Допустимое смещение при переломе предплечья у ребенка

Добрый вечер, уважаемые специалисты.
Сыну почти 7 лет (через 3 дня). Рост – 130 см, вес – 22 кг.
29.06 упал с турника и поломал правую руку. По скорой доставили в больницу, сделали рентген и поставили диагноз: закрытый перелом обеих костей правого предплечья в с/з со смещением к/о. Место болезни: в с/з правого предплечья угловая деформация, угол открытый к тылу предплечья. Примерно через 1,5 часа после травмы сделали репозицию и наложили гипсовый лангет. На следующий день сделали повторный рентген, на котором оказалось, что при репозиции одну кость удалось вправить, а вторая встала только наполовину (данные снимки не могу показать, т.к. их забрал врач почему-то). На мой вопрос, что может необходима еще одна репозиция, врачи сказали, что это невозможно, т.к. мешают острые концы кости и направили в детскую областную больницу в травматологическое отделение на консультацию, т.к. мы сейчас проживаем в маленьком городке, детских травматологов здесь нет.
В областной больнице детский травматолог сказал, что необходима операция, но через 2 недели – пусть сначала за 2 недели срастется первая кость, а на второй кости будет произведена операция и поставят штифт или спицу.
Через неделю после этого ребенок упал на загипсованную руку не сильно, но я забеспокоилась, что может опять произойти смещение и на следующий день сделала рентген. Ничего не изменилось, все на том же уровне (фото рентгена прилагаю).
У меня следующие вопросы:

1. В нашем случае операция неизбежна? Какие риски, если ее не сделать?

2. Один день мы лежали в стационаре в местной больнице и там врач нам сказал, что как один из вариантов может нарасти мозоль в месте не полностью ставшей на место кости и со временем роста руки все вытянется и придет в норму без операции, насколько в нашем случае это возможно?

3. Какие существуют риски при такой операции с наркозом, если ребенок-аллергик, у него сейчас острый период и он каждый день принимает антигистаминные препараты?

Заранее благодарю за ответы!

Что именно собираются оперировать?
Устранения смещения отломков локтевой кости не требуется.

Извините, но позвольте с вами не согласится.
Потенциал к спонтанной коррекции угловых остаточных деформаций диафиза локтевой кости весьма скромны.

По поводу величины допустимого остаточного смещения, фрагментов при переломах предплечья у детей, в разных источниках приводят разные цифры, но они не превышают 10 градусов в сторону естественной кривизны кости.

1. В нашем случае операция неизбежна? Какие риски, если ее не сделать?

1. В любой ситуации есть как минимум 2 выхода. Даже если вас съели.
Риски если не сделать операцию: 1. Ограничение ротационных движений;
2. Увеличение деформации с ростом конечности;

2. Один день мы лежали в стационаре в местной больнице и там врач нам сказал, что как один из вариантов может нарасти мозоль в месте не полностью ставшей на место кости и со временем роста руки все вытянется и придет в норму без операции, насколько в нашем случае это возможно?
Заранее благодарю за ответы!
2. Это маловероятно;

3. Какие существуют риски при такой операции с наркозом, если ребенок-аллергик, у него сейчас острый период и он каждый день принимает антигистаминные препараты?

3. Этот вопрос лучше решать с анестезиологом.

Потенциал к спонтанной коррекции угловых остаточных деформаций диафиза локтевой кости весьма скромны.

Извините, но теперь я позволю себе не согласиться с вами. Касаемо предплечья потенциал к ремоделированию зависит от уровня перелома, угла смещения и возраста ребенка.

По поводу величины допустимого остаточного смещения, фрагментов при переломах предплечья у детей, в разных источниках приводят разные цифры, но они не превышают 10 градусов в сторону естественной кривизны кости.

Превышают. Собственно они зависят от уровня перелома и возраста. В основном допускается угловое смещение в дистальной трети до 20 градусов, а в средней и проксимальной- до 15 и 10 соответственно.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] artment/#Reducation)

1. В любой ситуации есть как минимум 2 выхода. Даже если вас съели.

Интересное видение возможных осложнений оперативного лечения.:ad:

Риски если не сделать операцию: 1. Ограничение ротационных движений;
2. Увеличение деформации с ростом конечности;

При таком расположении отломков не предвидится особых проблем с ротационными движениями.
С чем может быть связан рост деформации? Наоборот же все. Если рост скелета продолжается, то и сохраняется способность к ремоделированию.

