Фиксация перелома проволокой

И полукольцами.

«Кольцевая» или «бандажная», фиксация отломков проволокой, лентой и полукольцами Роднянского из нержавеющей стали используется почти исключительно при косых и винтообразных диафизарных переломах длинных трубчатых костей, т. е. при переломах с пологими поверхностями излома.

Проволока для такого остеосинтеза должна быть мягкой и в тоже время довольно прочной (не слишком тонкой). Жесткая и тонкая проволока при сильном затягивании может лопнуть или внедриться в кость и обломать истонченные концы отломков. Операционный доступ традиционный. Отломки вправляют и фиксируют в этом положении фиксационными щипцами.

Проволоку протягивают поднадкостнично вокруг кости при помощи специальных изогнутых щипцов. Для этого щипцы подводят под кость в закрытом виде, затем бранши раскрывают, ими захватывают проволоку и протягивают ее вокруг кости. Далее концы проволоки, охватывающие оба отломка, натягивают и равномерно, без рывков скручивают плоскогубцами или специальными щипцами. В результате чего плоскости излома сопоставленных отломков плотно прижимаются друг к другу. Концы скрученной проволоки пригибают к кости, чтобы они не травмировали мягкие ткани. Для того чтобы предупредить соскальзывание проволоки, долотом или пилкой предварительно делают на кости в направлении, перпендикулярном к линии излома или к оси конечности, неглубокие (1-2 мм) насечки. Отломки фиксируются лучше, если их охватить на некотором расстоянии друг от друга 2-3 параллельными кольцами. В случае применения такого метода, например при переломах ключицы, мягкие ткани и близкие к кости сосуды защищают лопаткой Буяльского.

Техника остеосинтеза металлической лентой и показания к этому виду фиксации отломков такие же, как при соединении отломков проволокой. Для подведения под кость металлической ленты, натягивания и фиксации ее нужны специальные инструменты. То же относится к остеосинтезу специальной проволочной удлиненной прямоугольной петлей по Альглаву.

Чтобы избежать вторичных искривлений и смещений отломков при этих видах остеосинтеза тотчас после операции накладывают соответствующего типа гипсовую повязку, которую снимают только после костного сращения перелома.

Остеосинтез металлическими гвоздями, винтами, болтами, спицами и другими фиксаторами.

Для соединения отломков применяют спицы, винты, болты и гвозди различной длины, формы и толщины, сделанные из нержавеющей стали и сплавов. Трехлопастным гвоздем осуществляют закрытый и открытый остеосинтез шейки бедра. Отдельные небольшие отломки можно фиксировать винтами, гвоздями и скобами. Для остеосинтеза некоторых переломов лодыжек и мыщелков пользуются специальными небольшими двухлопастными круглыми и плоскими гвоздиками, а также винтами, шурупами и болтами из нержавеющей стали. При косых и винтообразных переломах остеосинтез можно осуществить при помощи шурупов или спиц. Последний вид чрескостной фиксации менее стабилен. Тем не менее, в ряде случаев к нему приходится прибегать, например, у старых людей при остеопорозе, когда винты не удерживаются в кости или при остеосинтезе лодыжек, а также мыщелков плеча и др.

После таких видов остеосинтеза обязательно наложение гипсовой повязки до костного сращения.

Хирургическая фиксация переломов должна быть стабильной. Стабильность и жёсткая фиксация не синонимы. Стабильность бывает и эластичной. Достигнутая в ходе хирургического вмешательства стабильность может быть абсолютной или относительной, и то и другое — это стабильная фиксация перелома. В этих случаях мы можем позволить пациенту раннюю безболезненную мобилизацию смежных суставов. Абсолютной стабильности мы добиваемся путём анатомичной – «зубец в зубец» репозиции и межфрагментарной компрессии. Следствием достижения абсолютной стабильности является костное сращение без образования периостальной костной мозоли. Достижение абсолютной стабильности необходимо в лечении внутрисуставных переломов, когда анатомически правильное восстановление суставной поверхности обусловливает полноценное восстановление функции сустава в последующем. Для диафизарных переломов необходимо и достаточно: восстановить длину сегмента, избавиться от угловой деформации и ротационного смещения. Поэтому на смену прямой репозиции диафизарных переломов пришла непрямая. На смену гвоздям из нержавеющей стали – эластичные титановые имплантаты, на смену динамическим компрессирующим пластинам – динамические компрессирующие пластины ограниченного контакта, на смену абсолютной стабильности в лечении диафизарных переломов – стабильность относительная. Следствием достижения относительной стабильности является сращение с формированием периостальной костной мозоли. Исходя из этого, уже в самом конце 80х – начале и середине 90х годов хирургические АО принципы формулировались следующим образом:

Функциональная репозиция. При этом репозиция внутрисуставных переломов должна быть в полном соответствии с принципами 1958 года, анатомичной. Репозиция же диафизарных переломов должна быть адекватной – длина, ось, отсутствие ротационного смещения – за исключением переломов предплечья — восстановления этих параметров вполне достаточно для полного восстановления функции.

