Доступ при переломе ключицы
Вмешательства при повреждениях плечевого пояса и верхних конечностей
Плечевой пояс служит для подвешивания верхних конечностей и является весьма подвижным сегментом. Кости (ключица, лопатка) имеют губчатую структуру; от них отходят и к ним прикрепляются многочисленные мышцы. Многосторонняя подвижность плечевого пояса возможна не только благодаря движениям в суставах, соединяющих между собой кости, а прежде всего благодаря тому, что лопатка над мышцами, покрывающими костный остов грудной клетки, смещается в широких пределах. В грудино-ключичном суставе ключица только опирается и не ограничивает смещения лопатки, а следует за ней. Плечевой пояс имеет обильное кровоснабжение, что является выгодным для заживления всякого повреждения.
Обнажение ключицы может потребоваться для удаления опухолей или при операциях на сосудах и нервах, проходящих под костью. Кость лежит почти на всей своей длине непосредственно под кожей, и поэтому доступ к ней сравнительно легкий.
Разрез производится параллельно верхнему или нижнему краю ключицы (рис. 8-196) и он, в особенности у женщин, должен проходить не непосредственно над костью, где может остаться плохой в косметическом отношении рубец. Известно, что у лиц с себорройной кожей часто возникает келоид, главным образом вблизи грудины. Поэтому при обнажении ключицы разрез производится в кожной складке, откуда ведется вглубь до кости, причем пересекается и надкостница. Надкостница не изолируется от своего окружения, чтобы кровоснабжение оставалось интактным, а
сдвигается распатором с кости лишь настолько, чтобы было достаточно места для намеченной операции. Кровотечение из мягких тканей останавливают перевязкой сосудов. При закрытии раны надкостница соединяется несколькими швами над костью, затем следует кожный шов.
Обнажение грудинного края ключицы, требуется редко. Для этой цели проводится дугообразный разрез над суставом, где сразу под покров-‘ ными тканями располагаются кость и сустав. При закрытии раны сшивается тонкими нитками только кожа.
Обнажение акромиального конца ключицы, как правило, требуется для лечения акромиоклави-кулярных вывихов. Кожный разрез начинается у задне-наружного края акромиона. Затем, обходя акромион, разрез следует вентрально к ключице до се средней трети (см. рис. &-196). Непосредственно под кожей лежат связки акромио-клавикулярного сустава и отходящие от кости мышцы. Целесообразно удалить их вместе с надкостницей от кости, так как это значительно облегчает их обратное прикрепление. Здесь для закрытия раны достаточен кожный шов.
Рис. 8-196. Кожные разрезы при операциях на ключице: А) надключично. В) подключично, С) S-образно, для обнажения акромиального сустава
Переломы ключицы
Перелом ключицы является частым повреждением. Он встречается при транспортных травмах так же часто, как и при простом падении. У детей этот перелом происходит по типу «зеленой ветки». Так как большинство переломов возникает вследствие непрямой травмы, то они обычно сопряжены с выламливанием косого или изогнутого клина.
Лечение переломов ключицы
Весь плечевой пояс обладает обильным кровоснабжением, поэтому костный перелом быстро заживает. Типичное смещение перелома вызывается прикрепляющимися к костным фрагментам мышцами и действием тяги веса верхней конечности. Проксимальный фрагмент двигается в краниальном направлении, дистальный -в противоположном направлении. Кость как бы укорачивается в связи со смещением отломков.
Консервативное лечение. Для лечения перелома ключицы в прошлом применялись многочисленные методы. Репозиция перелома легкая, фиксация репонированных фрагментов, однако, не обеспечивается эффективно ни одним из видов повязок. BShler фиксировал плечо в состоянии дорзального вытяжения, другие иммобилизуют сломанную кость повязкой Desault. Многочисленных сторонников имеет и повязка в форме восьмерки, оттягивающая оба плеча назад («рюкзако-вая повязка»).
Костное заживление переломов ключицы происходит даже в.том случае, когда после точной репозиции в фиксационной повязке возникает т. н. вторичное смещение. При консервативном лечении не столь существенно, заживают ли отломки ключицы при точной репозиции; важно, чтобы во время заживления не наступило ограничение подвижности в плечевом суставе, которое позже ограничивает функции всей верхней конечности. Поэтому автор всегда уделяет меньше внимания репозиции, так как фиксационная повязка все равно не может удержать анатомически точную позицию до заживления.