Acceptable Limits of Angulation
Based on available evidence in the literature, we accept approximately 20 degrees of angulation in distal-third shaft fractures of the radius and ulna, 15 degrees at the midshaft level, and 10 degrees in the proximal third (provided the child has at least 2 years of growth remaining) (261). We accept 100% translation if shortening is less than 1 cm. Although other authors recommend accepting up to 45 degrees of rotation, we find this is extremely difficult to measure accurately using the bicipital tuberosity and radial styloid as landmarks because of the lack of anatomical distinction in younger children. Bow fractures seem to have less remodeling potential than other fractures, and radiographically or cosmetically unacceptable angulation may require gradual, forceful manipulation under sedation or general anesthesia. Children approaching skeletal maturity (less than 2 years of remaining growth) should be treated using adult criteria because of their reduced remodeling potential. Parents should be cautioned that even mild angulation of the ulna, especially posterior sag, will produce an obvious deformity after cast removal because of the bone’s subcutaneous location (Fig. 10-30). This cosmetic deformity is exacerbated by abundant callus formation, but it will ultimately remodel if it falls within acceptable angulation criteria. Ulnar sag may be countered by placing the child in a extended elbow cast. Mild to moderate angulation of the radius usually produces much less cosmetic deformity (Fig. 10-31).

Rockwood & Wilkins’ Fractures in Children, 6th Edition

“Spontaneous Corrections”
Axial deviations in this region are only corrected
to a certain extent (5, 16, 18, 26, 31, 38, 40): Sideto-side displacement is almost completely eliminated. Residual deformities in adolescents may
represent cosmetic impairments. Axial deviations
in the coronal and sagittal planes are only slowly
corrected spontaneously and only to a certain
degree. This greatly depends on the patient’s age.
Age five should be regarded as the age limit
(Fig. 20.3; 40). Residual deformities of 10–15
usually remain unchanged during the course of
further growth. Depending on their specific location and direction, they can lead to significantly
impaired pronation and supination (Fig. 20.2).
This region provides a particularly striking example of the limiting principle defined by the apparent relationship between the corrective mechanisms and the functional load on the adjacent
joints and musculature (14, 19, 20, 29, 42). In the
absence of this stimulus, no correction will take
place.

Pediatric Fractures and Dislocations Lutz von Laer 2004

The capacity for the spontaneous correction of axial
deformitiesof the forearm shaft is relatively modest (10–20°) and limited to the age group of under
5-year olds. Since axial deformities of more than 10°
usually lead to restriction of the forearm turnover
movement, active correction is indicated [35, 56].

Pediatric Orthopedics in Practice Hefti

Ну и немного советской классики
Каждая из костей предплечья имеет свою физиологическую кривизну,в локтевой она направлена в тыльную сторону или кзади, лучевая кость искривлена так же кзади и в свою лучевую сторону. Эту особенность приходится учитывать при решении вопроса о допустимых и недопустимых угловых смещениях. В частности, допустимыми смещениями считаются только те смещения под углом, которые имеют не более 10° и направлены в сторону естественной физиологической кривизны данной кости. Более выраженные искривления в естественном направлении и любой степени угловое смещение в сторону, противоположную присущей анатомической кривизне кости, считаются недопустимыми, так как со временем не подвергаются самокоррекции и препятствуют правильной функциональной деятельности мышц.

Повреждения костей и суставов у детей Корж А.А., Бондаренко Н.С.

При таком расположении отломков не предвидится особых проблем с ротационными движениями.

Не факт. Дистальный фрагмент отклонён кнутри, а значит межкостная мембрана в н/3 более натянута чем в зоне выше перелома.
И именно рубцевание межкостной мембраны в таком порочном положении может привести к ограничению ротационных движений.

С чем может быть связан рост деформации? Наоборот же все. Если рост скелета продолжается, то и сохраняется способность к ремоделированию.
К ремоделированию да. А не паралельность зон роста куда денется?
Да и выше приведённые мной авторы так же не совсем уверены в большом потенциале к ремоделированию угловых деформаций при переломах костей предплечья.

А что такое – “непараллельность зон роста”? И, интересно, куда она обычно девается?

При остаточных угловых деформациях нарушается взаимоотношения проксимальной и дистальной зон роста кости, что может приводить в дальнейшем к увеличению деформации с ростом кости.

И кто эти авторы?

Prof. Dr. med. Lutz von Laer ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Prof. Dr. med. Fritz Hefti ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Корж, Алексей Александрович ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] %D1%81%D0%B5%D0%B9_%D0%90%D0%BB%D0%B5%D0%BA%D1%81% D0%B0%D0%BD%D0%B4%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%B8%D1%87)

Не факт. Дистальный фрагмент отклонён кнутри, а значит межкостная мембрана в н/3 более натянута чем в зоне выше перелома.
И именно рубцевание межкостной мембраны в таком порочном положении может привести к ограничению ротационных движений.

Начали с углового смещения. А теперь межкостная мембрана… Можно полюбопытствовать, откуда информация, что именно межкостная мембрана ограничивает ротацию?

К ремоделированию да. А не паралельность зон роста куда денется?
Да и выше приведённые мной авторы так же не совсем уверены в большом потенциале к ремоделированию угловых деформаций при переломах костей предплечья.

