Функциональное лечение переломов лодыжек
12 мая 2014
Ортопедия, травматология
ХОРОШКОВ СЕРГЕЙ НИКОЛАЕВИЧ
Доктор медицинских наук,профессор кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургииМосковского медико-стоматологического университета.
Автор 176 опубликованных научных работ, в том числе 54 патентов Российской Федерации на изобретения.
Контакты: [email protected]
Моб.тел.: 8 (916)1 81-47-73
В клинике разработан функциональный консервативный способ лечения пациентов с различными переломами лодыжек. Особенность способа заключается в том, что производится закрытая аппаратная репозиция перелома лодыжек, а не ручная. После проведенной аппаратной репозиции отломков лодыжек и фиксации переломов гипсовыми или полимерными повязками больных обучают ходить без костылей с полной нагрузкой на травмированную конечность. Восстановление опорной и двигательной функции поврежденного сегмента конечности «голень-стопа» по данной методике идет одновременно.
I этап функционального лечения
Вначале производится закрытая аппаратная репозиция перелома лодыжек через затвердевающую гипсовую или полимерную повязку (Аппарат для репозиции переломов лодыжек (Патент РФ № 2063731)).
Далее, при переломах лодыжек, осуществляется внешняя фиксация отломков гипсовыми или полимерными повязками функционального лечения, с заложением в них разобщенных площадок, которые располагаются не на двух (как при ручной репозиции), а на трех уровнях: с двух сторон на каждом уровне (Патент РФ № 2193364).
II этап функционального лечения
После наложения повязки, пациента обучают ходьбе с полной опорой на поврежденную конечность.
На 8-14-й день после травмы и ликвидации угрозы посттравматического отека, производят укорачивание повязки «сапожек» по тыльной и подошвен-ной поверхности стопы.
При удовлетворительном положении отломков больные выписываются на амбулаторное лечение.
III этап функционального лечения
К сроку первичной консолидации перелома лодыжек (4-5-я неделя после перелома), область поврежденного голеностопного сустава освобождают от гипсовой или полимерной повязки «сапожка» по тыльной и подошвенной поверхности.
В период первичной консолидации перелома лодыжек особое внимание уделяют тренировке опорной и двигательной функции травмированной конечности.
К сроку предполагаемой консолидации перелома лодыжек (6-8-я неделя, в зависимости от тяжести перелома) снимают оставшуюся часть гипсовой или полимерной повязки «сапожок». Больные не испытывают психологического страха нагрузки на травмированную конечность без повязки, одевают обычную обувь и приступают к ходьбе с полной нагрузкой на травмированную конечность.
Согласно нашим наблюдениям, 74,4 % пациентов с различными по степени тяжести переломами лодыжек в период функционального консервативного лечения работали по специальности.
Клинический пример № 1
27 декабря 1999 года на улице пациент Д.А. К-в (22 года) подвернул левую стопу.
Диагноз: Закрытый чрессиндесмозный перелом правой малоберцовой кости, разрыв дельтовидной связки, подвывих стопы кнаружи.
Произведена репозиция перелома лодыжек в аппарате. На контрольной рентгенограмме в гипсовой повязке отломки лодыжек сопоставлены, подвывих стопы кнаружи устранен.
На 6 сутки после аппаратной репозиции пациент обучен ходьбе с частичной нагрузкой на травмированную конечность.
На 8 сутки пациент стал ходить с полной нагрузкой на поврежденную ногу.
На 10 сутки после травмы пациент выписан на амбулаторное лечение.
7 февраля 2000 года (через 5 недель после репозиции) гипсовая повязка «сапожок» укорочена по голеностопный сустав.
4 марта 2000 года (через 8 недель после репозиции) гипсовая повязка снята.
На контрольных рентгенограммах выявлен консолидированный чрессиндесмозный перелом правой малоберцовой кости с правильным соотношением костей в суставе.
Клинический пример № 2
27 января 1998 года пациент С.Б. М-ва (33 года) получила трамву при падении на улице: подвернула левую стопу кнаружи.
Диагноз: Перелом внутренней лодыжки, чрессиндесмозный перелом левой малоберцовой кости с вывихом стопы кзади.
