Двухлодыжечный перелом рентген

Пример 1

Пациентка, 54 года, подвернула левую ногу, когда выходила из автобуса. Вызвала скорую, доставлена в травматологический пункт, где была оказана первая помощь и наложена гипсовая лонгета. На третьи сутки с нарастающими болями обратилась в нашу клинику. Была осмотрена травматологом, на рентгенограммах, выполненных в нашей клинике, определялось полное смещение костных отломков лодыжки с подвывихом стопы кнаружи.

После тщательного опроса пациентки выяснилось, что она была отпущена без рекомендаций, «приступала» на сломанную конечность.

Вследствие давности травмы и развившихся осложнений операция была выполнена на седьмые сутки. Малоберцовая кость зафиксирована премоделированной пластиной, медиальная лодыжка – одним маллеолярным винтом и спицей.

Пример 2

Пациент, 35 лет, подвернул ногу по пути на работу, поднимаясь по эскалатору в метро. На такси добрался до нашей клиники. Осмотрен травматологом, выполнены рентгенограммы. Установлен диагноз: «Закрытый надсиндесмозный перелом левой малоберцовой кости. Разрыв дистального межберцового синдесмоза. Разрыв дельтовидной связки. Подвывих стопы».

Пациент подготовлен к операции. Важно отметить, что идеальное время для её выполнения – первые 12 часов, в противном случае развивающийся отёк и воспалительная реакция вынуждают отложить хирургическое вмешательство на 5 – 7 дней, что ограничивает пациента в движении, усложняется операция, откладывается начало реабилитации.

Через пять часов после получения травмы, до развития выраженного отека мягких тканей, выполнена операция. Восстановлена длинна малоберцовой кости и произведена её фиксация реконструктивной пластиной. Соотношение костей в межберцовом синдесмозе восстановлено, последний фиксирован позиционным винтом. Выполнен шов дельтовидной связки. Послеоперационный период без осложнений, выписан на четвёртые сутки.

Рекомендована иммобилизация голеностопного сустава жестким ортезом в течение двух недель, ходьба без опоры на оперированную конечность в течение шести недель, с последующим дозированным увеличение нагрузки. Через десять недель пациент вернулся к труду.

Пример 3

Пациент, 52 года, упал со стремянки, с высоты около 1,5 метров. Родственниками доставлен в нашу клинику. Осмотрен травматологом, выполнен рентген, диагностирован оскольчатый внутрисуставной перелом левой малоберцовой кости. После экстренных манипуляций выполнена компьютерная томография голеностопного сустава.

Согласно современным принципам лечения переломов, при всех внутрисуставных переломах необходимо выполнять КТ (компьютерную томографию). Исследование позволяет детализировать тип повреждения, провести тщательное предоперационное планирование и выбрать соответствующий металлофиксатор. Это требуется для того, чтобы максимально точно сопоставить все осколки и восстановить суставную поверхность.

На восьмые сутки выполнен остеосинтез левой малоберцовой кости премоделированной реконструктивной пластиной из одного операционного доступа.

Через трое суток после операции пациент выписан из больницы с соответствующими рекомендациями.

Послеоперационный период без осложнений. Через четыре месяца вернулся к прежнему образу жизни.

ПРИМЕР 4

ПРИМЕР 5

ПРИМЕР 6

ПРИМЕР 7

ПРИМЕР 8

ПРИМЕР 9

ПРИМЕР 10

ПРИМЕР 11

ПРИМЕР 12

ПРИМЕР 13

ПРИМЕР 14

ПРИМЕР 15

ПРИМЕР 16

ПРИМЕР 17

ПРИМЕР 18

ПРИМЕР 19

ПРИМЕР 20

ПРИМЕР 21

ПРИМЕР 22

ПРИМЕР 23

Источник

Лодыжкой называют образование отростка в виде шишки на ноге. Состоит она из латеральной лодыжки, которая находится на отдаленном расстоянии от центра малоберцовой кости и средней (медиальной) лодыжки, образуя при этом, так называемую, «вилку» сустава в области голеностопа. Такое строение позволяет равномерно распределить вес человека равномерно на голень. Двухлодыжечный перелом (перелом обеих костей) встречается довольно часто в практике травматолога, как и перелом голени. Он является серьезной травмой, так как при несвоевременном обращении к врачу можно навсегда потерять нормальное функционирование голеностопного сустава.

