Фронтобазальный перелом
22.07.2020
Современные подходы к хирургическому лечению краниофациальной травмы
Хирургия краниофациальных повреждений является одним из динамично развивающихся разделов нейрохирургии. В последние два десятилетия в мировой медицине определение времени хирургического лечения переломов костей лицевого скелета смещается в сторону более ранних вмешательств
ВВЕДЕНИЕ
Черепно-лицевую травму понимают как сочетанную черепно-мозговую травму и травму костей лицевого скелета. Данный термин является аналогом термина краниофациальная травма. В более узком смысле термин краниофациальная травма используется при сочетании переломов лобной или других костей свода и основания черепа с переломами костей средней или средней и нижней зон лица.
В настоящее время количество пациентов с черепно-лицевой травмой в России значительное и продолжает неуклонно расти, в основном за счет дорожно-транспортного травматизма [1].
Оказанием помощи и лечением данной группы пострадавших занимаются представители различных специальностей: нейрохирурги, челюстно-лицевые хирурги, офтальмологи, но не всегда последовательно и эффективно. Выбор, последовательность и преемственность проводимых узкими специалистами оперативных вмешательств зачастую не соответствует степени и объему разрушений. Отказ от реконструктивных вмешательств часто мотивируется лишь фактом травмы мозга. Все это приводит к формированию стойких деформаций лицевого скелета, обрекая пациентов на длительное многоэтапное хирургическое лечение с далеко не всегда удовлетворительным результатом [1].
Изучение возможности выполнения ранних реконструктивных вмешательств в зависимости от тяжести травмы мозга является одной из актуальных задач. На современном этапе развития нейрохирургии определены принципы хирургических доступов, применяемых как в хирургии лицевого скелета, так и головного мозга и обеспечивающих свободное манипулирование и визуальный контроль в зоне вмешательства, оставаясь при этом эстетически приемлемыми [2, 3, 6].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Реконструктивные вмешательства в раннем периоде краниофациальной травмы проводились с 2007 года у 43 пациентов, из них 38 мужчин и 5 женщин. Большинство пострадавших являлись лицами трудоспособного возраста. Среди механизмов травмы преобладали дорожно-транспортные происшествия и криминальная травма.
Согласно классификации Hardt [4], учитывающей вовлечение в перелом переднего основания черепа, все черепно-лицевые повреждения подразделяются на:
, т. е. переломы средней зоны лица, которые, согласно общепринятой топографической классификации [5], делятся на центральные, латеральные, центро-латеральные и комбинированные центро-латеральные (рис. 1).
Переломы с вовлечением переднего основания черепа: фронтофациальные-фронтобазальные— переломы верхней зоны лица, вариантно вовлекающие стенки лобной пазухи, верхнеорбитальный край, крышу орбиты, продырявленную пластинку, крышу задних клеток решетчатого лабиринта, крышу и латеральную стенку клиновидной пазухи (рис. 2).
— переломы верхней и средней зон лица с вовлечением переднего основания черепа, делящиеся на черепно-верхнечелюстные переломы (комбинация различных черепно-верхнечелюстных повреждений с вариантным вовлечением орбит, назо-орбито-этмоидального комплекса, лобной области) и «панфациальные» переломы (травматическое повреждение всех зон лицевого скелета) (рис. 3).
В нашей работе данные повреждения распределились следующим образом: фронтофациальные-фронтобазальные — 17 пациентов, краниофациальные-фронтобазальные — 15 пациентов, субкраниальные— 11 пациентов.
Больные поступали в клинику в неотложном порядке, в сроки от нескольких часов до суток. На диагностическом этапе проводилось неврологическое обследование по общепринятой методике и включало оценку уровня сознания, наличие менингеальной и очаговой симптоматики.
Особое значение придавалось состоянию функций черепных нервов.
Также проводилось офтальмологическое обследование, по результатам которого выявлялась клиника снижения остроты зрения и глазодвигательные нарушения.
Инструментальная диагностика проводилась на мультиспиральном компьютерном томографе с трехмерной реконструкцией, за исключением пациентов, оперированных при поступлении.