Произведена аппаратная репозиция перелома лодыжек. На контрольной рентгенограмме положение отломков в поврежденном голеностопном суставе удовлетворительное.
4 февраля 1998 года (после спадения посттравматического отека) пациент обучен ходьбе с частичной нагрузкой на травмированную конечность.
8 февраля 1998 года — ходить с полной нагрузкой на травмированную конечность.
12 февраля 1998 года пациент выписан на амбулаторное лечение.
Через 5 недель после проведенной аппаратной репозиции гипсовая повязка «сапожок» укорочена по голеностопный сустав.
11 апреля 1998 года (через 8 недель после травмы) гипсовая повязка снята.
Через 3 года с момента травмы на контрольном осмотре функция голеностопного сустава в полном объеме. Пациент жалоб не предъявляет. Функциональный результат лечения признан отличным.
Клинический пример № 3
4 мая 2000 года на улице пациент Н.М. С-р (66 лет) подвернула правую стопу кнутри.
Диагноз: Чрессиндесмозный перелом правой малоберцовой кости, перелом внутренней лодыжки, подвывих стопы кнутри.
Произведена аппаратная репозиция перелома лодыжек. На контрольной рентгенограмме отломки лодыжек сопоставлены, подвывих стопы кнутри устранен.
Через 6 дней после травмы разрешена полная нагрузка на поврежденную конечность.
16 мая 2000 года пациент выписан из стационара.
Через 8 недель с момента репозиции — гипсовая иммобилизация.
На контрольной рентгенограммах, сделанной через год после травмы, выявлен консолидированный чрезсиндесмозный перелом правой малоберцовой кости, внутренней лодыжки с правильным соотношением костей в голеностопном суставе.
ПАТЕНТЫ РФ НА ИЗОБРЕТЕНИЯ ХОРОШКОВА С.Н
1. Патент РФ № 2063731, МПК А61F5/04. Устройство для лечения по-вреждений голеностопного сустава / Хорошков С.Н.; Заявлено 09.11.1993; Опубл. 20.07.1996; Бюл. № 20.
2. Патент РФ № 2098048 РФ, МПК А61F5/04, А61В17/56. Устройство для лечения повреждений голеностопного сустава и способ фиксации проксимального отдела голени при повреждениях в области голеностопного сустава / Хорошков С.Н.; Заявлено 11.02.1994; Опубл. 10.12.1997; Бюл. № 34.
3. Патент РФ № 2102041 РФ, МПК А61F5/04. Способ местного устране-ния отека при переломах / Хорошков С.Н.; Заявлено 31.10.1994; Опубл. 20.01.1998; Бюл. № 2.
4. Патент РФ № 2104677 РФ, МПК А61F5/05. Способ лечения повре-ждений в области голеностопного сустава / Хорошков С.Н.; Заявлено 23.08.1994; Опубл. 20.02.1998; Бюл. № 5.
5. Патент РФ № 2111729 РФ, МПК А61F5/04. Консервативный функци-онально-фиксационный способ лечения повреждений голени / Хорошков С.Н.; Заявлено 22.08.1995; Опубл. 27.05.1998; Бюл. № 15.
6. Патент РФ № 2111730 РФ, МПК А61F5/04. Устройство для лечения внутрисуставных и внесуставных переломов / Хорошков С.Н.; Заявлено 30.04.1996; Опубл. 27.05.1998; Бюл. № 15.
7. Патент РФ № 2119309 РФ, МПК А61F5/00. Способ внешней фиксации переломов / Хорошков С.Н.; Заявлено 31.10.1994; Опубл. 27.09.1998; Бюл. № 27.
8. Патент РФ № 2133114 РФ, МПК А61F5/04. Способ закрытой репози-ции переломов / Хорошков С.Н.; Заявлено 13.07.1995; Опубл. 20.07.1999; Бюл. № 20.
9. Патент РФ № 2193364 РФ. МПК А61В17/56, А61В17/60, А61F5/04, А61F5/05. Способ фиксации переломов в отсутствие смещений костных фрагментов / Хорошков С.Н.; Заявлено 22.12.1998; Опубл. 27.11.2002; Бюл. № 33.
