Дмс при переломе
Добровольное медицинское страхование (ДМС) направлено на защиту и сохранение здоровья людей и предлагает для этого широкий ассортимент лечебных и профилактических услуг. При наступлении страхового случая заявитель вправе обратиться к страховщику за получением страховых выплат. Что же нужно сделать застрахованному для получения компенсации?
Кто может, а кто не может оформить ДМС?
ДМС – это индивидуальный вид страхования, при котором физическое лицо или организация – работодатель (страхователь) заключает договор со страховой компанией (страховщиком) для получения медицинских услуг при наступлении страхового случая. Застрахованным лицом, пользующимся услугами страхования, может стать как страхователь, так и любой другой человек (например, член семьи). На его имя выдается индивидуальный полис ДМС. Отказать в оформлении полиса ДМС страхования могут следующим категориям лиц:
- лицам, являющимся недееспособными;
- больным серьезными заболеваниями, на борьбу с которыми идут средства из государственного бюджета (рак, туберкулез);
- тем, кто совершал попытки суицида.
В договоре обычно ДМС указываются порядок, сроки и размеры платежей, оплата может быть произведена единовременно или по частям. Чаще всего заключаются соглашения, вступающие в силу после уплаты первого взноса. Чтобы понять, положена ли вам компенсация. нужно разобраться наступил ли страховой случай.
Страховые и нестраховые случаи по ДМС
Полис ДМС действует во множестве ситуаций, например, при обострении хронической болезни; острых заболеваниях; получении травм, несчастных случаях; отравлениях и многих других случаях, ограниченных перечнем рисков указываемых в конкретном полисе. Когда компания отказывает в компенсации из-за нестрахового случая, скорее всего, она может сослаться на следующие случаи:
- ситуации, не предусмотренные программой страхования;
- травмы, полученные при осуществлении незаконных действий;
- умышленное причинение вреда своему здоровью, попытки суицида (исключение: поведение такого рода в результате незаконных действий третьих лиц);
- страховые случаи, причинами которых являются состояние алкогольного, наркотического опьянения, воздействие психотропных и токсических веществ;
- травмы и увечья, вызванные следующими обстоятельствами: воздействие радиации, химическая или биологическая атака, военные действия, террористические акты, стихийные бедствия, забастовки, волнения (если это не прописано в в полисе ДМС).
- выполнение медицинских процедур, не назначенных врачом;
- нарушение предписаний врача, самолечение;
- обращение в медицинские учреждения, не разрешенные договором страхования;
- лечение заболеваний, которые появились до вступления в силу договора.
При ДМС отдельные серьезные заболевания не попадают под действие полиса. Этот перечень определяется правилами страховой компании. Чаще всего, нестраховыми заболеваниями называют онкологические заболевания; опасные инфекции: оспу, холеру, чуму; венерические болезни; СПИД; туберкулез; диабет; психические заболевания; гепатиты разных видов; профессиональные заболевания; врожденные болезни; недуги, связанные с беременностью и сложностями ее протекания; проблемы бесплодия.
Порядок получения выплат при страховом случае
При наступлении страхового случая для прохождения медицинских процедур и получения помощи застрахованное лицо должно обратиться с полисом ДМС и документом, удостоверяющим личность, в медицинские центры, перечисленные в договоре ДМС. В некоторых ситуациях (например, при получении консультации, вызове скорой помощи) следует звонить в страховую компанию по указанному в договоре номеру, чтобы менеджер организовал оказание соответствующей помощи.
Страховщик заключает соглашения с частными и государственными медицинскими учреждениями (российскими и зарубежными), диагностическими центрами, аптеками, лабораториями и другими организациями. Поэтому выбор и оперативную помощь своим клиентам СК гарантируют еще на стадии подписания договора.
За оказание соответствующих услуг страховая компания осуществляет страховые выплаты медицинской организации. Их размер определяется стоимостью фактически проведенных процедур и не может быть больше страховой суммы. По базовому полису ДМС страховые выплаты осуществляются по следующему алгоритму:
- Обращение застрахованного лица за помощью в поликлинику или больницу;
- Получение консультации специалиста и направление на процедуры, покупка медикаментов;
- Согласование с куратором страховой организации места и времени получения назначенных услуг;
- Прохождение курса лечения;
- Согласование стоимости медицинских услуг между больницей и страховой организацией. По факту их выполнения медицинское учреждение выставляет страховщику счет. Последующая оплата впоследствии происходит безналичным методом;
- Перечисление средств. Оно осуществляется в течение 15 дней с момента выставления счета, если другое не предусмотрено договором между страховой компанией и больницей.