Стабильная фиксация. В свою очередь стабильность может быть абсолютной (жёсткой) — для внутрисуставных переломов и относительной (эластичной) для большинства диафизарных переломов, что обеспечивает сохранение кровоснабжения и ранние активные движения.

В настоящее время травматология постепенно стала рентген – ассоциированной хирургией. На смену большим доступам пришли малые разрезы и пошаговый рентгеновский контроль. Хирургия малых доступов, миниинвазивный остеосинтез пластинами, интрамедуллярный блокирующий остеосинтез, артроскопически ассоциированная хирургия – это сегодняшний день АО.

Основные принципы АО:

· Сохранение кровоснабжения;

· Функциональная репозиция;

· Стабильная фиксация;

· Ранние активные движения.

Пластины с угловой стабильностью (LCP – Locking Compression Plate).

Создание системы угловой стабильности винта относительно пластины (блокирование головки винта в отверстии пластины) с образованием жесткой конструкции «пластина-винт» с великолепными якорными свойствами, сравнимыми со стержневым аппаратом внешней фиксации, помещенным под ткани, открыло головокружительные перспективы и возможности остеосинтеза, особенно в случаях остеопороза, околосуставных многооскольчатых переломах большеберцовой и бедренной кости. Не смотря на достигаемую относительную стабильность при малоинвазивной технике остеосинтеза, опасность потери достигнутой репозиции и вторичных смещений в процессе реабилитации практически сведена к нулю. Неоспоримые преимущества пластин LCP:

· Достижение угловой и ротационной стабильности костных фрагментов за счёт блокирования головки винта в отверстии пластины, а не за счёт придавливания пластины к кости (DCP, LC-DCP)

· Сохранение периостального кровотока за счёт дистанцирования пластины от кости

· Отсутствие вторичных смещений, миграции фиксаторов в процессе реабилитации и сращения

· Широкие возможности использования при малоинвазивной (отсутствие открытой репозиции, сохранение оси, длинны и исключение ротационного смещения) технике остеосинтеза многооскольчатых переломов большеберцовой и бедренной кости, в том числе неполных суставных переломов (по классификации Мюллера);

· Возможность использования LCP как для малоинвазивной фиксации перелома (относительная стабильность – непрямое сращение), так и для классической техники накостного остеосинтеза (открытая репозиция, фиксация перелома системой «стягивающий винт – нейтрализующая (компремирующая пластина);

· Возможность ранней безболезненной нагрузки весом тела при незаконченном сращении перелома – раннее восстановление трудоспособности

· Ранняя безболезненная реабилитация (исключение в послеоперационном периоде постельного режима, активное восстановление движений в смежных суставах, ходьба с дозированной нагрузкой, отсутствие необходимости внешней иммобилизации)

· Малоинвазивная техника остеосинтеза LCP сравнима по травматичности и инвазивности с остеосинтезом интрамедуллярным штифтом без рассверливания канала (Unreamed nail), однако при распространении перелома на метафизарную зону или неполном суставном переломе система LCP вне конкуренции.

Использование системы LCP существенно расширяет возможности хирурга, позволяет значительно сократить сроки нетрудоспособности и выздоровления, а зачастую сохранить больному жизнь.

Остеосинтез костными штифтами и пластинками.

Соединять отломки при свежих переломах можно костными штифтами и костными пластинками различной формы, длины и толщины. Пластинки кости берут у самого пациента либо используют гомо – или гетерокость.

После оперативного вправления в костномозговой канал обоих отломков вводят соответствующего диаметра костный штифт или на наружной поверхности отломков на уровне перелома укладывают и фиксируют костную пластинку в виде шины.

При отрывных переломах надмыщелков и мыщелков отломки можно фиксировать небольшими костными штифтами. Для этого через вправленный отломок и его ложе просверливают канал и вколачивают костный штифт.

