Формулировка диагноза при переломе ключицы
Анализ жалоб больного. Измерение движений в суставах конечностей. Исследование внутренних органов. Проведение лабораторных анализов, рентгенографии. Постановка клинического диагноза: закрытый косой перелом акромиального конца правой ключицы. План лечения.
Возраст: 8 лет
Дата поступления в стационар: 8.10.14 в 19:55
Дата выписки: 15.10.14
Диагноз при поступлении: перелом правой ключицы
Диагноз клинический: закрытый косой перелом акромиального конца правой ключицы
Жалобы на момент курации:
На момент курации жалоб не предъявляла
Аn.morbi: со слов родственника больной, 8.10.14 около 16:00 упала с дерева, после чего почувствовала резкую боль и ограничение подвижности в области правой ключицы. Обратились в приемное отделение ГБУЗ ОДКБ, осмотрена дежурным травматологом, выполнено рентгенологическое исследование, госпитализирована в травматологическое отделение с диагнозом закрытый косой перелом акромиального конца правой ключицы со смещением. В 21:00 больной была проведена премедикация атропином и димедролом. В 21:30 в операционной под наркозом произведена закрытая ручная репозиция отломков. Наложена гипсовая повязка по Смирнову-Ванштейну.
An.vitae: растет и развивается в соответствии с возрастом. ТВС, вир.гепатиты, вен.заболевания – отриц. Профилактические прививки по календарю. Эпидемиологический анамнез спокойный. Аллергологический анамнез не отягощен.
St.praesens: состояние больной средней степени тяжести. Не лихорадит. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, сухие, физиологической окраски.
St.localis: в проекции акромиального конца правой ключицы определяется отек, резкая болезненность, движения в смежных суставах ограничены. Определяется пульсация лучевой артерии. Пальцы правой кисти теплые, чувствительность в них сохранена.
ОДА: общее развитие мышечной системы умеренное. Тонус нормальный.
Измерение длины конечностей:
Руки:
Плеча:
Предплечья:
Ноги:
Бедра:
Голени:
Подвижность в суставах верхней левой и нижних конечностей активная (правая верхняя конечность загипсована).
Измерение движении в суставах конечностей:
Плечевой сустав:
· Сгибание (поднятие руки вперед) левая-160 гр, правая – 0
· Разгибание (отведение руки назад) левая – 70 гр, правая – 0
· Отведение: левая – 180 гр, правая – 0
Локевой сустав:
· Сгибание: левая – 150 гр, правая-0
· Разгибание: левая – 180 гр, правая – 0
· Пронация: левая – 80 гр,
· Супинация: левая – 90 гр
Лучезапястный сустав:
· Сгибание: 90 гр
· Разгибание: 45 гр.
· Отведение: радиальное – 30 гр, ульнарное – 35 гр.
Тазобедренный сустав:
· Сгибание: левая – 150 гр, правая – 135 гр.
· Разгибание: левая – 15 гр, правая – 20 гр.
· Отведение: левая – 70 гр, правая – 80 гр.
· Приведение: левая – 20 гр, правая – 25 гр.
· Ротация кнаружи: левая – 40 гр, правая – 45 гр.
· Ротация кнутри: левая – 35 гр, правая – 40 гр.
Коленный сустав:
· Сгибание: левый – 150 гр, правый – 150 гр
· Разгибание: правый, левый – 0 гр.
Голеностопный сустав:
· сгибание: левый – 40 гр, парвый – 40 гр.
· разгибание: левый, правый – 30 гр
Дыхательная система:
Дыхание осуществляется через нос, в спокойном состоянии без напряжения. Отделяемого из носа нет. Обоняние не нарушено.
Грудная клетка нормостенической формы, симметричная.
Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, преимущественно брюшного типа, средней глубины. ЧДД -18 в мин. При пальпации грудная клетка безболезненна.
Данные топографической перкуссии.
Верхняя граница легких.
1) спереди:
а) слева — выше ключицы на 2 см.
2) сзади — уровень остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига:
– слева — 4см.
Таблица 1 Нижние границы легких.
Правое легкое | Левое легкое | |
L.sternalis | V мр | – |
L.parasternalis | V ребро | – |
L.medioclavicularis | VI ребро | – |
L.axillaris anter. | VII р. | VII р. |
L.axillaris med. | VIII р. | VIII р. |
L.axillaris poster. | IX р. | IX р. |
L.scapularis | X р. | X р. |
L.paravertebralis | остистый отросток XI | остистый отросток XI |
При сравнительной перкуссии над обоими легкими ясный легочной звук.
