Двосторонній ментальний перелом

Лечение двустороннего ментального перелома. Аппарат Певзнера.

При двустороннем ментальном переломе на нижней челюсти, как известно, наблюдается смещение центрального отломка книзу и кзади. В таких случаях можно применять аппарат Поста, конструкция которого приведена на рисунке. Изготовляют два стержневых аппарата: большой и маленький. Коронки большого аппарата надевают на зубы, находящиеся на боковых отломках, и соединяют стержнем, который изгибают так, чтобы средняя часть его выдавалась над зубами опущенного центрального отломка, т. е. чтобы она имела форму буквы П. Маленький аппарат надевают на зубы опущенного центрального отломка. К аппарату центрального отломка и к изгибу стержня аппарата, расположенного на боковых отломках, припаивают зацепные крючки. На крючки обоих аппаратов надевают резиновые кольца, в результате чего центральный отломок подтягивается кверху. Этот аппарат является одно-челюстным в отличие от описанного нами выше межчелюстного аппарата для лечения одностороннего срединного перелома. Аппарат такой же формы может быть не только стержневым. Он может быть изготовлен из алюминиевой или, еще лучше, из стальной проволоки, изогнутой в виде буквы П. Примером вертикального смещения отломков и методики их вправления может служить также перелом верхней челюсти с отвисанием ее книзу.

В этих случаях применяют жесткую подбородочную пращу, которую накладывают на целую нижнюю челюсть и прикрепляют к головной повязке. С целью более эффективного действия пращи можно применять резиновые прокладки между зубными рядами. До последнего времени применяли также верхнечелюстные шины-ложки с внеротовыми стержнями, укрепляющимися на матерчатой головной повязке при помощи резиновых полосок. Этот способ фиксации верхней челюсти не оправдал себя во время Великой Отечественной войны. Он имеет следующие недостатки. Ложка неустойчива, часто сдвигается и смещает отломки. Она громоздка, неудобна для больных, не дает возможности следить за состоянием зубов, закрывает раневое поле и мешает оттоку выделений из раны.

Более эффективными являются стационарные шины с внеротовыми стержнями. Они состоят из шины Вебера на верхней челюсти, трубок, приваренных в области боковых зубов, и внеротовых горизонтальных стержней, входящих в эти трубки. Внеротовые стержни соединяются с головной шапочкой резиновыми полосками. Для вправления и фиксации подвижных отломков нижней челюсти может быть использован также аппарат А. М. Певзнера, являющийся модификацией каппового аппарата Паррейта.

лечение ментального перелома

Аппарат А. М. Певзнера изготовляется следующим образом. Штампуют каппы для покрытия зубов на отломках поломанной челюсти. К каждой каппе с вестибулярной стороны припаивают полые трубки. Затем цементируют каппы на отломках челюсти и на следующий день продевают проволоку через трубки, таким образом отломки устанавливаются в правильном положении. После этого загибают концы проволоки. При переломе с дефектом подбородочной части нижней челюсти изготовляют две каппы, а трубки квадратные шириной 3 мм, припаивают к медиальным поверхностям последних звеньев капп, обращенных в сторону дефекта. Затем из квадратной проволоки изгибают стержень, который припасовывают так, чтобы отломки установились в правильное положение при сомкнутых челюстях.

Стержень, будучи зацемен тирован в трубках, служит распоркой, удерживающей отломки в установленном положении, а также может быть носителем формирующей части. Точно так же действует и аппарат с трубками и штифтами В. Ю. Курляндского. Он тоже состоит из капп с припаянными к вестибулярным стенкам по одной четырехгранной трубке. Каппы цементируют и на 2-й день после цементирования вводят постепенно в трубки капп штифты и таким образом вправляют отломки. При наличии высоких коронок припаивают две трубки на каждой каппе и вводят два штифта, соединяющих каппы. Эта конструкция лучше первой, так как она исключает возможность поворота отломков в горизонтальном направлении.

