Двусторонний перелом лодыжки операция
Переломы лодыжек являются одной из наиболее частых причин обращения к травматологам-ортопедам.
Консервативное лечение методом гипсовой иммобилизации возможно в ситуации изолированных переломов наружной или внутренней лодыжек без смещения костных фрагментов и повреждения связочных структур. Даже в случаях подобных изолированных повреждений сроки иммобилизации не могут быть меньше 6 недель, что в конечном счёте значительно затрудняет реабилитацию и может приводить к более продолжительным срокам нетрудоспособности в сравнении с оперативным лечением. Плюсами консервативного лечения перелома лодыжек являются отсутсвие рисков связанных с самим оперативным вмешательством и наркозом, а также отсутсвие необходимости удалять металлофиксаторы в будущем.
Итак, подавляющее большинство переломов лодыжек требует оперативного вмешательства, при отсутсвии противопоказаний. Для планирования оперативного вмешательства и понимания взаимоотношений между различными анатомическими структурами в области голеностопного сустава и стопы, которые могут повреждаться при переломах лодыжек, существуют различные классификации. Наиболее широко распространённой в международной практике, подробной, и оценивающей все аспекты как собственно травмы, так и возможных путей её лечения является классификация АО. Вы можете найти её на сайте международной ассоциации остеосинтеза.
К сожалению данная классификация довольно сложная и громосткая, мы не будем приводить её здесь полностью, так как только её треть относящаяся к группе А выглядит примерно так:
Максимально упрощая, можно свести переломы лодыжек к однодвухтрёх- лодыжечным переломам и их эквивалентам. Консервативное лечение применимо только в случае однолодыжечных переломов. При консеравтином лечении двух- и трёх-лодыжечных переломов и их эквивалентов вторичное смещение практически неизбежно, что приводит в дальнейшем к нарушению взаимоотношений между таранной костью и соответсвующих ей суставных поверхностей большеберцовой и малоберцовой костей, что в свою очередь приводит к неправильному распределению нагрузки, износу суставного хряща и формированию посттравматического артроза с грубым нарушением функции опоры и ходьбы уже в течение 1-2 лет после травмы. Именно это и объясняет возросший за последние 2 десятилетия интерес хирургов-ортопедов к данному виду травмы.
Главной целью хирургического лечения перелома лодыжек является восстановление нормального взаимоотношения костей в голеностопном суставе. Даже при смещении таранной кости кнаружи на 1 мм площадь её контакта с большеберцовым плато уменьшается на 40%. Получается что при сращении наружной лодыжки с, казалось бы, небольшим смещением в 1 мм кнаружи, на 60 % площади будет приходиться 100 % нагрузки.
Вторым важным моментом является обеспечение условий для сращения перелома за счёт плотного контакта костных фрагментов и их надёжной фиксации, предотвращающей движение отломков между собой.
Третьей целью является уход от иммобилизации. Гипсовая повязка сама по себе способна нанести значительный вред её обладателю за 6 недель, приводя к нарушению питания тканей, атрофии мышц, повышая риски тромбоза глубоких вен нижних конечностей, препятствуя движению в суставе, что в конечном счёте может приводить к его контрактуре. При правильно выполненном остеосинтезе движения в голеностопном суставе разрешаются уже на следующий день после операции. Вы можете посмотреть статью посвящённую операции при переломе лодыжки перейдя по этой ссылке.
В нашем центре мы стараемся максимально быстро и эффективно оказывать помощь пациентам с переломами любой локализации, в том числе и с переломами лодыжек. Полное предоперационное обследование и операция выполняются в течение первых 24 часов после обращения. Выписка под наблюдения травматолога поликлиники в большинстве случаев происходит уже на вторые сутки после обращения и операции. При обращении вам выполнят рентгенограммы для подтверждения диагноза, будет наложена транспортная гипсовая иммобилизация. Непосредственно перед операцией с профилактической целью вводятся внутривенно антибиотики. Возможно использование спинномозговой анестезии или эндотрахеального наркоза. С целью снижения стресса от оперативного вмешательства за 10 минут до операции вас погрузят в медикаментозный сон, проснётесь вы также через 10 минут после её окончания. Во время операции ортопедический хирург произведёт открытое сопоставление отломков с их фиксацией пластинами и винтами. После операции вам понадобятся костыли, так как полная нагрузка всё равно не рекомендуется до сращения перелома. На следующий день после операции вам выполнят перевязку, научат как правильно ходить с дополнительной опорой на костыли и какие упражнения делать для разработки движений и укрепления мышц голени, после чего вы можете быть выписаны домой.