Таким образом, для получения компенсации, застрахованному лицу не нужно самостоятельно прибегать к доказыванию наступления страхового случая. Страховщик самостоятельно организует весь процесс.
Денежное возмещение по ДМС
Существуют специальные программы ДМС, которые предусматривают компенсацию застрахованному лицу понесенных затрат на лечение. Например, если это полис по обеспечению лекарственными препаратами. В таких ситуациях необходимо согласовать проводимые мероприятия со страховой компанией и убедиться в их соответствии договору. Страховая выплата (возмещение расходов) в этом случае осуществляется в следующем порядке:
- После прохождения лечения застрахованное лицо собирает пакет документов, необходимых для признания обоснованности понесенных расходов. В него входят:
- Заявление в страховую компанию. Его можно подать в течение 90 дней со дня прохождения процедур;
- Договор с клиникой на оказание платных медицинских услуг;
- Направление на процедуры от врача или выписанный рецепт;
- Подтверждение оплаты процедур или медикаментов: счет, чек (квитанция);
- Выписка из карты больного, заверенная подписью и печатью медицинской организации;
- Документы, подтверждающие факт наступления страхового случая.
- На основании полученных данных страховая компания составляет и проверяет акт страхового случая в течение 20 рабочих дней.
- Возмещение средств происходит в срок до 15 рабочих дней со дня утверждения страховщиком акта. Оплата производится наличным способом или безналичным переводом застрахованному лицу.
Отказывают в возмещении тех или иных процедур достаточно редко – обычно так происходит, если страхователь плохо прочитал договор или намеренно пытался обмануть страховщика.
Стандартные причины страховой выплате по ДМС?
Отказ в страховой выплате – достаточно неприятный момент. Несмотря на то, что в ходе судебного разбирательства страхователь, скорее всего, получит возмещение, лучше до этой стадии общение с СК не доводить. Страховая компания обычно отказывает в компенсации в следующих случаях:
- Услуги были оказаны в больницах или клиниках, не предусмотренных условиями страхования;
- Случай не является страховым;
- Договор страхования утратил силу;
- Страховой случай не подтвержден документами;
- Требования о выплате предъявляет не застрахованное лицо или страхователь;
- Страховая компания освобождается от выплат по закону;
- Расходы компенсированы третьей стороной;
- Были нарушены условия осуществления страховых выплат, предусмотренные правилами страховой компании;
- Страховое лицо предоставило недостоверные сведения страховщику;
- Не выполнены предписания врача.
Перед заключением договора ДМС следует проанализировать разрешенную частоту обращений к врачам, их специализацию, определить цели, которые необходимо достигнуть при приобретении полиса. Это поможет выбрать оптимальную программу страхования и набор необходимых услуг.
Также перед оформлением полиса ДМС внимательно проанализируйте предложения от разных страховых компаний, чтобы сравнить их условия. Внимательно ознакомьтесь с условиями договора выбранного страховщика, перечнем случаев, которые не будут считаться страховыми. Если имеется какое-либо заболевание, предупредите об этом страховую компанию.Эти предварительные шаги помогут избежать случаев отказа в компенсации и сэкономят время и деньги.
Источник
Некоторые компании предлагают своим сотрудникам расширенный социальный пакет, в котором предусмотрено добровольное медицинское страхование. Этот полис позволяет получать более качественное лечение. Но к сожалению, не все пользуются им, так как сотрудники не знают, что такое ДМС, не догадываются о всех возможностях.
Что такое ДМС и для чего он нужен
Добровольное медицинское страхование предоставляется работодателем. Оно отличается от обязательного тем, что включает в себя расширенный список медицинских услуг. Добровольное страхование регламентировано законом «Об организации страхового дела в РФ» и законом «О медицинском страховании граждан в РФ».
Оно не бесплатное, за него нужно платить страховой компании, но оплачивает страховку не застрахованный, а работодатель. Страховка распространяется сразу на всех сотрудников, а не на одного, но каждый имеет свой личный полис ДМС. Чаще он предоставляется работникам, работающим в компании больше 1 года, в которых работодатель уверен. Страховка не дешевая, поэтому выдавать ее стажерам или людям, которые только недавно трудоустроились, нет смысла.
Работодатель сам выбирает набор услуг, которые будет покрывать медицинская страховка. Если он хочет сэкономить деньги, то может заказать программу с ограниченным покрытием. Но в любом случае владелец полиса имеет право на лечение и диагностику не только в государственных больницах, но и частных клиниках, рассчитывать на более высокое качество обслуживания.