Проникающий характер травмы выявлен у 15 пациентов. Признаки черепно-мозговой травмы разной степени тяжести отмечены во всех случаях. Хирургическое лечение проведено всем больным в сроки от нескольких часов до двух недель. При поступлении прооперированы 9 пациентов, которым требовалось хирургическое вмешательство по поводу интракраниальной травмы.
Выбор оперативного доступа при лечении переломов костей черепа и лицевого скелета должен в первую очередь определяться с точки зрения обеспечения свободного манипулирования и визуального контроля в зоне вмешательства.
Применялись следующие виды доступов либо их комбинации:
-трансфронтальные-транскраниальные доступы(различные варианты коронарного доступа);
-лицевые доступы, доступ через нижнее веко либо имеющуюся рану;
-внутриротовые доступы.
Хирургическое лечение краниофациальных переломов строилось на последовательном пошаговом лечении различных компонентов данного повреждения:
1) реконструкция и стабилизация переднего основания черепа и лобной части перелома, лечение травматических повреждений головного мозга и твердой мозговой оболочки;
2) реконструкция и стабилизация переломов средней зоны лица в ходе последующего этапа при краниофациальных переломах.
Выполнение основного этапа при субкраниальных переломах строится на принципах ассоциации черепно-лицевых хирургов (AO CMF) и состоит из открытой репозиции и стабильной фиксации переломов.
Все костные отломки максимально сохранялись и фиксировались титановыми мини- и микропластинами.
При невозможности сопоставления отломков костные дефекты размерами более 1–2 × 2–3 см замещались имплантами из титана (динамические титановые сетки).
В случаях множественных переломов последовательность репозиции и фиксации переломов была следующая: скулоорбитальный комплекс (скуловая дуга, лобно-скуловой шов, подглазничный край), латеральная скуло-верхнечелюстная опора, другие верхнечелюстные повреждения, носо-глазнично-решетчатый комплекс. Всем пациентам с повреждением твёрдой мозговой оболочки (15 человек) интраоперационно производилась пластика дефекта и устанавливался люмбальный дренаж сроком до 10 суток.
Оперативное лечение в раннем периоде не проводилось пациентам, имеющим верифицированную тяжелую травму головного мозга, но не требующую хирургического интракраниального лечения. Данная категория пациентов не была включена в исследование, в первую очередь, в связи со сложностью клинической оценки влияния реконструктивной операции на течение внутричерепной травмы и сомнительностью значимости функционального и эстетического выигрыша в условиях сомнительного прогноза для жизни и здоровья.
В связи с тем, что все оперативные вмешательства проводятся под контролем глаза, необходимости в рутинном стандартизованном рентгенологическом исследовании не возникало. В случаях необходимости контроля оперативного лечения по поводу интракраниального вмешательства использовалась КТ головного мозга в максимально ранние сроки; в случаях изолированных субкраниальных переломов достаточно было проведения рентгенологического исследования, в случаях же множественных переломов использовалась 3D-КТ.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Проведение реконструктивных вмешательств не привело к ухудшению течения травмы головного мозга ни у одного пациента. Не зафиксировано нарастания очаговой или общемозговой симптоматики. Летальных исходов не было. У всех больных в послеоперационном периоде достигнуты хорошие результаты в виде улучшения зрительных функций, уменьшения диплопии.
Эстетический результат оценен как хороший и удовлетворительный.
Приводим клинические примеры.
Пациент С., 20 лет. Диагноз: открытая черепно-мозговая травма. Краниофациальный фронтобазальный перелом (открытый проникающий перелом свода и основания черепа). Ушиб головного мозга средней степени. Ушибленная рана лобной области.
Поступил в неотложном порядке через сутки после травмы, полученной в быту (падение с велосипеда), с жалобами на выраженные головные боли, общую слабость, невозможность открыть правый глаз.
Общее состояние пациента средней степени тяжести, в неврологическом статусе отмечается наличие общемозговой симптоматики в виде головных болей, тошноты, головокружения. Среди очаговой симптоматики констатировано наличие ограничения движений правого глазного яблока вверх, анизорефлексии с оживлением рефлексов справа, выраженных статокоординаторных нарушений. Из бифронтального доступа проведена операция — резекция задней стенки лобной пазухи, ее облитерация костной стружкой и пластика основания передней черепной ямки надкостницей и материалом «Тахокомб», открытая репозиция и фиксация титановыми пластинами многооскольчатого фронтобазального перелома.
