Двойного перелома ребер
Флоти́рующие (око́нчатые, ство́рчатые) перело́мы рёбер — группа переломов рёбер, при которых образуется фрагмент рёбер, не связанный костно с позвоночником[1][2]. Таким образом, в грудной клетке образуется патологически подвижный свободный фрагмент — рёберная створка (окно).
Патогенез[править | править код]
Рис. 2. Механизм патологической подвижности и развития парадоксального дыхания при окончатом переломе рёбер: на вдохе происходит западение флотирующего участка грудной клетки (A), на выдохе рёберное «окно» выбухает (B). На рисунке сторона поражения слева.
При флотирующих переломах в результате травмы образуется фрагмент грудной клетки, не участвующий в её движениях и перемещающийся в зависимости от внутригрудного давления. То есть несколько ребер ломаются так, что возникают не соединенные с костным каркасом грудной клетки отрезки ребер, удерживаемые благодаря уцелевшей коже и мягким тканям, — так называемое рёберное окно. Оно западает при вдохе (снижение внутригрудного давления), а выбухает при выдохе (повышение внутригрудного давления).
Это объясняет флотацию рёберного окна — парадоксальное движение, противоположное движению грудной клетки[2] (см. рисунок 2). Нарушение каркасности грудной клетки приводит к неполному расправлению лёгкого на стороне повреждения. Примечательно, что на вдохе из-за западения флотирующего участка внутрилёгочное давление воздуха на стороне повреждения выше, а на выдохе из-за выбухания рёберного окна ниже, чем в лёгком на здоровой стороне. В связи с этим при дыхании происходит частичное перекачивание воздуха из лёгкого на поражённой стороне в лёгкое на здоровой (рисунок 2A), а при выдохе — наоборот (рисунок 2B).
Такое маятникообразное движение воздуха в лёгких приводит к увеличению «мёртвого» пространства и способствует нарастанию гипоксии. Кроме того, разное давление в здоровой и повреждённой половинах грудной клетки, изменяющееся в процессе дыхания, обусловливает смещение органов средостения (в том числе сердца и крупных сосудов) маятникообразного характера, что обусловливает развитие также сердечно-сосудистых нарушений[1].
Классификация по локализации переломов[править | править код]
- Передние двусторонние (передние билатеральные): переломы рёбер локализуются по обеим сторонам от грудины на передней поверхности грудной клетки; с позвоночником теряет связь передний отдел грудной клетки.
- Переднебоковые (антеролатеральные): каждое ребро ломается в двух (или более) местах по одну сторону от грудины по передней и боковой поверхности грудной клетки; с позвоночником утрачивает связь переднебоковой отдел грудной клетки.
- Заднебоковые (дорсолатеральные): каждое ребро ломается в двух (или более) местах по одну сторону от позвоночника по задней и боковой поверхности грудной клетки; с позвоночником утрачивает связь заднебоковой или задний отдел грудной клетки.
- Задние двусторонние (задние билатеральные): переломы рёбер локализуются по обеим сторонам от позвоночника по задней поверхности грудной клетки.
Клиническая картина[править | править код]
Клиническая картина и тяжесть состояния определяется положением и размерами рёберного «окна», а также амплитудой колебаний: чем больше и мобильнее створка, тем тяжелее состояние пострадавшего. Нефиксированные флотирующие участки ребер могут смещаться на 4,0–4,7 см, при этом патологическая подвижность у нижних (6–8-го) ребер больше, чем у верхних (3–5-го) ребер[3]. По локализации наиболее неблагоприятными являются передние двусторонние и левосторонние переднебоковые створчатые переломы, а задние двусторонние и заднебоковые — более благоприятны[4], что обусловлено значительной мышечной массой по задней поверхности грудной клетки и иммобилизирующим действием положения тела пострадавшего лёжа на спине. Усугубляют тяжесть состояния также сопутствующие повреждения органов грудной клетки (гемо- и пневмоторакс, ушиб лёгкого, ушиб сердца и другие).
Уже при осмотре обращает на себя внимание отставание повреждённой половины грудной клетки в акте дыхания, деформация груди, патологическая подвижность рёберного «окна», причём наибольшая подвижность определяется, когда имеется сочетание флотирующих переломов рёбер с переломами ключицы и грудины. Флотация рёберно-грудинной створки при передних двустронних переломах может осуществляться в переднезаднем направлении, по горизонтальной оси грудины по типу качания и по продольной оси грудины[5]. Пальпаторно определяется болезненность в области переломов, а также крепитация отломков[2].
