Если черепно мозговая травма перелом черепа можно ли кодировать человека

Медицинская лицензия

Экспертиза при черепно-мозговых травмах и травмах лица представляет собой одну из разновидностей судебно-медицинской экспертизы. В результате проведения данного исследования производятся диагностические мероприятия, устанавливающие характер повреждений и состояние организма потерпевшего, а также определяется, насколько тяжелый вред был нанесен здоровью пострадавшего в результате полученной им травмы. Экспертиза при черепно-мозговых травмах и травмах лица относится к наиболее популярным видам анализа, так как черепно-мозговые травмы и травмы лица являются одними из самых распространенных повреждений. Чаще всего подобные травмы имеют бытовое происхождение – появляются в результате несчастных случаев и межличностных конфликтов с применением силы и подручных предметов. Вторыми по степени распространенности являются травмы, полученные при пользовании транспортом, в первую очередь, автомобильным. Постоянно увеличивающееся число автомобилей неизменно влечет за собой рост дорожно-транспортных происшествий, причиняющих различные повреждения, в том числе черепно-мозговые травмы и травмы лица. Производственный фактор находится на третьем месте в ряде причин возникновения данного расстройства здоровья. В то же время, с каждым годом растет количество пострадавших в результате военных действий.

Черепно-мозговые травмы и травмы лица являются одними из самых серьезных повреждений, так как они имеют значительные физиологические, психологические, социальные и экономические последствия. Экспертиза при черепно-мозговых травмах и травмах лица определяет вид повреждения на месте приложения удара, степень повреждения головного мозга и объем последствий, вызванных имеющимися травмами. Подобные исследования имеют большое значение в процессе разрешения множества спорных ситуаций, связанных с обстоятельствами получения травмы, компенсации нанесенного вреда, при страховых спорах и так далее.

Экспертиза при черепно-мозговых травмах и травмах лица решает следующие задачи:

Осуществление клинико-функциональной диагностики.
Определение сроков временной потери трудоспособности.
Установление основных видов нарушений функций организма, возникших впоследствии полученных повреждений.
Выявление характера повреждений, обстоятельств получения травмы и признаков травмирующего предмета (поверхности).
Определение группы инвалидности, наступившей вследствие нанесенной черепно-мозговой травмы или травмы лица.

Классификация повреждений, подлежащих исследованию при проведении экспертизы при черепно-мозговых травмах и травмах лица

Черепно-мозговые травмы и травмы лица могут присутствовать у потерпевшего обособленно или иметь сочетанный характер. Данные виды повреждений принято классифицировать по отдельности. В случае нанесения потерпевшему обоих видов травм экспертиза проводится раздельно при обособленном характере. Сочетанные травмы анализируются как сложные травматические повреждения, затрагивающие обширные области головы, включая мягкие ткани, кости черепа и головной мозг.

Черепно-мозговые травмы имеют следующие формы клинической картины:

Сотрясение головного мозга.
Ушиб головного мозга легкой, средней или тяжелой степени.
Сдавление головного мозга, возникшее на фоне его ушиба.
Сдавление головного мозга без сопровождающего его ушиба.

Течение травматической болезни, возникшей в результате повреждения головного мозга, принято подразделять на следующие стадии: острая (от двух до десяти недель согласно клинической форме травмы), промежуточная (от двух месяцев для легкой формы черепно-мозговой травмы до шести для тяжелой), отдаленная (до двух лет в случае клинического выздоровления, для прогрессирующего течения продолжительность этой стадии является неограниченной). В остром периоде черепно-мозговой травмы выделяют две разновидности: открытую и закрытую. Для открытой формы характерны переломы основания черепа с ликвореей (истечением цереброспинальной жидкости) или кровотечением, переломы костей свода черепа с сопутствующими повреждениями окружающих их мягких тканей, отдельные повреждения мягких тканей с ранением апоневроза. В зависимости от сохранности целостности твердой оболочки головного мозга открытые черепно-мозговые травмы делятся на проникающие и непроникающие.

Травмы лица носят обособленный характер ввиду ярко выраженного косметического дефекта, влияющего на психологическое состояние потерпевшего и его последующую социализацию. Травма лица может быть поверхностной и затрагивать только мягкие ткани. Также травмы лица могут носить сложный, сочетанный характер и сопровождаться повреждениями костей черепа, зубов, гортани и дыхательных путей. Согласно механизму образования раны мягких тканей лица делятся на рвано-ушибленные и колото-резанные. Наиболее распространенная разновидность повреждения лица – тупая травма. Экспертиза при травмах лица определяет характер повреждения и отличительные особенности предполагаемого орудия нанесения повреждений.

