Фракс оценка риска переломов

Q: В клинической практике я предпочел бы применять 1-летнюю вероятность − почему используется 10-летняя вероятность перелома на десятилетний период?

A: У молодых и здоровых людей (с низкой смертностью) 1-летняя вероятность составляет около 10 % от десятилетней вероятности. Таким образом, у человека с 10-летней вероятностью перелома, составляющей 40%, 1-летняя вероятность будет равна приблизительно 4%. Более высокие процентные показатели лучше воспринимаются пациентами и врачами.

Q: Равнозначна ли важность факторов риска у мужчин и женщин, а также в различных географических зонах?

A: Факторы риска одинаково работают у мужчин и женщин в различных странах с точки зрения относительного риска. Как бы то ни было, абсолютный риск будет варьировать, так как в каждом конкретном возрасте абсолютный риск перелома и абсолютный риск смерти варьируют. Кроме того, факторы риска имеют различную значимость, зависящую от возраста (пример: семейный анамнез), или от наличия/отсутствия прочих факторов риска. Например, низкий ИМТ как фактор риска намного менее значим, если учитывается МПК.

Q: Клинические факторы риска требуют ответа «да» или «нет». Тем не менее, два предшествующих клинических перелома являются более высоким фактором риска, чем один предшествующий перелом. Почему это не принимается в расчет?

A: Известно, что дозозависимое влияние существует у многих клинических факторов риска. Помимо количества перенесенных ранее переломов к ним относятся курение, лечение глюкокортикоидами и употребление алкоголя. Вместе с тем, модель построена на основе информации, являющейся общей для всех когорт, на основе которых она построена, а такая детализация была доступна не в каждой когорте. Это означает, что при интерпретации вероятностей, полученных в результате расчета, необходимо клиническое суждение врача. Большее число переломов означает более высокую вероятность по сравнению с цифрами, указанными на дисплее».

Q: при заполнении раздела по клиническим факторами риска требуется ответ только «да» или «нет». Однако более высокие дозы пероральных глюкокортикоидов ассоциируются с более высоким риском по сравнению со средними дозами. Почему это положение не используется при расчете?

A: Причина та же, что и в предыдущем вопросе. Если больной получает дозы глюкокортикоидов выше, чем средние, значить вероятность перелома у него выше, чем указано на дисплее. И наоборот, дозы ниже средних означают более низкую вероятность. Способ учета доз глюкокортикоидов дан в статье Kanis et al, 2010 (см. список литературы).

Q: Перенесенный ранее перелом позвонка означает более высокий риск по сравнению с предшествующим переломом предплечья. Как это учитывается в алгоритме?

A: Это не учитывается по тем же причинам, что и в предыдущих двух вопросах . Следует, однако, отметить, что предшествующий морфометрический и асимптомный перелом позвонка означает примерно такой же риск, как у любого предшествующего перелома. Вместе с тем, клинически значимый перелом позвонка означает значительно более высокий риск (см. список литературы, Johnell et al 2006).

Q: Доказано, что маркеры ремоделирования кости коррелируют с риском перелома независимо от МПК. Может ли это быть использовано в этой модели?

A: Совершенно верно, высокие показатели костного обмена связаны с риском перелома независимо от МПК. Но, тем не менее, до сих пор не достигнуто согласие по тому, какой специфический маркер надо использовать, и мировой опыт недостаточен для понимания того, как можно применить эти параметры. Интерпретация результатов таких анализов − предмет клинической оценки.

Q: Приняты ли во внимания национальные меньшинства?

A: Это не учитывается. Исключение составляют Соединенные Штаты и Сингапур, предоставившие достаточно качественную эпидемиологическую информацию для того, чтобы сделать соответствующие расчеты.

Q: Что делать, если моя страна не представлена?

Q: Почему я не могу использовать этот инструмент для расчета вероятности переломов у 30-тилетнего человека?

A: Модель разработана на основании реальных данных населения в определенном возрастном диапазоне по всему миру. Если вы введете возраст менее 40 лет, инструмент рассчитает вероятность перелома для возраста 40 лет. Вам следует прибегнуть к клинической оценке для определения риска.

Q: При ответе на вопросы по клиническим факторам риска не предусмотрен ответ «неизвестно». Что делать в этом случае?

A: В нашей программе действительно не предусмотрена категория ответа «данные неизвестны». Предполагается, что при подсчете 10-летней вероятности есть ответ на каждый вопрос (за исключением МПК). Если у Вас нет какой-то информации, например, семейного анамнеза, тогда отвечайте «нет».