Рентгенологически определяются наличие, локализация и характер переломов, смещение костных отломков, наличие внутриплевральных осложнений.
При спирографии выявляется значительное снижение дыхательного объёма, жизненной ёмкости лёгких[5].
Лечение[править | править код]
- Адекватное обезболивание:
- общее обезболивание (в том числе наркотическими анальгетиками);
- новокаиновые блокады (шейная вагосимпатическая блокада на поражённой стороне по Вишневскому; анестезия мест переломов; паравертебральная блокада).
- Восстановление каркасности грудной клетки (требуется при передних двусторонних и переднебоковых створчатых переломах; при задних и заднебоковых, как правило, не требуется):
- фиксация рёберного «окна» к внешнему фиксатору (телескопическая шина Силина, скелетное вытяжение за грудину и боковую рёберную створку, фиксация специальными скобками к грудине и другие) на срок 2-3 недели;
- остеосинтез рёбер (сшивание отломков рёбер металлическими скрепками при помощи сшивающих аппаратов, сшивание лавсановой нитью, металлостеосинтез пластинами с короткими шурупами, спицами)[1];
- при наличии выраженной дыхательной недостаточности — ИВЛ с повышенным давлением в конце выдоха, что препятствует флотации реберного «окна»[2].
- Лечение осложнений переломов рёбер (устранение гемо- и пневмоторакса, борьба с шоком и тому подобное).
Прогноз[править | править код]
Флотирующие переломы рёбер являются угрожающим для жизни состоянием в связи с развитием тяжёлых осложнений (флотация средостения, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, плевропульмональный и травматический шок). Даже при условии своевременного и адекватного лечения летальность может составлять до 39 %[2].
См. также[править | править код]
- Парадоксальное дыхание
- Переломы рёбер
Примечания[править | править код]
- ↑ 1 2 3 Мусалатов Х. А. Хирургия катастроф: Учебник. — М.: Медицина, 1998. — С. 400-403, 420-424. — 592 с. — 5000 экз. — ISBN 5-225-02710-5.
- ↑ 1 2 3 4 5 Вагнер Е. А. Хирургия повреждений груди. — М.: Медицина, 1981. — С. 61-63, 76, 90-91, 129-136. — 288 с. — 20 000 экз.
- ↑ Жестков К. Г., Барский Б. В., Воскресенский О. В. Мини-инвазивная хирургия в лечении флотирующих переломов рёбер (рус.) // Тихоокеанский медицинский журнал. — Владивосток: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет», 2006. — № 1 (23). — С. 62-66. — ISSN 1609-1175. (недоступная ссылка)
- ↑ Торакальная хирургия: Руководство для врачей / Под редакцией Бисенкова Л. Н.. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2004. — С. 226-228. — 928 с. — ISBN 5-93979-103-4.
- ↑ 1 2 Вишневский А. А., Рудаков С. С., Миланов Н. О. Хирургия грудной стенки: Руководство. — М.: Видар, 2005. — С. 125-136. — 312 с. — 1000 экз. — ISBN 5-88429-085-3.
Литература[править | править код]
- Вагнер Е. А. Хирургия повреждений груди. — М.: Медицина, 1981. — С. 61-63, 76, 90-91, 129-136. — 288 с. — 20 000 экз.
- Жестков К. Г., Барский Б. В., Воскресенский О. В. Мини-инвазивная хирургия в лечении флотирующих переломов рёбер (рус.) // Тихоокеанский медицинский журнал. — Владивосток: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет», 2006. — № 1 (23). — С. 62-66. — ISSN 1609-1175. (недоступная ссылка)
- Вишневский А. А., Рудаков С. С., Миланов Н. О. Хирургия грудной стенки: Руководство. — М.: Видар, 2005. — С. 125-136. — 312 с. — 1000 экз. — ISBN 5-88429-085-3.
- Мусалатов Х. А. Хирургия катастроф: Учебник. — М.: Медицина, 1998. — С. 400-403, 420-424. — 592 с. — 5000 экз. — ISBN 5-225-02710-5.
- Торакальная хирургия: Руководство для врачей / Под редакцией Бисенкова Л. Н.. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2004. — С. 226-228. — 928 с. — ISBN 5-93979-103-4.
Источник
Прежде чем подробно рассматривать множественные переломы ребер, нужно разобраться с тем, что такое ребро. Ребро – это дугообразная кость, которая крепится к позвоночнику и формирует грудную клетку. У большинства людей 12 пар ребер, хотя встречаются люди с 11 или 13 парами. Это может быть результатом хирургического вмешательства или врожденной особенностью организма.