Такие повреждения возникают при вывихе стопы вовнутрь или наружу, при этом удар на себя берет сама щиколотка. Данная травма характеризуется довольно болезненным состоянием.

Причины травмы

Такой перелом получить довольно просто, так как голеностоп является главной область опорно-двигательного аппарата. Рассмотрим причины, при которых может произойти перелом лодыжки:

• Подворачивание стопы как наружу, так и внутрь;
• Удар предметом любого рода непосредственно на лодыжку;
• Чрезмерное действия под видом сгибания и разгибания голеностопного сустава;
• Сильная нагрузка по оси на сустав голеностопа. Может быть вызвана при падении с большой высоты на стопу.

Виды переломов. Классификация

В медицине выделяют следующие варианты переломов:

• перелом двух лодыжечных костей со смещением;
• двухлодыжечный перелом без смещения;
• перелом открытого характера;
• перелом закрытого характера.

Так же различают двойные переломы лодыжек по такому принципу:

• перелом с подвывихом стопы;
• перелом с вывихом стопы.

Симптомы

При двухлодыжечном переломе у пострадавшего возникает сильная боль в районе стопы. Область голеностопа имеет явно увеличенный объем, а так же имеется кровоизлияние в данной области. Пострадавший может провести попытку встать на травмированную ногу, или совершить активные движения стопой, но это не представляется возможным из-за сильной боли. Открытый перелом характеризуется нарушением покровов кожи на месте травмы, а в иных случаях могут быть видны кости.

Диагностика травмы

Для точного составления диагноза травматолог обязан провести ряд следующих мероприятий:

• составить анамнез пациента. Необходимо детально узнать, как была получена травма, при каких обстоятельствах и в какой позе;
• учесть все жалобы пациента;
• назначить обследование посредством применения рентгенографии стопы, а так же сустава голеностопа. Рентген проводится в двух проекциях;
• для более точного диагностирования травмы назначают повторное проведение рентгена, а в ряде случаев КТ (компьютерную томографию).

Оказание первой помощи

Если вы получили травму лодыжки, вам, или находящимся по близости людям, необходимо

провести следующие действия:

• вызвать сотрудников «скорой помощи»;
• предоставить пострадавшему обезболивающие препараты;
• если перелом открытый, то необходимо остановить кровотечение;
• совершить иммобилизацию травмированной конечности, путем наложения шины;
• при образовании гематомы или отека необходимо приложить холодный компресс.

Лечение двухлодыжеченого перелома

Двухлодыжечный перелом имеет два метода лечения:

• консервативное;
• путем хирургического вмешательства.

Лечение консервативным методом проводят путем вправления поврежденных костей и их отломков. Перед этим пострадавшему делают укол с обезболивающим. Затем врач накладывает гипсовую повязку, которую необходимо носить в течении 2-3 месяцев. Затем пациенту разрешается ношение ортеза.

Хирургическое же вмешательство проводят лишь в тех случаях, когда метод вправления был выполнен верно, но вывих или подвывих устранить не предоставлялось возможным, а фрагменты поврежденных костей верно сопоставить не удалось. Операцию проводят в течении первой недели, как пострадавший получил травму. Суть её заключается в ликвидации вывиха и подвывиха, а так же восстановление целостности фрагментов костей. Применяя остеосинтез, врачи проводят точное сопоставление поврежденных костей, применяя при этом специальные пластины, спицы и остальные фиксирующие предметы.

