Двухлодыжечный перелом клиника

Перелом лодыжек – это внутрисуставное повреждение, поэтому помимо помощи травматолога, при внутрисуставных повреждениях всегда необходима работа с реабилитологом.

Чтобы получить перелом
лодыжек, надо подвернуть стопу

Зимой это происходит много чаще. Поэтому
переломы лодыжек – самая частая травма зимнего времени. Стопу можно подвернуть
кнаружи и кнутри. Как правило, перелом лодыжек – это комбинация повреждений
связок и костей, где повреждения связок играют не меньшую роль, чем повреждения
и переломы костей. Возможность консервативного или хирургического лечения
зависит от этой комбинации повреждения мягких тканей и переломов костей.

При переломе лодыжки следует как можно скорее обратиться к
врачу. Здесь важна верная диагностика, поскольку переломы лодыжек бывают очень
и очень разнообразными. Необходимо получить экспертное мнение – нужно ли
оперировать, и если оперировать – то что и как именно.

Механизм перелома
лодыжки

Если говорить об анатомии голеностопного сустава, то
выделяют наружную лодыжку, являющуюся естественным продолжением малоберцовой кости,
и внутреннюю лодыжку, которой заканчивается большеберцовая кость. И по сути
дела наружная лодыжка и внутренняя лодыжка с большеберцовой костью образуют то,
что называется вилкой голеностопного сустава. В этой вилке находится таранная
кость, основные движения которой – сгибание-разгибание. Стопа человека может
ротироваться наружу-внутрь, может супинироваться или пронироваться, т.е.
загибаться внутрь или кнаружи, но в определённых пределах. Когда эти пределы резко
и непреднамеренно нарушаются – происходит перелом. Например, человек поскользнулся,
вся нагрузка пошла на одну стопу – кость не выдержала нагрузки. Иногда говорят
о трёхлодыжечном переломе и «задней лодыжке». На самом деле, задней лодыжки не
существует. Но такой термин есть, потому что есть мощные задние связки
межберцового синдесмоза, и они фиксируются к задним отделам большеберцовой
кости. Иногда это называют треугольником Фолькмана. И вот при ряде повреждений связки
оказываются сильнее кости, и треугольник Фолькмана отрывается. В этом случае и
говорят о трёхлодыжечном переломе.

Сложности диагностики

Как правило, для диагностики перелома лодыжки КТ или МРТ
делать не нужно, в 90% случаев достаточно обычной рентгенограммы в двух или в
трёх проекциях. МРТ при переломах лодыжек не несёт никакой дополнительной
информации, кроме той, которую врач определяет по механизму повреждения. Однако
бывают ситуации, когда оказывается необходимой КТ.

Есть мнение, что рентгенограмму пациент может сделать в
какой угодно клинике и принести результат лечащему врачу. Нет, это ошибочно. Для
того, чтобы врач смог рассмотреть мелкие детали и принять верное решение, рентгенограмма
должна быть очень хорошего качества. На рентгенограмме плохого качества некоторые
детали будут просто не видны. А от мелких деталей как раз и зависит выбор
методики и результат лечения. Для диагностики перелома лодыжки выполняют передне-заднюю
рентгенограмму. Эта проекция позволяет врачу оценить положение костей и
целостность межберцового синдесмоза. Дело в том, что большеберцовая и
малоберцовая кости образуют вместе вилку голеностопного сустава. Эта вилка имеет
некоторую подвижность, это не жесткое сращение между двумя костями. Большеберцовая
и малоберцовая кости остаются раздельными, но они объединены плотным
соединительнотканным соединением. И вот это соединение – так называемый
межберцовый синдесмоз – может быть подвержено разрывам. Лучевые диагносты
Ильинской больницы имеют обширный опыт проведения рентгенологических исследований
при травмах лодыжек. Они в совершенстве владеют специальными укладками и
предоставляют травматологам-ортопедам высококачественные диагностические изображения
и их интерпретацию. Подробней об отделении лучевой диагностики Ильинской
больницы можно узнать здесь.