При переломе лодыжек выполняется оперативное вмешательство называемое: открытая репозиция и внутренняя фиксация, или остеосинтез. Для доступа к сломанной кости выполняются разрезы вне проекции крупных сосудисто нервных пучков.
Сломанная кость обнажается, производится сопоставление костных отломков, временная фиксация при помощи костодержателей, спиц, костных цапок. Далее выполняется остеосинтез при помощи пластин и винтов. Временная фиксация удаляется.
Производится гемостаз, рана послойно ушивается, накладывается асептическая повязка, эластическая компрессия.
После операции нога должна находится на возвышении, через повязку на область оперативного вмешательства укладывается лёд (лучше всего мягкая резиновая грелка наполненная льдом и холодной водой) на 30 минут каждые 3 часа. Это позволяет уменьшить отёк и боль в зоне вмешательства. После операции вам будут вводиться обезболивающие и противовоспалительные препараты. Вечером в день операции или на следующий день после операции инструктор по лечебной физкультуре обучит вас каким образом надо правильно ходить с дополнительной опорой на костыли и покажет вам упражнения которые надо будет выполнять для сохранения массы и силы мышц голени. Утром на следующий день после операции вам сделают перевязку. После этого вы можете быть выписаны под наблюдение травматолога по месту жистельства. Дома также следует продолжать использовать возвышенное положение конечности и лёд для более быстрого спадения отёка и уменьшения болей. Через 2 недели после операции вам надо будет приехать в клинику для того чтобы снять швы. Через 6 недель производится рентгенконтроль и при наличии признаков консолидации разрешается нагрузка на ногу. Обычно требуется ещё около 2 недель для того чтобы полностью восстановить функцию конечности. На этом этапе очень полезно позаниматься с инструктором по лечебной физкультуре. Форсированные(спортивные) нагрузки на ногу не рекомендуются до 6-12 месяцев после травмы.
Существует ряд осложнений характерных для любого хирургического вмешательства и для любого вида анестезии. Операция при переломе лодыжек не исключение. К ним относятся инфекция, повреждение сосудов и нервов, кровотечение, тромбоз глубоких вен. Их риск не превышает 2 % от общего числа вмешатльств.
Также существуют специфические осложнения. К ним относятся тугоподвижность голеностопного сустава, слабость мышц голени, формирование посттравматического артрозп голеностопного сустава. Эти риски в значительной степени зависят от морфологии перелома, наличия сопутсвующих заболеваний, таких как диабет, аутоимунные заболевания требующие приёма стероидных препаратов, курение.
Пластины и винты используемые в современной хирургической практики сделаны или сплава титана или хирургической стали не вызывающих реакции со стороны организма. Их удаление показано в случаях когда они вызывают раздражение мягких тканей за счёт механического их повреждения, в случаях инфекционных осложнений, а также при настойчивом желании пациента. Также зачастую требуется удаление позиционного винта через 6-8 недель при фиксации межберцового синдесмоза. Полное удаление металлофиксаторов при переломе лодыжек рекомендуется не ранее 12 месяцев после операции.
Пациентка Т. 80 лет. Травма за 3 недели до обращения, получила перелом обеих лодыжек правой голени со смещением, подвывихом стопы кнаружи. Обратилась в РТП, выполнена рентгенография, наложена гипсовая повязка. В связи с сохраняющимся выраженным отёком и болевым синдромом обратилась в клинику К+31.
На рентгенограммах в гипсе определяется значительный подвывих таранной кости кнаружи, консолидирующийся перелом нижней трети малоберцовой кости.
В день обращения пациентка послоностью обследована, проведено оперативное лечение, открытая репозиция, остеосинтез перелома нижней трети малоберцовой кости пластиной, внутренней лодыжки винтом, внутренняя лодыжка дополнительно фиксирована анкерным фиксатором.