Период реабилитации

Для того, что бы перелом двухлодыжечный перелом прошел без последствий после лечения, необходимо в точности выполнять все советы лечащего врача. Так же необходимо уменьшить нагрузки на травмированную ногу.

Длительность реабилитации при такой травме индивидуальна, и зависит от того, насколько качественно было проведено лечение, а так же от самого пациента.

Период восстановления включает в себя стандартный ряд процедур, который включает в себя:

• физиотерапии;
• лечебную физкультуру;
• специальный массаж;
• применение специального медицинского устройства – оретеза.

К самым эффективным физеопроцедурам относят:

• ультразвуковое воздействие;
• грязевые и теплые ванны;
• применение ионофореза.

Тепловые ванны делают днем и вечером. Их рекомендуют для того, чтобы снять отечность ноги и привести кровообращение в норму. Температуру необходимо подобрать такую, чтобы пациенту было комфортно. Для лучшего эффекта применяют морскую соль или же лекарственные травы.

Проведение гимнастических упражнений и лечебной физкультуры назначают через пару дней после травмы.

После того, как пациента выписали из стационара, ему могут порекомендовать массажировать поврежденную область ноги самостоятельно, посредством аккуратных поглаживаний, массирующих движений.

На протяжении 10 месяцев – 1 года рекомендуется бинтовать весь голеностопный сустав.

Рекомендуются водные процедуры, которые активно способствуют восстановлению всех функций сустава голеностопной области. Совершать активные действия в виде бега и прыжков разрешено только через 6 месяцев после получения травмы, и только с использованием эластичного бинта.

Восстановление пациента должно проходить под надзором лечащего врача и реабилитолога.

Витамины и минералы

Восстановление костной структуры требует употребления немалого количества кальция. Его необходимо принимать с каждыми приемом пищи. Кальций можно получить из яичной скорлупы, размельчив ее до порошковой структуры. Необходимо включить в свой рацион рыбу, бобы, черный хлеб, продукты кисломолочного состава. Рекомендуется употреблять в пищу свежие овощи и зелень.

Лечащий врач прописывает прием витаминов и минералов, которые содержатся в лекарственных препаратах.

Источник

Переломы. Голеностопный сустав.

Несмотря на то, что голеностопный сустав может быть поврежден и при воздействии прямой силы как, например, при ударе по лодыжке или огнестрельном ранении, в большинстве случаев переломы лодыжек возникают вследствие непрямых повреждений – подвывиха или вывиха таранной кости из гнезда голеностопного сустава. Определенные типы переломов всегда сочетаются с разрывами связочного аппарата или эквивалентными отрывными переломами в местах прикрепления связок.

Важные анатомические и функциональные особенности

1. Дистальный тибиофибулярный связочный аппарат обеспечивает наличие прочного эластичного гнезда (вилки) голеностопного сустава и состоит из трех элементов:

Передний синдесмоз (или Lig. tibiofibulare anterius) на уровне голеностопного сустава соединяет передний большеберцовый бугорок (Tuberculum Tillaux-Chaput) с латеральной лодыжкой (рис. 14.1а).

Более прочный задний синдесмоз (или Lig. tibiofibulare posterius) соединяет латеральную лодыжку с задним большеберцовым бугорком, который представляет собой латеральную часть треугольника Volkmann (рис. 14.1b).

Проксимально от синдесмоза расположенная Membrana interossea соединяет большеберцовую и малоберцовую кости.

2.Боковые связки предупреждают заклинивание таранной кости в гнезде голеностопного сустава и включают следующие элементы:

Латеральный связочный аппарат состоит из трех связок: Lig. fibulotalare anterius, Lig. calcaneofibulare и Lig. fibulotalare posterius (рис. 14.2a).

Медиальный связочный аппарат, или Lig. deltoideum, состоит из двух частей: большеберцово-таранной и большеберцово-пяточной (рис. 14.2Ь).