Положительной стороной остеосинтеза костным трансплантатом является то, что пересаженная кость служит не только фиксатором, но и биологическим раздражителем и материалом, оказывающим содействие в сращении перелома. Кроме того, костный трансплантат постепенно рассасывается, поэтому повторная операция, по удалению фиксатора не нужна. К отрицательной стороне этого вида остеосинтеза относится то, что костный трансплантат нередко рассасывается и ломается еще до костного сращения перелома, в результате чего может произойти вторичное смещение отломков, искривление оси конечности. Поэтому после остеосинтеза костным трансплантатом необходимо сразу же наложить гипсовую повязку на длительный срок.

Из-за высоких стимулирующих свойств костная трансплантация в основном применяется при лечении ложных суставов и замедленном сращении перелома. При свежих переломах остеосинтез костной пластинкой производится сравнительно редко.

Трансартикулярная фиксация спицами.

В случае лечения околосуставных переломов и вывихов для обездвижения отломков и для избежания рецидива вывиха применяется трансартикулярная фиксация отломков. При проведении тонких спиц через хрящ на непродолжительное время (около 3-4 недель) и удалении их, хрящ регенерирует, и функция сустава не нарушается.

Проведение спиц должно выполняться в строго асептических условиях. При оставлении спиц над кожей необходимо регулярно проводить туалет в области входа спицы. Если возникают воспалительные явления, спицу необходимо удалить. Для предупреждения миграции спицу надо загнуть. Из других осложнений при этом методе наблюдаются переломы спиц, которые можно предупредить тщательной внешней иммобилизацией соответствующего сустава.

Наружный чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез.

Компрессионный остеосинтез взял свое начало еще в середине 80-х годов прошлого столетия. По началу, применялись простые приспособления, которые после репозиции отломков должны были только создать устойчивую фиксацию. При этом фиксация достигалась с помощью 2, а иногда и 4 гвоздей типа Штейнмана, которые проводили через дистальный и проксимальный отломки, выше и ниже уровня перелома большеберцовой кости, в поперечном направлении к ее оси. После вправления отломков гвозди соединяли боковыми металлическими планками или вгипсовывали в наложенную гипсовую повязку. В настоящее время предложено несколько десятков аппаратов и приспособлений для компрессионного остеосинтеза. Одни из них предназначаются только для фиксации отломков, другие для сопоставления отломков и реализации компрессионного остеосинтеза.

Клинические наблюдения показывают, что положительные стороны компрессионного остеосинтеза проявляются в тех случаях, когда удается хорошо репонировать, сблизить, создать плотный контакт по всей поверхности излома между отломками и обеспечить их устойчивую неподвижность. Лучше всего плотный контакт между отломками создается при наличии плоских опорных поверхностей, когда имеются условия для первичного заживления отломков. Обычно это наблюдается при поперечных переломах. При такой фиксации отломков, особенно при поперечных переломах, нейтрализуются отрицательно влияющие на процесс сращения режущие, растягивающие и ротационные силы. Сама по себе компрессия (взаимодавление между отломками) не ускоряет заживление перелома и полезна лишь в той мере, в какой это необходимо для создания плотного контакта между отломками. Чрезмерное взаимодавление отломков если и не вредно, то, во всяком случае, не полезно.

Таким образом, клинические наблюдения и экспериментальные исследования показывают, что решающее влияние на скорость сращения оказывает не компрессия, а степень сближения, протяженность контакта и устойчивая обездвиженность отломков. Чем плотнее сближены отломки и меньше щель между ними на всем протяжении плоскости перелома и чем лучше обездвижены отломки, тем скорее они срастаются.

Положительные стороны компрессионного остеосинтеза больше проявляются при переломах длинных трубчатых костей на уровне метафизов. В этих случаях отломки в губчатой кости настолько сближаются, что происходит некоторое внедрение одного отломка в другой. При свежих диафизарных переломах длинных трубчатых костей, особенно голени, отломки с помощью компрессирующих аппаратов хорошо репонируются, сближаются и обездвиживаются. В этом положительная сторона лечения таких переломов указанным способом.