При аускультации над легочной тканью определяется везикулярное дыхание. Бронхофония и голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой. Хрипов, шума трения плевры, крепитации нет.
Сердечно-сосудистая система:
При осмотре грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется.
При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1см кнутри от l.medioclavicularis sinistra. Толчок локализованный, нормальной высоты и силы. Втяжение грудной клетки на месте верхушечного толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом «кошачьего мурлыканья» у верхушки сердца, над аортой отсутствуют. Сердечный толчок не определяется.
Границы относительной тупости сердца:
Правая: правый край грудины.
Левая: 1 см кнаружи от сосковой линии
Верхняя: 3 ребро
При аускультации тоны сердца чистые, ясные, ритм правильный.
Пульс- 78 ударов минуту, одинаковый на обеих руках, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения.
АД — 10070 мм.рт.ст.
Система пищеварения.
Аппетит хороший, жажда, сухость во рту не беспокоят. Жевание, глотание, и прохождение пищи по пищеводу свободное. Стул регулярный, акт дефекации безболезненный, отхождение газов свободное.
Язык влажный, чистый. Слизистая ротоглотки обычной окраски. Налета в зеве нет.
Живот правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный; напряжения нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя, Ровзинга отрицательные.
При глубокой пальпации патологии не выявлено.
Селезенка не пальпируется.
В точке желчного пузыря болезненность не определяется. Симптомы Ортнера, Кера, Георгиевского-Мюсси отрицательные.
Мочеполовая система.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Поясничная область без особенностей. Пальпаторно почки не определяются, болезненность при пальпации отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Предварительный диагноз:
закрытый косой перелом акромиального конца правой ключицы
План обследования:
ОАК
ОАМ
Рентгенография правого надплечья в прямой проекции
Лабораторные данные:
ОАК ЭР-4,5х10.12 Гемоглобин – 143 г/л, цветовой показатель – 0,95
ОАМ цвет – соломенный, прозрачность – прозр., отн. Плотн. -1013, белок, сахар – отр.
Рентгенограмма – на рентгенограмме правой ключицы определяется косой перелом акромиального конца со смещением
Клинический диагноз:
закрытый косой перелом акромиального конца правой ключицы
План лечения:
Анальгин 5% 1,0 при болях
Физиотерапия- УВЧ №6
Дневник:
9.10.14
Состояние удовлетворительное. Жалобы на незначительные боли в области правой ключицы. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, РИТМИчные, ЧСС 70/МИН, ад 90/60 мм РТ ст. Живот при пальпации мягкий, б/б. Физиологические отправления в норме.
Эпикриз: рентгенография перелом ключица
Больной находился на лечении в травматологическом отделении ГБУЗ ОДКБ с 8.10.2014 года.
При поступлении пациент предъявлял жалобы на боли в левом надплечье, ноющего характера, средней интенсивности, усиливающиеся при незначительном движении, без иррадиации.
Анамнестическими данными: 20.10.2012 около 19 часов 30 минут упал на улице с высоты собственного роста на прямую вытянутую левую руку, около 20.00 того же дня был доставлен в травмпункт БСМП, где была оказана помощь: сделана рентгенограмма левой ключицы, выявлен закрытый перелом средней трети левой ключицы, пациент направлен в УЗ «ВДОКБ». Около 20.20 пациент был госпитализирован в стационар травматологического отделения УЗ «ВДОКБ».
На основании жалоб больного, данных анамнеза, локального статуса (лежит 8-образная бинтовая повязка, определяется крепитация отломков в области левой ключицы. Пальпаторно болезненность и отек в проекции левой ключице. Левая кисть теплая, подвижная. Ограничение пассивных и активных движений в левом плечевом суставе), больному был выставлен клинический диагноз: закрытый оскольчатый перелом средней трети левой ключицы со смещением отломков по ширине и длине.
Больному 28.10.2012 года была проведена операция – открытый остеосинтез спицей левой ключицы с трансплантацией аутокости с кортикальной пластинкой в место дефекта.
6.11.2012 пациент выписан из травматологического отделения. Продолжает лечение в дневном стационаре.