На контрольных рентгенограммах после операции положение отломков, металлофиксаторов правильное, подвывих таранной кости устранён.
Пациентка выписана на 2 сутки после операции на амбулаторное долечивание.
Пациентка Л. 50 лет, травма в быту, получила закрытый перелом обеих лодыжек с вывихом стопы кнаружи и кзади. Данный случай интересен значительным повреждением мягких тканей произошедшем при травме и потребовавшем значительных усилий в борьбе с отёком, а также морфологией перелома внутренней лодыжки, сломавшейся одним большим блоком вместе с задним краев большеберцовой кости, что потребовало её фиксации при помощи пластины и винтов.
В связи с выраженным отёком мягких тканей, высоким риском некроза краёв ран и инфекционных осложнений пациентке с целью предоперационной подготовки выполнялись скелетное вытяжение, сосудистая и метаболическая терапия, лимфодренаж, физиотерапия. После спадения отёка, на 3 день после поступления выполнено оперативное вмешательство: открытая репозиция, остеосинтез переломов наружной и внутренней лодыжек пластинами и винтами.
Через 4 дня пациентка выписана на амбулаторное долечивание. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением, швы удалены через 14 дней.
Через 6 недель после первичного вмешательства произведено удаление позиционного винта, пациентка приступила к активной разработке движений в голеностопном суставе.
Амплитуда движений через 8 недель после травмы и оперативного вмешательства по поводу этого тяжёлого повреждения близка к полной. Пациентка ходит с полной опорой, не используя костыли или трость, не хромает, боли не беспокоят. Сохраняется умеренный отёк в области голеностопного сустава.
Ещё одну статью посвящённую переломам лодыжек вы можете посмотреть тут.
Источник
Двухлодыжечный перелом – травма, в результате которой нарушается целостность голеностопных костей. Такая травма может получиться совершенно случайно – даже при подворачивании ноги. Особенно часто травмируются таким образом женщины, которые любят носить высокие каблуки или обувь на платформе. Оступившись, в такой обуви можно легко получить серьезную травму, при которой оказывается сломанной и внутренняя, и наружная лодыжка.
Анатомия лодыжки
Голеностопный сустав составлен из костей, которые связаны между собой – малой и большой берцовых, таранной. Лодыжки – это выступающая часть костей. При их соединении образуется голеностоп, у которого есть внутренняя и наружная части. Малая кость располагается параллельно большой берцовой. При этом создаются литеральная лодыжка и наружная часть. Выступающие кости напоминают вилку, окружающую таранную кость с трех сторон.
У голеностопа сустав опоясан мембраной, в которой содержится синовиальная жидкость. За ее счет костям обеспечено нормальное функционирование, они могут двигаться без проблем, не препятствуя друг другу.
Работа голеностопа, соответствующая норме, достигается за счет связок, поддерживающих костное объединение в нужном положении. Связки, имеющиеся в суставе, таковы:
- Малоберцовая пяточная;
- Дельтовидная;
- Малоберцовые таранные – передняя и задняя.
Кроме названных связок, в работе этой части ноги значительное участие принимает синдесмоз межберцовый, скрепляющий малые и большие берцовые кости.
Возможные причины двойного перелома
Перелом обеих лодыжек может произойти из-за воздействий механического характера. Они должны обладать достаточной силой, чтобы целостность кости оказалась нарушенной. Травмы чаще всего случаются из-за падений, при неудачном приземлении на стопу, которая подворачивается, голеностоп может скрутиться под неудобным углом или неправильно сгибается, разгибается. Причиной перелома может быть также удар большой силы, падение на эту область какого-либо тяжелого предмета.
Переломы считают травмами профессионального характера для людей, которые занимаются подвижными разновидностями спорта. Футболисты, велосипедисты, борцы ломают кости в несколько раз чаще обычных людей. Также данному виду травм очень подвержены люди с ослабленными из-за возраста костями – дети, граждане в возрасте.