На рентгенограмме есть множество деталей, на которые травматолог
обращает внимание. Иногда требуется сделать рентгенограмму всей голени. Дело в
том, что наружная лодыжка – это часть малоберцовой кости. И при переломе
лодыжек перелом малоберцовой кости может быть очень далеко от зоны
голеностопного сустава, под коленным суставом, например. Положим, стопа была
вывихнута кнаружи, и в момент вывиха малоберцовая кость ушла далеко вверх и не
сломалась, оказавшись прочной. А синдесмоз порвался по всей длине. При этом
малоберцовая кость так далеко отклонилась, что произошел перелом в ее верхней
части. И если рассматривать только рентгенограмму голеностопного сустава, может
показаться, что это небольшой объем повреждения. А на самом деле это тяжелейшее
повреждение, поскольку межкостная мембрана разорвана на всём протяжении.

КТ выполняется при переломах внутренней лодыжки, когда стопу
подвернули не кнаружи, а кнутри. Дело в том, что таранная кость, которая
находится в вилке голеностопного сустава, может придавить внутреннюю лодыжку.
Тогда получится не только перелом, но и вдавление, импрессия фрагмента. И на обычной рентгенограмме этого
практически не видно, а на КТ видно, что есть целый фрагмент, который
необходимо установить на место. Также КТ показана при переломах заднего края
большеберцовой кости. Есть и ещё один момент: у большеберцовой и малоберцовой
кости достаточно «близкие отношения», т.е. малоберцовая кость должна лежать
точно в вырезке, которую природа создала на большеберцовой кости. Иногда по
обычным рентгенограммам невозможно понять, лежит ли она в этой вырезке или нет,
и в этом случае помогает КТ.

Показания к
хирургическому лечению

Вопрос, который более всего волнует пациентов – можно ли
перелом лодыжки лечить без операции, консервативно? Да. Можно в том случае,
если перелом лодыжки является стабильным. Исследования этого вопроса были
проведены еще в 60-70х годах, с тех пор существует консенсус, что называть
стабильным переломом голеностопного сустава. Стабильным является перелом, когда
повреждена одна структура: или одна кость, или одна связка. К примеру, перелом
наружной лодыжки без разрыва внутренних связок можно лечить консервативно. А
перелом наружной лодыжки с разрывом внутренней дельтовидной связки – нельзя,
потому что это уже повреждение двух структур, нестабильный перелом. В этой
ситуации консервативное лечение может привести к неблагоприятным последствиям,
требуется хирургическое лечение. И когда говорят про двухлодыжечный перелом, то
вне зависимости от стояния отломков, практически всегда необходимо
хирургическое лечение. На рентгенограмме стояние отломков одно. Но неизвестно,
что будет с отломками через несколько секунд. Даже при изменении положения
пальцев – не говоря уже об изменении положения в голеностопном суставе – могут
произойти сдвиги. Двухлодыжечный и трёхлодыжечный переломы – это практически всегда
показания для хирургического лечения.

Хирургическая
операция

При относительно лёгком повреждении мягких тканей операция
может быть выполнена в течение первых суток: от 6 до 10 часов с момента травмы.
При тяжёлых повреждениях врачи иногда вынуждены ждать, пока спадет отек – до 10
суток. Появление морщин на коже означает, что отёк ушёл. Что касается фиксации,
то в случае перелома лодыжки необходимости в новейших металлических
конструкциях нет. Нужна просто надёжная пластина, которая позволяет фиксировать
малоберцовую кость. Для внутренней лодыжки, как правило, достаточно винтов. Иногда
ортопеды используют винты в сочетании с некоторыми типами пластин и даже
проволокой. Для заднего края большеберцовой кости, если он оторван, тоже используются
винты, редко – пластины. Состояние мягких тканей определяет, нужна ли внешняя
фиксация после операции (иммобилизация). Может быть небольшой перелом наружной
лодыжки, но тяжелейшее повреждение мягких тканей. В этом случае необходимо наложить
современную фиксирующую повязку на 7 – 10 дней, в тяжёлых случаях – на 2 недели.