Интраоперационно на 10 суток установлен юмбальный дренаж (с целью профилактики назоликворреи), назначен курс консервативной терапии (сосудистая, метаболическая, дегидратационная, антибиотикотерапия). Послеоперационных осложнений не было. Рана зажила первичным натяжением.
Пациент выписан в удовлетворительном состоянии. Приведём ряд иллюстраций (рис. 4–7).
Пациент О., 1961 г. р. Диагноз: комбинированный центральный перелом средней зоны лица (перелом спра ׀׀׀-назо-орбито-этмоидального комплекса, ФОР с образованием костного дефекта слева ׀׀-ва, ФОР в области верхней челюсти справа, инородное тело (стекло) в проекции верхнечелюстной пазухи). Ушиб головного мозга лёгкой степени.
Состояние после энуклеации правого глазного яблока. Рвано-ушибленная рана лица. Поступил в неотложном порядке через сутки после производственной травмы (удар тяжёлым предметом). Доставлен из области.
Жалобы на наличие дефекта лица, отсутствие зрения справа, нарушение прикуса. Общее состояние пациента средней степени тяжести, при неврологическом осмотре выявлено наличие общемозговой симптоматики, анизорефлексии, умеренных статокоординаторных нарушений.
Совместно с челюстно-лицевым хирургом проведена операция (из бифронтального доступа и доступа через лицевую рану)— репозиция комбинированного центрального перелома средней зоны лица и фиксация отломков титановыми пластинами. Послеоперационных осложнений не было. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии.
На рисунке 8 приведена компьютерная томограмма до операции, на рисунке 9 — после операции. Достигнут хороший косметический результат.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведение реконструктивных оперативных вмешательств по поводу переломов костей верхней и средней зон лица с использованием рекомендаций ассоциации черепно-лицевых хирургов (AO CMF) может осуществляться в максимально ранние сроки (от нескольких часов с момента травмы), в т. ч. и одномоментно с интракраниальным вмешательством, что позволяет добиться максимального эстетического и функционального результата, избежать или свести к минимуму возникновение посттравматических деформаций и не приводит к ухудшению течения травмы головного мозга.
Использование комбинированных доступов позволяет создать достаточный хирургический коридор и осуществлять свободное манипулирование в зоне повреждения.
Использование в качестве фиксирующего материала титановых имплантов достаточно и не приводит к осложнениям, даже в случае открытых проникающих черепно-мозговых травм.
ЛИТЕРАТУРА
1.Бельченко В.А.Черепно-лицевая хирургия: рук. для врачей. М.: Мед. информ. агентство, 2006. 340 с.
2.Пейпл А.Д.Пластическая и реконструктивная хирургия лица. М.: Бином, 2007. 951 с.
3.Banks P., Brown A.Fractures of the facial skeleton. Oxford; Boston: Wright, 2001. 196 p.
4.Hardt N., Kuttenberger J.Craniofacial trauma: diagnosis and management. Berlin: Sprin ger, 2010. 278 p.
5.Mathog RH. Atlas of craniofacial trauma. Philadelphia: Saunders, 1992. 561 p.
6.Peterson’s principles of oral and maxillofacial surgery/ M.Miloro [et al]. 2th edition. Waite — London: Hamilton. BC Decker Inc., 2004. 1478 p.
Сведения об авторах:
1.Бухер Марк Михайлович ГОУ ВПО УГМА Росздрава, г. Екатеринбург, врач-нейрохирург, аспирант кафедры нервных болезней и нейрохирургии; e-mail: bukher@cranio-facial. ru.
2.Сакович Владимир Петрович — УрГМА, нейрохирург, профессор, д.м. н., профессор кафедры нервных болезней и нейрохирургии.