ФИКСАЦИЯ АППАРАТОМ

Источник

Г. А. Хацкевич
д. м. н., профессор, завкафедрой стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург)

В. Г. Аветикян
к. м. н., доцент кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург)

И. Г. Трофимов
к. м. н., доцент кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург)

За последние годы и десятилетия неуклонно возрастает количество травматических повреждений, в том числе и челюстно-лицевых. Если в 1960-х годах частота травм костей лицевого скелета составляла 0,3 на 1000 человек населения, то к середине 1970-х этот показатель повысился до 0,4—0,5. Больные с переломами костей лица составляют 20—30 % от общего числа стоматологических стационарных больных. Аналогичную тенденцию отмечает и Ю. Галмош, констатируя постепенное повышение числа госпитализируемых по поводу повреждений челюстно-лицевой области в клинику братиславского университета в период с 1950 по 1970 г.

От общего числа пострадавших с травмой челюстно-лицевой области изолированные повреждения мягких тканей составляют 9,9—13,5 %, в то время как переломы костей лицевого скелета — от 86,5 до 88,2 %. Среди переломов костей лицевого скелета наиболее часто встречаются переломы нижней челюсти, как изолированные, так и с повреждением других костей лица. По данным Б. Д. Кабакова и В. А. Малышева, у 75,5 % пострадавших были диагностированы переломы нижней челюсти, а переломы верхней — у 5,2 % от общего числа. Приблизительно такое же соотношение переломов костей лицевого скелета констатирует и Т. М. Лурье. По ее данным в это время на долю переломов нижней челюсти приходится около 70 %, на долю повреждений верхней челюсти — 7 %, на долю переломов скуловых костей и костей носа — по 10 % соответственно.

Говоря о возрастном составе пострадавших с переломами челюстей, следует отметить, что в большинстве случаев (70 %) их возраст составляет 20—40 лет. Кроме того, следует подчеркнуть, что продолжает нарастать удельный вес переломов (особенно нижней челюсти) у наиболее трудоспособной части мужского населения. Омоложение контингента больных с переломами челюстей становится еще одной проблемой практической медицины.

Материал и методы исследований

По нашим наблюдениям, травматические повреждения костей лицевого скелета имеют большой удельный вес в числе пациентов челюстно-лицевых стационаров. Это подтверждается данными годовых отчетов отделения ЧЛХ городской многопрофильной больницы № 2. Так, за период с 2000 по 2012 г. процент пациентов с травмой челюстно-лицевой области колебался в среднем между 20 и 25 %. При этом доля пациентов с переломами верхней и особенно нижней челюсти составляла около 80 %.

Приведенные цифры свидетельствуют, что проблема лечения больных с травматическими повреждениями челюстей была и остается актуальной как в течение второй половины двадцатого столетия, так и в начале ХХI века. При этом удельный вес переломов челюстей (70—80 % от общего числа пострадавших), по данным различных авторов, оставался неизменным.

За период с 2000-го по 2012 год процент пациентов с травмой челюстно-лицевой области колебался в среднем между 20 и 25%. При этом доля пациентов с переломами верхней и особенно нижней челюсти составляла около 80%

Применяемая в настоящее время для лечения переломов челюстей методика двучелюстного шинирования имеет наряду с большим количеством достоинств ряд недостатков, самыми существенными из которых являются негативное воздействие на пародонт и значительное снижение уровня гигиены полости рта в период фиксации прикуса. При этом двучелюстное шинирование необходимо далеко не во всех случаях переломов верхней и нижней челюсти. Эти обстоятельства подтолкнули нас к поиску альтернативных методов фиксации отломков челюстей, которые не производили бы такого отрицательного эффекта и обеспечивали адекватную иммобилизацию, позволяя в некоторых ситуациях не прибегать к шинированию. Предлагаемый способ лечения (получен патент на изобретение РФ № 2269318, разработка 2007 года) сможет заменить шины в случаях переломов без значительного смещения фрагментов челюстей, а также при остеосинтезе (как вспомогательный метод).

За время проведения исследований в период с 2001 по 2005 гг. с использованием обвивных трансмаксиллярных швов по поводу переломов нижней челюсти было прооперировано 139 пациентов. Из них мужчины составили 97 (69,78 %) человек, женщины — 42 (30,22 %). Большинство больных было в возрасте от 20 до 50 лет — 113 (81,3 %) человек. Старше 50 лет оказались 9 (6,5 %) пострадавших; младше 20 лет — 17 (12,2 %) обратившихся за помощью.