10. Патент РФ № 2197190 РФ, МПК А61В17/56, А61F5/01. Комбинированный способ фиксации внутрисуставных переломов голеностопного сустава / Хорошков С.Н.; Заявлено 31.10.2000; Опубл. 27.01.2003; Бюл. № 3.
11. Патент РФ № 2202970 РФ, МПК А61В17/56. Способ репозиции переломов лодыжек с подошвенным и тыльным подвывихами таранной кости / Хорошков С.Н.; Заявлено 15.12.2000; Опубл. 27.04.2003; Бюл. № 12.
12. Патент РФ № 2223725 РФ, МПК А61F5/058, А61F5/00. Фиксатор голеностопного сустава / Паршиков М.В., Хорошков С.Н., Тареев Ю.В.; Заяв-лено 04.07.2002; Опубл. 20.02.04; Бюл. № 5.
13. Патент РФ № 2302838 РФ, МПК А61В17/56. Способ лечения чрессиндесмозных переломовывихов голеностопного сустава / Хорошков С.Н., Богданов А.В., Чемянов Г.И., Галухин В.В.; Заявлено 22.02.2008; Опубл. 20.07.2007; Бюл. № 20.
14. Патент РФ № 2307613 РФ, МПК А61В17/56. Способ функционального лечения повреждений голеностопного сустава / Хорошков С.Н., Чемянов Г.И., Богданов А.В., Галухин В.В.; Заявлено 22.02.2006; Опубл. 10.10.2007; Бюл. № 28.
16. Патент РФ № 2345728 РФ, МПК А61В17/56. Способ функциональ-ной фиксации переломов повязками из полимерных бинтов / Хорошков С.Н.; Заявлено 09.02.2007; Опубл. 10.02.2009; Бюл. № 4.
17. Патент РФ № 2363406 РФ, МПК А61В17/56. Способ проведения управляемой неинвазивной закрытой аппаратной репозиции и фиксации переломовывихов в затвердевающей повязке / Хорошков С.Н.; Заявлено 26.11.2007; Опубл. 10.08.2009; Бюл. № 22.
18. Патент РФ № 2415651 РФ, МПК А61В17/56. Способ лечения переломовывихов в голеностопном суставе с инверсионным подвывихом таранной кости / Хорошков С.Н.; Заявлено 02.07.2009; Опубл. 10.04.2011; Бюл. № 1.
19. Патент РФ № 2415652 РФ, МПК А61В17/56. Трехуровневый способ ручной репозиции и внешней фиксации отломков лодыжек при лечении переломовывихов в голеностопном суставе / Хорошков С.Н.; Заявлено 02.07.2009; Опубл. 10.04.2011; Бюл. № 10.
20. Патент РФ № 2415656 РФ, МПК А61В5/04. Способ закрытой управляемой динамической аппаратной репозиции переломовывихов в голеностопном суставе при их внутрисуставной костной интерпозиции / Хо-рошков С.Н.; Заявлено 02.07.2009; Опубл. 10.04. 2011; Бюл. № 10.
СПИСОК СТАТЕЙ ХОРОШКОВА С.Н. ПО ТЕМЕ КОНСЕРВА-ТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЛОДЫЖЕК
1. Хорошков С.Н. Аппаратная репозиция переломов лодыжек через затвердевающую бесподкладочную гипсовую повязку / С.Н. Хорошков // Ор-топедия травматология и протезирование. 1993. № 2. С. 74-76.
2. Хорошков С.Н. Функциональный метод лечения переломов лодыжек с разрывом дистального межберцового синдесмоза / С.Н. Хорошков // Материалы первого пленума ассоциации травматологов и ортопедов Российской Федерации. – Самара. 1994. С. 277-278.
3. Хорошков С.Н. Профилактика вторичного смещения отломков лодыжек при сочетанных травмах / С.Н. Хорошков // Пленум межведомственного Научного Совета «Оказание специализированной помощи при неотложных состояниях». – Челябинск. 1995. С. 236-238.
4. Хорошков С.Н. Новый способ закрытой репозиции переломов / С.Н. Хорошков // Материалы II Пленума Ассоциации травматологов-ортопедов России. – Ростов-на Дону. 1996. С. 356-358.
5. Хорошков С.Н. Условия достижения стабильной фиксации переломов гипсовыми повязками / С.Н. Хорошков // Тезисы докладов VI съезда травматологов и ортопедов России. – Нижний Новгород. 1997. С. 923.