Источник
Àíàëèç æàëîá áîëüíîãî. Èçìåðåíèå äâèæåíèé â ñóñòàâàõ êîíå÷íîñòåé. Èññëåäîâàíèå âíóòðåííèõ îðãàíîâ. Ïðîâåäåíèå ëàáîðàòîðíûõ àíàëèçîâ, ðåíòãåíîãðàôèè. Ïîñòàíîâêà êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà: çàêðûòûé êîñîé ïåðåëîì àêðîìèàëüíîãî êîíöà ïðàâîé êëþ÷èöû. Ïëàí ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Âîçðàñò: 8 ëåò
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð: 8.10.14 â 19:55
Äàòà âûïèñêè: 15.10.14
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: ïåðåëîì ïðàâîé êëþ÷èöû
Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé: çàêðûòûé êîñîé ïåðåëîì àêðîìèàëüíîãî êîíöà ïðàâîé êëþ÷èöû
Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè:
Íà ìîìåíò êóðàöèè æàëîá íå ïðåäúÿâëÿëà
Àn.morbi: ñî ñëîâ ðîäñòâåííèêà áîëüíîé, 8.10.14 îêîëî 16:00 óïàëà ñ äåðåâà, ïîñëå ÷åãî ïî÷óâñòâîâàëà ðåçêóþ áîëü è îãðàíè÷åíèå ïîäâèæíîñòè â îáëàñòè ïðàâîé êëþ÷èöû. Îáðàòèëèñü â ïðèåìíîå îòäåëåíèå ÃÁÓÇ ÎÄÊÁ, îñìîòðåíà äåæóðíûì òðàâìàòîëîãîì, âûïîëíåíî ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, ãîñïèòàëèçèðîâàíà â òðàâìàòîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå ñ äèàãíîçîì çàêðûòûé êîñîé ïåðåëîì àêðîìèàëüíîãî êîíöà ïðàâîé êëþ÷èöû ñî ñìåùåíèåì.  21:00 áîëüíîé áûëà ïðîâåäåíà ïðåìåäèêàöèÿ àòðîïèíîì è äèìåäðîëîì.  21:30 â îïåðàöèîííîé ïîä íàðêîçîì ïðîèçâåäåíà çàêðûòàÿ ðó÷íàÿ ðåïîçèöèÿ îòëîìêîâ. Íàëîæåíà ãèïñîâàÿ ïîâÿçêà ïî Ñìèðíîâó-Âàíøòåéíó.
An.vitae: ðàñòåò è ðàçâèâàåòñÿ â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì. ÒÂÑ, âèð.ãåïàòèòû, âåí.çàáîëåâàíèÿ – îòðèö. Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè ïî êàëåíäàðþ. Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç ñïîêîéíûé. Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.
St.praesens: ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Íå ëèõîðàäèò. Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå, ñóõèå, ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè.
St.localis: â ïðîåêöèè àêðîìèàëüíîãî êîíöà ïðàâîé êëþ÷èöû îïðåäåëÿåòñÿ îòåê, ðåçêàÿ áîëåçíåííîñòü, äâèæåíèÿ â ñìåæíûõ ñóñòàâàõ îãðàíè÷åíû. Îïðåäåëÿåòñÿ ïóëüñàöèÿ ëó÷åâîé àðòåðèè. Ïàëüöû ïðàâîé êèñòè òåïëûå, ÷óâñòâèòåëüíîñòü â íèõ ñîõðàíåíà.
ÎÄÀ: îáùåå ðàçâèòèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû óìåðåííîå. Òîíóñ íîðìàëüíûé.
Èçìåðåíèå äëèíû êîíå÷íîñòåé:
Ðóêè:
쑌ֈ:
Ïðåäïëå÷üÿ:
Íîãè:
Áåäðà:
Ãîëåíè:
Ïîäâèæíîñòü â ñóñòàâàõ âåðõíåé ëåâîé è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé àêòèâíàÿ (ïðàâàÿ âåðõíÿÿ êîíå÷íîñòü çàãèïñîâàíà).