При лечении переломов челюстей со смещением отломков в сагиттальном направлении тоже применяются аппараты типа Поста, но в этих случаях изгиб стержня направлен не вертикально, а расположен впереди или позади смещенного отломка. Например, при двустороннем ментальном переломе и превалирующем смещении центрального отломка кзади изготовляют два аппарата: большой и малый, из которых первый укрепляют на боковых отломках, а второй – на центральном. Среднюю часть стержня большого аппарата изгибают так, чтобы он находился впереди центрального отломка.

Для исправления отломков, смещенных кзади при двойном угловом переломе, можно еще применять аппарат Шура. Конструкция аппарата следующая. Изготовляют два стержневых паяных аппарата: большой и малый. К большому припаивают в области передних зубов четырехгранную горизонтальную трубку длиной 1,5 см и шириной 2-3 мм. Большой аппарат укрепляют на верхней челюсти, малый – на центральном отломке нижней челюсти. Затем стальную проволоку длиной 7-10 см изгибают таким образом, чтобы один ее конец входил в трубку на верхней челюсти, а другой – выходил из полости рта и имел крючок, открытый кпереди. К малому аппарату на нижнем центральном отломке припаивают крючок, открытый кзади. При помощи резинового кольца соединяют внеротовую часть рычага с крючком центрального отломка, в результате чего нижний отломок перемещается кпереди.

– Также рекомендуем “Лечение перелома челюсти с трансверзальным смещением. Аппарат Бруна.”

Оглавление темы “Лечение переломов челюсти.”:

1. Съемные лабораторные шины. Шина Вебера.

2. Лечение переломов челюсти со смещением. Вертикальное смещение отломков.

3. Лечение двустороннего ментального перелома. Аппарат Певзнера.

4. Лечение перелома челюсти с трансверзальным смещением. Аппарат Бруна.

5. Лечение переломов беззубых челюстей. Лечение переломов челюстей у детей.

6. Показания к шинированию челюстей у детей. Возрастные периоды шинирования челюстей.

7. Пластмассы в челюстно-лицевой ортопедии. Свойства ортопедической пластмассы.

8. Ортопедические вмешательства при пластике мягких тканей. Пластика мягких тканей.

9. Аппараты при пластике мягких тканей. Формирующие аппараты.

10. Снятие оттисков при изготовлении формирующих протезов. Формирующий протез и центральная окклюзия.

Источник

Переломы нижней челюсти наиболее частые, что объясняется ее формой и положением в скелете лица.

При повреждениях неогнестрельного происхождения челюсть часто ломается в «слабых местах», т. е. в местах наименьшего сопротивления кости. К местам наименьшего сопротивления кости относят линию между центральными резцами, клыками и у ментального отверстия, в области угла и шеек суставных отростков. Соответственно различают переломы срединные, ментальные, угловые и пришеечные (рис. 153).

Локализация типичных переломов нижней челюсти

Переломы огнестрельного происхождения бывают множественные и возникают у места касания пули или осколка.

Б. Д. Кабаков, В. И. Лукьяненко и П. 3. Аржанцев приводят следующую классификацию ранений и повреждений тканей челюстно-лицевой области.

Ранения

I. Огнестрельные ранения.
II. Неогнестрельные ранения и повреждения.
III. Комбинированные поражения.
IV. Ожоги.
V. Отморожения.

Приведенная классификация повреждений тканей челюстно-лицевой области была предложена в годы Великой Отечественной войны, а затем несколько изменена и дополнена применительно к условиям современной войны.

В классификацию, в частности, введены комбинированные поражения, т. е. сочетанные травмы с ожогами, травмы с проникающей иррадиацией или сочетание всех этих видов поражения.

При переломах нижней челюсти вне зависимости от их происхождения возникает смещение отломков. Они смещаются под воздействием силы сократившихся мышц, потерявших физиологическое равновесие и действующих самостоятельно.