Основные виды травм лица:

Переломы скуловых костей.
Переломы нижней челюсти.
Переломы верхней челюсти.
Ушибы мягких тканей.
Переломы носа.
Рваные раны мягких тканей лица.

В каких случаях целесообразно проведение экспертизы при черепно-мозговых травмах и травмах лица

Существует определенный набор ситуаций, в которых осуществление экспертизы при черепно-мозговых травмах и травмах лица имеет большое значение для решения спорных моментов или получения компенсационных выплат. Имеет смысл обращаться к экспертам в следующих обстоятельствах:

Необходимо установить объем вреда здоровью, нанесенного посредством травмы, полученной на производстве.
Требуется установить тяжесть травм, полученных в результате дорожно-транспортного происшествия.
Имеется черепно-мозговая травма и (или) травма лица, полученная в бытовых условиях.
Есть потребность получения компенсации на основании ранений, нанесенных пострадавшему в результате военных действий.
Необходимо провести повторную экспертизу вследствие получения новых данных, а также на основании зафиксированных последствий травмы, носящих длительный характер.

Процедура осуществления экспертных мероприятий при черепно-мозговых травмах и травмах лица

На первом этапе эксперт производит тщательное ознакомление с предварительными данными, к которым относятся определение суда, постановление следователя и т.д.
Следующим этапом является изучение медицинских материалов и документов, включая выписки из историй вызовов скорой помощи, травматологических пунктов, истории болезни, амбулаторные карты, а также результаты дополнительных обследований – рентгеновские снимки, снимки магнитно-резонансной томографии, записи электроэнцефалограммы, результаты современных компьютерных методов исследования и прочее.
После этого, если экспертиза осуществляется с участием пострадавшего, составляется анамнез, основанный на опросе потерпевшего. При этом подробно анализируется очередность наступления клинических симптомов и сроки их проявления.
Далее производится непосредственно судебно-медицинское исследование, которое может включать в себя следующие мероприятия: неврологическое исследование, рентгенологические анализы (если есть подозрение на наличие костно-травматических повреждений), офтальмологическое и судебно-психиатрическое исследование (назначаются, если есть соответствующие жалобы и клинические данные).
На следующем этапе собранные данные и материалы тщательным образом анализируются. На основании анализа эксперт формулирует выводы и составляет экспертное заключение, в которое обязательно вносится описание всех произведенных действий и полученных данных.

Экспертное заключение представляет собой основной результат проведенной экспертизы при черепно-мозговых травмах и травмах лица. Оно обладает доказательной силой и представляется в суде. При формулировании выводов специалист, проводивший исследование, обязан принимать во внимание все факторы, характеризующие имеющиеся повреждения и степень их воздействия на организм. К ним относятся:

Механизм получения травмы и обстоятельства, в которых она была нанесена, а также характерные особенности травмирующего предмета или поверхности (размер, форма, физические характеристики и пр.).
Область локализации внешних повреждений лица и (или) головы, количество повреждений, их особенности, размеры и пр.
Очередность и сроки проявления клинической симптоматики, зафиксированной в медицинских материалах и фигурирующей в жалобах пострадавшего.
Результаты лабораторных анализов, электроэнцефалографических и рентгенологических обследований, компьютерных исследований, магнитно-резонансной томографии.
Состояние организма пострадавшего на момент получения черепно-мозговой травмы и (или) травмы лица, как то: предшествующие заболевания, повреждения и другие патологические изменения, их клинические проявления и степень выраженности признаков.
Клиническая картина начального посттравматического периода (посттравматическая энцефалопатия, астеновегетативный синдром, пирамидная недостаточность и другие последствия черепно-мозговой травмы и травмы лица).
Длительность пребывания в стационарных медицинских учреждениях и (или) на амбулаторном наблюдении и лечении, то есть продолжительность процесса излечения. Кроме того, объем и характер произведенного лечения (как стационарного, так и амбулаторного).
Величина утраты (в процентном соотношении) и степень ограничения общей трудоспособности.
Полная, стопроцентная, утрата трудоспособности (в соответствующих случаях).

Правовая база производства экспертизы при черепно-мозговых травмах и травмах лица

При проведении судебно-медицинской экспертизы при черепно-мозговых травмах и травмах лица специалисты опираются на положения основных нормативных актов: Уголовно-процессуального Кодекса Российской Федерации и Федерального закона № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской федерации» от 31 мая 2001 года, в которых можно выделить следующие регламентирующие положения:

Статья 25 Закона № 73-ФЗ, регламентирующая содержание экспертного заключения и порядок его формирования.
Пункт 5 статьи 164 УПК РФ, предписывающая ответственность привлекаемым к процессу следствия специалистам.
Статья 168 УПК РФ, наделяющая следователя, ведущего дело, правом привлекать специалистов в области экспертной деятельности к участию в следственном процессе.