Èçìåðåíèå äâèæåíèè â ñóñòàâàõ êîíå÷íîñòåé:
Ïëå÷åâîé ñóñòàâ:
· Ñãèáàíèå (ïîäíÿòèå ðóêè âïåðåä) ëåâàÿ-160 ãð, ïðàâàÿ – 0
· Ðàçãèáàíèå (îòâåäåíèå ðóêè íàçàä) ëåâàÿ – 70 ãð, ïðàâàÿ – 0
· Îòâåäåíèå: ëåâàÿ – 180 ãð, ïðàâàÿ – 0
Ëîêåâîé ñóñòàâ:
· Ñãèáàíèå: ëåâàÿ – 150 ãð, ïðàâàÿ-0
· Ðàçãèáàíèå: ëåâàÿ – 180 ãð, ïðàâàÿ – 0
· Ïðîíàöèÿ: ëåâàÿ – 80 ãð,
· Ñóïèíàöèÿ: ëåâàÿ – 90 ãð
Ëó÷åçàïÿñòíûé ñóñòàâ:
· Ñãèáàíèå: 90 ãð
· Ðàçãèáàíèå: 45 ãð.
· Îòâåäåíèå: ðàäèàëüíîå – 30 ãð, óëüíàðíîå – 35 ãð.
Òàçîáåäðåííûé ñóñòàâ:
· Ñãèáàíèå: ëåâàÿ – 150 ãð, ïðàâàÿ – 135 ãð.
· Ðàçãèáàíèå: ëåâàÿ – 15 ãð, ïðàâàÿ – 20 ãð.
· Îòâåäåíèå: ëåâàÿ – 70 ãð, ïðàâàÿ – 80 ãð.
· Ïðèâåäåíèå: ëåâàÿ – 20 ãð, ïðàâàÿ – 25 ãð.
· Ðîòàöèÿ êíàðóæè: ëåâàÿ – 40 ãð, ïðàâàÿ – 45 ãð.
· Ðîòàöèÿ êíóòðè: ëåâàÿ – 35 ãð, ïðàâàÿ – 40 ãð.
Êîëåííûé ñóñòàâ:
· Ñãèáàíèå: ëåâûé – 150 ãð, ïðàâûé – 150 ãð
· Ðàçãèáàíèå: ïðàâûé, ëåâûé – 0 ãð.
Ãîëåíîñòîïíûé ñóñòàâ:
· ñãèáàíèå: ëåâûé – 40 ãð, ïàðâûé – 40 ãð.
· ðàçãèáàíèå: ëåâûé, ïðàâûé – 30 ãð
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà:
Äûõàíèå îñóùåñòâëÿåòñÿ ÷åðåç íîñ, â ñïîêîéíîì ñîñòîÿíèè áåç íàïðÿæåíèÿ. Îòäåëÿåìîãî èç íîñà íåò. Îáîíÿíèå íå íàðóøåíî.
Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íàÿ.
Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, ïðåèìóùåñòâåííî áðþøíîãî òèïà, ñðåäíåé ãëóáèíû. ×ÄÄ -18 â ìèí. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà.
Äàííûå òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè.
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ.
1) ñïåðåäè:
à) ñëåâà — âûøå êëþ÷èöû íà 2 ñì.
2) ñçàäè — óðîâåíü îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà.
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà:
– ñëåâà — 4ñì.
Òàáëèöà 1 Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ.
Ïðàâîå ëåãêîå | Ëåâîå ëåãêîå | |
L.sternalis | V ìð | – |
L.parasternalis | V ðåáðî | – |
L.medioclavicularis | VI ðåáðî | – |
L.axillaris anter. | VII ð. | VII ð. |
L.axillaris med. | VIII ð. | VIII ð. |
L.axillaris poster. | IX ð. | IX ð. |
L.scapularis | X ð. | X ð. |
L.paravertebralis | îñòèñòûé îòðîñòîê XI | îñòèñòûé îòðîñòîê XI |
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä îáîèìè ëåãêèìè ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê.
Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä ëåãî÷íîé òêàíüþ îïðåäåëÿåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Áðîíõîôîíèÿ è ãîëîñîâîå äðîæàíèå â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè ïðîâîäÿòñÿ ñ îäèíàêîâîé ñèëîé. Õðèïîâ, øóìà òðåíèÿ ïëåâðû, êðåïèòàöèè íåò.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà:
Ïðè îñìîòðå ãðóäíàÿ êëåòêà â îáëàñòè ñåðäöà íå èçìåíåíà. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïðè ïàëüïàöèè âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â V ìåæðåáåðüå, íà 1ñì êíóòðè îò l.medioclavicularis sinistra. Òîë÷îê ëîêàëèçîâàííûé, íîðìàëüíîé âûñîòû è ñèëû. Âòÿæåíèå ãðóäíîé êëåòêè íà ìåñòå âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà, ñèñòîëè÷åñêîå è äèàñòîëè÷åñêîå äðîæàíèå, ñèìïòîì «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ» ó âåðõóøêè ñåðäöà, íàä àîðòîé îòñóòñòâóþò. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà:
Ïðàâàÿ: ïðàâûé êðàé ãðóäèíû.
