Гемартрозом при переломах надколенника
Гемартроз – это кровоизлияние в полость сустава. Возникает вследствие разрыва сосудов, снабжающих кровью внутрисуставные структуры. Чаще наблюдается в коленном суставе. Может быть травматическим или нетравматическим. При гемартрозе сустав увеличивается в объеме и становится шарообразным, возникает боль и флюктуация (зыбление). Диагноз выставляется на основании осмотра. Для уточнения причины развития патологии может назначаться рентгенография, МРТ, КТ и другие исследования. Лечение – пункции сустава, наложение гипсовой повязки.
Общие сведения
Гемартроз – скопление крови в суставе. Чаще всего развивается при травмах. Второе место по распространенности занимает гемартроз при гемофилии. Кровоизлияние может возникнуть в любом суставе, однако в большинстве суставов оно, как правило, небольшое и рассасывается самостоятельно, без проведения специальных лечебных мероприятий. Исключение – коленный сустав, при возникновении гемартроза в таких случаях обычно требуются пункции. Лечение осуществляют специалисты в сфере травматологии и ортопедии.
Причины гемартроза
Гемартроз может возникать в результате любых травм. Скопление крови при ушибах коленного сустава, как правило, образуется в результате падения либо (реже) прямого удара. Гемартроз при разрыве связок и разрыве менисков часто становится следствием спортивной травмы. Гемартрозы при внутрисуставных переломах могут возникать как в результате обычного падения на колено, так и вследствие более крупных происшествий: дорожно-транспортных катастроф либо падений с высоты. При серьезных происшествиях возможно сочетание с другими травмами: повреждениями грудной клетки, переломами позвоночника, таза и костей конечностей, ЧМТ, тупой травмой живота и повреждениями мочеполовой системы.
Более или менее выраженное скопление крови характерно и для послеоперационного периода при различных плановых хирургических вмешательствах на коленном суставе, например, при удалении мениска, сшивании крестообразных связок, остеосинтезе мыщелков бедра, остеосинтезе мыщелков большеберцовой кости пластинами или винтами. При гемофилии, цинге и геморрагических диатезах гемартроз может развиться даже после минимальной травмы. В ряде случаев травматическое воздействие бывает настолько незначительным, что больной даже не может его вспомнить.
Симптомы гемартроза
При первой степени патологии (объем излившейся крови до 15 мл) сустав незначительно увеличен в объеме. Преобладают симптомы основной травмы (обычно ушиба коленного сустава). Боли – локальные в области повреждения, распирающих болей в суставе нет. Опора на ногу свободная или несколько ограничена. При второй степени гемартроза (объем излившейся крови до 100 мл) сустав увеличивается в объеме, становится шарообразным, его контуры сглаживаются.
Во время пальпации определяется флюктуация. При значительном скоплении крови в коленном суставе наблюдается заметное выбухание по переднебоковым поверхностям снаружи и изнутри от надколенника. При продолжающемся кровотечении и третьей степени гемартроза (объем излившейся крови более 100 мл) кожа может становиться синюшной, а мягкие ткани – очень тугими, напряженными. В некоторых случаях отмечается повышение местной температуры.
Если гемартроз вызван ушибом или носит нетравматический характер (возник вследствие гемофилии, цинги и т.д.), пациент жалуется на умеренные распирающие боли в суставе, особенно выраженные при излитии большого количества крови. Опора на ногу возможна, движения несколько ограничены. При гемартрозе, обусловленном более тяжелыми повреждениями (разрывом связок или разрывом менисков, переломами), выявляется симптоматика, характерная для той или иной травмы. Так, при повреждении связок будет наблюдаться нестабильность сустава, при переломе возникнет резкая болезненность, а опора на ногу будет невозможна и т. д.
В отсутствие своевременного лечения небольшое количество крови в суставе может рассосаться самостоятельно. При выраженном гемартрозе кровь в последующем становится более жидкой, отчего вздутие в области сустава «смягчается». Сустав как бы оплывает, выбухания по его боковым поверхностям «сползают» книзу при перемене положения тела. Наряду с этим, возможно образование сгустков, которые в отдельных случаях можно почувствовать под пальцами при ощупывании.