Какие вопросы следует поставить перед специалистом по экспертизе при черепно-мозговых травмах и травмах лица

Какова степень диагностированного у пострадавшего сотрясения головного мозга?
Каков характер имеющихся повреждений лицевой части головы?
Какова локализация имеющихся травм лица?
Каков характер черепно-мозговой травмы?
Каким образом пострадавший мог получить имеющуюся у него черепно-мозговую травму?
Каков процент потери общей трудоспособности, возникшей в результате полученных черепно-мозговых травм и (или) травм лица?
Каковы физиологические последствия полученных травм (осложнения и заболевания, возникшие или усилившиеся в результате получения травмы)?
Имеется ли у потерпевшего полная потеря трудоспособности (100%)?
Каковы отличительные признаки предмета (поверхности), в результате соприкосновения с которым была получена черепно-мозговая травма (травма лица)?
Каковы клинические проявления полученной черепно-мозговой травмы?
Каковы характерные особенности полученной пострадавшим черепно-мозговой травмы?
Какова длительность совокупного лечения, включающего пребывание в стационаре и последующее амбулаторное лечение под наблюдением специалистов?
Каковы психологические (психиатрические) последствия полученных травм?
Наблюдаются ли у потерпевшего неврологические последствия полученной черепно-мозговой травмы?
Какова степень диагностированного у потерпевшего ушиба мозга?

Проведение экспертизы по уголовному делу

Согласно Постановлению Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 21 декабря 2010 г. N 28 “О судебной экспертизе по уголовным делам” экспертиза по уголовному делу может быть проведена либо государственным экспертным учреждением, либо некоммерческой организацией, созданной в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации и Федеральным законом “О некоммерческих организациях”, осуществляющих судебно-экспертную деятельность в соответствии с принятыми ими уставами.

Коммерческие организации и лаборатории, индивидуальные предприниматели, образовательные учреждения, а также некоммерческие организации, для которых экспертная деятельность не является уставной, не имеют право проводить экспертизу по уголовному делу. Экспертиза, подготовленная указанными организациями в рамках уголовного процесса, может быть признана недопустимым доказательством, т.е. доказательством, полученным с нарушением требований процессуального закона.

Недопустимые доказательства не могут использоваться в процессе доказывания, в том числе, исследоваться или оглашаться в судебном заседании, и подлежат исключению из материалов уголовного дела.

Так как АНО “Судебный эксперт” является автономной некоммерческой организацией, а проведение судебных экспертиз является её основной уставной деятельностью (см. раздел “Документы организации”), то она имеет право проводить экспертизы в том числе и по уголовным делам.

Источник

Перелом черепа – это нарушение целостности костей черепа. Чаще его причиной становится тяжелая прямая травма. Патология сопровождается локальной болью в месте повреждения. Остальные симптомы зависят от тяжести травмы, поражения мозговых структур и развития осложнений. Диагностика базируется на жалобах, данных анамнеза и объективного осмотра, результатах рентгенографии, КТ, МРТ и других исследований. Лечение определяется видом перелома и тяжестью черепно-мозговой травмы, может быть как консервативным, так и оперативным.

Общие сведения

Перелом черепа – травматическое нарушение целостности черепа. Обычно сопровождается повреждением мозга и его оболочек, поэтому относится к группе состояний, представляющих опасность для жизни. Тактика лечения зависит от вида перелома черепа и особенностей повреждения мозговых структур и может быть как консервативной, так и оперативной.

Переломы черепа составляют около 10% от всех переломов и около 30% от общего количества тяжелых черепно-мозговых травм и чаще наблюдаются либо у активных людей молодого и среднего возраста, либо у социально неблагополучных граждан (алкоголиков, наркоманов и т. д.). Высокая частота подобных повреждений у первой группы пациентов объясняется их активностью (травмы на производстве, поездки на автомобилях, занятия спортом, в том числе – экстремальным и т. д.). Травмы представителей второй группы чаще связаны с криминалом, либо с несчастными случаями в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.

Перелом черепа

Причины

Как правило, перелом черепа возникает в результате тяжелых травм: падений с большой высоты, автомобильных аварий, ударов по голове твердым массивным предметом и пр. Выделяют два механизма перелома черепа:

Прямой. В этом случае кость ломается непосредственно в месте приложения силы,
Непрямой. Действие удара передается на поврежденную кость с других отделов черепа или других костей скелета.