В исследуемую группу вошли больные с одиночными, двойными и двусторонними переломами нижней челюсти. Группу сравнения составили пациенты с повреждениями нижней челюсти, которым выполнялось двучелюстное шинирование как самостоятельный способ фиксации отломков. Эта группа насчитывала 42 человека. Из них 31 (73,81 %) — мужчины, 11 (26,19 %) — женщины. Возраст большинства пациентов оказался в пределах от 20 до 50 лет: 29 (69,1 %) человек. Моложе 20 лет были 7 пациентов (16,6 %). Старше 50 лет — 6 пострадавших (14,3 %).

Параллельно проводилась разработка методов иммобилизации отломков у пациентов с переломами верхней челюсти. За время исследования такие вмешательства выполнены у 22 человек. Из них 16 (72,72 %) — мужчины, 6 (27,28 %) — женщины. Распределение по возрасту выглядело следующим образом: большинство пациентов входило в возрастную группу от 20 до 50 лет, ее численность составила 13 человек (59,09 %). Шестеро были старше 50 лет (27,28 %), а трое моложе 20 лет (13,63 %). 8 человек обратились за помощью по поводу переломов верхней челюсти по нижнему типу (36,36 %). 10 больных было прооперировано по поводу переломов верхней челюсти по среднему типу (45,45 %). Четверо пострадавших было госпитализировано по поводу переломов верхней челюсти по верхнему типу (18,19 %). 20 пациентов составили группу сравнения.

Методика двучелюстного шинирования имеет ряд недостатков и ее необходимо использовать далеко не во всех случаях переломов верхней и нижней челюсти

Для иммобилизации отломков им выполнялось подвешивание верхней челюсти по методике В. И. Мелкого, Кюфнера — И. Г. Трофимова В эту группу вошли 14 мужчин (70 %) и 6 женщин (30 %). 5 (25 %) пострадавших были старше 50 лет, трое (15 %) — моложе 20 лет. Большинство пациентов (12) оказались старше 20, но моложе 50 лет (60 %). В группе сравнения 7 (35 %) человек лечились по поводу переломов верхней челюсти по нижнему типу, 11 (55 %) — по поводу переломов по среднему типу и у 2 (10 %) пациентов имел место перелом верхней челюсти по верхнему типу.

Для оценки состояния гигиены полости рта и тканей пародонта применялись индексы Федорова — Володкиной, РМА и CPITN.

Для количественного микробиологического изучения зубного налета мы производили взятие материала с вестибулярной поверхности 16 зуба, для чего использовался стандартный стерильный кружок диаметром 5 мм из фильтровальной бумаги.

Перед определением индексов и взятием бактериологических образцов пациенту предлагалось выполнить стоматологические гигиенические мероприятия по сравниваемым схемам. Стерильные кружки из фильтровальной бумаги помещались на вестибулярную поверхность первого моляра верхней челюсти справа на 10—15 секунд, после чего переносились в 1 мл фосфатно-солевого буферного раствора.
В течение 24 часов с момента забора материал доставлялся в микробиологическую лабораторию кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (завкафедрой — профессор Тец В. В.) В лабораторных условиях производилось титрование раствора, после чего различные разведения высевались на питательные среды.

Результаты исследований

Иммобилизация обвивными трансмаксиллярными швами была выполнена у 57 больных (42 мужчины и 15 женщин). 22 пациента страдали одиночными переломами нижней челюсти различной локализации, 23 — двойными, у 8 был диагностирован тройной перелом; в 4 случаях методика применялась как вспомогательный способ фиксации отломков при остеосинтезе.

Вмешательство выполнялось под инфильтрационной анестезией на верхней и на нижней челюсти раствором лидокаина. В качестве материала для обвивных трансмаксиллярных швов использовалась титановая проволока диаметром 0,5 мм без специального покрытия, прошедшая сухожаровую стерилизацию. Для проведения проволочного шва вокруг нижней челюсти применялась хирургическая игла большого размера. Отверстия в верхней челюсти выполнялись сверлом диаметром 1,7 мм. На титановую проволоку надевались фрагменты подключичных катетеров № 3, которые перемещались в просверленные в кости отверстия для предотвращения прорезывания проволоки.