Чтобы уяснить механизм смещения отломков, необходимо помнить о функции мышц, прикрепленных к ним.

Мышцы жевательного аппарата по их основной функции делятся на три группы:

1) подниматели (жевательная, височная, внутренняя крыловидная);
2) опускатели (подбородочно-подъязычная, челюстно-подъязычная, двубрюшная) и
3) выдвигатели (наружная крыловидная) нижней челюсти.

Если челюсть цела, то эти группы мышц работают согласованно и перемещают ее в требуемом направлении. Если непрерывность челюсти нарушена, то согласованность в работе мышц нарушается и отломки смещаются в разные стороны.

Срединные переломы. При этих переломах образуется два отломка, к которым прикрепляются одноименные группы мышц, не приводящие их к видимому смещению. Однако при тщательном исследовании отмечается клиновидная щель в области края подбородка, возникающая вследствие поворота отломков по продольной оси под воздействием жевательной мышцы. Отломки слегка поворачиваются нижним краем наружу, а зубами в сторону полости рта.

Односторонний ментальный перелом. При этом переломе образуется два отломка – короткий и длинный. Оба находятся под воздействием разных групп мышц. Так, к короткому отломку прикрепляется группа мышц-поднимателей и медиальная крыловидная мышца.

Отломок смещается:

а) вверх под воздействием поднимателей и слегка поворачивается вокруг продольной оси вследствие тяги жевательной мышцы;
б) вперед, вследствие сокращения продольных волокон височной мышцы;
в) .в сторону перелома, вследствие одностороннего сокращения латеральной и медиальной крыловидных мышц.

К длинному отломку прикрепляются мышцы – подниматели и выдвигатели нижней челюсти и большая часть опускателей. В связи с этим отломок смещается:

а) вверх в области боковых зубов под действием мыщц-поднимателей, вниз в передних участках под тягой мышц-опускателей;
б) назад смещают опускатели, проявляя при этом свою вспомогательную функцию;
в) в сторону перелома под воздействием односторонней тяги латеральной и медиальной крыловидных мышц.

Под действием жевательной мышцы, прикрепленной к наружному краю у угла, отломок слегка поворачивается вокруг продольной оси зубами в сторону полости рта.

Двусторонний ментальный перелом. Этот перелом сопровождается образованием трех отломков – двух боковых и срединного. Смещение боковых отломков происходит по типу смещения короткого отломка при одностороннем переломе. Срединный отломок находится под влиянием части мышц-опускателей и мышц языка. В связи с этим он смещается вниз и назад в сторону корня языка. Язык, потеряв в подбородочной области опору, вместе с отломком смещается назад и своим корнем может закрывать надгортанник, вызывая механическую асфиксию.

Иногда срединный отломок опускается вниз, вперед и ущемляется боковыми отломками.

Линейный перелом угла челюсти не дает смещения отломков, так как кость в этом участке окружена мощной группой мышц. При односторонних огнестрельных переломах со значительными дефектами костной ткани короткий отломок под действием тяги височной и медиальной крыловидных мышц смещается вверх, вперед и к середине. Длинный отломок, на который действуют мышцы-опускатели и односторонне влияют мышцы-подниматели и выдвигатели нижней челюсти, смещается всередину и вниз в передних участках. Такое смещение отломков отмечается и при односторонних переломах ветви нижней челюсти.

Двусторонний перелом угла челюсти. При этих переломах с дефектом кости короткие отломки смещаются по типу малого отломка при одностороннем переломе. Длинный отломок в боковых участках под влиянием группы мышц-поднимателей смещается вверх, а в переднем, под действием группы мышц-опускателей, – вниз и назад. Такое смещение отломка напоминает открытый прикус. Подобная клиническая картина наблюдается и при двустороннем переломе ветви нижней челюсти.