Переломы свода черепа обычно формируются в результате прямой травмы. При этом кости черепа прогибаются внутрь, а первой повреждается внутренняя пластинка черепной кости. Однако, возможны и непрямые переломы свода черепа, при которых поврежденная кость выпячивается кнаружи.

Переломы основания черепа чаще развиваются вследствие непрямой травмы, например, в результате падения с высоты на ноги и таз (в этом случае травматическое воздействие передается через позвоночник) или в результате падения на голову (при этом удар передается с костей свода на кости основания черепа).

Классификация

Выделяют переломы мозгового и лицевого черепа. Изучение и лечение переломов лицевого черепа представляет собой отдельный раздел медицины, находящийся в ведении челюстно-лицевых хирургов. Лечением переломов мозгового черепа занимаются врачи-нейрохирурги, а в деревнях и небольших городах, не имеющих собственных нейрохирургических отделений – травматологи или хирурги.

Все переломы мозгового черепа подразделяются на две большие группы: переломы свода и основания. Переломы основания в травматологии и ортопедии встречаются относительно редко и составляют около 4% от общего количества черепно-мозговых травм. По своему характеру переломы свода, в свою очередь, делятся на:

Линейные переломы. Повреждение кости напоминает тонкую линию. Смещение костных фрагментов отсутствует. Такие переломы сами по себе наименее опасны, однако они могут становиться причиной повреждения оболочечных артерий и образования эпидуральных гематом.
Вдавленные переломы. Кость вдавливается в черепную коробку. Из-за этого может повреждаться твердая мозговая оболочка, сосуды и мозговое вещество, следствием чего становятся ушибы и размозжения мозга, внутримозговые и субдуральные гематомы.
Оскольчатые переломы. При повреждении образуется несколько осколков, которые могут повреждать мозг и мозговые оболочки, вызывая те же последствия, что при вдавленных переломах.

Переломы основания черепа подразделяются на переломы передней, средней и задней черепной ямки. Возможно также сочетание переломов свода и основания черепа.

КТ головы (3D-реконструкция). Перелом лицевого черепа (скуловой дуги) и перелом в области лобно-скулового шва.

Симптомы перелома черепа

Перелом свода черепа

При повреждениях свода черепа обнаруживается рана или гематома волосистой части головы. В области перелома могут иметься видимые или выявляемые при ощупывании вдавления. Следует учитывать, что при линейных переломах такие вдавления отсутствуют. Общие симптомы зависят от тяжести травмы и степени повреждения мозговых структур. Возможны любые нарушения сознания, от его кратковременной потери в момент травмы до комы. При поражении мозга и черепных нервов возникают нарушения чувствительности, парезы и параличи. Может развиваться отек мозга, сопровождающийся тошнотой, рвотой, распирающими головными болями, нарушением сознания и появлением очаговой симптоматики. При сдавлении ствола мозга отмечаются нарушения дыхания и кровообращения, а также угнетение реакции зрачков.

Обычно выявляется закономерность: чем тяжелее черепно-мозговая травма, тем сильнее выражено нарушение сознания. Однако из этого правила есть исключение – внутричерепная гематома, для которой характерен период просветления, сменяющийся потерей сознания. Поэтому удовлетворительное состояние больного не стоит расценивать, как свидетельство отсутствия или незначительной тяжести травмы.

Еще один фактор, который необходимо принимать во внимание – пациенты с переломом черепа нередко находятся в состоянии алкогольного опьянения, которое может затруднять диагностику. Поэтому объективные подтверждения травмы головы (ушибы, раны, гематомы) и свидетельства очевидцев в таких случаях должны становиться поводом для направления больного на немедленное обследование в специализированное отделение.

Перелом основания черепа

При переломах основания черепа симптоматика зависит от сопутствующего повреждения мозга. Кроме того, выявляются признаки, характерные для повреждения определенной черепной ямки. О переломе передней черепной ямки свидетельствует симптом «очков» – кровоизлияния в клетчатку вокруг глаз и истечение спинномозговой жидкости с примесью крови из носа. Иногда наблюдается экзофтальм (выпучивание глаз вследствие кровоизлияния в клетчатку, расположенную позади глаза). При повреждении воздухоносных полостей может выявляться подкожная эмфизема.