В системе ДМС есть 3 субъекта: организация, СК и персонал. Страхователем выступает предприятие, на котором работают люди. У него заключен договор со страховой компанией. Каждому сотруднику выдается медицинский полис, с которым он должен обращаться в клинику в случае болезни или других проблем со здоровьем.
Примечание! Все условия ДМС прописаны в страховой программе. Она содержит информацию об учреждениях, куда можно обращаться за бесплатным лечением.
Как работает медицинская страховка? Страховым случаем является обращение человека в больницу за медицинской помощью при болезни или травме. Страховщик оплачивает сотруднику только лечение по показаниям врача. Если человек обратился в больницу для обследования с профилактической целью, то рассчитывать на компенсацию не стоит. Придется платить из своего кармана.
Важно! Страховщик может частично оплатить лечение, если сумма за него превышает стоимость, указанную в страховом договоре.
Плюсы и минусы ДМС
ДМС открывает перед сотрудниками и работодателями новые возможности. Фирмы таким образом показывают свою заботу о персонале, повышают свою привлекательность и конкурентоспособность, создают улучшенные условия труда. Это возможность привлечь к себе высококвалифицированные кадры. Организациям также выгодно оформлять ДМС для работников и с финансовой точки зрения. За счет уменьшения прибыли снижаются налоги.
Что дает ДМС сотрудникам? Они получают такие выгоды:
- возможность лечиться в частных центрах и получать качественное обслуживание;
- покупать лекарства по скидке;
- проходить обследование на современном точном оборудовании;
- бесплатно сдавать дорогостоящие анализы;
- не стоять в очередях;
- лечиться на дому;
- проходить реабилитацию в санаториях или специализированных курортных лечебницах;
- лечиться в стационаре, находясь в отдельной палате со всеми удобствами;
- получать профессиональную стоматологическую помощь;
- быстро проходить медосмотры.
Благодаря качественному и правильному лечению, рабочий быстрее выздоравливает и приступает к работе, увеличивая прибыль компании.
Плюсом страхования также является ДМС для родственников. Действие полиса может распространяться на детей и супругов. Но такие привилегии для родственников требуют больших затрат от работодателя, поэтому включаются в программу редко. Преимущественно эта опция используется для дополнительной стимуляции ценных кадров.
Недостатком страхования работников является тот факт, что человек не может выбрать учреждение, с которым не сотрудничает СК.
Перечень медицинских услуг
Если фирма предлагает своим сотрудникам ДМС, то нужно уточнить, что оно покрывает. В целом, список может выглядеть так:
- вызов скорой помощи или врача на дом;
- амбулаторно-поликлиническое лечение;
- диагностика;
- процедуры;
- услуги семейного врача;
- стоматология;
- экстренная госпитализация;
- стационарное лечение;
- санаторно-курортное оздоровление;
- иммунопрофилактика.
СК будет оплачивать только услуги, назначенные врачом. За те лекарства, которые пациент «выпишет» себе сам, придется платить самостоятельно.
Медстраховка может иметь множество подводных камней, касающихся не только перечня услуг, но и кратности обращения в больницу. Например, бывает такое, что бесплатно полисом предусмотрено только 2-3 консультации врачей за год. За остальные посещения нужно будет платить или идти в государственную больницу по ОМС.
Еще одним исключением может стать вид болезни, с которым сотрудник обратится в клинику. Если у пациента онкологическое заболевание, гепатит или сахарный диабет, то ему не стоит рассчитывать на бесплатную помощь. Лечение на бесплатной основе будет предоставлено лишь в случае угрозы жизни.
Как оформить
Процедура коллективного медицинского страхования достаточно трудоемкая. В первую очередь, она должна быть предусмотрена трудовым или коллективным договором, которые действуют на предприятии.
К выбору СК нужно подойти ответственно, выбрать лучшую. Перед заключением договора необходимо запросить лицензию и разрешительную документацию, удостовериться, что она работает в соответствии с законом, а также оценить страховщика по таким критериям:
- рейтинг в реестре СК;
- отзывы клиентов;
- история страховых выплат;
- сеть клиник;
- стоимость страховых услуг.
После того, как работодатель определится с СК, можно оформлять ДМС для сотрудников. Для этого необходимо подать письменное заявление (образец). Помимо него, страховщику нужно предоставить все регистрационные и учредительные данные фирмы, список сотрудников, которые будут страховаться. Необходимо также определиться с программой медицинского страхования. От нее будут зависеть суммы страховых выплат.