Осложнения
Из-за скопления крови в полости сустава ткани сдавливаются, их кровообращение нарушается, что может стать толчком для развития дистрофических изменений (особенно при повторных гемартрозах). Впоследствии клетки крови начинают распадаться, продукты распада попадают в ткани, и это тоже оказывает свое негативное влияние на гиалиновый хрящ и капсулу сустава. В тканях скапливается гемосидерин (пигмент, образующийся при разрушении кровяных клеток), из-за этого капсула, хрящ и связки становятся менее эластичными. На поверхности хряща возникают небольшие очаги разрушения, хрящ теряет целостность и становится менее гладким. Это, в свою очередь, становится причиной дальнейшей травматизации хрящевых поверхностей во время движения, что со временем может привести к развитию артроза.
В некоторых случаях продукты распада кровяных клеток вызывают воспаление синовиальной оболочки сустава. Оболочка начинает выделять повышенное количество воспалительной жидкости, в суставе появляется выпот, развивается асептический синовит. Если в воспалительную жидкость гематогенным (через кровь) или лимфогенным (через лимфатические сосуды) путем попадают патогенные организмы, синовит может стать инфекционным. При распространении процесса на фиброзную мембрану суставной капсулы и окружающие ткани может развиться гнойный артрит.
Диагностика
Диагноз гемартроза выставляется травматологом-ортопедом на основании клинических данных и истории болезни. Для того чтобы исключить повреждения костей, всех пациентов с подозрением на гемартроз направляют на рентгенографию коленного сустава. При необходимости (например, при подозрении на разрыв связок или повреждение хряща) могут быть назначены другие дополнительные исследования: КТ коленного сустава или МРТ коленного сустава, артроскопия и т. д. Подозрение на нетравматический гемартроз является показанием для консультации гематолога.
КТ коленных суставов. Уровень жидкости в супрапателлярной сумке слева у пациента с переломом мыщелков левой большеберцовой кости.
Лечение гемартроза
При появлении соответствующих симптомов следует как можно быстрее обратиться в травмпункт, чтобы получить своевременное лечение и предупредить развитие осложнений. На догоспитальном этапе необходимо обеспечить конечности покой, положив ее на горизонтальную поверхность с небольшой подушкой под коленным суставом. Можно приложить к суставу холод (грелку с холодной водой или мешок со льдом, завернутый в полотенце).
При первой степени гемартроза пункция не проводится, поскольку такое количество крови рассасывается самостоятельно. На ногу накладывают гипсовую лонгету, 1-2 дня рекомендуют прикладывать холод, сохранять возвышенное положение конечности и ограничить нагрузку. В последующем назначают УВЧ. Срок иммобилизации зависит от основной травмы.
Если количество крови в суставе превышает 25-30 мл, необходима пункция. Пункцию выполняют под местной анестезией. Сначала по наружне-боковой поверхности сустава, чуть ниже надколенника вводят тонкую иглу, чтобы обезболить мягкие ткани и капсулу. Затем иглу меняют на специальную, более толстую и длинную. Кровь удаляют, полость сустава промывают новокаином. При необходимости вводят гидрокортизон или триамцинолон.
Затем на сустав накладывают тугую повязку и выполняют иммобилизацию лонгетой. Иногда кровь в суставе скапливается снова, поэтому через 1-2 дня назначают повторный осмотр. При необходимости пункцию повторяют. Обычно достаточно 1-2, реже 3 пункций. Рекомендуется возвышенное положение конечности и ходьба на костылях. Срок иммобилизации, как и в предыдущем случае, определяется основной травмой.
Гемартроз третьей степени, как правило, сопутствует тяжелым травмам. В таких случаях больных госпитализируют в травматологическое отделение и осуществляют лечение основного повреждения. Пункции выполняют по мере накопления крови в суставе. Если гемартроз третьей степени возникает при отсутствии тяжелых повреждений, это также является поводом для госпитализации в травматологическое отделение. Наряду со стандартными лечебными мероприятиями в таких случаях проводится детальное обследование: определение свертываемости крови, МРТ, КТ, осмотры других специалистов и т. д.