Односторонние переломы суставного отростка. При этих переломах образуется короткий отломок и длинный, представляющий почти всю челюсть. Короткий отломок под влиянием медиальной крыловидной мышцы смещается вперед и внутрь. Длинный отломок, потеряв опору с одной стороны, смещается в сторону перелома. Под действием мышц в задних отделах он поднимается, а спереди опускается.

Двусторонний перелом суставных отростков. При этом переломе образуется три отломка – два коротких и один длинный. Механизм смещения коротких отломков такой же, как при односторонних переломах. Длинный отломок, к которому прикрепляются почти все группы мышц, смещается вниз и назад.

Уяснение механизма смещения отломков нижней челюсти под влиянием тяги мышц помогает выбрать метод ортопедического лечения и правильно его провести Переломы нижней челюсти распознаются путем внешнего осмотра лица и исследования полости рта. При внешнем осмотре отмечается изменение формы лица. Оно несимметрично, скошено в сторону или удлинено в подбородочной области.

В первом случае идет речь о переломах в области горизонтальной части челюсти, а во втором – переломе ветви нижней челюсти или мыщелкового отростка.

Для переломов нижней челюсти характерно изменение дуги зубного ряда и нарушение прикуса. Если эти признаки отсутствуют, то распознавание перелома производится путем ощупывания на подвижность отломков. Для этого указательные пальцы обеих рук ставят на зубы, а большие – в области подбородка и осторожным надавливанием устанавливают наличие перелома.

Переломы нижней челюсти сопровождаются также резкой болезненностью, нарушением акта жевания, обильным слюноотделением, кровоизлиянием и отеком. Обязательно делают рентгеновский снимок.

Источник

Перелом нижней челюсти – патологическое состояние, возникающее при нарушении целостности нижнечелюстной кости. Пациенты жалуются на появление болезненной припухлости в зоне повреждения, нарастание болевых ощущений при жевании, открывании рта. Прикус нарушен, в полости рта выявляются разрывы слизистой с оголением края кости. Зубы на поврежденном фрагменте подвижны. Диагноз «перелом нижней челюсти» ставят, исходя из жалоб, локального статуса, данных рентгенографии. Первичное лечение перелома нижней челюсти заключается в устранении боли, антисептической обработке раны, временном шинировании. Постоянная фиксация отломков достигается консервативным или хирургическим путем.

Общие сведения

Перелом нижней челюсти – повреждение кости, сопровождающееся полным или частичным нарушением ее целостности. Среди травм ЧЛО переломы нижней челюсти диагностируют наиболее часто. Комбинированные повреждения верхнечелюстной кости и нижней челюсти выявляют у 15% обследованных. Основную группу пациентов составляют мужчины в возрасте от 20 до 40 лет. У детей переломы нижней челюсти встречаются в 15% случаев.

По распространенности первую позицию занимают переломы тела (свыше 65%), на втором месте – повреждения угла (37%), на третьем – переломы ветви. Нарушение целостности ментального отдела диагностируют у каждого двадцатого пациента. Соотношение односторонних и двусторонних повреждений нижнечелюстной кости составляет 1:1. В проведении оперативного лечения перелома нижней челюсти нуждаются около четверти больных.

Перелом нижней челюсти

Причины перелома нижней челюсти

Перелом нижней челюсти возникает вследствие воздействия силы, величина которой превышает пластичные характеристики костной ткани, что бывает, например, в результате фронтальных и латеральных ударов в нижнюю треть ЧЛО, при падении с высоты на лицо тяжелых предметов, в случае ДТП. Локализация линии перелома соответствует участку кости со сниженной плотностью. Травматическим повреждениям в большей степени подвержены угол нижней челюсти, мыщелковый и суставной отростки, подбородочный отдел.

В стоматологии также встречаются патологические переломы нижней челюсти, возникающие в результате приложения сил, не превышающих физиологические. Подобные повреждения наблюдаются при резорбтивных процессах костной ткани у пациентов с воспалительно-деструктивными (при остеомиелите, радикулярных кистах) заболеваниями или в случае развития злокачественной опухоли.