6. Хорошков С.Н. Биомеханические условия достижения оптимальной фиксации переломов гипсовыми повязками / С.Н. Хорошков // Материалы научной конференции, посвященные 75-летию со дня рождения К.М. Сива-ша. – Москва. 1999. С. 28.
7. Хорошков С.Н. Классификация направлений смещения таранной ко-сти / С.Н. Хорошков // Материалы научной конференции, посвященные 75-летию со дня рождения К.М. Сиваша. – Москва. 1999. С. 36-39.
8. Хорошков С.Н. Функциональный метод лечения переломов лодыжек / С.Н. Хорошков // Материалы Всероссийской конференции перспективных ученых по актуальным проблемам травматологии и ортопедии «Эндопроте-зирование артроскопия остеосинтез». – Москва. 2000. С. 117-119.
9. Хорошков С.Н. Функциональный консервативный метод леченипереломов лодыжек / С.Н. Хорошков // Тезисы докладов VII съезда травматологов-ортопедов России. – Новосибирск. 2002. С. 149-150.
10. Хорошков С.Н. Функциональный консервативный метод лечения переломовывихов голеностопного сустава / С.Н. Хорошков // Материалы Международного конгресса. – Москва. 2003. С. 313-314.
11. Хорошков С.Н., Зоря В.И. Пути совершенствования консервативного лечения переломовывихов голеностопного сустава / С.Н. Хорошков // Трав-матология и ортопедия России. 2004. № 3. С. 12-15.
12. Хорошков С.Н., Филатова Л.Т. Классификация подвывихов таранной кости при повреждениях голеностопного сустава / С.Н. Хорошков // Радиоло-гия и практика. 2005. № 1. С. 32-41.
13. Хорошков С.Н. Лечение повреждений голеностопного сустава / С.Н. Хорошков // Медицина и спорт. 2006. № 3-4. С. 42-45.
14. Хорошков С.Н. Повреждения голеностопного сустава и их лечение / С.Н. Хорошков // Здравоохранение и медицинская техника. 2006. № 6. С. 10-12.
15. Хорошков С.Н., Зоря В.И. Лечение повреждений голеностопного сустава и их последствий / С.Н. Хорошков // Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России. – Самара. 2006. С. 1120-1121.
16. Хорошков С.Н. Лечение повреждений голеностопного сустава и их последствий / С.Н. Хорошков // Автореф. диссертация д-ра мед. наук. – М., 2006. C 48.
Источник
Перелом лодыжек – это нарушение целостности лодыжек в результате травматического воздействия. Обычно возникает при подворачивании стопы кнаружи или кнутри. Проявляется болью, отеком, кровоподтеками, ограничением опоры и движений. В ряде случаев наблюдается крепитация, деформация и патологическая подвижность. Для уточнения диагноза назначают рентгенографию голеностопного сустава. Лечение чаще консервативное: по показаниям осуществляется репозиция, на лодыжки накладывается гипсовая повязка. При неэффективности закрытой репозиции требуется операция.
Общие сведения
Перелом лодыжек – одна из самых распространенных скелетных травм. Может возникать у пациентов любого возраста и пола, однако чаще страдают люди среднего и пожилого возраста, что обусловлено ухудшением координации движений и общей физической формы. Частота переломов лодыжек резко увеличивается зимой, особенно в период гололедицы. Повреждение может сопровождаться или не сопровождаться разрывом связок, подвывихом и смещением отломков. Бывает одно-, двух- или трехлодыжечным. Прогноз, а также тактика и сроки лечения зависят от особенностей перелома.
Патология может сочетаться с переломами других костей конечностей, повреждением грудной клетки, ЧМТ, переломом таза, тупой травмой живота, повреждением почки и т. д. Изолированные переломы лодыжек, как правило, закрытые. При сочетанной травме нередко наблюдаются открытые повреждения и размозжения. Лечение осуществляют врачи-травматологи.
Перелом лодыжек
Причины
Обычно перелом лодыжек является изолированным повреждением, возникает в результате подкорачивания ноги. Реже патология обнаруживается в составе сочетанной травмы. В последнем случае перелом может быть обусловлен ударом, падением тяжелого предмета или сдавлением области голеностопного сустава при автодорожной либо производственной аварии.