Получению переломов также подвержены люди, страдающие разными болезнями – онкологией, остеопорозом, прочими проблемами с костной системой. В таких случаях целостность костей может случиться даже из-за достаточно безобидной травмы. Важную роль в предрасположенности к травмам играет и слабость голеностопа вследствие генетических особенностей. К переломам предрасположены люди любого возраста с диагностированным «привычным вывихом» стопы.
Перелом обеих костей голени классифицируют по таким признакам:
- Открытые и закрытые варианты;
- Со смещениями и без смещений;
- С вывихом или подвывихом.
Большая редкость, когда перелом лодыжки двухсторонний образуется без разрывов голеностопных связок
Диагностика перелома и симптомы
Нарушение целостности наружной лодыжки может произойти из-за разрыва дельтовидной связки голеностопа. При этом внутренняя может остаться невредимой, но по проявлениям можно заподозрить переломы обеих лодыжек, поскольку связка идет от внутреннего сегмента.
Признаки переломов могут быть такими:
- Гематома в травмированной области из-за кровоизлияния;
- Сильные боли;
- Отек и деформация конечности;
- На сломанную ногу наступать больно;
- Ограничивается подвижность ноги;
- При открытом переломе кожа оказывается разорванной, начинается кровотечение, в ране можно заметить обломки костей.
Диагностика обычно проводится такими методами:
- Оцениваются жалобы больного.
- Проводится сбор анамнеза.
- Выполняется осмотр и анализируются полученные при нем данные.
- Проводится рентгенография поврежденной области. Выполнение снимков производится в двух проекциях – боковой и прямой. В случае необходимости могут назначить дополнительную процедуру. Чтобы лучше уточнить диагноз, могут быть назначены МРТ, КТ.
Оказание первой помощи
Двухлодыжечный перелом – непростая травма, которую не удастся самостоятельно вылечить.
Необходимо вызвать к человеку с возможным переломом «Скорую помощь», а до приезда специалистов постараться снизить страдания больного.
Ему надо принять обезболивающее – это может быть прием таблетки или проведение инъекции. Затем надо остановить кровотечение. Травмированную конечность обездвиживают, накладывая шину.
Когда на место приедет бригада медиков, пострадавшего перевезут в больницу. Поврежденную ногу на время транспортировки устраивают так, чтобы она была намного выше тела – это помогает снизить отечность. Возможно, на пострадавшую область будет помещен холод – это уменьшает гематому и отеки.
Необходимо обеспечить иммобилизацию пострадавшей конечности. Она состоит из таких мероприятий:
- На травмированную область накладывают гипсовую повязку шириной 8-12 см. Ее границы начинаются от проксимальной области верхней трети голени. Затем доводят фиксирующую повязку до голеностопного сустав, пятки, до латеральной лодыжки.
- Повязка должна быть надежной – для этого на голень сзади накладывают шину 15-сантиметровую. Она должна охватить верх голени и низ, а окончиться около подошвы.
- Доктор особенное внимание должен обратить на степень отечности конечности и цвет пальцев на ней. Тактика, используемая для лечения, будет определяться в зависимости от присутствия данных симптомов.
Лечение переломов
Перед тем, как принять решение по поводу лечения травмированной конечности, врач осмотрит больного и составит на основании его жалоб картину болезни. Затем пострадавший отправляется на рентген. Данные, полученные в результате процедуры, помогут точнее узнать о характере травмы.
После того, как не останется сомнений в определении диагноза, врач назначает лечебные мероприятия. Переломы лодыжек лечат, применяя консервативные либо хирургические способы – в зависимости от состояния пациента.
Консервативное лечение 2х лодыжечного перелома
Применение консервативного лечения подразумевает непременное вправление костных отломков. Затем накладывают гипсовую повязку, которую снимать надо будет не раньше, чем через 6 недель. Через срок 6-12 недель наступает период реабилитации. Больному понадобится использовать для улучшения состояния голеностопа приспособление под названием ортез.
Когда перелом закрытый, кожа не будет разорвана. При открытом переломе доктор может через рану увидеть отломки костей. Закрытый двухлодыжечный перелом левой или правой голени лечить намного удобнее и проще. Выполняется обезболивание, после чего травматолог постарается вправить поврежденные кости. Для поврежденной ноги будут выполнены ручные манипуляции – конечность доктор сгибает, затем начинает с усилием давить на стопу. Это воздействие помогает вернуть на положенное место кость. Когда она будет вправлена, накладывают гипс, а при необходимости шину.