Переломы нижней челюсти бывают не только прямыми, но и отраженными. При прямом переломе целостность кости нарушается в точке воздействия травмирующей силы. Локализация отраженных переломов нижней челюсти напрямую зависит от площади и направления удара. При двустороннем сжатии нижнечелюстной кости в области моляров максимальное напряжение костной ткани сосредотачивается в участке срединной линии. При прямом воздействии высокоамплитудной силы в зону подбородка наиболее уязвимыми являются шейки нижней челюсти. Односторонний перелом шейки зачастую бывает отраженным, возникает вследствие бокового удара. Дислокация отломков при переломе нижней челюсти определяется траекторией воздействия травмирующей силы, площадью поврежденного участка, группой мышц, прикрепленных к его поверхности.

Классификация переломов нижней челюсти

По локализации переломы нижней челюсти разделяют на 2 группы:

Переломы тела. Чаще бывают открытыми, клинически сопровождаются разрывом слизистой, кровотечением. Различают срединные (линия разлома проходит между центральными резцами), ментальные (нарушение целостности наблюдается в участке между клыком и премоляром или между премолярами), боковые (зона повреждения локализуется в области моляров), ангулярные (повреждается кость в участке угла) переломы нижней челюсти.
Переломы ветви. К этой категории относят нарушения целостности ветви нижнечелюстной кости (линия разлома при этом имеет параллельное или перпендикулярное направление относительно продольной оси) и двух ее отростков – суставного и венечного. В свою очередь перелом суставного отростка может проходить на уровне основания, шейки или головки. Чаще диагностируют закрытые переломы ветви нижнечелюстной кости.

Переломы нижней челюсти также разделяют на линейные (наблюдается одна линия перелома), оскольчатые (образуется несколько фрагментов, пересекающихся между собой под разными углами) и комбинированные, открытые и закрытые, односторонние и двусторонние.

Симптомы перелома нижней челюсти

При переломе нижней челюсти пациенты жалуются на появление болезненной припухлости в участке повреждения. Неприятные ощущения усиливаются при жевании, откусывании пищи. В случае нарушения целостности крупных кровеносных сосудов возникает кровотечение. При боковом линейном переломе нижней челюсти лицо приобретает асимметричную конфигурацию. Травматическое повреждение нижнелуночкового нерва вызывает онемение ментальной зоны и нижней губы. Цвет кожи изменен вследствие образования кровоподтеков, гематом.

При открытых переломах на слизистой оболочке выявляют разрывы с обнажением края кости. По переходной складке определяют кровоизлияния. Артикуляция при переломе нижней челюсти нарушена. Характер смыкания зубов определяется уровнем, симметричностью повреждения. У пациентов наблюдается ступенчатость зубного ряда. Фиссурно-бугорковый контакт нарушен. Зубы, находящиеся в линии перелома, подвижны (2-3 степени). Часто выявляют полные вывихи зубов.

Диагностика перелома нижней челюсти

Диагноз перелом нижней челюсти ставят на основании жалоб пациента, локального статуса, данных рентгенографии. В ходе физикального осмотра врач-стоматолог выявляет характерные внешнеротовые признаки перелома нижней челюсти: отечность мягких тканей в участке повреждения, изменение цвета и нарушение целостности кожи. Наблюдается отклонение срединной линии. При пальпаторном обследовании удается обнаружить неровности, западения кости. Если линия перелома нижней челюсти проходит в области угла или ветви, незначительное давление на подбородок приводит к усилению болезненности в месте повреждения. И, наоборот, если у пациента ментальный перелом, двустороннее надавливание в ангулярных участках вызывает появление выраженной боли во фронтальной зоне.