Время иммобилизации автор постепенно сократил для предупреждения вторичного ограничения подвижности в плечевом суставе. Таким образом была разработана современная система лечения, основной прицип которой заключается в том, что закрытую репозицию сломанных фрагментов кости производят лишь в том случае, когда имеет место значительное смещение. Репозиция осуществляется при помощи вытяжения за плечо назад при репозиции смещенных фрагментов пальцами. В большинстве случаев на стороне перелома накладывается только простая повязкаDesault.У пожилых лиц и у политравматизован-ныхбольных автор применяет для иммобилизации конечности только треугольную косынку. Че-
рез .5-10дней и повязка Desaultзаменяется треугольной косынкой. В ней больной может начать производить активные упражнения, дорзальное вытяжение поврежденного плеча, движения кистью в лучезапястном суставе и движения в локтевом суставе.
Через 14дней после несчастного случая начинается активная терапия -движения в плече. Отведение плеча в лежачем положении и при-поднятие над головой «выравнивает» перелом ключицы. Проводимые активные движения в плечевом суставе ограничивают возникновение контрактуры и улучшают возможность пользования рукой. Ко времени костного заживления функция поврежденной конечности обычно полностью восстанавливается. Это упрощенное консервативное лечение в преобладающем большинстве переломов ключицы представляет возможность раннего безболезненного выполнения ежедневно требующихся движений и поэтому является приятной формой лечения пострадавшего. Результат лечения благоприятный, так как отмечается быстрое восстановление трудоспособности.
Оперативноелечение. Если перелом ключицы сопряжен с повреждениями сосудов и нервов, а также если имеется открытый перелом или возникает ложный сустав, причиняющий жалобы, показано оперативное лечение. По прочим причинам (значительное смещение отломков, деформация) операция проводится только в исключительных случаях. Ключица обнажается в области перелома, и проводится стабильный остеосинтез. Для этой цели пригодна пластинка АО в форме полутрубки с пятью или шестью отверстиями(рис. 8-197)или изогнутая соответственно изгибу ключицы узкая пластинка с шестью отверстиями. Проволочный серкляж и шинирование костномозгового канала в настоящее время на ключице не производят. После пластинчатого остеосинтеза перелома плечо пациента фиксируется только до заживления раны повязкой Desault.После этого рекомендуется проведение активной терапии движениями, плавание в бассейне, все это уже во время кожного заживления оказывает весьма
Рис. 8-197. Применение на ключице пластинки в форме полутрубкч с шестью отверстиями, а) Характерное смещение фрагментов, б) наложение пластинки
благоприятное влияние на полное восстановление подвижности.
Для лечения переломов в наружной трети ключицы остеосинтез применяется чаще, так как в этом месте существенное краниальное смещение медиального отломка, прежде всего в случае разрыва клювовидно-ключичного сустава, хуже поддается консервативному лечению. Операция производится или в форме пластинчатого остеосин-теза, или наложением ремня для вытяжения. Для вытяжения ремнем применяются две поддерживающие проволоки или мыщелковый винт, введенный со стороны акромиона (см. рис. 8-198). После операции плечо фиксируется на протяжении 2 недель треугольной косынкой или повязкой Desault. После этого разрешаются упражнения и движения плечом.
Вывихи ключицы Акромиоклавикулярный вывих
Акромиоклавикулярный вывих -возникает в том случае, когда связки, соединяющие дистальный конец ключицы с акромионом, и суставная капсула разрываются и оба костных отломка удаляются друг от друга. При характерных клинических симптомах целесообразно сделать сравнительные рентгеновские снимки обоих плеч, по возможности, с нагрузкой. При полном вывихе имеется и разрыв клювовидно-ключичной связки.
Лечение. Репозиция этого вывиха удается легко, но трудно удержать обе кости консервативными методами (фиксационной повязкой), так как сильная клювовидно-ключичная связка, фиксирующая ключицу у лопатки, отсутствует. 2- З-недельная фиксация обычно не достаточна для того, чтобы кости после снятия повязки оставались в своей анатомической позиции. Более продолжительная иммобилизация, однако, особенно у пожилых больных, вызвала бы вторичное ограничение подвижности в плечевом суставе. Поэтому продолжительность фиксации поврежден пого плеча в последние годы постепенно сократилась, так как оказалось, что рано начатые двигательные упражнения предоставляют возможность полной функции в плечевом суставе даже п том случае, если дистальный конец ключицы точно нс прилегает к акромиону.