3.Цех Дмитрий Викторович — МУ ЦГКБ No 23, г. Екатеринбург, врач-нейрохирург, аспирант кафедры нервных болезней и нейрохирургии ГОУ ВПО УГМА Росздрава
Теги: черепно-лицевая травма
234567
Начало активности (дата): 22.07.2020 15:30:00
234567
Кем создан (ID): 989
234567
Ключевые слова:
краниофациальная травма, черепно-лицевая травма, повреждение верхней зоны лица, повреждение средней зоны лица, реконструктивные вмешательства, раннее хирургическое лечение
12354567899
Источник
Травмы околоносовых пазух представлены ушибами, трещинами и переломами. Различают переломы стенок глазницы и так называемые фронтобазальные переломы – переломы мозговых стенок лобной пазухи, решетчатого лабиринта неосновной кости. По существу они являются частным случаем переломов основания черепа и нередко сопровождаются другими повреждениями его свода или лицевого черепа.
Ушибы околоносовых пазух обычно сопровождаются кровоизлияниями как в мягкие ткани соответствующего отдела лица, так и в пазуху с образованием гемосинуса. В таких случаях может наблюдаться кровотечение из носа при отсутствии кровоточащего участка в его полости.
Различают определенные типы переломов стенок пазух в зависимости от особенностей травмирующего воздействия. Н. G. Boenninghaus (1980) приводит следующие их виды.
1. Переломы верхнечелюстной пазухи и скуловой кости:
а) латеральный перелом от удара в область скулы сбоку, при котором возникает вдавление в сторону просвета верхнечелюстной пазухи;
б) вдавленный перелом от удара спереди в область глаза, при котором происходит перелом орбитальной стенки верхнечелюстной пазухи в самом тонком ее месте и глазничная жировая клетчатка вместе с участком костного дна глазницы опускается в верхнечелюстную пазуху, передний же, более толстый, край стенки глазницы остается неповрежденным;
в) изолированный перелом скуловой кости при ударах сбоку, при котором контур лица в области скулы уплощается, западание на месте скуловой кости после травмы быстро исчезает за счет отека мягких тканей, отломки обычно смещаются кнутри, иногда книзу.
2. Переломы верхних околоносовых пазух. При воздействии силы на верхние отделы лобной кости «лучи» перелома (трещины) спускаются сверху в околоносовые пазухи, при травме передней стенки лобной пазухи она ломается и вдавливается. В случае воздействия силы на среднюю часть лица (среднелицевые переломы, поперечные переломы верхней челюсти) трещины могут распространяться при переломах Ле Фора II и III снизу вверх на основание черепа. При третьем типе переломов происходит отрыв средней части лицевого черепа от основания черепа. Если сила действует преимущественно сбоку и спереди, то происходят переломы крыши глазницы и лобной пазухи — латероорбитальные и фронтобазальные переломы.
Помимо приведенных выше, следует различать открытые незакрытые переломы основания черепа, понимая под открытыми те, при которых нарушается целость твердой мозговой оболочки в области мозговых стенок околоносовых пазух. При обнаружении у пострадавшего гематомы носоглотки и глотки возникает подозрение, что у него произошел перелом основания черепа в зоне основной кости. При фронтобазальных переломах могут возникать нарушения функции I—VI черепных нервов. Одностороннее нарушение обоняния может указывать и на место перелома, и на локализацию ликворной фистулы [Seiferth L. В. et al., 1977]. У пострадавших с фронтобазальными переломами одновременно могут быть обнаружены повреждения мозга, внутричерепные гематомы, посттравматические мозговые реакции и т. п.
Даже при отсутствии видимых внешних проявлений и интактной коже могут быть выявлены переломы задней стенки лобной пазухи, крыши решетчатого лабиринта и основной пазухи с разрывом твердой мозговой оболочки и истечением цереброспинальной жидкости. «Очковая» гематома с одной или обеих сторон при отсутствии перелома костей носа всегда весьма подозрительна в отношении существования переломов переднего основания черепа. При переломе глазничной пластинки (глазничной стенки решетчатой кости) во время сморкания возникает эмфизема глазницы.