Для определения локализации перелома нижней челюсти стоматологи используют диагностический тест, при котором шпатель ставят по трансверзали на жевательных поверхностях нижних моляров. Легкое постукивание по выступающей части шпателя при сомкнутых зубных рядах вызывает у пациента болезненность в том месте, где проходит линия перелома нижней челюсти. Для диагностики целостности суставного отростка пальпируют участок кожи впереди козелка. С целью определения траектории движения суставной головки используют пробу, при которой врач-стоматолог ставит указательные пальцы в слуховые проходы потерпевшего. Пациент при этом медленно выполняет движения в вертикальной и трансверзальной плоскостях. Отсутствие движений суставной головки подтверждает наличие повреждения мыщелкового отростка.

КТ лицевого скелета (3D-реконструкция). Перелом мыщелкового отростка нижней челюсти со смещением

Ключевое значение в процессе диагностики перелома нижней челюсти имеют данные рентгенографии. Зачастую выполняют несколько снимков в разных проекциях (переднюю, боковую рентгенограммы). При подозрении на ментальный перелом нижней челюсти наряду с обзорной рентгенографией делают прицельную рентгенограмму. Для определения целостности мыщелкового отростка применяют специальные укладки (по Шюллеру, Парма). На рентгенограмме при переломе нижней челюсти обнаруживают нарушение целостности кости в виде тонкой полоски просветления. Дифференцировать перелом нижней челюсти необходимо с другими повреждениями костей ЧЛО, а также с ушибами мягких тканей. Физикальный осмотр проводит челюстно-лицевой хирург.

Лечение перелома нижней челюсти

Лечение переломов нижней челюсти включает антисептическую обработку раны, устранение болевого синдрома. Для достижения стойкой репозиции и фиксации отломков края кости сглаживают, устраняют интерпозицию мягких тканей между фрагментами. Удалению подлежат зубы, находящиеся на линии перелома. С целью предотвращения присоединения вторичной инфекции слизистую в участке разрыва ушивают.

Первичная иммобилизация при переломе нижней челюсти заключается в создании неподвижного блока, состоящего из нижней челюсти, прижатой к верхнечелюстным костям. Для этого используют бинтовые повязки или метод межчелюстного лигатурного соединения. При линейных переломах тела челюсти без смещения, а также в случае ангулярных переломов нижней челюсти без смещения для фиксации и иммобилизации фрагментов применяют двухчелюстное проволочное шинирование челюсти.

В связи с низкой эффективностью ручной репозиции отломков при ангулярном и мыщелковом переломах нижней челюсти со смещением чаще используют хирургический метод лечения. Среди основных техник открытого остеосинтеза применяют костный шов, мини-пластины, полиамидную нить. Для соединения фрагментов с помощью костного шва производят разрезы мягких тканей, скелетируют кость со щечной и оральной стороны. С линии перелома нижней челюсти удаляют осколки, края кости сглаживают. В отломках по обе стороны от линии повреждения делают отверстия для фиксации проволоки. После укладки слизисто-надкостничного лоскута рану ушивают. Для достижения более жесткой иммобилизации при переломе нижней челюсти дополнительно применяют назубные шины.

Мини-пластины показаны при косых, оскольчатых переломах ветви и тела нижней челюсти. Разрез делают только со щечной стороны, после отсепарирования слизисто-надкостничного лоскута проводят обработку перелома. На отломках по обе стороны от линии перелома нижней челюсти просверливают отверстия, с помощью шурупов фиксируют мини-пластины. Укладывают на место слизисто-надкостничный лоскут, накладывают швы.

Для предотвращения развития посттравматического остеомиелита пациентам назначают антибактериальные препараты. Эффективность лечения переломов нижней челюсти зависит от своевременности оказания специализированной помощи, характера перелома, наличия осложнений. Первичная костная мозоль при переломе нижней челюсти формируется в течение 20 дней, вторичная – на протяжении 6-8 недель. При раннем обращении пациента с переломом тела прогноз благоприятный. Повреждение ветви и ее отростков может привести к стойким функциональным нарушениям.

Источник