Ëåâàÿ: 1 ñì êíàðóæè îò ñîñêîâîé ëèíèè
Âåðõíÿÿ: 3 ðåáðî
Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà ÷èñòûå, ÿñíûå, ðèòì ïðàâèëüíûé.
Ïóëüñ- 78 óäàðîâ ìèíóòó, îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ, ðèòìè÷íûé, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ.
ÀÄ — 10070 ìì.ðò.ñò.
Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ.
Àïïåòèò õîðîøèé, æàæäà, ñóõîñòü âî ðòó íå áåñïîêîÿò. Æåâàíèå, ãëîòàíèå, è ïðîõîæäåíèå ïèùè ïî ïèùåâîäó ñâîáîäíîå. Ñòóë ðåãóëÿðíûé, àêò äåôåêàöèè áåçáîëåçíåííûé, îòõîæäåíèå ãàçîâ ñâîáîäíîå.
ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Ñëèçèñòàÿ ðîòîãëîòêè îáû÷íîé îêðàñêè. Íàëåòà â çåâå íåò.
Æèâîò ïðàâèëüíîé îêðóãëîé ôîðìû, ñèììåòðè÷åí, ïåðåäíÿÿ áðþøíàÿ ñòåíêà ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íå íàáëþäàåòñÿ, âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà æåëóäêà è êèøå÷íèêà îòñóòñòâóþò. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé; íàïðÿæåíèÿ íåò. Ñèìïòîìû Ù¸òêèíà-Áëþìáåðãà, Ìåíäåëÿ, Ðîâçèíãà îòðèöàòåëüíûå.
Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî.
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
 òî÷êå æåë÷íîãî ïóçûðÿ áîëåçíåííîñòü íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñèìïòîìû Îðòíåðà, Êåðà, Ãåîðãèåâñêîãî-Ìþññè îòðèöàòåëüíûå.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà.
Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü áåç îñîáåííîñòåé. Ïàëüïàòîðíî ïî÷êè íå îïðåäåëÿþòñÿ, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè îòñóòñòâóåò. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:
çàêðûòûé êîñîé ïåðåëîì àêðîìèàëüíîãî êîíöà ïðàâîé êëþ÷èöû
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:
ÎÀÊ
ÎÀÌ
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ïðàâîãî íàäïëå÷üÿ â ïðÿìîé ïðîåêöèè
Ëàáîðàòîðíûå äàííûå:
ÎÀÊ ÝÐ-4,5õ10.12 Ãåìîãëîáèí – 143 ã/ë, öâåòîâîé ïîêàçàòåëü – 0,95
ÎÀÌ öâåò – ñîëîìåííûé, ïðîçðà÷íîñòü – ïðîçð., îòí. Ïëîòí. -1013, áåëîê, ñàõàð – îòð.
Ðåíòãåíîãðàììà – íà ðåíòãåíîãðàììå ïðàâîé êëþ÷èöû îïðåäåëÿåòñÿ êîñîé ïåðåëîì àêðîìèàëüíîãî êîíöà ñî ñìåùåíèåì
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
çàêðûòûé êîñîé ïåðåëîì àêðîìèàëüíîãî êîíöà ïðàâîé êëþ÷èöû
Ïëàí ëå÷åíèÿ:
Àíàëüãèí 5% 1,0 ïðè áîëÿõ
Ôèçèîòåðàïèÿ- ÓÂ× ¹6
Äíåâíèê:
9.10.14
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîáû íà íåçíà÷èòåëüíûå áîëè â îáëàñòè ïðàâîé êëþ÷èöû. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ÐÈÒÌÈ÷íûå, ×ÑÑ 70/ÌÈÍ, àä 90/60 ìì ÐÒ ñò. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, á/á. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.
Ýïèêðèç: ðåíòãåíîãðàôèÿ ïåðåëîì êëþ÷èöà
Áîëüíîé íàõîäèëñÿ íà ëå÷åíèè â òðàâìàòîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè ÃÁÓÇ ÎÄÊÁ ñ 8.10.2014 ãîäà.