Как правило, при травмах околоносовых пазух, сопровождающихся образованием трещин или переломов их стенок, возникает кровотечение из носа и изо рта, может также внезапно наступить аносмия вследствие отрыва обонятельных нитей, иногда происходит разрыв твердой мозговой оболочки. Признаком ее разрыва является ликворея: цереброспинальная жидкость вытекает из носа при наклоне головы вперед. Другой симптом разрыва твердой мозговой оболочки – пневмоцефалия: при рентгенологическом исследовании черепа обнаруживают воздух в ликворных путях, например в желудочках мозга.
Носовая ликворея в первый период после травмы характеризуется примесью крови к цереброспинальной жидкости, что затрудняет ее идентификацию. Диагностическим признаком в таких случаях служит появление двухконтурного пятна на повязке или белье. Диагностировать носовую ликворею можно с помощью пробы носового платка. При ликворее ткань носового платка после высыхания остается мягкой, в то время как при высыхании даже серозного отделяемого из носа ткань становится жесткой, как бы подкрахмаленной.
В диагностике помогает биохимическое исследование отделяемого из носа: в обычном носовом секрете сахара нет, в цереброспинальной же жидкости он содержится в количестве от 2,22 до 4,88 ммоль/л. В носовой слизи имеются мукополисахариды, а в цереброспинальной жидкости их нет. Если диагноз носовой ликвореи все же сомнителен, то можно ввести флюоресцеин в спинномозговой канал. Эффективным методом является также радиометрия отделяемого из носа, которую проводят через час после введения в подпаутинное пространство радиоактивного фосфора.
Рентгенологическое исследование черепа является весьма важным и нередко решающим методом диагностики. Его производят в нескольких проекциях. Н. G. Boenninghaus (1980) рекомендует три задние проекции: окципитофронтальную, окципитоназальную и окципитоментальную, а также боковую и аксиальную. При подозрении на вовлечение в перелом глазницы выполняют снимок по Резе. Для оценки состояния задней стенки лобной пазухи, крыши решетчатой кости и верхней стенки основной кости особенно важны боковой снимок (переднее основание черепа) и выполняемый в проекции Велдина. (задняя стенка лобной пазухи). Если не удается точно установить ход линии переломов и трещин, то дополнительно производят томограммы. Однако следует иметь в виду, что нельзя исключить перелом основания черепа в случае отсутствия его рентгенологических признаков.
Рентгенография является основным способом диагностики переломов скуловой кости. С этой целью целесообразнее применять аксиальную проекцию. Переломы глазницы выявляются на обзорном снимке черепа, однако переломы (трещины) ее внутренней стенки нередко остаются незамеченными. Переломы верхней челюсти обнаруживаются на прямой и боковых обзорных рентгенограммах черепа и внутриротовом снимке. Кроме того, для определения состояния верхней челюсти показана рентгенография в передней аксиальной проекции. На такой рентгенограмме в норме отчетливо виден перекрест Гинзбурга, образуемый линией края большого крыла основной кости и контуром плоскости задненаружной стенки верхнечелюстной пазухи. При переломе верхней челюсти нарушается перекрест этих линий.
В неясных случаях помощь оказывает компьютерная томография. Она позволяет выявить костные повреждения, инородные тела, смещение мягких тканей, внедрение осколков в глазницу, определить состояние клеток решетчатой кости, соотношение костных отломков со зрительным нервом, абсцессы мозга, источник ликвореи.
Для уточнения локализации инородных тел и костных отломков наряду с многоосевыми снимками используют томографию. Для расширения ее возможностей производят контрастирование естественных полостей и каналов, расположенных вблизи инородного тела, — околоносовых пазух, слезного мешка и носослезного канала, глотки, преддверия рта, слюнных желез и их протоков; помогает также ангиография [Крылов Б. С, 1983].
Особенностью «очковых» и монокулярных гематом при фронтобазальных переломах является то, что они видны и с внутренней стороны верхнего века. При переломах верхней или медиальной стенки глазницы часто образуются внутриглазничные гематомы. Еще большее значение имеют внутричерепные кровоизлияния и гематомы. Они могут проявляться брадикардией в сочетании с гомолатеральным расширением зрачка и отсутствием его реакции на свет. Немного позднее то же происходит и со зрачком другого глаза.
В.О. Калина, Ф.И. Чумаков
Опубликовал Константин Моканов
Источник