Классификация
В зависимости от механизма повреждения в травматологии и ортопедии различают следующие виды переломов лодыжек:
- Пронационно-абдукционные. Возникают при чрезмерном насильственном поворачивании стопы кнаружи. Характерны отрывы внутренней лодыжки у основания в сочетании с переломом наружной лодыжки на уровне сустава или на 5-7 см выше него, в самой тонкой части малоберцовой кости. Возможен разрыв передней межберцовой связки с незначительным (1-2 мм) расхождением берцовых костей. В тяжелых случаях наблюдается разрыв обеих межберцовых связок с образованием выраженного подвывиха кнаружи.
- Супинационно-аддукционные. Возникают при насильственном чрезмерном повороте стопы кнутри. Характерен перелом наружной лодыжки на уровне сустава либо отрыв верхушки наружной лодыжки. Линия излома внутренней лодыжки располагается выше, чем при пронационно-абдукционных переломах, и нередко захватывает нижневнутреннюю часть большеберцовой кости. Возможен подвывих стопы кнутри.
- Ротационные переломы. Образуются при чрезмерном выворачивании стопы (как правило, кнаружи, реже – кнутри). Обычно наблюдается перелом обеих лодыжек на уровне сустава, при форсированном воздействии возможен также отрыв заднего края большеберцовой кости с образованием треугольного отломка.
- Изолированные сгибательные переломы заднего края большеберцовой кости. Образуются при насильственном подошвенном сгибании стопы, выявляются очень редко. Сопровождаются образованием треугольного отломка. Смещение, как правило, отсутствует.
- Изолированные разгибательные переломы переднего края большеберцовой кости. Образуются при насильственном тыльном сгибании стопы или при прямом ударе по передней поверхности голеностопного сустава. При такой травме треугольный отломок образуется не по задней, а по передней поверхности большеберцовой кости, обычно наблюдается смещение фрагмента кпереди и кверху.
- Комбинированные (сочетанные). Возникают при одновременном действии нескольких перечисленных выше механизмов.
В клинической практике переломы одной лодыжки называют однолодыжечными, переломы обеих лодыжек (внутренней и наружной) – двухлодыжечными, переломы обеих лодыжек и переднего или заднего края большеберцовой кости – трехлодыжечными. Одно- и двухлодыжечные повреждения в 50-70% случаев не сопровождаются смещением фрагментов. Трехлодыжечные переломы относятся к категории тяжелых повреждений, при них, как правило, наблюдается выраженное смещение, расхождение вилки голеностопного сустава, подвывих и разрыв связок.
Симптомы перелома лодыжек
Пациент жалуется на боль в голеностопе или области травмированной лодыжки. Выраженность симптомов напрямую зависит от степени повреждения связочного аппарата, а также от смещения лодыжек, стопы и периферического конца большеберцовой кости. При повреждениях без смещения (особенно однолодыжечных) клиническая картина может напоминать ушиб или надрыв связок. Отек локальный, кровоизлияния в области сустава выражены незначительно или отсутствуют. Опора и движения умеренно затруднены. Осевая нагрузка по оси голени болезненна, но возможна. При пальпации боль локализуется выше верхушки лодыжек. Выявляется положительный «симптом иррадиации» – боль в области лодыжек при сжатии костей голени в средней трети.
При переломах со смещением сустав сильно отечен, деформирован. Кожа с синюшным или багровым оттенком, имеются выраженные кровоподтеки, иногда распространяющиеся на тыл стопы и подошву. Лодыжки не контурируются из-за отека. Между голенью и стопой образуется угол, открытый кнаружи или кнутри (в зависимости от вида подвывиха). Отмечается патологическая подвижность, в некоторых случаях определяется крепитация. Движения и опора невозможны из-за боли.
Диагностика
Переломы лодыжек следует дифференцировать с повреждением связок голеностопного сустава. При переломах боль, как правило, локализуется выше, максимальная болезненность определяется при пальпации костей, а не мягкотканных образований. Для постановки окончательного диагноза назначается рентгенография голеностопного сустава в двух стандартных проекциях (боковой и переднезадней). На снимках определяются линии изломов, направление и степень смещения отломков, вид подвывиха и степень расхождения берцовых костей. В сомнительных случаях назначают КТ голеностопного сустава, при необходимости оценить состояние мягкотканных структур – МРТ голеностопного сустава.