Ребро – это кость, которая продолжается хрящом. 10 пар ребер образуют замкнутое кольцо. Первые 7 пар ребер крепятся к позвоночнику и грудине. 8,9 и 10 ребра у грудины крепятся к хрящам 6 и 7 ребер. Нижние 2 пары ребер (11 и 12) называются колеблющимися, потому что они не примыкают к грудине. Основная функция ребер – полноценная защита внутренних органов, расположенных в грудной клетке (сердца, легких, бронхов). Ребра образуют достаточно прочный каркас, а гибкие хрящи помогают избежать переломов во многих ситуациях.
Одна из травм, которая встречается довольно часто, представляет собой переломы ребер различного характера. Реже всего такие переломы ребер фиксируются у детей, чаще всего – у людей пожилого возраста. Это связано с тем, что хрящи из-за отложения солей со временем становятся менее гибкими.
Множественным переломом называют перелом трех и более ребер. Он встречается гораздо чаще, чем неосложненный одиночный перелом, и его последствия представляют серьезную опасность для жизни человека.
Содержание:
- Причины множественных переломов ребер
- Симптомы множественного перелома ребер
- Первая помощь при множественных переломах ребер
- Лечение множественных переломов ребер
Причины множественных переломов ребер
Причиной такой опасной травмы может стать сдавливание, падение или прямой сильный удар в область ребер. Большая часть переломов возникает по бокам из-за того, что ребра в этой области имеют максимальный изгиб. При множественных переломах часто происходит смещение отломков ребер. Это опасно тем, что отломки могут травмировать внутренние органы, которые находятся в грудной клетке.
Одно из опасных осложнений перелома – пневмоторакс и гемоторакс. При гемотораксе в плевральной полости скапливается кровь, которая сдавливает легкое и уменьшает объем дыхания. При пневмотораксе происходит сдавливание легкого из-за попадания в грудную клетку воздуха.
Симптомы множественного перелома ребер
Основным признаком множественного перелома ребер является сильная боль в травмированной области груди, спины или боковой части корпуса. Болевые ощущения будут значительно усиливаться при дыхании, кашле, разговоре и даже небольшом движении. Глубокий вдох сделать невозможно, дыхание поверхностное. Иногда наблюдается западание пораженной области при дыхании или разнонаправленное движение. Легкое прикосновение к сломанным ребрам вызывает невероятно острую боль, иногда слышен хруст костных отломков.
При множественных переломах ребер к вышеперечисленным признакам почти всегда добавляются учащенный пульс и побледнение кожи. В области травмы можно увидеть яркие кровоподтеки и значительную отечность мягких тканей. Пострадавшие легче переносят переломы задних отделов ребер. В этом случае реже происходит сильное нарушение легочной вентиляции. Переломы ребер в переднем и боковом отделах практически всегда вызывают серьезные нарушения дыхания.
Сразу же после возникновения множественного перелома ребер могут развиться пневмоторакс и гемоторакс. При пневмотораксе наблюдаются учащенное сердцебиение и повышенное артериальное давление. При гемотораксе с поврежденной стороны не прослушивается дыхание, пульс учащенный нитевидный, а давление пониженное.
Первая помощь при множественных переломах ребер
Сначала нужно вызвать скорую помощь. А пока специалисты добираются, попытайтесь помочь пострадавшему облегчить дыхание. Усадите человека в более комфортную для него позу. Расстегните или снимите одежду. Постоянно следите за самочувствием пострадавшего. Если есть обезболивающий препарат, можно его дать в указанной в инструкции дозе. Только обязательно запишите название лекарства, дозировку и время приема. Эта информация может понадобиться врачам скорой помощи.
Если рана открытая, может потребоваться наложение окклюзионной (герметичной) повязки. Для этого края раны нужно обработать любым современным антисептиком, наложить простую стерильную салфетку, слой ваты и закрыть полиэтиленом. Всю конструкцию необходимо закрепить лейкопластырем или бинтом.
Лечение множественных переломов ребер
Опасные множественные переломы ребер в большинстве случаев лечатся в стационаре. В некоторых особо сложных ситуациях требуется подключение пациента к аппарату искусственного дыхания или оперативное вмешательство. Любой перелом ребер причиняет сильную боль, поэтому врачи прибегают к новокаиновой блокаде межреберного нерва. Такая процедура не только обезболивает и облегчает дыхание – при этом легкое расправляется и отхаркивается скопившаяся слизь. Таким образом, блокада является необходимой профилактикой посттравматической пневмонии.