Ïðè ïîñòóïëåíèè ïàöèåíò ïðåäúÿâëÿë æàëîáû íà áîëè â ëåâîì íàäïëå÷üå, íîþùåãî õàðàêòåðà, ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè íåçíà÷èòåëüíîì äâèæåíèè, áåç èððàäèàöèè.
Àíàìíåñòè÷åñêèìè äàííûìè: 20.10.2012 îêîëî 19 ÷àñîâ 30 ìèíóò óïàë íà óëèöå ñ âûñîòû ñîáñòâåííîãî ðîñòà íà ïðÿìóþ âûòÿíóòóþ ëåâóþ ðóêó, îêîëî 20.00 òîãî æå äíÿ áûë äîñòàâëåí â òðàâìïóíêò ÁÑÌÏ, ãäå áûëà îêàçàíà ïîìîùü: ñäåëàíà ðåíòãåíîãðàììà ëåâîé êëþ÷èöû, âûÿâëåí çàêðûòûé ïåðåëîì ñðåäíåé òðåòè ëåâîé êëþ÷èöû, ïàöèåíò íàïðàâëåí â ÓÇ «ÂÄÎÊÁ». Îêîëî 20.20 ïàöèåíò áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â ñòàöèîíàð òðàâìàòîëîãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ ÓÇ «ÂÄÎÊÁ».
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî, äàííûõ àíàìíåçà, ëîêàëüíîãî ñòàòóñà (ëåæèò 8-îáðàçíàÿ áèíòîâàÿ ïîâÿçêà, îïðåäåëÿåòñÿ êðåïèòàöèÿ îòëîìêîâ â îáëàñòè ëåâîé êëþ÷èöû. Ïàëüïàòîðíî áîëåçíåííîñòü è îòåê â ïðîåêöèè ëåâîé êëþ÷èöå. Ëåâàÿ êèñòü òåïëàÿ, ïîäâèæíàÿ. Îãðàíè÷åíèå ïàññèâíûõ è àêòèâíûõ äâèæåíèé â ëåâîì ïëå÷åâîì ñóñòàâå), áîëüíîìó áûë âûñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: çàêðûòûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ñðåäíåé òðåòè ëåâîé êëþ÷èöû ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ ïî øèðèíå è äëèíå.
Áîëüíîìó 28.10.2012 ãîäà áûëà ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ – îòêðûòûé îñòåîñèíòåç ñïèöåé ëåâîé êëþ÷èöû ñ òðàíñïëàíòàöèåé àóòîêîñòè ñ êîðòèêàëüíîé ïëàñòèíêîé â ìåñòî äåôåêòà.
6.11.2012 ïàöèåíò âûïèñàí èç òðàâìàòîëîãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ. Ïðîäîëæàåò ëå÷åíèå â äíåâíîì ñòàöèîíàðå.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
17-летний юноша обратился за медицинской помощью при падении на наружную поверхность плеча. Пациент сразу же отметил боль и опухание в области середины ключицы, При осмотре выявлена “ступенька” в середине ключицы. При рентгенографии подтвержден передом в среднем отделе кдючицы (рнс.) Было проведено консервативное лечение наложена косыночная повязка, которую пациент носил в течение примерно недели вместо рекомендованных трех. Перелом хорошо зажил, что подтверждено контрольной рентгенографией. Сохраняется пальпируемая «ступенька» ключицы, которая, впрочем» не беспокоит пациента.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
- Переломы ключицы составляют 2,6% всех переломов у взрослых, общая частота составляет 64 на 100000 в год; переломы средней трети кости составляют приблизительно от 64% до 81% всех переломов ключицы.
- От 10% до 15% всех переломов у детей; 90% составляют переломы средней трети.
РИСУНОК. Перелом ключицы в средней трети. Переломы ключицы делятся на средние (в средней трети), дистальные (дистальная треть) и медиальные (медиальная треть).
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
- Обычно это следствие случайной травмы— падения на плечо или на вытянутую руку, пли прямого удара по ключице; также описаны стрессовые переломы у гимнастов и дайверов.
- Патологические переломы (редки) могут возникать вследствие остеолиза, злокачественных опухолей кости, метастазов или радиационного поражения.
- Родовая (неонатальная) травма.
- Переломы ключицы могут случаться при нападениях, насилии и жестоком обращении с детьми.