Послеоперационный
период

Перелом лодыжек – это внутрисуставное повреждение. А при
внутрисуставных повреждениях всегда необходима работа с реабилитологом. Пациент
должен четко выполнять рекомендации реабилитолога – над восстановлением подвижности
в суставе и над восстановлением нагрузки придётся серьёзно поработать. При
внутрисуставном переломе пациентам приходится пользоваться костылями. Очень
редко бывают повреждения, когда врач может рекомендовать не ограничивать
нагрузку. Как правило, она ограничивается на период от 6 недель до 2,5 месяцев
в зависимости от характера и локализации переломов. Но ситуаций, когда больной после
операции должен «носить» ногу не существует, на ногу всегда надо «приступать»,
иначе разовьётся местный остеопороз.

Источник

Двухлодыжечный перелом – травма, в результате которой нарушается целостность голеностопных костей. Такая травма может получиться совершенно случайно – даже при подворачивании ноги. Особенно часто травмируются таким образом женщины, которые любят носить высокие каблуки или обувь на платформе. Оступившись, в такой обуви можно легко получить серьезную травму, при которой оказывается сломанной и внутренняя, и наружная лодыжка.

Анатомия лодыжки

Голеностопный сустав составлен из костей, которые связаны между собой – малой и большой берцовых, таранной. Лодыжки – это выступающая часть костей. При их соединении образуется голеностоп, у которого есть внутренняя и наружная части. Малая кость располагается параллельно большой берцовой. При этом создаются литеральная лодыжка и наружная часть. Выступающие кости напоминают вилку, окружающую таранную кость с трех сторон.

Анатомия лодыжки

У голеностопа сустав опоясан мембраной, в которой содержится синовиальная жидкость. За ее счет костям обеспечено нормальное функционирование, они могут двигаться без проблем, не препятствуя друг другу.

Работа голеностопа, соответствующая норме, достигается за счет связок, поддерживающих костное объединение в нужном положении. Связки, имеющиеся в суставе, таковы:

Малоберцовая пяточная;
Дельтовидная;
Малоберцовые таранные – передняя и задняя.

Кроме названных связок, в работе этой части ноги значительное участие принимает синдесмоз межберцовый, скрепляющий малые и большие берцовые кости.

Возможные причины двойного перелома

Перелом обеих лодыжек может произойти из-за воздействий механического характера. Они должны обладать достаточной силой, чтобы целостность кости оказалась нарушенной. Травмы чаще всего случаются из-за падений, при неудачном приземлении на стопу, которая подворачивается, голеностоп может скрутиться под неудобным углом или неправильно сгибается, разгибается. Причиной перелома может быть также удар большой силы, падение на эту область какого-либо тяжелого предмета.

Переломы считают травмами профессионального характера для людей, которые занимаются подвижными разновидностями спорта. Футболисты, велосипедисты, борцы ломают кости в несколько раз чаще обычных людей. Также данному виду травм очень подвержены люди с ослабленными из-за возраста костями – дети, граждане в возрасте.

Получению переломов также подвержены люди, страдающие разными болезнями – онкологией, остеопорозом, прочими проблемами с костной системой. В таких случаях целостность костей может случиться даже из-за достаточно безобидной травмы. Важную роль в предрасположенности к травмам играет и слабость голеностопа вследствие генетических особенностей. К переломам предрасположены люди любого возраста с диагностированным «привычным вывихом» стопы.

Перелом обеих костей голени классифицируют по таким признакам:

Открытые и закрытые варианты;
Со смещениями и без смещений;
С вывихом или подвывихом.