Упорно рецидивирующий гемартроз также является показанием для углубленного обследования, поскольку повторные скопления крови могут быть обусловлены повреждением хрящей, которое не просматривается на рентгенограммах. Обычно в таких случаях пациента направляют на артроскопию коленного сустава – этот лечебно-диагностический метод позволяет не только уточнить причину повторных кровотечений, но и в ряде случаев провести все необходимые лечебные манипуляции. Например – удалить поврежденные кусочки хряща или разорванную часть мениска.
Гемартроз при гемофилии, наряду со стандартными лечебными мероприятиями, требует переливания плазмы крови и внутривенного введения антигемофильного глобулина. Лечение проводится в гематологическом отделении.
Прогноз и профилактика
Прогноз при травматическом гемартрозе обычно благоприятный, особенно в случае своевременного обращения в лечебное учреждение. Рецидивирующий гемартроз, а также гемартроз при тяжелых травмах и гемофилии может стать причиной развития осложнений и последующего формирования артроза коленного сустава. Профилактические меры включают в себя предупреждение травматизма в быту и на производстве, своевременное лечение заболеваний, которые могут стать причиной гемартроза.
Источник
Переломы надколенника – нарушение целостности коленной чашечки в результате травматического воздействия. Патология сопровождается припухлостью колена и болью, усиливающейся при сгибании ноги в коленном суставе, ограничением разгибания голени. При повреждениях со смещением ходьба становится невозможной. Диагностика включает рентгенологическое исследование, при необходимости МРТ и пункцию коленного сустава. Переломы надколенника без смещения лечатся путем фиксации гипсовой шиной, при наличии смещения требуется операция.
Общие сведения
Переломы надколенника составляют 1,5% от общего количества переломов. Чаще встречаются у людей среднего и пожилого возраста, обычно являются результатом уличной травмы. Нередко сопровождаются выраженным смещением отломков, обусловленным тягой четырехглавой мышцы бедра. Характеризуются достаточно благоприятным прогнозом. Лечение патологии осуществляют врачи-травматологи.
Причины
Обычно перелом надколенника становится результатом прямой травмы при падении на согнутое колено или ударе коленной чашечкой об острый и твердый предмет. Перелом в результате непрямой травмы возможен при внезапном резком сокращении четырехглавой мышцы бедра. Выделяют смешанный механизм перелома, возникающий при сочетании элементов прямой и непрямой травмы. Перелом надколенника часто сочетается с повреждением бокового сгибательного аппарата – сухожильных волокон четырехглавой мышцы бедра. При разрыве сухожилий отмечается выраженное расхождение отломков надколенника.
Патанатомия
Надколенник – плоская округлая кость, расположенная на передней поверхности коленного сустава. К верхней части надколенника (коленной чашечки) прикрепляются сухожилия всех головок четырехглавой мышцы бедра, к нижней – собственная связка надколенника. С наружной и внутренней стороны кость поддерживается боковыми связками.
Своей гладкой внутренней поверхностью коленная чашечка прилегает к надколенниковой поверхности бедренной кости. Шероховатая наружная поверхность надколенника покрыта сухожильными волокнами. Надколенник защищает колено при травмах и выполняет функцию блока, увеличивающего силу четырехглавой мышцы бедра.
Классификация
Выделяют закрытые и открытые (сообщающиеся с через рану с внешней средой) переломы надколенника. В зависимости от локализации специалисты в сфере травматологии и ортопедии подразделяют переломы надколенника на продольные, поперечные, оскольчатые, краевые. Чаще всего наблюдаются поперечные переломы коленной чашечки, реже – краевые, очень редко – продольные. Все переломы надколенника, за исключением краевых переломов верхушки, являются внутрисуставными.
Симптомы перелома надколенника
Наблюдается выраженная припухлость в области коленного сустава. При ощупывании выявляется резкая болезненность, щель между отломками, гемартроз (кровь в коленном суставе). Иногда определяется патологическая подвижность и хруст (крепитация) костных отломков. Боли резко усиливаются при попытке сгибания колена. Активное разгибание голени невозможно или резко ограничено. При переломе без смещения пациент сохраняет способность ходить, однако ходьба сопровождается выраженными болевыми ощущениями. Перелом надколенника со смещением исключает ходьбу, поднятие выпрямленной конечности и активные движения в суставе.