Если у молодых людей, спортсменов или выполняющих тяжелую физическую работу лиц мы хотим осуществить полное восстановление функции в плечевом поясе и восстановление правильной анатомической структуры сустава, то производим операцию. Для достаточного доступа наиболее пригоден обходящий акромион S-образный разрез (см. стр. 967, рис. 8-196) (Schauwecker). Автор накопил достаточный опыт сечения т. н. «погона», который от. проекции клювовидного отростка лопатки через плечо до заднего края акромиона следует по линии майки или плечевой линии другой одежды.
Прежде чем репонировать конец ключицы,, накладывают шов на культю разорванной клювовидно-ключичной связки (lig. coracoclaviculcure). После репозиции вывихнутого конца кости через сустав в ключице просверливают отверстия для двух скрепляющих проволок, свободные концы проволоки отрезают и загибают обратно, потом с помощью краниально расположенных экстензор-ных петель стабилизируют фиксацию. Затем завязывают швы, наложенные ранее на культю связки (рис. 8-198). После закрытия раны верхняя конечность остается фиксированной в течение 2 недель, после чего больной может приступить к возобновлению движений плечом.
Рис. 8-198. Операция при акромиоклавикулярном вывихе. а) Обнажение рассечением в виде погона, б) на концы порванной клювовидно-ключичной ссязки накладывают шов, затем со стороны акромиона просверливают в ключице отверстие для двух проволок; в) внутреннюю фиксацию концов костей дополняют экстензорной петлей и затем завязывают шов; наложенный на связку
Соседние файлы в папке 0912
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Как и любые другие кости, ключица подвержена переломам. Операция на ключице применяется в довольно редких случаях, но все же возможна.
Дело в том, что обычно при переломе ключицы не происходит смещения костей, а сама ключица сохраняет свою форму. В таком случае можно обойтись и без операции, воспользовавшись специальными фиксирующими повязками. Но если события развиваются в другом ключе или возможны осложнения, то операция становится единственным выходом для восстановления работоспособности.
Ключица и причины ее перелома
Ключица – это изогнутая кость, служащая для соединения грудной клетки и лопатки. Проще говоря, ключица – это то, что соединяет туловище и плечевой пояс человека. При переломе прежде всего становится ограниченным в движении именно плечо. Под ключицей расположены жизненно важные сосуды и нервы, которые могут быть задеты при ее повреждении.
Поэтому перелом ключицы может представлять особую опасность и требует незамедлительного вмешательства специалистов.
Стоит заметить, что перелом ключицы – довольно распространенное явление, которое встречается в 12% всех переломов костей. Обычно для того, чтобы ключица была повреждена, требуется очень сильный прямой удар по кости. Но бывают случаи, когда она повреждается от падения на плечо либо на выпрямленную руку.
Если дело касается новорожденного ребенка, то причиной перелома может послужить то, что плечевой пояс ребенка немного шире, чем родовые пути матери.
Примечание: у новорожденных детей, в отличие от взрослых, ключица может срастись в течение суток. Это связано с тем, что кость у ребенка состоит из хряща, который способен срастаться с большой скоростью.
Симптомы перелома
Так как перелом ключицы можно не заметить, при обнаружении следующих симптомов обязательно следует обратиться к врачу для дальнейшей диагностики. Обычно перелом ключицы имеет такие признаки:
- Болезненные ощущения в месте перелома, имеющие резкий характер.
- Странные, нестандартные движения костей.
- Вокруг ключицы образовался отек.
- В месте перелома наблюдается гематома, которая может проявиться не сразу, а лишь через несколько дней.
- При попытке движения слышен хруст костей в предполагаемом месте перелома.
- На теле обнаружена рана, из которой видны костные осколки.
Показания к операции
Как уже отмечалось выше, обычно при повреждении ключицы стараются не прибегать к выполнению операции, а использовать более лояльные методы, например, наложение специальных фиксирующих повязок, которые способствуют правильному сращению костей. Но бывают случаи, когда без операции просто не обойтись. Это отмечается, если:
- лечение без операции не приносит результата долгое время;
- во время перелома произошло защемление мягких тканей;
- человек обратился за помощью поздно и велика вероятность, что кость срастется неправильно;
- при переломе случился разрыв сосудов или нервов, расположенных под ключицей.
Разновидности операций
Если у вас перелом, который требует вмешательства хирурга, то следует знать о разновидностях такого рода операций. В зависимости от повреждения обычно используют такие методы, как внутрикостный остеосинтез, остеосинтез с использованием штифта или пластины.