После выполнения анестезии через проколы кожи в подчелюстных областях с двух сторон вестибулярно и язычно проводилась проволока в области 44—43 и 33—34 зубов. Далее между первым премоляром и клыком верхней челюсти справа и слева просверливались два отверстия в альвеолярном отростке, через которые проводилась проволока. На концы проволоки, выходящие из отверстий в альвеолярном отростке верхней челюсти с вестибулярной стороны, надевались фрагменты подключичного катетера длиной 4—5 см, которые перемещаются в костные каналы. Производится репозиция отломков нижней челюсти, после чего прикус фиксируется в привычном положении путем скручивания концов проволочных лигатур. На область проколов кожи накладывается спиртовая марлевая салфетка, поверх которой накладывается подбородочно-теменная эластическая повязка. По окончании операции больным назначалась местная гипотермия. Схема проведения проволочных лигатур представлена на рисунке 1.

Рис. 1а. Обвивные трансмаксиллярные швы.

Рис. 1б. Обвивные трансмаксиллярные швы.

Для лечения переломов верхней челюсти, которые в клинической практике встречались гораздо реже, использовались различные варианты подвешивания с помощью проволочных лигатур.

Подвешивание верхней челюсти к лобной кости при сохранных зубных рядах.

Применяются те же инструменты и материалы, что и при оперативном лечении переломов нижней челюсти. Кроме того, применяются шурупы-саморезы для остеосинтеза (8 или 10 мм) производства фирм «Конмет» или «Азимут» и проводник Ривердина.

Эндотрахеальный наркоз с интубацией трахеи через нос и местное инфильтрационное обезболивание.

Схема проведения проволочных лигатур представлена на рисунке 2.

Рис. 2а. Проведение проволочных лигатур при подвешивании верхней челюсти при наличии зубов.

Рис. 2б. Проведение проволочных лигатур при подвешивании верхней челюсти при наличии зубов.

Монолигатурное подвешивание беззубой верхней челюсти к лобной кости.

Материалы, инструменты и обезболивание те же.

Схема проведения проволочных лигатур представлена на рисунке 3.

Рис. 3а. Проведение проволочных лигатур при монолигатурном подвешивании беззубой верхней челюсти при отсутствии протезов.

Рис. 3б. Проведение проволочных лигатур при монолигатурном подвешивании беззубой верхней челюсти при отсутствии протезов.

Монолигатурное подвешивание верхней челюсти к лобной кости при наличии протезов.

Вмешательство выполняется аналогично способу 2, с тем отличием, что с помощью подвешивающей лигатуры верхняя челюсть подвешивается вместе с протезом, а нижняя челюсть фиксируется к ней (рис. 4).

Рис. 4а. Проведение проволочных лигатур при подвешивании беззубой верхней челюсти
при наличии съемных протезов.

Рис. 4б. Проведение проволочных лигатур при подвешивании беззубой верхней челюсти при наличии съемных протезов.

Результаты гигиенических и микробиологических исследований

Для исследования и сравнительной оценки различных схем гигиены полости рта у пациентов с различными способами иммобилизации отломков было выделено и обследовано 5 групп пациентов:

35 пациентов, пользовавшихся зубной пастой «Лесная», мануальной зубной щеткой и осуществлявших ирригации полости рта раствором фурацилина, которым накладывались обвивные швы (группа 1);
20 пациентов, пользовавшихся зубной пастой «Лесная», мануальной зубной щеткой и осуществлявших ирригации полости рта раствором фурацилина, которым накладывались назубные шины (группа 2);
35 пациентов, использовавших рекомендуемую схему гигиены полости рта, которым были наложены обвивные трансмаксиллярные швы (группа 3);
20 пациентов, использовавших рекомендуемую схему гигиены полости рта, которым накладывались назубные шины (группа 4);
30 здоровых людей (группа 5) составили контрольную группу.

Бактериологическое обследование выполнялось у 10 человек каждой группы.

В группы включались только пациенты с одиночными и двусторонними переломами нижней челюсти. Пациенты с переломами верхней челюсти и тройными переломами нижней челюсти в исследование не включались в связи с их малочисленностью.

В рекомендуемую схему гигиены полости рта были включены:

Чистка зубов электрической зубной щеткой Braun — Oral-B 3D Exel утром, вечером и после каждого приема пищи.
Для чистки зубов наносить на щетку зубную пасту Colgate Total и гель «Метрогил Дента».
После утренней чистки зубов нанести на зубы и десны гель «Метрогил Дента» на 30 минут, после чего прополоскать рот водой. Аналогичным образом обработать зубы и десны гелем после вечерней чистки зубов, после чего выполнить десятиминутный гидромассаж десен ирригатором.
Можно отметить, что наиболее благоприятно микробиологическая ситуация обстояла у пациентов с обвивными швами, применявших разработанную нами схему гигиены полости рта, а хуже всего — у больных с назубными шинами с зацепными петлями, пользовавшихся мануальными зубными щетками.