Диагностика
Диагноз перелома надколенника устанавливается в ходе консультации травматолога на основании характерной клинической картины и данных рентгенографического исследования. Дополнительно проводится МРТ коленного сустава. Гемартроз подтверждает диагностическая пункция сустава. Перелом надколенника дифференцируют от разрыва собственной связки надколенника, разрыва сухожилия четырехглавой мышцы, травматического артрита и препателлярного бурсита. Во всех указанных случаях отсутствует щель между отломками, выявляется баллотирование коленной чашечки, надколенник смещается полностью.
В отдельных случаях перелом надколенника приходится дифференцировать с аномалией развития коленной чашечки – разделенным надколенником (patella partita). В отличие от перелома надколенника при patella partita в анамнезе отсутствует травма, нет резких болей, щель между костными фрагментами ровная, закругленная. Patella partita, как правило, выявляется с двух сторон.
Рентгенография коленного сустава. Перелом надколенника с выраженным диастазом отломков.
Лечение перелома надколенника
При повреждении без смещения или со смещением не более, чем на 0,5 см, показано консервативное лечение – фиксация конечности задней гипсовой шиной на срок 2-3 недели. Пациенту разрешают ходить на костылях. После снятия шины назначают лечебную физкультуру, массаж и физиолечение: УВЧ, электрофорез, магнитолазеротерапия и др. Трудоспособность восстанавливается через 1,5-2 месяца.
Перелом надколенника со смещением отломков более, чем на 0,5 см является показанием к операции. Могут применяться различные методики с использованием шва мягких тканей, костного шва и мышечно-сухожильной пластики. Самый популярный метод – операция Берже-Шультце (сближение отломков с последующим прошиванием мягких тканей вокруг надколенника). Срок иммобилизации в послеоперационном периоде составляет 1 месяц. После снятия гипсовой шины назначают массаж, физиопроцедуры и лечебную гимнастику.
При многооскольчатых переломах в некоторых случаях (наличие мелких отломков, невозможность восстановления надколенника) применяют иссекающие операции – удаление костных фрагментов или всего надколенника. Если есть возможность сохранить коленную чашечку, иссекающие операции проводить не рекомендуется.
Прогноз и профилактика
Прогноз обычно благоприятный, функции конечности полностью восстанавливаются. Сроки нетрудоспособности зависят от тяжести повреждения и колеблются от 2 месяцев при неосложненных переломах надколенника до 3 месяцев при переломах с повреждением сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Профилактика предусматривает проведение мероприятий по предупреждению уличного травматизма, особенно – в зимнее время года.
Источник
Анатомия
Надколенник располагается в толще сухожилия, разгибающего голень. Это сухожилие образовано слиянием четырех мышц передней поверхности бедра – так называемой четырехглавой мышцы. Снизу от надколенника начинается связка надколенника, которая крепится к передней части большеберцовой кости (к бугристости большеберцовой кости). Иногда связку надколенника называют собственной связкой надколенника. При разогнутой ноге надколенник как бы «плавает» над коленным суставом, располагаясь спереди и выше суставной щели. Но при сгибании в колене надколенник ложится в специальную выемку (борозду) между двумя мыщелками бедренной кости, и начинает работать как блок
Изнутри надколенник покрыт толстым слоем хряща, который нужен для того, чтобы скользить по хрящу мыщелков бедренной кости. Хрящ надколенника – самый толстый у человека – его толщина может превышать 5 миллиметров! Естественно, он толстый не просто так, а потому, что надколенник испытывает очень сильные нагрузки. Подробнее об анатомии коленного сустава и надколенника в частности вы можете узнать на нашем сайте.
Слева – колено в положении сгибания. Надколенник ложится в борозду на бедренной кости, благодаря чему он работает как блок, увеличивая эффективность тяги сухожилия четырехглавой мышцы.
Причины и варианты переломов
Чаще всего перелом надколенника происходит при падении на согнутое колено.
Реже переломы возникают при прямом ударе по надколеннику, а иногда перелом может произойти и без удара, вследствие слишком сильной тяги сухожилия, которое разрывает надколенник. При последнем варианте происходит отрыв нижней части надколенника.