Разрыв голеностопных связок

Большая редкость, когда перелом лодыжки двухсторонний образуется без разрывов голеностопных связок

Диагностика перелома и симптомы

Нарушение целостности наружной лодыжки может произойти из-за разрыва дельтовидной связки голеностопа. При этом внутренняя может остаться невредимой, но по проявлениям можно заподозрить переломы обеих лодыжек, поскольку связка идет от внутреннего сегмента.

Признаки переломов могут быть такими:

Гематома в травмированной области из-за кровоизлияния;
Сильные боли;
Отек и деформация конечности;
На сломанную ногу наступать больно;
Ограничивается подвижность ноги;
При открытом переломе кожа оказывается разорванной, начинается кровотечение, в ране можно заметить обломки костей.

Диагностика обычно проводится такими методами:

Оцениваются жалобы больного.
Проводится сбор анамнеза.
Выполняется осмотр и анализируются полученные при нем данные.
Проводится рентгенография поврежденной области. Выполнение снимков производится в двух проекциях – боковой и прямой. В случае необходимости могут назначить дополнительную процедуру. Чтобы лучше уточнить диагноз, могут быть назначены МРТ, КТ.

Осмотр голеностопа

Оказание первой помощи

Двухлодыжечный перелом – непростая травма, которую не удастся самостоятельно вылечить.

Необходимо вызвать к человеку с возможным переломом «Скорую помощь», а до приезда специалистов постараться снизить страдания больного.

Ему надо принять обезболивающее – это может быть прием таблетки или проведение инъекции. Затем надо остановить кровотечение. Травмированную конечность обездвиживают, накладывая шину.

Когда на место приедет бригада медиков, пострадавшего перевезут в больницу. Поврежденную ногу на время транспортировки устраивают так, чтобы она была намного выше тела – это помогает снизить отечность. Возможно, на пострадавшую область будет помещен холод – это уменьшает гематому и отеки.

Необходимо обеспечить иммобилизацию пострадавшей конечности. Она состоит из таких мероприятий:

На травмированную область накладывают гипсовую повязку шириной 8-12 см. Ее границы начинаются от проксимальной области верхней трети голени. Затем доводят фиксирующую повязку до голеностопного сустав, пятки, до латеральной лодыжки.
Повязка должна быть надежной – для этого на голень сзади накладывают шину 15-сантиметровую. Она должна охватить верх голени и низ, а окончиться около подошвы.
Доктор особенное внимание должен обратить на степень отечности конечности и цвет пальцев на ней. Тактика, используемая для лечения, будет определяться в зависимости от присутствия данных симптомов.

Лечение переломов

Перед тем, как принять решение по поводу лечения травмированной конечности, врач осмотрит больного и составит на основании его жалоб картину болезни. Затем пострадавший отправляется на рентген. Данные, полученные в результате процедуры, помогут точнее узнать о характере травмы.

После того, как не останется сомнений в определении диагноза, врач назначает лечебные мероприятия. Переломы лодыжек лечат, применяя консервативные либо хирургические способы – в зависимости от состояния пациента.

Консервативное лечение 2х лодыжечного перелома

Применение консервативного лечения подразумевает непременное вправление костных отломков. Затем накладывают гипсовую повязку, которую снимать надо будет не раньше, чем через 6 недель. Через срок 6-12 недель наступает период реабилитации. Больному понадобится использовать для улучшения состояния голеностопа приспособление под названием ортез.

Когда перелом закрытый, кожа не будет разорвана. При открытом переломе доктор может через рану увидеть отломки костей. Закрытый двухлодыжечный перелом левой или правой голени лечить намного удобнее и проще. Выполняется обезболивание, после чего травматолог постарается вправить поврежденные кости. Для поврежденной ноги будут выполнены ручные манипуляции – конечность доктор сгибает, затем начинает с усилием давить на стопу. Это воздействие помогает вернуть на положенное место кость. Когда она будет вправлена, накладывают гипс, а при необходимости шину.

