Двусторонний флотирующий перелом ребер

Флоти́рующие (око́нчатые, ство́рчатые) перело́мы рёбер — группа переломов рёбер, при которых образуется фрагмент рёбер, не связанный костно с позвоночником[1][2]. Таким образом, в грудной клетке образуется патологически подвижный свободный фрагмент — рёберная створка (окно).

Патогенез

При флотирующих переломах в результате травмы образуется фрагмент грудной клетки, не участвующий в её движениях и перемещающийся в зависимости от внутригрудного давления. То есть несколько ребер ломаются так, что возникают не соединенные с костным каркасом грудной клетки отрезки ребер, удерживаемые благодаря уцелевшей коже и мягким тканям, — так называемое рёберное окно. Оно западает при вдохе (снижение внутригрудного давления), а выбухает при выдохе (повышение внутригрудного давления).

Это объясняет флотацию рёберного окна — парадоксальное движение, противоположное движению грудной клетки[2] (см. рисунок 2). Нарушение каркасности грудной клетки приводит к неполному расправлению лёгкого на стороне повреждения. Примечательно, что на вдохе из-за западения флотирующего участка внутрилёгочное давление воздуха на стороне повреждения выше, а на выдохе из-за выбухания рёберного окна ниже, чем в лёгком на здоровой стороне. В связи с этим при дыхании происходит частичное перекачивание воздуха из лёгкого на поражённой стороне в лёгкое на здоровой (рисунок 2A), а при выдохе — наоборот (рисунок 2B).

Такое маятникообразное движение воздуха в лёгких приводит к увеличению «мёртвого» пространства и способствует нарастанию гипоксии. Кроме того, разное давление в здоровой и повреждённой половинах грудной клетки, изменяющееся в процессе дыхания, обусловливает смещение органов средостения (в том числе сердца и крупных сосудов) маятникообразного характера, что обусловливает развитие также сердечно-сосудистых нарушений[1].

Классификация по локализации переломов

1. Передние двусторонние (передние билатеральные): переломы рёбер локализуются по обеим сторонам от грудины на передней поверхности грудной клетки; с позвоночником теряет связь передний отдел грудной клетки.
2. Переднебоковые (антеролатеральные): каждое ребро ломается в двух (или более) местах по одну сторону от грудины по передней и боковой поверхности грудной клетки; с позвоночником утрачивает связь переднебоковой отдел грудной клетки.
3. Заднебоковые (дорсолатеральные): каждое ребро ломается в двух (или более) местах по одну сторону от позвоночника по задней и боковой поверхности грудной клетки; с позвоночником утрачивает связь заднебоковой или задний отдел грудной клетки.
4. Задние двусторонние (задние билатеральные): переломы рёбер локализуются по обеим сторонам от позвоночника по задней поверхности грудной клетки.

Клиническая картина

Клиническая картина и тяжесть состояния определяется положением и размерами рёберного «окна», а также амплитудой колебаний: чем больше и мобильнее створка, тем тяжелее состояние пострадавшего. Нефиксированные флотирующие участки ребер могут смещаться на 4,0–4,7 см, при этом патологическая подвижность у нижних (6–8-го) ребер больше, чем у верхних (3–5-го) ребер[3]. По локализации наиболее неблагоприятными являются передние двусторонние и левосторонние переднебоковые створчатые переломы, а задние двусторонние и заднебоковые — более благоприятны[4], что обусловлено значительной мышечной массой по задней поверхности грудной клетки и иммобилизирующим действием положения тела пострадавшего лёжа на спине. Усугубляют тяжесть состояния также сопутствующие повреждения органов грудной клетки (гемо- и пневмоторакс, ушиб лёгкого, ушиб сердца и другие).

Уже при осмотре обращает на себя внимание отставание повреждённой половины грудной клетки в акте дыхания, деформация груди, патологическая подвижность рёберного «окна», причём наибольшая подвижность определяется, когда имеется сочетание флотирующих переломов рёбер с переломами ключицы и грудины. Флотация рёберно-грудинной створки при передних двустронних переломах может осуществляться в переднезаднем направлении, по горизонтальной оси грудины по типу качания и по продольной оси грудины[5]. Пальпаторно определяется болезненность в области переломов, а также крепитация отломков[2].

Рентгенологически определяются наличие, локализация и характер переломов, смещение костных отломков, наличие внутриплевральных осложнений.

При спирографии выявляется значительное снижение дыхательного объёма, жизненной ёмкости лёгких[5].

