности лучше всего проводить клинически и при помощи Компьютерной Томографии.
Часто при множественных переломах костей таза наблюдаются кровоизлияния в окружающие ткани. Исследование пальцем через влагалище или прямую кишку позволяет определить переломы крестца, копчика или костей переднего отдела тазового кольца, а также характер их смещения. Диагноз уточняют по рентгенограмме всего таза. Объемная трехмерная реконструкция КТ-изображения создает целостную картину переломов и облегчает выбор методов лечения.
Переломы передних отделов таза могут сочетаться с повреждениями мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. Реже страдают прямая кишка, подвздошные сосуды, седалищный и запирательный нервы. Необнаружение или позднее выявление этих повреждений ведет к инфекционным и неврологическим осложнениям, нередко заканчивающимся смертью пациента. Переломы заднего полукольца, разрывы крестцово-подвздошных сочленений всегда сопровождаются массивным забрюшинным кровотечением до 2 литров и более.
Лечение стабильных переломов таза и переломов без смещения отломков.
Пострадавшего необходимо уложить на жесткие носилки, под коленные суставы подложить валик из одежды, ввести обезболивающие препараты и направить в стационар санитарным транспортом или вызвать специализированную бригаду “скорой помощи”. Лечение переломов костей таза начинают с анестезии. Назначают постельный режим на щите в течение 3-4 недель. С первых же дней повреждения назначают ЛФК. При переломах крестца и копчика трудоспособность восстанавливается через 4-5 недель. В последующем, если больного беспокоят постоянные боли в области копчика, то показано оперативное удаление дистальной части копчика.
Лечение нестабильных повреждений таза.
Лечение всех больных начинают с применения неоперативных методов. Назначают постельный режим на 5-8 недель. Для обезболивания производят внутритазовые блокады. Прекращение болей в области переломов является показанием к назначению ЛФК. При выраженных вертикальных смещениях применяют скелетное вытяжение за кости бедра и голени с постепенным увеличением тяги грузами до 14-16 кг. Для лечения разрывов лобкового симфиза используют гамак. Гамак натягивают так, чтобы таз оказался подвешенным, тогда сближение в области симфиза происходит за счет веса больного. Внутритазовые и забрюшинные гематомы тампонируют и дренируют.
Оперативные методы лечения нестабильных повреждений таза: чрескостный остеосинтез. На основании морфологических исследований тазовых костей и таза в целом, были разработаны аппараты для фиксации многоплоскостного управляемого действия на базе конструкций Г.А.Илизарова. Основные их достоинства:
- спицы и стержни аппаратов вводят в тазовые кости с учетом оптимальных зон под определенным углом
- способ малотравматичен
- возможна управляемая дозированная репозиция в трех плоскостях
Чрескостный остеосинтез стабилизирует тазовое кольцо, компенсирует места переломов, уменьшая внутритазовое пространство, что способствует уменьшению кровотечения, а также значительно улучшает функциональные результаты лечения.
Реабилитация больных с переломами таза.
Комплекс восстановительного лечения больных при переломах костей таза включает в себя ЛФК, ФТЛ, масаж. Дополнительно применяют способ магнитотерапии и устройство для локальной гипотермии. Стабильная фиксация переломов – это основной способ предупреждения развития респираторного дистресс-синдрома и полиорганной недостаточности. Реабилитация включает в себя 4 этапа:
- Первый этап 1-14 дни: курс ФТЛ, гипотермии для снятия болей, магнитотерапию .
- Второй этап 2-8 недели: ЛФК лежа и у опоры, ходьба на месте без опоры и ходьба на костылях. Применяют магнитотерапию, ультразвук, массаж.
- Третий этап 8-12 недели: проводят упражнения 1 и 2 этапов с большим усилием и в большем объеме. Для укрепления мышечного корсета назначают электростимуляцию и массаж.
- Четвертый этап от 12 недель до 6 месяцев: больным рекомендуют занятия на тренажерах, бассейн, массаж, лечебные ванны.
Таким образом, комплексное применение аппаратов внешней фиксации и ранней реабилитации пострадавших с тяжелой травмой таза позволяет улучшить анатомо-функциональные результаты и сократить сроки стационарного и амбулаторного лечения.
Источник