Если в результате осмотра диагностирован двухлодыжечный перелом с подвывихом стопы, проводится дополнительно осмотр пальцев – таким образом определят степень отечности. Затем больного вновь отправляют для прохождения рентгена. Это поможет убедиться, что кость встала на место так, как надо.

Когда обнаружен двойной перелом лодыжки со смещением, операция может быть назначена при неудачном выполнении устранения подвывиха.

Даже в случаях, когда врач при вправлении действовал правильно, иногда остается необходимость поработать с подвывихом методом хирургической операции. Действие процедуры может быть направлено и на устранение диастаза между малой и большой берцовыми костями.

Операции показаны также при рецидивах смещения костей. Иногда в проблему превращается сдавливание мягких тканей, которое может развиться из-за малой эффективности консервативной терапии.

Операционное вмешательство

Наибольшую эффективность операция может дать в период спустя 5-10 дней от момента получения травмы. При более раннем проведении операции эффективность больше в разы. При наличии отеков голеностопа это не считают противопоказанием к проведению операции.

При выполнении операции основная задача – убрать подвывих и устранить межберцовый диастаз. Для этого используют остеосинтез – процедура позволяет правильно сопоставить и укрепить отломки костей.

Когда костные обломки наконец зафиксированы, ногу следует держать в обездвиженном состоянии. Если работа ведется над переломом двух лодыжек со смещением, иммобилизацию надо обеспечить приблизительно на три месяца. Иногда перелом диагностируется в сочетании с подвывихом. В этом случае срок ношения гипсовой повязки продлевают как минимум на один месяц.

Операционное вмешательство

Реабилитация

При двустороннем переломе лодыжки проводятся такие реабилитационные мероприятия:

Лечебный массаж;
Процедуры физиотерапевтического характера;
Гимнастика для оказания лечебного эффекта;
Применение ортеза.

В чем состоят задачи периода восстановления:

В голеностопе должна восстановиться функциональность;
Предупреждается травматическое плоскостопие;
Устраняется отечность конечности;
Восстановление кровообращения;
Профилактика деформации стопы и сустава;
Недопущение образования кривизны;
Предупреждение образования пяточных шпор.

Чтобы уменьшить отеки в области голеностопа при двойном переломе лодыжки, пациенту назначают проведение теплых ванн – утром и вечером. Температура воды должна быть комфортной, можно в нее добавить травяной отвар с успокаивающим эффектом или морскую соль.

Рекомендовано каждый день примерно 15-20 минут лежать с поднятыми на 120 градусов ногами.

Помимо лечебного массажа, пациентам могут рекомендовать самостоятельно разминать голень и стопу. При выполнении массажных движений надо соблюдать аккуратность, начинать разминку от стопы и голени, понемногу поднимаясь к коленному суставу.

Эластичный бинт

В период выздоровления после перелома надо пользоваться эластичным бинтом, обматывая им пораженную ногу от пальцев до самого колена

Снимать бинт во время реабилитации допустимо только перед сном, для проведения массажа или лечебной гимнастики. Самым полезным видом нагрузки в это время является плавание.

Полезные советы

В течение минимум полугода после болезни необходимо поберечь себя. Исключите занятия видами спорта, которые предполагают рывки. Не стоит заниматься бегом, прыжками, исключите резкое напряжение. При выполнении физических нагрузок следует получить консультацию лечащего врача.

Для большего эффекта реабилитационную программу необходимо сочетать с правильно подобранным питанием.

В рацион стоит добавить побольше витаминов и кальция. Если того количества кальция, что удается получать из пищи, недостаточно, доктор выпишет его в пилюлях. Чтобы получить витамины в нужном количестве, в рацион стоит добавить побольше фруктов.

При проведении лечения не вовремя или неправильно, перелом будет с большой вероятностью заживать с серьезными осложнениями. Во многом успешность лечения будет зависеть от того, каков опыт врачей, занимающихся пациентом. Но и от прилежности больного во многом зависит скорость и качество восстановления после перелома лодыжки.

Источник