Q: Почему бы не показывать цифру вероятности всех остеопоротических переломов? Тогда цифры были бы больше.

A: Внедрение в программу всех остеопоротических переломов проблематично из-за ограниченности информации относительно их эпидемиологии. Согласно данным из Швеции, включение в расчет других основных остеопоротических переломов (таких как переломы таза, переломов бедра других локализаций и переломов голени) повысило бы значение вероятности примерно на 10% (например, у больного с расчетной вероятностью основных остеопоротических переломов 5% она повысится всего лишь до 5.5%). Включение в расчет переломов ребер оказало бы значительно больший эффект. Однако они плохо диагностируются.

Q: Почему бы не включить в программу падения, являющиеся хорошо известным и доказанным клиническим фактором риска перелома?

A: По двум причинам. Первая заключается в том, что данные когорт, использованных для построения модели, различались по тому, как в них описывались падения. Из-за этого было невозможно использовать какое-либо стандартное измерение. Во вторых, не удалось доказать, что фармакологические вмешательства могут снизить риск переломов у больных, включенных в исследование на основе указаний на падения в анамнезе. Очень важно, чтобы модели, оценивающие риск, могли идентифицировать риск, который можно снизить с помощью лечения. Имейте в виду, что FRAX разработан на основе включения индивидов, имеющих любой уровень риска падения. Поэтому падения, хотя и не являются переменной, которую нужно вводить в программу, все-таки падения учитываются при расчете FRAX.

Q: Почему вы не учитываете переломы, диагностированные только рентгенологически, а фокусируетесь только на клинически значимых переломах позвонков?

A: Предшествующий морфометрический перелом позвонка имеет такое же значение, как любой другой низкоэнергетический перелом и может быть введен в модель FRAX® . Однако результат подсчета вероятности не включает вероятность морфометрического перелома позвонка. Это довольно консервативный подход, поскольку клиническое значение этого типа переломов противоречиво (в отличие от роли в прогнозировании риска). Тем не менее, это не влияет на решение о том, надо ли начинать лечение.

Q: Как я решу, кому начинать лечение?

A: Подсчет FRAX® не говорит Вам, кого надо лечить Это решение остается клиническим. Во многих странах разработаны рекомендации, основанные на мнении экспертов либо на экономических расчетах.

Q: Какой Т-критерий надо вводить при подсчете FRAX®?

A: Необходимо вводить T-критерий в шейке бедра, согласно рекомендациям ВОЗ выведенный на основе референсного стандарта (база данных NHANES III для белых женщин в возрасте 20-29 лет). T-критерий, высчитанный на основе локальных баз данных или специфических этнических референсных данных, даст ошибочные результаты. Обратите внимание, что для мужчин используется та же референсная база (то есть база данных NHANES III для белых женщин 20-29 лет). Если вы не уверены в отношении Т-критерия, вводите название производителя DXA денситометра и результат МПК. Программа автоматически посчитает вам Т-критерий.

Q: Могу ли я вместо МПК в шейке бедра использовать для подсчета МПК Total hip (общее бедро) или МПК поясничного отдела позвоночника?

A: Нет. Модель построена на основе реальных данных популяционных когорт, в которых измерялась только МПК в шейке бедра. T-критерий и Z-критерий могут быть разными в зависимости от используемой технологии и места измерения.

Q: Я часто вижу пациентов, у которых T-критерий на основе МПК поясничного отдела позвоночника значительно ниже, чем T-критерий на основе МПК шейки бедра. Возможно ли, что FRAX искусственно занизит вероятность перелома у таких пациентов?

A: Да. При этом обратите внимание, что FRAX искусственно завысит вероятность перелома у тех больных, у кого T-критерий в поясничном отделе позвоночника значительно выше, чем T-критерий в шейке бедра. Как можно адаптировать различия в Т-критерии в разных локализациях, описано в статье Leslie et al, 2010 (см. список литературы FRAX-Помощь).

Q: Частота переломов и продолжительность жизни изменяются со временем. Как это отразится на методе FRAX?

A: Значимые изменения существенно повлияют на точность модели, поэтому модели FRAX должны время от времени обновляться.

Разработка моделей для оценки риска перелома была основана на работе, проделанной в Коллаборативном центре ВОЗ по Метаболическим заболеваниям костей Шеффилдского университета. Более подробная информация содержится в ссылках ниже. К ним относятся документы о моделирования, мета-анализы для оценки минеральной плотности костной ткани и другие факторы риска, а также недавние обзоры.