Если в результате осмотра диагностирован двухлодыжечный перелом с подвывихом стопы, проводится дополнительно осмотр пальцев – таким образом определят степень отечности. Затем больного вновь отправляют для прохождения рентгена. Это поможет убедиться, что кость встала на место так, как надо.
Когда обнаружен двойной перелом лодыжки со смещением, операция может быть назначена при неудачном выполнении устранения подвывиха.
Даже в случаях, когда врач при вправлении действовал правильно, иногда остается необходимость поработать с подвывихом методом хирургической операции. Действие процедуры может быть направлено и на устранение диастаза между малой и большой берцовыми костями.
Операции показаны также при рецидивах смещения костей. Иногда в проблему превращается сдавливание мягких тканей, которое может развиться из-за малой эффективности консервативной терапии.
Операционное вмешательство
Наибольшую эффективность операция может дать в период спустя 5-10 дней от момента получения травмы. При более раннем проведении операции эффективность больше в разы. При наличии отеков голеностопа это не считают противопоказанием к проведению операции.
При выполнении операции основная задача – убрать подвывих и устранить межберцовый диастаз. Для этого используют остеосинтез – процедура позволяет правильно сопоставить и укрепить отломки костей.
Когда костные обломки наконец зафиксированы, ногу следует держать в обездвиженном состоянии. Если работа ведется над переломом двух лодыжек со смещением, иммобилизацию надо обеспечить приблизительно на три месяца. Иногда перелом диагностируется в сочетании с подвывихом. В этом случае срок ношения гипсовой повязки продлевают как минимум на один месяц.
Реабилитация
При двустороннем переломе лодыжки проводятся такие реабилитационные мероприятия:
- Лечебный массаж;
- Процедуры физиотерапевтического характера;
- Гимнастика для оказания лечебного эффекта;
- Применение ортеза.
В чем состоят задачи периода восстановления:
- В голеностопе должна восстановиться функциональность;
- Предупреждается травматическое плоскостопие;
- Устраняется отечность конечности;
- Восстановление кровообращения;
- Профилактика деформации стопы и сустава;
- Недопущение образования кривизны;
- Предупреждение образования пяточных шпор.
Чтобы уменьшить отеки в области голеностопа при двойном переломе лодыжки, пациенту назначают проведение теплых ванн – утром и вечером. Температура воды должна быть комфортной, можно в нее добавить травяной отвар с успокаивающим эффектом или морскую соль.
Рекомендовано каждый день примерно 15-20 минут лежать с поднятыми на 120 градусов ногами.
Помимо лечебного массажа, пациентам могут рекомендовать самостоятельно разминать голень и стопу. При выполнении массажных движений надо соблюдать аккуратность, начинать разминку от стопы и голени, понемногу поднимаясь к коленному суставу.
В период выздоровления после перелома надо пользоваться эластичным бинтом, обматывая им пораженную ногу от пальцев до самого колена
Снимать бинт во время реабилитации допустимо только перед сном, для проведения массажа или лечебной гимнастики. Самым полезным видом нагрузки в это время является плавание.
Полезные советы
В течение минимум полугода после болезни необходимо поберечь себя. Исключите занятия видами спорта, которые предполагают рывки. Не стоит заниматься бегом, прыжками, исключите резкое напряжение. При выполнении физических нагрузок следует получить консультацию лечащего врача.
Для большего эффекта реабилитационную программу необходимо сочетать с правильно подобранным питанием.
В рацион стоит добавить побольше витаминов и кальция. Если того количества кальция, что удается получать из пищи, недостаточно, доктор выпишет его в пилюлях. Чтобы получить витамины в нужном количестве, в рацион стоит добавить побольше фруктов.
При проведении лечения не вовремя или неправильно, перелом будет с большой вероятностью заживать с серьезными осложнениями. Во многом успешность лечения будет зависеть от того, каков опыт врачей, занимающихся пациентом. Но и от прилежности больного во многом зависит скорость и качество восстановления после перелома лодыжки.
Источник