Варианты перелома надколенника
Чаще всего встречаются горизонтальные переломы. Так как к верхней части надколенника крепится сухожилие четырехглавой мышцы, которая тянет надколенник вверх, то, как правило, костные отломки разобщаются и между ними появляется щель. Такой перелом уже называется переломом со смещением.
Как мы уже отмечали, может произойти и отрыв нижнего края надколенника. При таком варианте линия перелома проходит в самом низу надколенника, там, где на его внутренней поверхности уже нет хряща.
Если удар будет высокоэнергетическим (то есть большой силы и с большой скоростью) то может возникнуть многооскольчатый перелом, который также может быть как без смещения, так и со смещением отломков.
Особый вариант перелома – вертикальный, при котором линия перелома проходит сверху вниз. В подавляющем большинстве случаев такие переломы не смещаются, так как тяга мышцы направлена снизу вверх, то есть вдоль линии перелома. Однако мировой медицине известны и редкие случаи смещения таких переломов, которые могут возникнуть в том случае, когда например, мыщелки бедренной кости диспластичны и надколенник изначально был смещен в сторону (обычно кнаружи).
И, наконец, может возникнуть и так называемый остеохондральный перелом, когда отрывается кусочек от суставной поверхности.
Симптомы
Заподозрить перелом можно по следующим признакам:
Боль. При переломе боль присутствует практически всегда. И она значительно усиливается при попытке поднять вытянутую ногу или при опоре на нее.
Отек. Переломы надколенника – внутрисуставные, т.е. линия перелома «проходит по скользящим суставным поверхностям. Как и при любом переломе пвозникает кровотечение, и, поскольку линия перелома сообщается с полостью сустава, сам сустав вскоре наполняется кровью, отекает. Такое состояние называют гемартрозом, что в переводе с латыни означает «кровь в суставе». Гемартроз может привести к чувству распирания, а движения за счет этого могут быть резко ограниченными.
Невозможность разогнуть ногу или поднять выпрямленную ногу. Этот признак бывает не всегда, что зависит от варианта перелома.
Деформация. При переломах надколенника иногда можно увидеть или прощупать западение в области надколенника.
Вскоре после перелома на коже часто можно увидеть синяк, который возникает в результате пропитывания тканей кровью. Этот синяк многие называют гематомой, однако на самом деле это не всегда верно. Это не гематома, а пропитывание тканей кровью – то есть просто синяк. Затем за несколько дней или даже недель этот синяк постепенно опускается вниз и может даже дойти до стопы. Это нормальный процесс и его не нужно пугаться. Насторожить должно чрезвычайно быстрое нарастание такого синяка, усиление отека, нарушение чувствительности.
Первая помощь
Приложите лед, обездвижьте конечность в выпрямленном положении и обратитесь к врачу.
Не прикладывайте лед прямо на кожу, а заверните его в полотенце!
Диагноз
Классический симптом, который присутствует при горизонтальных переломах надколенника (самый распространенный вариант перелома) – невозможность разогнуть или поднять выпрямленную ногу.
Как и при любой травме коленного сустава для постановки правильного диагноза выполняется рентгенография, на которой-то и можно увидеть перелом. Обычно рентгенографию выполняют в прямой и боковой проекциях, а для диагностики вертикальных переломов выполняют еще и осевую (аксиальную, или Merchant) проекцию.
Прямая (слева) и боковая (справа) проекции, на которых виден горизонтальный перелом надколенника со смещением отломков.
Осевая проекция. Вертикальный перелом. Обратите внимание на возникшую в результате смещения ступеньку на скользящей поверхности надколенника.
Иногда для более точного диагноза могут потребоваться компьютерная и/или магнитно-резонансная томография, но, в подавляющем большинстве случаев, достаточно рентгенографии.
Лечение
Вариант лечения определяется двумя параметрами: характером перелома и смещением отломков.
По характеру переломы бывают стабильными и нестабильными. Стабильные переломы это те, при которых нет тенденции к смещению, например, вертикальные переломы. Нестабильные переломы это те, которые либо уже сместились, либо могут легко сместиться в будущем. Характер перелома может определить врач.