Таранная кость находится в тесном контакте с суставной поверхностью вилки сустава во всех положениях подошвенного или тыльного сгибания стопы. Наличие тесного контакта является принципиальным важным механизмом для распределения нагрузки в голеностопном суставе и поэтому такой контакт должен быть абсолютно точно восстановлен. Нормальное движение между дистальными отделами большеберцовой и малоберцовой костей на уровне синдесмоза является важным дополнительным фактором для восстановления нормальных движений в голеностопном суставе.

Классификация переломов лодыжек по Weber and Danis

Чем выше перелом малоберцовой кости, тем обширнее повреждение межберцовых связок и потому больше опасность возникновения недостаточности функции вилки голеностопного сустава. Существуют три типа повреждения в зависимости от уровня перелома малоберцовой кости (рис. 14.4).

Тип А (44-А1-3)

Малоберцовая кость: Поперечный отрывной перелом на уровне или ниже уровня голеностопного сустава (рис. 14.4а) или разрыв латерального связочного аппарата (рис. 14.4а’).

Медиальная лодыжка: Интактная или перелом от сдвига с более вертикальной плоскостью перелома. Нередко имеет место также локальный компрессионный перелом медиальной суставной поверхности большеберцовой кости

Задний край большеберцовой кости: Обычно интактен. В некоторых случаях имеется дорзомедиальный фрагмент, который иногда связан с медиальным лодыжечным фрагментом.

Межберцовый связочный аппарат: Всегда интактный.

Тип В (44-В1-3)

Малоберцовая кость: Косой или торзионный перелом, начинающийся от уровня голеностопного сустава и идущий в проксимальном направлении (рис. 14.4b). Линия перелома может быть гладкой или изломанной, что зависит от приложенной силы.

Медиальная лодыжка: Интактна или отрывной перелом в месте прикрепления связок, реже – разрыв Lig. deltoideum.

Задний край большеберцовой кости: Интактен или имеется дорзолатеральный треугольный фрагмент (треугольник Фолькманна) при отрывном переломе задней связки синдесмоза.

Межберцовый связочный аппарат: Межкостная мембрана, как правило, интактна. Дорзальный синдесмоз чаще интактен или происходит отрыв вместе с задним краем большеберцовой кости (треугольник Фолькманна).

Передний синдесмоз (Lig. tibiofibulare anterius) остается интактным при косом переломе латеральной лодыжки ниже уровня голеностопного сустава. Однако если линия перелома начинается на уровне щели голеностопного сустава, то передний синдесмоз либо надорван, либо полностью разорван. Иногда может наблюдаться отрывной перелом в месте прикрепления связки к большеберцовой кости (бугорок Тилло-Шапута) или к малоберцовой кости. Membrana interossea остается, как правило, интактной.

Тип С (44-С1-3)

Малоберцовая кость: Перелом диафиза в любом месте между синдесмозом и головкой малоберцовой кости (рис. 14.4с,d).

Медиальная лодыжка: Отрывной перелом или разрыв Lig. deltoideum.

Задний край большеберцовой кости: Интактен или оторван в месте прикрепления синдесмоза.

Межберцовый связочный аппарат: Всегда разорван. Разрыв Membrana interossea проксимальнее голеностопного сустава, распространяющийся, как минимум, до уровня перелома малоберцовой кости.

Синдесмоз разорван или оторван вместе с фрагментами кости в месте прикрепления.

Тяжесть повреждения связочного аппарата и тяжесть перелома лодыжек возрастают прогрессивно от перелома типа А к типу В и типу С.

Помимо переломов лодыжек и повреждения связок необходимо определить наличие переломов медиального и латерального краев таранной кости. Возможно наличие как больших костно-хрящевых фрагментов, так и переломов с отслойкой хряща. Поскольку многие из этих повреждений не определяются на рентгенограммах, то должна выполняться тщательная интраоперационная диагностика.