Внутрикостный остеосинтез. Если был подтвержден перелом ключицы со смещением, то для лечения может быть использован этот метод. Данный вид остеосинтеза проводится несколькими способами: по способу Ключевского и методом Кюпчера.
Первый способ более предпочтителен для случаев, когда центральный обломок является коротким.
Второй способ используется при наличии небольшого периферического отломка. В ключице формируют специальный канал, в который устанавливаются стержни, выполненные из металла. Стержни имеют квадратное и прямоугольное сечение. Благодаря этому отломки врезаются в кость, что обеспечивает стабильность выздоровления.
Остеосинтез с использованием штифта. При использовании данного метода лечения в ключицу вводится специальный штифт, который способствует ее фиксации. Помимо этого также могут применяться аппараты внешней фиксации. Сами штифты можно разделить на неблокируемые и блокируемые.
Блокируемые штифты дополнительно фиксируются с помощью винтов, проходящих через штифтовые отверстия. Неблокируемые штифты таких винтов не имеют, но бывают резьбовыми, которые более качественно фиксируют кость, и гладкими.
Остеосинтез с использованием пластины. Такой метод лечения применяется при переломе средней части ключицы. В этом случае задействуют специальные пластины, обычно имеющие S‑образный вид. Если перелом произошел в акромиальной части, которая является местом сочленения ключицы и лопатки, то могут потребоваться пластины в виде крючков или оснащенные дополнительными винтами.
Возможные осложнения после операции
Хотя больше всего осложнениям подвержены пожилые люди, пациенты, страдающие диабетом, и курящие, подобные последствия наблюдаются довольно редко. Тем не менее возможно развитие таких осложнений, как инфекционные и связанные с несращением кости:
- Инфекционные осложнения. При операции происходит повреждение кожных покровов и кровотечение. В таком случае есть риск занести в кровь инфекцию. Но при должном проведении операции и хорошей репутации клиники занесение инфекции становится просто невозможным.
- Несращение. Данное осложнение может проявиться не только после операции, но и при лечении консервативными методами. Обычно оно происходит тогда, когда ключица была сломана на несколько осколков, что вызывает некоторые сложности ее сращения. Если фиксация была недостаточной, то это тоже может привести к тому, что кость не срастется. Но если пациент обращается за помощью вовремя, то такие последствия практически не наблюдаются.
Время до полного исцеления ключицы и реабилитация после операции
Стоит отметить, что на срок восстановления могут влиять такие параметры, как тяжесть перелома и возраст пациента. Поэтому время восстановления кости будет являться сугубо индивидуальным. Но в большинстве случаев, если операция была проведена по всем правилам, а дальнейшее лечение происходило исключительно по рекомендациям доктора, срок восстановления ключицы не занимает более 8 недель.
Особое внимание стоит уделить тем, кто подвержен осложнениям после операции. Для них восстановление обычно происходит значительно дольше, чем у остальных.
При грамотном послеоперационном лечении рука, особенно плечевой сустав, постепенно начинает восстанавливать свои функции. Обычно наблюдаются лишь небольшие ограничения в движении, но бывает и так, что ключица восстанавливается в прежнее состояние и никак не ограничивает движений.
В случае операции на следующий день может быть назначен лечебно-физкультурный комплекс (ЛФК). Это нужно для того, чтобы рука не утратила своих функций и более интенсивно укреплялась. Поначалу это дыхательные и незначительно нагружающие упражнения, которые постепенно усложняются и полностью задействуют поврежденную сторону. Главное в таком восстановительном мероприятии – это не делать упражнения через боль, иначе можно заново повредить ключицу.
Стоит помнить, что не следует начинать заниматься упражнениями самостоятельно, можно приступать к выполнению только после одобрения врача.
Таким образом, не стоит бояться операции, т.к. она назначается в исключительных случаях и обычно заканчивается успешно.
Не стоит забывать, что перелом ключицы может себя особо не выдавать, особенно это наблюдается у новорожденных детей. Поэтому при обнаружении любых подозрений на перелом нельзя закрывать на это глаза, пытаться вправить его самостоятельно и совершать чрезмерные нагрузки. Необходимо в кратчайшие сроки обратиться за помощью в травмпункт. Это позволит не только правильно поставить диагноз, но и приступить к лечению как можно раньше, ведь чем быстрее начнется лечение, тем больше шансов на то, что оно пройдет успешно.
Источник