Это опасное осложнение чаще возникает у людей старше 40 лет, и протекает особенно тяжело. Посттравматическая пневмония возникает из-за того, что травмированное легкое не работает в полном объеме. Это происходит потому, что пострадавший испытывает болевые ощущения при глубоком дыхании и старается дышать поверхностно.
Еще одна причина появления посттравматической пневмонии – самолечение. Многие считают, что болезненные ощущения уменьшатся, и переломы будут заживать быстрее, если грудную клетку перебинтовать. Это ошибка. Таким образом, дыхание ограничивается ещё больше, и возникают опасные застои в легких.
Автор статьи: Каплан Александр Сергеевич | Ортопед
Образование:
диплом по специальности «Лечебное дело» получен в 2009 году в медицинской академии им. И. М. Сеченова. В 2012 году пройдена аспирантура по специальности «Травматология и ортопедия» в Городской клинической больнице им. Боткина на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф.
Наши авторы
Источник
Множественный перелом costa требует особого подхода в лечении.
Одной из самых непростых задач в травматологии является лечение множественного перелома ребер (costa). Такие повреждения практически всегда сопровождаются осложнениями. К тому же организм испытывает немалую нагрузку, что замедляет процесс регенерации тканей. Рассмотрим этот вопрос более подробно.
Особенности множественных переломов
Переломы costa классифицируются на осложненные и неосложненные, единичные и множественные. Последние встречаются, к счастью, не так часто, однако во многих случаях они связаны с развитием массы осложнений.
Множественные переломы costa – это травмы, характеризующиеся повреждением одновременно нескольких реберных костей (обычно более 3 — 4). При этом они могут пострадать как с одной стороны грудной клетки (compages thoracis), так и с разных.
Характер повреждений зависит от того насколько сильным было воздействие на скелет и с какой стороны оно осуществлялось. Перелом может располагаться в верхней части (4 — 8 пары ребер), сзади со стороны позвоночного столба, по бокам, где изгиб кости наиболее выраженный.
Причины травмы
Спровоцировать эту травму может лишь массивное повреждение. Чаще всего подобные травмы – это цена собственной неосторожности.
Фронтальные повреждения с отделением грудины преимущественно являются следствием автомобильной аварии – перелом провоцирует удар грудной клеткой об руль. В боковой части гораздо проще получить травму, так как кость здесь более хрупкая и поддается сильному изгибу.
Спровоцировать перелом могут такие воздействия:
- тупой удар в бок;
- сдавление compages thoracis;
- падение с высоты;
- влияние внутренних процессов, тяжелых заболеваний.
Боковой перелом может произойти в результате падения, у пожилых людей даже с небольшой высоты.
Особенно подвержены таким сложным травмам пожилые люди, так как прочность и эластичность их хрящевой и костной ткани существенно снижена ввиду износа и исчерпания ресурсов организма. Выздоровление у таких пациентов проходит гораздо тяжелее, чем у молодых людей. В отдельных случаях кости не срастаются полностью.
Характерные признаки
Определить такую травму часто можно еще до приезда в больницу. Некоторые виды травм имеют специфические проявления, которые невозможно спутать ни с чем другим.
Естественно, симптомами перелома являются:
- сильная боль в грудной клетке;
- затрудненное дыхание;
- сбои сердечного ритма;
- кашель, часто с примесями кровавой мокроты;
- костная крепитация.
На множественные повреждения указывает боль при пальпации на разных участках, а также наличие участков, движение которых при дыхании не соответствует естественному. Особенно отчетливо это видно при отделении флотирующих обломков, то есть при окончатых переломах.
Не связанные с основной частью скелета обломки движутся вверх при выдохе и западают на вдохе. Это так называемое парадоксальное дыхание. Этот дефект сильно осложняет процессы газообмена в организме и провоцирует застойные процессы в легких.
Частые осложнения
Если речь идет о неоднократном нарушении целостности кости, риски развития сопутствующих осложнений возрастают в разы.
Для подобных травм грудного скелета характерны следующие последствия:
| Тип осложнения | Описание |
| Смещение обломков | Чем больше участков с нарушенной целостностью, тем выше вероятность смещения отдельных фрагментов наружу или внутрь compages thoracis. |
| Повреждение легкого | Кости нарушают целостность плевры и легочной ткани. В итоге возникает затрудненное дыхание, кровохаркание. Может образоваться пневмоторакс или гемоторакс. |
| Пневмония | Неполноценное дыхание и повреждение тканей вызывает скопление слизи, крови и прочей жидкости в легких, что провоцирует развитие застойной пневмонии. |
| Острая дыхательная недостаточность | Флотирующие участки оказывают давление на легкие, мышцы не справляются с дыхательными движениями, а боль не позволяет глубоко вдохнуть. Это приводит к кислородному голоданию тканей всего организма. Легкие могут полностью перестать выполнять свои функции. |
| Повреждение перикарда | Вследствие травмы повреждается оболочка сердца перикард. В ней скапливается кровь, что может привести к тампонаде сердца и прочим серьезным осложнениям. |
Необходимо как можно скорее обратиться к врачу, чтобы не допустить еще большего ухудшения состояния больного, вплоть до летального исхода.