Одновременно с этим, в организации должен быть издан приказ о добровольном медицинском страховании для работающих. Далее издается локальный нормативный акт, каждый работник ознакамливается с условиями и расписывается в реестре.
После заключения договора с СК, сотрудники должны забрать свои полисы у страховщика. Они дополнительно будут проинформированы обо всех условиях страхования.
Выбор программы
СК предлагают организациям программы, предназначенные для:
- руководителей;
- менеджеров среднего звена;
- простых работников.
Чем выше должность, тем больший объем услуг.
Заключение договора с СК
Работодатель заключает договор с СК от имени персонала. В нем должна содержаться такая информация:
- поименный список сотрудников;
- страховая сумма на получение медицинских услуг;
- срок действия договора;
- порядок выплаты страховых взносов и компенсаций;
- обязанности и права всех субъектов (страховщика, страхователя и застрахованных лиц).
Заключить соглашение можно в СК «МТС», «СОГАЗ», «Росгосстрах», «АльфаСтрахование», «ВСК», «ВТБ» и других.
Примечание! Страховка действует 1 год. Застрахованный может лечиться на сумму от 10 до 310 тыс., в зависимости от тарифного плана.
Стоимость
Рассчитать стоимость ДМС достаточно просто. Для этого нужно знать количество сотрудников и выбранную программу. В среднем, страхование одного работника обходится в пределах 6-10 тыс. руб. Чем больше услуг содержится в программе, тем дороже обходится полис.
Примечание! СК предлагают фирмам снижение стоимости ДМС с каждым новым застрахованным сотрудником.
Заключая страховое соглашение на 1 год, фирма получает налоговые льготы. Взносы являются расходами компании, выплачиваются из прибыли предприятия. При расчете они учитываются в размере 6% от заработной платы. Из общей суммы взносов не берется ЕСН и НДФЛ. Во время расчетов работодатели руководствуются регламентом статьи 17 ФЗ№1499-1.
Если сотрудник проходил санаторно-курортное лечение, то фирма также освобождается от уплаты НДФЛ. Что касается страхования родственников, то работодатель не получает никаких дополнительных налоговых льгот, поэтому неохотно заказывает эту дополнительную услугу.
Как пользоваться ДМС
В страховой компании или на коллективном собрании расскажут, как пользоваться ДМС. Если наступил страховой случай, нужно обратиться в поликлинику, имея при себе полис.
Примечание! Если бесплатно получить медицинские услуги по ДМС не получается, можно воспользоваться ОМС.
Чтобы проверить, в какое учреждение можно обратиться, необходимо зайти в «Личный кабинет» на сайте СК. У сотрудника есть возможность не только уточнить всю необходимую информацию, но и записаться на прием.
Как получить компенсацию
Выплаты страховых взносов в денежном эквиваленте ждать не стоит. Процесс выглядит так:
- застрахованное лицо обращается в лечебное учреждение, получает необходимую медицинскую помощь;
- страховая компания согласовывает с больницей стоимость лечения, выставляется счет, который оплачивается безналичным способом;
- предприятие платит СК.
Однако при покупке лекарственных препаратов, выписанных по рецепту врача, выплаты можно получить наличными. Но желательно заранее проконсультироваться со страховым агентом.
Действует ли полис после увольнения
После того, как сотрудник увольняется из организации, он должен сдать полис. Человек не имеет право пользоваться им дальше.
Для прекращения действия страховки необходимо обратиться в страховую компанию с письменным соглашением. Этим должен заниматься не сам застрахованный, а представитель страхователя. К заявлению нужно приложить список уволенных сотрудников с указанием даты прекращения трудового договора.
Если работодатель по каким-либо причинам забудет обратиться в СК, а уволенный работник продолжит пользоваться полисом, то фирма может потребовать взыскание страховых взносов. Однако доказать факт мошенничества будет непросто.
При оформлении ДМС для сотрудников выигрывают все стороны, однако стоит привлечь к этому процессу опытного юриста, который поможет сделать правильный выбор. Страховые компании могут работать нечестно, не рассказывают обо всех подводных камнях, из-за чего в процессе сотрудничества возникают неприятные сюрпризы. Зная особенности и средние расценки ДМС, можно обойти стороной ненадежных партнеров.
Источник: https://gidpostrahovke.ru/zhizn-i-zdorove/dms/chto-takoe-dms-dlya-sotrudnikov.html
Источник