FRAX Благодарности

Скачать как PDF

Подходы к моделированию

Kanis JA, Johnell O, Oden A, Jonsson B, Dawson A, Dere W. Risk of hip fracture derived from relative risks: an analysis applied to the population of Sweden. Osteoporosis International 2000; 11: 120-127.

Kanis JA, Johnell O, Oden A, Jonsson B, DeLaet C, Dawson A. Prediction of fracture from low bone mineral density measurements overestimates risk. Bone 2000; 26: 387-391.

Kanis JA, Johnell O, Oden A, Jonsson B, Dawson A, Dere W. Risk of hip fracture derived from relative risks: an analysis applied to the population of Sweden. Osteoporosis International 2000; 11: 120-127.

Kanis JA, Johnell O, Oden A, Jonsson B, De Laet C, Dawson A. Risk of hip fracture according to World Health Organization criteria for osteoporosis and osteopenia. Bone 2000;27: 585-590.

Kanis JA, Johnell O, Oden A, Sernbo I, Redlund-Johnell I, Dawson A, de Laet C, Jonsson B. Long-term risk of osteoporotic fractures in Malmo. Osteoporosis International 2000; 11: 669-674.

Kanis JA, Johnell O, Oden A, Dawson A, De Laet C, Jonsson B. Ten year probabilities of osteoporotic fractures according to BMD and diagnostic thresholds. Osteoporosis International 2001; 12: 989-995.

Kanis JA, Johnell O, De Laet C, Jonsson B, Oden A, Oglesby A. International variations in hip fracture probabilities: implications for risk assessment. Journal of Bone & Mineral Research 2002: 17; 1237-1244.

De Laet C, Oden A, Johnell O, Jonsson B, Kanis JA. The impact of the use of multiple risk factors on case finding strategies: a mathematical framework. Osteoporosis International 2005; 16: 313-318.

Мета-анализ

Kanis JA, Johnell O, Johansson H, Oden A, Delmas P, Eisman J, et al.Prior clinical vertebral fractures are a particularly strong predictor of hip fracture: a meta-analysis. Osteoporosis International 2006: 17 (suppl 3); 365

Johnell O, Kanis JA, Oden A, Johansson H, Gluer C, Fujiwara S, McCloskey EV, Melton LJ III, Delmas PD (2005)
A comparison of total hip BMD as a predictor of fracture risk: a meta-analysis. Journal of Bone and Mineral Research 2005; 20 (suppl 1): S4.

Kanis JA, Johansson H, Oden A, Johnell O, De Laet C, Melton LJ, Tenenhouse A, Reeve J, Silman AJ, Pols HAP, Eisman JA, McCloskey EV, Mellstrom D. A meta-analysis of prior corticosteroid use and fracture risk. Journal of Bone and Mineral Research 2004: 19; 893-899.

Kanis JA, Johnell O, De Laet C, Johansson H, Oden A, Delmas P, Eisman J, Fujiwara S, Garnero P, Kroger H, McCloskey EV, Mellstrom D, Melton III LJ, Pols H, Reeve J, Silman A, Tenenhouse A. A meta-analysis of previous fracture and subsequent fracture risk. Bone 2004; 35: 375-382.

Kanis JA, Johansson H, Oden A, Johnell O, De Laet C, Eisman JA, McCloskey EV, Mellstrom D, Melton III LJ, Pols HA, Reeve J, Silman A, Tenenhouse A. A family history of fracture and fracture risk: a meta-analysis. Bone 2004; 35: 1029-1037.

Kanis JA, Johnell O, Oden A, Johansson H, De Laet C, Eisman JA, Fujiwara S, Kroger H, McCloskey EV, Mellstrom D, Melton LJ, Pols H, Reeve J, Silman AJ, Tenenhouse A. Smoking and fracture risk: a meta-analysis. Osteoporosis International 2005; 16: 155-162.

Kanis JA, Johansson H, Johnell O, Oden A, De Laet C, Eisman JA, Pols H, Tenenhouse A. Alcohol intake as a risk factor for fracture. Osteoporosis International 2005; 16: 737-742.

Johnell O, Kanis JA, Oden A, Johansson H, De Laet C, Delmas P, Eisman JA, Fujiwara S, Kroger H, Mellstrom D, Meunier PJ, Melton LJ III, OfNeill T, Pols H, Reeve J, Silman A, Tenenhouse A. Predictive value of BMD for hip and other fractures. Journal of Bone and Mineral Research 2005; 20: 1185-1194.