Диагностика
Для того чтобы выявить все участки перелома и сопутствующие повреждения мягких тканей и сосудов, необходимо пройти диагностику. Для получения максимально точной картины, следует сделать рентгеновское фото в нескольких проекциях.
Для дополнительного обследования назначаются анализы крови, а также УЗИ и рентгенологические исследования. В сложных ситуациях не обойтись без МРТ, так как этот метод позволяет получить четкое представление о состоянии всех слоев костных, хрящевых и мягких тканей, а также выявить нервные пучки и сосуды.
КТ
Действовать при оказании помощи пострадавшему нужно максимально быстро, но при этом осторожно. Иногда счет идет на минуты, ведь повреждены могут быть жизненно важные органы.
Методы лечения
Лечение производится в несколько этапов и может занять в среднем от 2 до 4 месяцев и даже больше, в зависимости от клинической картины. Сочетаются консервативные и хирургические методики, а их подбор осуществляется в зависимости от сложности ситуации.
Из лекарств больному могут назначить следующее:
- обезболивающие препараты;
- противовоспалительные средства;
- ранозаживляющие мази;
- отхаркивающие сиропы;
- антибиотики;
- хондопротекторы;
- витамины и минералы.
Для лечения переломов ребер назначают ряд препаратов.
Виды оперативных вмешательств
При этой травме, хирургические вмешательства требуются гораздо чаще, чем при обычных переломах. В первую очередь необходимо устранить препятствия для нормальной дыхательной деятельности, а также вернуть обломки костей в нормальное положение.
Если возникли осложнения в виде скопления воздуха и крови в плевральной полости, врач проводит аспирационную пункцию для отведения лишнего содержимого наружу.
При травматическом пневмотораксе проводят пункцию.
Для восстановления целостности грудного скелета используются такие подходы:
- вытяжение на щипцах с утяжелителем;
- поверхностная фиксация на пластину;
- вживление пластин и спиц для соединения костных отломков.
В дальнейшем возможно удаление пластин и креплений или их оставление на прежнем месте без вреда для здоровья человека. На протяжении этапа сращивания костей пациент существенно ограничен в движениях, поэтому нужно позаботиться о профилактике воспаления легких и образования пролежней. Шины остаются в теле до образования гибкой костной мозоли, на что уходит около 10 — 14 дней.
Реабилитация
Что касается дальнейшего лечения, инструкция по мероприятиям в восстановительный период несложная.
Как только кости соединятся и критические моменты будут позади, можно приступать к таким процедурам:
- Дыхательная гимнастика. Помогает разработать мышцы грудной клетки и легкие, которые долгое время не функционировали в должной мере. Это также профилактика пневмонии.
- Легкие физические упражнения. Телу нужно постепенно восстанавливать свою гибкость и силу, что возможно на этом этапе благодаря простейшей разминке плечевого пояса, позвоночника и поясницы.
- Физиотерапия. Вспомогательные лечебные процедуры ускоряют заживление тканей и укрепляют костную мозоль.
- Питание. Важно полноценно питаться, чтобы восстановить запас сил организма и обеспечить ему поступление минералов и витаминов, необходимых для заживления травм.
Устранение осложнений
До полной стабилизации состояния пациенту рекомендуется находиться в стационаре. Это обезопасит его от развития посттравматических осложнений. Не всегда лечение проходит гладко, даже спустя некоторое время может возникать спонтанное ухудшение состояния.
Чаще всего осложнения связаны с нарушением дыхательной функции. В частности, легкие и бронхи могут не справляться с количеством скопившейся мокроты, что и провоцирует их воспаление. Для ее выведения назначаются сиропы и аэрозольные отхаркивающие препараты.
Если движения грудной клетки сильно ограничены, важно предотвратить спад альвеолярной активности легких. Для обеспечения дыхания производится искусственная вентиляция легких или трахеотомия до момента стабилизации ситуации. Подробнее об особенностях лечения данной травмы смотрите в видео в этой статье.
Источник