Лечение

1. Адекватное обезболивание:
   1. общее обезболивание (в том числе наркотическими анальгетиками);
   2. новокаиновые блокады (шейная вагосимпатическая блокада на поражённой стороне по Вишневскому; анестезия мест переломов; паравертебральная блокада).
2. Восстановление каркасности грудной клетки (требуется при передних двусторонних и переднебоковых створчатых переломах; при задних и заднебоковых, как правило, не требуется):
   1. фиксация рёберного «окна» к внешнему фиксатору (телескопическая шина Силина, скелетное вытяжение за грудину и боковую рёберную створку, фиксация специальными скобками к грудине и другие) на срок 2-3 недели;
   2. остеосинтез рёбер (сшивание отломков рёбер металлическими скрепками при помощи сшивающих аппаратов, сшивание лавсановой нитью, металлостеосинтез пластинами с короткими шурупами, спицами)[1];
   3. при наличии выраженной дыхательной недостаточности — ИВЛ с повышенным давлением в конце выдоха, что препятствует флотации реберного «окна»[2].
3. Лечение осложнений переломов рёбер (устранение гемо- и пневмоторакса, борьба с шоком и тому подобное).

Прогноз

Флотирующие переломы рёбер являются угрожающим для жизни состоянием в связи с развитием тяжёлых осложнений (флотация средостения, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, плевропульмональный и травматический шок). Даже при условии своевременного и адекватного лечения летальность может составлять до 39 %[2].

См. также

• Парадоксальное дыхание
• Переломы рёбер

Примечания

Литература

• Вагнер Е. А. Хирургия повреждений груди. — М.: Медицина, 1981. — С. 61-63, 76, 90-91, 129-136. — 288 с. — 20 000 экз.
• Жестков К. Г., Барский Б. В., Воскресенский О. В. Мини-инвазивная хирургия в лечении флотирующих переломов рёбер (рус.) // Тихоокеанский медицинский журнал. — Владивосток: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет», 2006. — № 1 (23). — С. 62-66. — ISSN 1609-1175. (недоступная ссылка)
• Вишневский А. А., Рудаков С. С., Миланов Н. О. Хирургия грудной стенки: Руководство. — М.: Видар, 2005. — С. 125-136. — 312 с. — 1000 экз. — ISBN 5-88429-085-3.
• Мусалатов Х. А. Хирургия катастроф: Учебник. — М.: Медицина, 1998. — С. 400-403, 420-424. — 592 с. — 5000 экз. — ISBN 5-225-02710-5.
• Торакальная хирургия: Руководство для врачей / Под редакцией Бисенкова Л. Н.. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2004. — С. 226-228. — 928 с. — ISBN 5-93979-103-4.

Эта страница в последний раз была отредактирована 25 июня 2019 в 23:20.

Патогенез

При флотирующих переломах в результате травмы образуется фрагмент грудной клетки, не участвующий в её движениях и перемещающийся в зависимости от внутригрудного давления. То есть несколько ребер ломаются так, что возникают не соединенные с костным каркасом грудной отрезки ребер, удерживаемые благодаря уцелевшей коже и мягким тканям, — так называемое рёберное окно. Оно западает при вдохе (снижение внутригрудного давления), а выбухает при выдохе (повышение внутригрудного давления).

Это объясняет флотацию рёберного окна — парадоксальное движение, противоположное движению грудной клетки[2] (см. рисунок 2). Нарушение каркасности грудной клетки приводит к неполному расправлению лёгкого на стороне повреждения. Примечательно, что на вдохе из-за западения флотирующего участка внутрилёгочное давление воздуха на стороне повреждения выше, а на выдохе из-за выбухания рёберного окна ниже, чем в лёгком на здоровой стороне. В связи с этим при дыхании происходит частичное перекачивание воздуха из лёгкого на поражённой стороне в лёгкое на здоровой (рисунок 2A), а при выдохе — наоборот (рисунок 2B).

Такое маятникообразное движение воздуха в лёгких приводит к увеличению «мёртвого» пространства и способствует нарастанию гипоксии. Кроме того, разное давление в здоровой и повреждённой половинах грудной клетки, изменяющееся в процессе дыхания, обусловливает смещение органов средостения (в том числе сердца и крупных сосудов) маятникообразного характера, что обусловливает развитие также сердечно-сосудистых нарушений[1].

Классификация по локализации переломов

1. Передние двусторонние (передние билатеральные): переломы рёбер локализуются по обеим сторонам от грудины на передней поверхности грудной клетки; с позвоночником теряет связь передний отдел грудной клетки.
2. Переднебоковые (антеролатеральные): каждое ребро ломается в двух (или более) местах по одну сторону от грудины по передней и боковой поверхности грудной клетки; с позвоночником утрачивает связь переднебоковой отдел грудной клетки.
3. Заднебоковые (дорсолатеральные): каждое ребро ломается в двух (или более) местах по одну сторону от позвоночника по задней и боковой поверхности грудной клетки; с позвоночником утрачивает связь заднебоковой или задний отдел грудной клетки.
4. Задние двусторонние (задние билатеральные): переломы рёбер локализуются по обеим сторонам от позвоночника по задней поверхности грудной клетки.