Так как своей задней поверхностью надколенник скользит по мыщелкам бедренной кости, то очень важно, чтобы эта скользящая поверхность осталась ровной, и ничто не мешало движениям. В противном случае неровный надколенник приведет к тому, что разовьется посттравматический артроз – то есть хрящ попросту сотрется, а колено будет постоянно болеть.
Итак, стабильные переломы без смещения отломков можно лечить консервативно.
Ногу обездвиживают в выпрямленном или в слегка согнутом положении гипсом или ортезом на 4-6 недель, в течение которых выполняют контрольные рентгенограммы. После этого гипс или ортез снимают и приступают к разработке сустава, восстанавливая амплитуду движений и силу мышц.
В травматологии приятно считать, что смещение отломков более чем на три миллиметра, и/или наличие ступенек на суставной поверхности высотой более 2 миллиметров требует операции, в ходе которой отломки сопоставляют, восстанавливают суставную поверхность и фиксируют надколенник (выполняют остеосинтез).
Если перелом со значительным смещением, то такой перелом и не может срастись, поскольку отломки не соприкасаются друг с другом.
Зачем оперировать? К сожалению, если смещение есть, то устранить его без операции невозможно. А если не устранить смещение, то надколенник либо вообще не срастется и разгибание в колене будет невозможно (при значительном смещении отломков), либо будет сильный артроз надколеннико-бедренного сустава, который является составной частью коленного сустава. Кроме того, попытки консервативного лечения требуют длительного обездвиживания сустава, который потом будет очень трудно разработать. Надежная фиксация отломков позволит раньше начать движения и сохранить коленный сустав.
Как фиксируют надколенник? Вариант остеосинтеза определяется типом перелома. При поперечном переломе сопоставить и скрепить отломки можно с посощью специальной медицинской проволоки (серкляжа) и спиц. Такую операцию называют именем ее изобретателя – Вебера.
Иногда отломки успешно скрепляются винтами, или винтами и проволокой.
При многооскольчатом переломе также нужно использовать винты и проволоку, которыми скрепляют отломки друг с другом.
Если имеется отрывной перелом нижнего края надколенника, при котором линия перелома не проходит по суставной поверхности, то этот маленький отломок просто убирают (частичная пателлэктомия), подшивая связку надколенника.
После операции конечность обездвиживают гипсом или ортезом на срок, который определяет оперировавший врач.
Осложнения
Перелом надколенника – тяжелая травма, и, даже при идеальном сопоставлении отломков, может развиться артроз, который будет проявляться прежде всего болью в переднем отделе сустава.
Какие вопросы стоит обсудить с врачом?
- Какой у меня вариант перелома?
- Есть ли какие-либо другие повреждения коленного сустава, помимо перелома надколенника?
- Какое лечение, консервативное или оперативное, целесообразно в моем случае?
- Если мне нужна операция, какой метод остеосинтеза предпочтителен и какой вариант обездвиживания после операции оптимален?
- Как эта травма скажется на функции сустава в последующем?
- Могут ли какие-нибудь мои индивидуальные факторы повлиять на исход лечения (сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет и др., вредные привычки)?
- Если все же разовьется посттравматический остеоартроз, как можно будет его лечить в моем случае?
- Насколько полноценно смогу обслуживать сам себя после операции?
- Когда я смогу вернуться на работу, если моя работа связана с … ?
- Нужно ли будет принимать препараты для профилактики тромбоэмболических осложнений? Какие, как и как долго?
- Когда нужно проводить контрольные осмотры?
Реабилитация
В послеоперационном периоде также как и при консервативном лечении периодически выполняют контрольные рентгенограммы. В любом случае в первые несколько суток после операции следует стараться держать ногу повыше, чтобы коленный сустав не отекал. На время обездвиживания конечности лучше шевелить стопой и пальцами стопы, что снизит риск тромбоэмболических осложнений. Опора на ногу на всем периоде обездвиживания (иммобилизации), как правило, возможна по принципу толерантности к боли – т.е. наступайте с тем усилием, которое вы можете позволить по болевым ощущениям.
Иногда после операции приходится делать укол в сустав, чтобы удалить из него скопившуюся кровь.
Источник