Kanis JA, Johansson H, Oden A, De Laet C, Johnell O, Eisman JA, McCloskey EV, Mellstrom D, Pols H, Reeve J, Silman A, Tenenhouse A. A meta-analysis of milk intake and fracture risk: low utility for case finding. Osteoporosis International 2005; 16: 799-804.

De Laet C, Kanis JA, Oden A, Johansson H, Johnell O, Delmas P, Eisman JA, Kroger H, Fujiwara S, Garnero P, McCloskey EV, Mellstrom D, Melton LJ III, Meunier PJ, Pols H, Reeve J, Silman A, Tenenhouse A. Body mass index as a predictor of fracture risk: a meta-analysis. Osteoporosis International 2005; 16: 1330-1338.

Kayan K, Johansson H, Oden A, Vasireddy S, Pande K, Orgee J, Kanis JA, McCloskey EV (2009) Can fall risk be incorporated into fracture risk assessment algorithms: a pilot study of responsiveness to clodronate. Osteoporos Int 20: 2055-62

Обзоры

Kanis JA, on behalf of the World Health Organisation Scientific Group. Assessment of osteoporosis at the primary health care level. WHO Collaborating Centre for Metabolic Bone Diseases, University of Sheffield 2007. Скачать как PDF.

Kanis JA. Diagnosis of osteoporosis and assessment of fracture risk. Lancet 2002: 359; 1929-1936.

Kanis JA, Black D, Cooper C, Dargent P, Dawson-Hughes B, De Laet C, Delmas P, Eisman J, Johnell O, Jonsson B, Melton LJ, Oden A, Papapoulos S, Pols H, Rizzoli R, Silman A, Tenenhouse A. A new approach to the development of assessment guidelines for osteoporosis. Osteoporosis International 2002: 13; 527-536.

Kanis JA, Borgstrom F, De Laet C, Johansson H, Johnell O, Jonsson B, Oden A, Zethraeus N, Pfleger B, Khaltaev N. Assessment of fracture risk. Osteoporosis International 2005; 16: 581-589.

Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Odén A Borgström F, Strom O (2010) Development and use of FRAX® in osteoporosis. Osteoporosis International. 21 Suppl 2:S407-13.

Kanis JA, Oden A, Johansson H, Borgström F, Ström O, McCloskey E (2009)
FRAX® and its applications to clinical practice. Bone. 2009; 44: 734-743.

Модели и способы применения, специфичные для отдельных стран

Kanis JA, Johnell O, Oden A, Johansson H, McCloskey E. (2008) FRAXTM and the assessment of fracture probability in men and women from the UK. Osteoporosis International 19: 385-397.

Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Strom O, Borgstrom F, Oden A and the National Osteoporosis Guideline Group (2008) Case finding for the management of osteoporosis with FRAX® – Assessment and intervention thresholds for the UK. Osteoporos Int 19; 1395-1408.

Fujiwara S, Nakamura T, Orimo H, Hosoi T, Gorai I, Oden A, Johansson H, Kanis JA. (2008) Development and application of a Japanese model of the WHO fracture risk assessment tool (FRAXTM).Osteoporos Int. 19: 429-448.

Czerwinski E, Kanis JA, Trybulec B, Johansson H, Borowy P Osieleniec J (2009)
The incidence and risk of hip fracture in Poland. Osteoporosis International 20; 1363-1368.

Tsang SWY, Kung AWC. Kanis JA, Johansson H, Oden A (2009)
Ten-year fracture probability in Hong Kong southern Chinese according to age and BMD femoral neck T-scores. Osteoporos Int. 20: 1939-1945.

Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Strom O, Borgstrom F, Oden A and the National Osteoporosis Guideline Group (2009) Erratum to; Case finding for the management of osteoporosis with FRAX® – Assessment and intervention thresholds for the UK. Osteoporos Int 19; 1395-1408. PMID: 18751937. Erratum published 2009 Osteoporos Int 20, 499-502

Lippuner K, Johansson H, Kanis JA, Rizzoli R (2010) FRAX® assessment of osteoporotic fracture probability in Switzerland. Osteoporosis International 21: 381-390.