Клиническая картина

Клиническая картина и тяжесть состояния определяется положением и размерами рёберного «окна», а также амплитудой колебаний: чем больше и мобильнее створка, тем тяжелее состояние пострадавшего. Нефиксированные флотирующие участки ребер могут смещаться на 4,0–4,7 см, при этом патологическая подвижность у нижних (6–8-го) ребер больше, чем у верхних (3–5-го) ребер[3]. По локализации наиболее неблагоприятными являются передние двусторонние и левосторонние переднебоковые створчатые переломы, а задние двусторонние и заднебоковые — более благоприятны[4], что обусловлено значительной мышечной массой по задней поверхности грудной клетки и иммобилизирующим действием положения тела пострадавшего лёжа на спине. Усугубляют тяжесть состояния также сопутствующие повреждения органов грудной клетки (гемо- и пневмоторакс, ушиб лёгкого, ушиб сердца и другие).

Уже при осмотре обращает на себя внимание отставание повреждённой половины грудной клетки в акте дыхания, деформация груди, патологическая подвижность рёберного «окна», причём наибольшая подвижность определяется, когда имеется сочетание флотирующих переломов рёбер с переломами ключицы и грудины. Флотация рёберно-грудинной створки при передних двустронних переломах может осуществляться в переднезаднем направлении, по горизонтальной оси грудины по типу качания и по продольной оси грудины[5]. Пальпаторно определяется болезненность в области переломов, а также крепитация отломков[2].

Рентгенологически определяются наличие, локализация и характер переломов, смещение костных отломков, наличие внутриплевральных осложнений.

При спирографии выявляется значительное снижение дыхательного объёма, жизненной ёмкости лёгких[5].

Лечение

1. Адекватное обезболивание:
   1. общее обезболивание (в том числе наркотическими анальгетиками);
   2. новокаиновые блокады (шейная вагосимпатическая блокада на поражённой стороне по Вишневскому; анестезия мест переломов; паравертебральная блокада).
2. Восстановление каркасности грудной клетки (требуется при передних двусторонних и переднебоковых створчатых переломах; при задних и заднебоковых, как правило, не требуется):
   1. фиксация рёберного «окна» к внешнему фиксатору (телескопическая шина Силина, скелетное вытяжение за грудину и боковую рёберную створку, фиксация специальными скобками к грудине и другие) на срок 2-3 недели;
   2. остеосинтез рёбер (сшивание отломков рёбер металлическими скрепками при помощи сшивающих аппаратов, сшивание лавсановой нитью, металлостеосинтез пластинами с короткими шурупами, спицами)[1];
   3. при наличии выраженной дыхательной недостаточности — ИВЛ с повышенным давлением в конце выдоха, что препятствует флотации реберного «окна»[2].
3. Лечение осложнений переломов рёбер (устранение гемо- и пневмоторакса, борьба с шоком и тому подобное).

Прогноз

Флотирующие переломы рёбер являются угрожающим для жизни состоянием в связи с развитием тяжёлых осложнений (флотация средостения, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, плевропульмональный и травматический шок). Даже при условии своевременного и адекватного лечения летальность может составлять до 39 %[2].

См. также

• Парадоксальное дыхание
• Переломы рёбер

Примечания

Литература

• Вагнер Е. А. Хирургия повреждений груди. — М.: Медицина, 1981. — С. 61-63, 76, 90-91, 129-136. — 288 с. — 20 000 экз.
• Жестков К. Г., Барский Б. В., Воскресенский О. В. Мини-инвазивная хирургия в лечении флотирующих переломов рёбер (рус.) // Тихоокеанский медицинский журнал. — Владивосток: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет», 2006. — № 1 (23). — С. 62-66. — ISSN 1609-1175.
• Вишневский А. А., Рудаков С. С., Миланов Н. О. Хирургия грудной стенки: Руководство. — М.: Видар, 2005. — С. 125-136. — 312 с. — 1000 экз. — ISBN 5-88429-085-3
• Мусалатов Х. А. Хирургия катастроф: Учебник. — М.: Медицина, 1998. — С. 400-403, 420-424. — 592 с. — 5000 экз. — ISBN 5-225-02710-5
• Торакальная хирургия: Руководство для врачей / Под редакцией Бисенкова Л. Н.. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2004. — С. 226-228. — 928 с. — ISBN 5-93979-103-4

Wikimedia Foundation.
2010.