Перелом средней черепной ямки сопровождается истечением спинномозговой жидкости из слуховых проходов и образованием кровоподтека на задней стенке глотки. Для перелома задней черепной ямки характерны тяжелые расстройства дыхания и кровообращения (свидетельство повреждения ствола мозга) и кровоподтеки в области сосцевидного отростка (костного выступа за ухом). Следует учесть, что симптом «очков» и кровоподтеки в область сосцевидного отростка появляются не сразу, а через 12-24 часов после травмы.

Диагностика

Перелом черепа положено исключать у всех пациентов с черепно-мозговой травмой. Врач опрашивает больного, выясняя обстоятельства травмы, оценивает его общее состояние, проводит неврологическое обследование (оценивает чувствительность и силу мышц, проверяет рефлексы и т. д.). В ходе осмотра он проверяет состояние зрачков (реакция на свет, равномерность, ширина), наличие или отсутствие отклонения языка от средней линии и равномерность оскала зубов, а также измеряет пульс, чтобы выявить брадикардию, характерную для черепно-мозговой травмы.

Обязательно выполняется обзорная рентгенограмма черепа в двух проекциях, а при необходимости – и в специальных укладках. Назначается компьютерная томография черепа и магнитно-резонансная томография (МРТ головного мозга).

На аксиальной КТ в костном окне определяется перелом затылочной кости со смещением отломков

Существует ряд объективных обстоятельств, затрудняющих диагностику переломов черепа, в том числе – тяжелое состояние больного, из-за которого невозможно провести ряд исследований, особенности строения черепа из-за которых на обзорных снимках повреждение костей основания выявляется менее чем у 10% пострадавших и т. д. Поэтому диагноз перелома черепа в ряде случаев выставляется на основании клинической картины и в последующем, после улучшения состояния больного, подтверждается данными объективных исследований.

Лечение перелома черепа

Первая помощь

Всех пациентов с черепно-мозговой травмой необходимо немедленно доставлять в стационар. На этапе первой помощи больного укладывают в горизонтальное положение. Если пострадавший находится в сознании, его кладут на спину. Пациентов в бессознательном состоянии укладывают вполоборота. Для создания такого положения под спину с одной стороны можно подложить небольшие подушки или верхнюю одежду. Голову больного поворачивают в сторону, чтобы при рвоте он не захлебнулся рвотными массами.

Голове создают покой, используя подручные средства: одежду, подушки или валики. Останавливают кровотечение, накладывая на рану давящую повязку. К месту травмы прикладывают холод. Проверяют проходимость дыхательных путей, при необходимости устраняют западение языка, освобождают дыхательные пути от рвотных масс и т. д. По показаниям вводят аналептики (цитизин, диэтиламид никотиновой кислоты) и сердечные гликозиды.

Консервативная терапия

На этапе стационара лечение переломов черепа чаще консервативное, операции проводят по строгим показаниям. Консервативную терапию назначают пациентам с переломами основания черепа, закрытыми переломами свода черепа, субарахноидальными кровоизлияниями, сотрясением и ушибом головного мозга. Всем больным показан постельный режим, длительность которого зависит от тяжести травмы, и гипотермия головы (используются пузыри со льдом). Проводится дегидратационная терапия, назначаются антибиотики и обезболивающие. При переломах основания черепа выполняются повторные люмбальные пункции либо накладывается люмбальный дренаж.

Тактика лечения в каждом конкретном случае определяется тяжестью и особенностями черепно-мозговой травмы. Так, при сотрясениях головного мозга пациентам назначают вазотропные и ноотропные препараты. При ушибах мозга спектр лечебных мероприятий расширяется и включает в себя не только средства для улучшения мозгового кровотока и энергообеспечения мозга, но и метаболическую и противовоспалительную терапию и т. д. В восстановительном периоде применяют ноотропные препараты и лекарственные средства для улучшения мозговой микроциркуляции (циннаризин, винпоцетин).

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение может потребоваться при тяжелых переломах черепа, особенно – вдавленных. Под общим наркозом выполняется трепанация, в ходе которой врач создает отверстие в черепе, удаляет из мозга внедрившиеся осколки, инородные тела и разрушенные ткани. Образование внутричерепных гематом в подавляющем большинстве случаев является показанием для срочной операции, в процессе которой хирург удаляет скопившуюся кровь, промывает полость, выявляет и устраняет источник кровотечения.

Показанием к хирургическому вмешательству при переломах основания черепа в остром периоде может стать повреждение лицевого или зрительного нерва, а в отдаленном – продолжающееся истечение спинномозговой жидкости из ушных проходов или носовых ходов. Прогноз при переломах черепа зависит от тяжести черепно-мозговой травмы. Возможно как полное восстановление, так и тяжелые последствия, становящиеся причиной инвалидности больного.

Источник