Neuprez A, Johansson H, Kanis JA, McCloskey EV, Odén A, Bruyère O, Hiligsmann M, Devogelaer JP, Kaufman JM, Reginster JY (2009) Rationalisation du remboursement des médicaments de l’ostéoporose : de la mesure isolée de la densité osseuse à l’intégration des facteurs cliniques de risque fracturaire. Validation de l’algorithme FRAX®. La Revue Médicale de Liège 64 : 12 : 612-619

Kanis JA, Johansson H, Oden A, Dawson-Hughes B, Melton LJ 3rd, McCloskey EV (2010) The effects of a FRAX((R)) revision for the USA. Osteoporosis International 21: 35-40.

Dawson-Hughes B, Looker AC, Tosteson ANA, Johansson H, Kanis JA, Melton III LJ (2010) The potential impact of new National Osteoporosis Foundation guidance on treatment patterns. Osteoporos International, 21: 41-52.

Berry SD, Kiel DP, Donaldson MG, Cummings SR, Kanis JA, Johansson H, Samelson EJ (2010) Application of the National Osteoporosis Foundation Guidelines to postmenopausal women and men: the Framingham Osteoporosis Study. Osteoporosis International. 21: 53-60.

Рекомендации и разработка рекомендаций

Grossman JM, Gordon R, Ranganath VK et al (2010) American College of Rheumatology 2010 recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Arthritis Care Res (Hoboken) 62: 1515-26

National Osteoporosis Foundation (2008) Clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation. www.nof.org

Papaioannou A, Morin S, Cheung AMet al (2010) 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada: summary. CMAJ. Oct 12. e-pub ahead of print. PMID: 20940232

Kanis JA, Johansson H, Oden A, McCloskey EV (2009) Bazedoxifene reduces vertebral and clinical fractures in postmenopausal women at high risk assessed with FRAX®

Compston J, Cooper A, Cooper C, Francis R, Kanis JA, Marsh D, McCloskey EV, Reid DM, Selby P, Wilkins M; on behalf of the National Osteoporosis Guideline Group (NOGG) (2009) Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK. Maturitas; 62:105-108.

Leslie WD, Lix LM, Johansson H, Oden A, McCloskey E, Kanis JA (2010) Manitoba bone density program. Independent clinical validation of a Canadian FRAX((R)) tool: Fracture prediction and model calibration. J Bone Miner Res. 2010 Apr 30. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 20499367

Compston J, Cooper A, Cooper C, Francis R, Kanis JA, Marsh D, McCloskey EV, Reid DM, Selby P and Wilkins P, on behalf of the National Osteoporosis Guideline Group (NOGG).Guideline for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK NHS Evidence – National Library of Guidelines https://www.library.nhs.uk/guidelinesFinder/SearchResults.aspx?searchText=NOGG. Publication Date: 01 Oct 2008

Borgström F, Ström O, Coelho J, Johansson H, Oden A, McCloskey EV, Kanis JA. (2010) The cost-effectiveness of risedronate in the UK for the management of osteoporosis using the FRAX. Osteoporosis International 21: 495-505.

Johansson H, Kanis JA, Oden A, Johnell O, McCloskey E (2009)
BMD, clinical risk factors and their combination for hip fracture prevention. Osteoporos Int. 20: 1675-1682.

Ström O, Borgström F, Kleman M, McCloskey E, Odén A, Johansson H, Kanis JA (2010) FRAX® and its applications in health economics – Cost-effectiveness and intervention thresholds using bazedoxifene in a Swedish setting as an example. Bone. 2010 47::430-7.

Kanis JA, Johansson H, Oden A, McCloskey EV (2010) A meta-analysis of the efficacy of raloxifene on all clinical and vertebral fractures and its dependency on FRAX®. Bone 47: 729–735

Kanis JA, Burlet N, Cooper C, Delmas PD, Reginster JY, Borgstrom F, Rizzoli R; on behalf of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) (2008) European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporosis International. 19: 399-428.

FRAX-Помощь

Leslie WD, Lix, LM Johansson H, Oden A, McLoskey, EV, Kanis JA for the Manitoba Bone Density Program Spine-hip discordance and fracture risk assessment: A physician-friendly FRAX enhancement. Osteoporos Int. 2010 Oct 20. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 20959961

Kanis JA, Johansson H, Oden A, McCloskey EV (2011) Guidance for the adjustment of FRAX according to the dose of glucocorticoids. Osteoporosis International, in press Nov 2010

WHO CC for Metabolic Bone Diseases (1991-2010)

Redesignation Proposal 2000 (Скачать как PDF)