ДИАГНОСТИКА и КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
- В анамнезе травма, при которой характерным повреждением является перелом ключицы (т.е. падение на вытянутую в сторону руку или плечо или прямой удар).
- Боль и отек в зоне перелома.
- Выраженная деформация в зоне перелома.
- Рентгенологические признаки перелома.
- Классификация и статистика переломов ключицы представлена в таблице.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Вывих в акромиально-ключичном (АК) сочленении: (рис.) при падении прямо на «вершину» плеча или прямой удар, боль при поднимании плеча кверху, болезненность в АК сочленении и вывих АК сочленения на рентгенограмме.
Вывих грудинно-ключичного сочленения: падение на плечо, боль в груди и плече, усиливающаяся при движении руки или в положении лежа и образование выступа при верхне-медиальном смещении ключицы (нетипично).
Ложный сустав ключицы: безболезненная масса в средней части ключицы при недостаточной классификации центральной части ключицы (крайне редок).
РИСУНОК. Перелом средней трети ключицы с угловым смещением отломков.
РИСУНОК. Перелом средней трети ключицы со смещением проксимального отломка кверху вследствие сокращения грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
РИСУНОК. Дистальный перелом ключицы.
РИСУНОК. Вывих акромиально-ключичного сочленения (третьей степени) со смещением ключицы относительно акромио-на и значительным расширением суставной щели.
ЛЕЧЕНИЕ
ВСЕМ ВЗРОСЛЫМ И ДЕТЯМ
- Оцените состояние иннервации и кровообращения поврежденной конечности.
- Определите наличие повреждения легких (пневмоторакс или гемоторакс).
- По данным рентгенографии оцените тип и степень смещения.
- При болях назначают ацетаминофен или НПВС. Большинство переломов ключицы можно лечить без операции, другие варианты лечения включают в себя фиксацию пластинами или спицами.
- Большинство детей с любым типом смещения лечат консервативно, без иммобилизации.
- Детей даже со смещением отломков на 90° и перекрыванием на несколько дюймов лечат без операции.
- Определить необходимость хирургического вмешательства у детей с повреждением мягких тканей/ мышц, нестабильностью плечевого пояса, смещением с перфорацией кожи/некрозом или риском повреждения органов средостения.
- Большинство взрослых с переломом средней трети ключицы не нуждается в оперативном лечении.
- Взрослым лучше наложить не крестообразную, а косыночную повязку. Пациенты выказывают при этом большее удовлетворение от лечения.
- Переломы средней трети ключицы можно лечить наложением ортеза для фиксации ключицы; отломки фиксируются до появления рентгенологических признаков заживления. Ношение ортеза позволит освободить верхние конечности для повседневной деятельности. Фиксирующий ключицу ортез может выровнять отломки при переломе средней трети ключицы.
- Обсудите с пациентом риск несрастания при смещении отломков. При смещении отломков может потребоваться консультация специалиста. Частота несрастания при консервативном лечении составляет 5,9%, при оперативном—от 0% до 2%.
- Большинство пациентов среднего возраста и старше с дистальными (II типа) переломами ключицы нуждаются в консервативном лечении.
- Дистальные переломы ключицы обычно лечатся наложением слинг-повязки на шесть недель для уменьшения веса верхней конечности, тянущей дистальный отломок.
- Расскажите пациенту об опасности несрастания и низкой частоте нарушения функций. Частота несрастания дистальных переломов ключицы у не получавших оперативного лечения пациентов составляет 21%; однако, при несрастании и заживлении перелома функция не отличается.
- Пациентов с дистальным переломом ключицы можно направить к специалисту в области лечения переломов ключицы. При таких переломах отмечается высокая частота несрастания. Обычно они лечатся фиксацией слинг-повязкой в течение нескольких недель. Решение о хирургическом лечении принимается в случае, если в течение нескольких месяцев сохраняется беспокоящее пациента несрастание.
РЕКОМЕНДАЦИИ
Большинство переломов ключицы срастаются без оперативного вмешательства, особенно если отсутствует смещение отломков. Переломы у взрослых срастаются в течение 6—8 недель, у детей — приблизительно за 3-4 недели. Часто в месте перелома остается «ступенька», которая обычно не ограничивает активность.
НАБЛЮДЕНИЕ
Показано наблюдение—осмотры и рентгенография-до полного исчезновения болей и восстановления функций срастания по рентгенологическим данным.
Источник