Для достижения главной цели – восстановления стабильности и анатомической кон-груентности голеностопного сустава – часто бывает показана его хирургическая реконструкция. Необходимым звеном предоперационного планирования является внимательная оценка состояния мягких тканей и циркуляции еще до операции (рис. 14.5).

Рентгенологическая методика исследования.

А При выполнении снимка голеностопного сустава в прямой проекции стопу ротируют кнутри на 20º для того, чтобы чрезлодыжечная ось была параллельна рентгеновской пластинке.

B Клиническая стрессовая варусная прямая проекция голеностопного сустава для демонстрации варусного заклинивания таранной кости в вилке сустава.

С Синдром переднего выдвижного ящика. Подошва стопы должна быть плотно прижата к твердой поверхности при положении голеностопного сустава в легком подошвенном сгибании. Одна из рук исследователя сзади стабилизирует стопу, другая надавливает спереди назад на большеберцовую кость для определения передне-задней нестабильности таранной кости в вилке голеностопного сустава.

Методика рентгенологической диагностики повреждений голеностопного сустава (рис. 14.5, 14.6)

Обязательным является выполнение рентгенограмм в прямой и боковой проекциях при тщательной центрацией рентгеновского пучка точно на область голеностопного сустава. Для выполнения прямой и боковой рентгенограмм голень необходимо ротировать кнутри на 20°. В этом положении чрезлодыжечная ось параллельна рентгеновской пластинке (рис. 14.16а,с). Косой перелом диафиза малоберцовой кости, который часто ошибочно принимают за изолированное повреждение, почти всегда представляет собой перелом типа С. В подобных случаях необходимо внимательное рентгенологическое обследование голеностопного сустава для выявления сопутствующих повреждений в вилке сустава. Если имеется подозрение на повреждение переднего большеберцового бугорка (бугорка Тилло-Шапута), то выполняют дополнительное рентгенологическое исследование с наружной ротацией голени на 45°. Если имеются клинические признаки серьезного повреждения голеностопного сустава, а рентгенограмма выглядит нормальной, то следует думать о травме типа С с проксимальным или даже субкапитальным переломом малоберцовой кости. Поэтому рентгенограммы должны захватывать как голеностопный сустав, так и малоберцовую кость по всей длине.

Для определения повреждений боковых связочных структур выполняют прямую и боковую с нагрузкой рентгенограммы (рис. 14.6Ь). Изолированные разрывы Lig. fibulotalare anterius не всегда приводят к варусному заклиниванию таранной кости на прямой рентгенограмме с нагрузкой. Однако это приведет к передней нестабильности таранной кости, что можно определить на боковом снимке с нагрузкой(рис. 14.6с). Лишь при дополнительном разрыве Lig. calcaneofibulare будет заметно варусное смещение таранной кости. Рентгенограммы с нагрузкой поврежденного голеностопного сустава будут достоверными лишь в том случае, если их выполняют под местной, регионарной или общей анастезией и сравнивают со снимками голеностопного сустава с неповрежденной стороны.

Оценка рентгенограмм.

А Вид сустава на рентгенограмме при ротации стопы кнутри на 20″: просвет сустава имеет везде одинаковую ширину. Субхондральные костные пластинки таранной и большеберцовой костей расположены параллельно. Линия субхондральной пластинки большеберцовой кости, проецируемая через щель, является продолжением субхонд-ральной линии латеральной лодыжки без образования ступени.

А’ Любое, даже минимальное, укорочение наружной лодыжки ведет к образованию ступени между субхондраль-ными линиями большеберцовой и малоберцовой кости на рентгенограмме в прямой проекции. Латеральное смещение таранной кости приводит к соответствующему расширению просвета сустава с внутренней стороны.

B Стрессовая рентгенограмма голеностопного сустава в прямой проекции. Обратите внимание на наклон таранной кости на 10º. Это указывает на повреждение Lig. calcaneofibulare и в большинстве случаев также и на разрыв lig. fibulotalare anterius.