Ну вот опять. Если способность к ремоделированию зависит от возраста (грубо говоря значительная деформация способна исправиться у грудничков), то причем тут “непараллельность зон роста” (так и не понял откуда этот термин)? Вопрос ведь не в том параллельны зоны роста или нет. Вопрос в том насколько сильна деформация и какой остался потенциал у организма к ремоделированию.

Однако обратимся к талмуду детских ортопедов «Tachdjian’s pediatric orthopaedics 2014»

Studies have shown that malunion does not necessarily
correlate with loss of forearm rotation.

Actually, loss of forearm rotation has been shown to
occur in patients with good radiographic results after pediatric
forearm fractures.185 These studies have suggested that
factors other than residual angulation may be responsible
for the loss of forearm rotation. Complicating the issue
further is the observation that a measurable loss of pronation
and supination may not produce a functional deficit.

Again, however, the clinical significance of the radiographic
malunion is unknown. Holdsworth and Sloan noted
only three unsatisfactory results in 51 children with malunion
of proximal shaft fractures. Consequently, despite the
high number of so-called malunions, they recommended
conservative treatment of these fractures.121 Although children
older than 10 years have less capacity for remodeling
than younger children,98,132,191,203,272 moderate residual angulation
may still be well tolerated.302
It is apparent from a review of the literature that malunion
after pediatric both-bone forearm fractures is not
uncommon.

What is surprising, however, is the paucity of reports on
the surgical treatment of malunion.30,32,261 Our review of the
literature found only 48 patients younger than 16 years who
required surgical treatment for malunion of a radial or ulnar
shaft fracture, or both. This supports our clinical bias that
malunion of these fractures is a radiographic rather than
functional problem. We more frequently answer questions
regarding the unattractive ulnar bowing associated with a
malunion than questions concerning functional limitations
(Fig. 33-118). Thus our experience is that despite a measurable
loss of forearm rotation, malunion of forearm fractures,
like malunion of supracondylar humeral fractures, is usually
a cosmetic rather than functional problem

Given the infrequency of functional problems, we favor
a generous definition of acceptable reduction. We consider Price’s classic guidelines of 10 degrees of angulation, 45
degrees of malrotation, complete displacement, and loss of
radial bowing to be reasonable,205 and we occasionally accept
even more deformity.253 As in all areas of orthopaedics, each
case must be individualized. It is important to know that
ulnar bowing, particularly in an adolescent girl, may be
poorly tolerated cosmetically. Consequently, we make a
diligent effort to keep the ulna from angulating by appropriate
cast application or operative management.

В общем и целом разногласие наше заключается в различии подходов американских и европейских ортопедов.
Вы ссылаетесь на американцев. Я ссылаюсь на немцев и отечественных ортопедов.
Эта не тема споров в подходах. Я высказал своё мнение. Вы высказали своё.

Для споров о подходах считаю что нужна другая тема.

Добрый вечер, уважаемые специалисты.

Мне опять очень нужны ваши комментарии и советы) Мы не сделали операцию, прислушавшись к мнению большинства, а также 17.07 поехали в Харьков в детскую обл.травматологию, где нам однозначно сказали, что операция не нужна, там сыну сняли старую гипсовую лонгету, поставили новый сплошной гипс, заканчивающийся чуть выше локтя и сказали еще месяц с ним ходить.
Через месяц, 17.08 мы пошли в своем городке на прием к местному взрослому травматологу, где нам сняли гипс и сделали контрольный снимок. Данный травматолог был немногословен: сказал, что все нормально, написал направление на массаж и ЛФК на 10 дней. На мою просьбу дать освобождение от физкультуры в школу, сказал прийти к нему опять перед 1 сентября, может уже и освобождение не нужно будет, хотя в Харькове нам сказали как минимум 1 месяц избегать сильных физических нагрузок.
На ЛФК медсестра, которая делает разработку руки, увидев наш последний снимок, сказала, что у нас слабая консолидация и надо быть очень осторожными, беречь руку.
Травматолог, который нам делал репозицию сразу после перелома и также в свое время говорил, что нам операция не нужна, к сожалению, в отпуске до середины сентября и проконсультироваться нам здесь больше не у кого.
В общей сложности с гипсом мы проходили 7 недель. У ребенка хорошие ротационные движения в области запястья, в месте перелома боль отсутствует, первые 3 дня чувствовалась боль при сгибании руки в локте, но сейчас уже отсутствует.
Снимок, сделанный после снятия гипса прикрепляю ниже.

Скажите пожалуйста:
1. Действительно ли слабая консолидация на снимке и если слабая, то с чем это связано?

2. При таком срастании костей как у нас, какие для ребенка существуют ограничения в физических нагрузках (сын – футболист)?

3. На какое время необходимо освобождение от физкультуры в школе?

Заранее спасибо за ответы)

Спасибо) А через какой период времени желательно опять сделать рентген руки?

Через месяц. Пожалуйста)