Следует также отметить, что как в отношении индексов гигиены, так и по микробиологическим результатам отсутствие массивных проволочных конструкций в полости рта способствовало оптимальному проявлению эффекта гигиенических мероприятий. Динамика индекса CPITN в большей мере определялась применяемым способом иммобилизации, а не схемой гигиены полости рта. Первоначально индекс CPTIN во всех группах, кроме контрольной, увеличивался на 25—30 %. В дальнейшем в группах 1 и 3 он практически оставался неизменным до момента снятия конструкций вне зависимости от применяемых гигиенических мероприятий. Примечательно, что он был несколько ниже в группе 1, хотя различие и не было статистически достоверным (р < 0,5). В группах 2 и 4 значения индекса CPITN повышались к моменту снятия конструкций на 65—75 % по сравнению с первоначальными также вне зависимости от применяемых схем гигиены. Так как индекс CPITN в большей мере отражает динамику уже существующей патологии пародонта, а не вновь возникающие пародонтопатии, можно сделать вывод о том, что на патологию пародонта, существовавшую до травмы, в большей мере влияет не схема гигиены полости рта, а способ иммобилизации. Динамика микробиологических показателей коррелирует с индексной оценкой. В период наблюдения цифры общей микробной обсемененности у здоровых людей практически не менялись. Максимально приближенными к группе 5 оказались показатели в группе 3. Хуже всего дело обстояло у пациентов с назубными шинами, применявшими мануальную зубную щетку без ирригатора. Аналогичная тенденция сохранялась и по каждому отдельному виду микроорганизмов. Особенностью стал лишь факт отсутствия золотистого стафилококка у здоровых людей.

Опыт применения обвивных трансмаксиллярных швов в отделении ЧЛХ ГМПБ № 2 показывает эффективность этого способа лечения в определенных клинических ситуациях. Эта методика имеет ряд преимуществ по сравнению с традиционным шинированием.

К числу достоинств следует отнести следующие:

Предлагаемая методика позволяет избежать травмы пародонта зубов.
Повышается уровень индивидуальной и профессиональной гигиены полости рта.
Уменьшение количества металлических конструкций в полости рта.
Быстрота и простота выполнения.
Надежность жесткой иммобилизации.
Легко переносится больным.
Уменьшение вероятности прокола перчаток и травмы рук хирурга острыми концами проволочных лигатур. Этот момент следует отметить особо, так как при оказании неотложной медицинской помощи пациенты еще не обследованы на носительство вирусов гепатита и ВИЧ.

Показаниями для наложения обвивных трансмаксиллярных швов являются следующие. Одиночные и множественные переломы нижней челюсти без значительного смещения отломков либо если репозиция отломков не представляется сложной.

Применение обвивных швов как вспомогательного метода фиксации отломков при остеосинтезе. К противопоказаниям относятся наличие аномалий прикуса, отсутствие достаточного количества зубов для фиксации прикуса в центральной окклюзии.

Выводы

Нами разработана методика лечения переломов челюстей, являющаяся в ряде случаев альтернативой двучелюстному шинированию назубными шинами.
Применение обвивных трансмаксиллярных швов сокращает сроки вмешательства, создает меньший риск травмирования рук хирурга и инфицирования вирусами парентеральных гепатитов и ВИЧ.
Определены четкие показания и противопоказания к иммобилизации отломков челюстей с использованием обвивных трансмаксиллярных швов.
Гигиенические и микробиологические исследования выявили наихудший уровень гигиены полости рта и микробной обсемененности у пациентов с переломами челюстей, которым накладывались назубные проволочные шины. Значительно лучше эти показатели были при применении обвивных трансмаксиллярных швов.
Проведенные исследования выявили оптимальный уровень гигиены полости рта и микробной обсемененности у больных, применявших рекомендуемую схему гигиены полости рта, которая включала использование зубной пасты Colgate Total, геля «Метрогил Дента», электрической зубной щетки ротационно-пульсирующего действия Braun — Oral-B 3D Exel и зубного ирригатора из орального центра Braun.
Профилактика воспалительных осложнений была наиболее эффективной при применении комплекса мероприятий, включающего предлагаемую схему гигиены полости рта и способы иммобилизации.

Источник