С Боковая стрессовая рентгенограмма без признаков подвывиха таранной кости.

С’ Передний подвывих таранной кости. Разница между шириной просвета сустава с поврежденной и неповрежденной стороны в 3,0 мм и более является патогномоничным признаком повреждения Lig. fibulotalare anterius.

14.6.1 Переломы лодыжек типа 44-А1-3 (рис. 14.8)

Отрывные переломы наружной лодыжки фиксируюттак, как показано на рисунках 14.8а, Ь. Используют треть-трубчатую пластину или стягивание проволокой.

В качестве следующего этапа осуществляют доступ к перелому медиальной лодыжки и расщепленную надкостницу аккуратно отводят для обнажения краев перелома. Передняя капсула всегда разорвана, что дает возможность хорошего обзора внутрисуставной части перелома. Мелкие костные осколки переднего края большеберцовой кости можно удалить, однако большие фрагменты необходимо репонировать. После репозиции вдавленного перелома суставной поверхности большеберцовой кости возникший дефект необходимо заполнить аутотрансплантатом губчатой кости.

Провизорную стабилизацию выполняют при помощи спиц Киршнера, а затем окончательно фиксируют в соответствии с принципами межфрагментарной компрессии (рис. 14.8c,d). Поскольку перелом внутренней лодыжки такого типа является следствием приведения, то медиальный кортикальный слой большеберцовой кости скорее является сдавленной, чем растянутой стороной перелома; поэтому стягивание проволокой не подходит для лечения перелома медиальной лодыжки типа А. Разорванную капсулу зашивать не надо.

Дорзомедиальный фрагмент необходимо аккуратно и точно репонировать и фиксировать с дорзомедиальной стороны (рис. 14.8е).

Рис. 14.8 Перелом лодыжки типа А.

А Разорванные Lig. fibulotalare и Lig. fibulocalcaneare могут быть сшиты одним слоем.

B Оторвавшийся фрагмент латеральной лодыжки сначала стабилизируют двумя спицами Киршнера и затем фиксируют, создавая компрессию, при помощи проволочного серкляжа.

С Если кость хорошего качества, то большой латеральный фрагмент лодыжки можно фиксировать хорошо смоделированной треть-трубчатой пластиной, выполняющей функцию стягивания.

D Большой сдвинутый фрагмент медиальной лодыжки фиксирован спицей Киршнера и 4,0-мм спонгиозным шурупом.

Е Дорзомедиальные фрагменты при переломах типа А возникают редко. Они всегдарасположены непосредственно за фрагментом медиальной лодыжки. Подобные фрагменты можно выделять, репонировать и фиксировать малыми 4,0-мм спонгиозными шурупами, введенными с медиальной и задней стороны.

14.6.2 Переломы лодыжек, тип 44-В1-3 (рис. 14.9)

Сначала выполняют доступ к малоберцовой кости. При осторожной ротации стопы кнаружи через область перелома малоберцовой кости можно увидеть свод таранной кости. Все возможные лежащие свободно фрагменты удаляют. Наружная лодыжка обычно укорочена, смещена кзади и латерально, а также ротирована кнаружи. Анатомическую репозицию лучше всего выполнять при помощи острогорепозиционного зажима, который используют и для провизорной стабилизации. Проверьте правильность репозиции по заднему краю малоберцовой кости (детали внутренней фиксации смотри на рис. 14.9a-d).

Отрывные переломы медиальной лодыжки фиксируют при помощи малых спонгиоз-ных шурупов или стягивания проволокой, что зависит от размера фрагмента. Если нет подозрения на интерпозицию мягких тканей, то необязательно выделять и восстанавливать разорванную дельтовидную связку (рис. 14.9a-g).

Точная репозиция латеральной лодыжки приводит к репози?