Рентгенография голеностопного сустава. Переломы обеих лодыжек со смещением отломков.
Лечение перелома лодыжек
Репозиция и гипсовая иммобилизация
Основной задачей при лечении повреждений лодыжек является точное восстановление нарушенных анатомических соотношений между различными элементами голеностопного сустава, поскольку без такого восстановления нормальное функционирование сустава невозможно. При переломах без смещения соотношение между элементами сустава не нарушено, поэтому достаточно наложить гипсовую повязку сроком на 4-8 недель. При переломах со смещением проводится одномоментная закрытая репозиция.
Репозиция осуществляется под местной анестезией в условиях стационара. При подвывихе сустава кнаружи травматолог одной рукой надавливает на наружную поверхность сустава, а другой – на внутреннюю поверхность голени выше лодыжки. После вправления подвывиха он сдавливает вилку голеностопного сустава, устраняя расхождение берцовых костей. При подвывихе сустава кнутри проводятся аналогичные манипуляции, но руки травматолога располагаются наоборот: одна – на внутренней поверхности сустава, вторая – на наружной поверхности голени выше лодыжки.
При повреждении заднего края большеберцовой кости стопу выводят вперед, производя тыльное сгибание, при повреждении переднего края – назад, производя подошвенное сгибание. Затем на ногу накладывают гипсовый сапожок в положении гиперкоррекции и выполняют контрольные снимки. Пациенту назначают обезболивающие и УВЧ. После спадания отека гипс циркулируют. Срок иммобилизации зависит от характера повреждения и составляет 4 недели при однолодыжечных переломах, 8 недель – при двухлодыжечных переломах и 12 недель – при трехлодыжечных переломах.
Хирургическое лечение
Показанием к хирургическому вмешательству является неустранимое смещение лодыжек, подвывих стопы и расхождение вилки сустава, а также невозможность удержания фрагментов в правильном положении. Кроме того, операции проводят при несросшихся переломах, интенсивных болях, выраженных нарушениях функции и статики. При свежих повреждениях хирургическое вмешательство обычно осуществляется на 2-5 день после травмы, при застарелых – в плановом порядке.
Внутреннюю лодыжку фиксируют двухлопастным гвоздем или винтами. При разрывах межберцового синдесмоза производят сближение берцовых костей, используя длинный винт или специальный болт. Для фиксации наружной лодыжки применяют гвоздь или спицу. При переломах заднего и переднего края производят остеосинтез лодыжек винтом или гвоздем. Затем рану послойно ушивают и дренируют, на ногу накладывают гипс. В послеоперационном периоде проводят антибиотикотерапию, назначают анальгетики, УВЧ и лечебную физкультуру. После снятия гипса осуществляют мероприятия по разработке сустава.
Прогноз и профилактика
Переломы лодыжек без смещения, как правило, хорошо срастаются и в дальнейшем не доставляют неудобства пациентам. Иногда отмечаются нерезкие боли, связанные с изменением погоды или со значительной нагрузкой на сустав. При правильно отрепонированных переломах со смещением изредка развивается посттравматический дистрофический болевой синдром – выраженные боли в стопе и голеностопном суставе, делающие невозможной опору на ногу. Причиной развития такого синдрома являются сосудистые и нейротрофические нарушения. Лечение консервативное – электрофорез с новокаином, парафин, новокаиновые блокады, ЛФК и витаминотерапия. Обычно выздоровление наступает в течение года.
Исходом нерепонированных переломов лодыжек со смещением становятся постоянные боли, деформация и отек сустава, ограничение движений, неустойчивость и неуверенность при ходьбе, хромота. Быстро развивается деформирующий артроз, который еще больше затрудняет опору и движения в голеностопном суставе. В подобных случаях требуются восстановительные операции, которые могут предусматривать иссечение рубцовых тканей, остеосинтез с применением различных металлоконструкций, использование костных трансплантатов и пластику связок. Профилактика заключается в проведении мероприятий по снижению уровня травматизма.
Источник