Дистракционный перелом это

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 7 сентября 2016; проверки требуют 9 правок.

Снятие шлема с мотоциклиста после аварии – медицинский алгоритм, описывающий действия двух работников скорой помощи при возможном повреждении позвоночника на языке ДРАКОН[1]

Перелом позвоночника – патологическое состояние, возникающее в ходе нарушения анатомической целостности костей позвоночника. Происходит под воздействием силы, вызывающей резкие и чрезмерные сгибания позвоночника или при непосредственном воздействии силы (травма). Все переломы позвоночника можно разделить на ряд групп в зависимости от положения перелома и его характера:[2]

• Перелом шейного отдела позвоночника
• Переломы тел грудных и поясничных позвонков
  • Перелом грудного отдела позвоночника
  • Перелом поясничного отдела позвоночника
• Перелом крестца
• Перелом копчика
• Переломы поперечных отростков позвонков – чаще всего происходят в поясничной области
• Переломы остистых отростков позвонков – встречаются редко

• Компрессионный перелом позвоночника
• Клиновидный перелом

Повреждения нижнего шейного отдела позвоночника[править | править код]

В этой части рассмотрены повреждения, которые чаще всего отмечаются на уровне с C3 до C7 позвонков.

Причины повреждений[править | править код]

Классификация C. Argenson и соавторы[править | править код]

Группа исследователей под руководством С. Argenson в 1997 году, ретроспективно изучив 306 тяжёлых повреждений нижнего шейного отдела позвоночника, произошедших у 255 пациентов госпиталя Университета г. Ниццы (Франция), предложила классификацию повреждений, основанную на направлении действия травмирующей силы. В каждой из предложенных классификационных групп повреждения расположены в порядке увеличения тяжести повреждений.[3]

Компрессионные повреждения[править | править код]

A. Клиновидные компрессионные переломы тел позвонков B. Взрывные переломы тел позвонков C. Оскольчатые переломы тел позвонков по типу «висящей капли»

Флексионно-дистракционные повреждения[править | править код]

А. «Хлыстовые» повреждения В. Тяжёлые перерастяжения С. Двухсторонний переломовывих позвонков

• Флексионный
• Экстензионный

Ротационные повреждения[править | править код]

A. Односторонний перелом суставного отростка B. Отрывной перелом суставной колонны C. Односторонний вывих позвонка

Переломы в грудопоясничном переходе позвоночника[править | править код]

Причины возникновения[править | править код]

Переломы в грудном и поясничном отделах позвоночника обычно вызваны высокоэнергетической травмой, такой как:

• травма при дорожно-транспортном происшествии;
• травма, полученная при падении с высоты (2-3 метра), называемая, кататравмой;
• спортивные травмы;
• криминальные травмы, такие как огнестрельное ранение;

Переломы позвоночника не всегда могут быть вызваны высокоэнергетической травмой. К примеру, люди, страдающие остеопорозом, опухолью позвоночника и другими патологиями, снижающими прочность костной ткани, могут получить перелом какого-либо позвонка при обычной для них ежедневной активности.[4]

Классификация AO/ASIF[править | править код]

Данная классификация предложена коллективом авторов во главе с F. Magerl. Эта швейцарская система классификации перелом в грудопоясничном переходе остаётся основной для практического применения во всем мире. Согласной неё, переломы позвонков подразделяются на три главные группы, в зависимости от механизма повреждения. итак выделяют три главных типа переломов тел грудных и поясничных позвонков:

• Флексионное повреждение (Тип А по Magerl et al.), возникающее при аксиальной компрессии тела позвонка и сгибании позвоночника;
• Экстензионное повреждение (Тип B по Magerl et al.), возникающее при аксиальной дистракции и разгибании в позвоночнике;
• Ротационное повреждение (Тип C по Magerl et al.), включающее в себя либо компрессионное, либо экстензионное повреждение позвонка, сочетающееся с ротацией по оси.[5]

Задний связочный комплекс остаётся интактным. Повреждение дужки, если присутствует, представлено всегда вертикальным расколом пластинки или остистых отростков. Однако, волокна конского хвоста выступают через прорыв вне твёрдой мозговой оболочки и могут быть ущемлены в переломе наружной пластинки. Верхний, нижний и боковой варианты происходят при взрывных переломах с частичным расколом. В боковых переломах со значительным ангулированием фронтальной пластины может присутствовать дистрактивное повреждение на выпуклой стороне Частота возникновения неврологических повреждений высока и возрастает значительно от подгруппы к подгруппе (от A3.1 до A3.3).

Тип В. Повреждения передних и задних элементов с дистракцией.[править | править код]

Общие характеристики. Основной критерий – поперечный разрыв одной или обеих позвоночных колонн. Флексия-дистракция становятся причиной заднего разрыва и растяжения (группы В1 и В2), и гиперэкстензия с переднезадним скручивания или без него влечёт за собой передний разрыв и растяжение (группа ВЗ). В повреждениях В1 и В2 переднее повреждение может происходить через диск или перелом типа А тела позвонка. Более серьёзные повреждения В1 и В2 могут затронуть мышцы разгибатели спины и их фасцию. Таким образом, задний разрыв может распространиться в подкожные ткани. Смещённый вывих в сагиттальном направлении может присутствовать, и если не виден на рентгенограммах, нужно иметь в виду потенциал для сагиттального смещения. Степень нестабильности колеблется от частичной до полной.

Группа В1. Повреждения с преобладанием связочного заднего разрыва.[править | править код]

Главный признак – это разрыв заднего связочного комплекса с двусторонним подвывихом, вывихом или фасеточным переломом. Заднее повреждение может сочетаться либо с поперечным разрывом диска или переломом типа А тела позвонка. Чистые флексии-подвывихи нестабильны только при флексии и скручивании. Повреждения В1 сочетаются с нестабильным компрессионным переломом типа А тела позвонка. Частое возникновение неврологического дефицита и/или фрагментов тела позвонка, смещённых в позвоночный канал.

Группа В2. Остистый задний разрыв.[править | править код]

Основной критерий – это поперечный разрыв задней колонны через нижнюю пластинку и педикулы или перешеек. Межостистые и надостистые связки порваны. Как в группе В1 задние повреждения могут сочетаться либо с поперечным разрывом диска или с переломом типа А тела позвонка. Однако, не существует повреждения в рамках переломов типа А, которое соответствовало бы поперечному перелому обеих колонн. За исключением поперечного двухколонного перелома, степень нестабильности наряду с частотой возникновения неврологического дефицита несколько выше, чем при повреждениях В1.

Группа ВЗ. Передний разрыв диска.[править | править код]

В редких случаях гиперэктензионных повреждений поперечное повреждение начинается в передней части и может ограничиться передней колонной или продвинуться назад. Переднее повреждение всегда происходит через диск. В большинстве случаев заднее повреждение представлено переломами суставных отростков, нижней пластинки или pars interarticularis. Сагиттальный смещённый вывих не редкость при таких повреждениях. Переднее смещение может произойти при повреждениях типа В3.1. и В3.2., тогда как задний вывих характерен для подгруппы ВЗ. З.

Тип С: Повреждения передних и задних элементов с ротацией.[править | править код]

Общие характеристики включают повреждение обеих колонн, вывих с ротацией, разрыв всех связок дисков, переломы суставных отростков, перелом поперечных отростков, боковое повреждение кортикальной пластинки, асимметричные повреждения позвонка, переломы дужек.

Группа С1. Тип А с ротацией.[править | править код]

Эта группа содержит ротационные, клинообразные, с раскалыванием и взрывные переломы. В типе А с ротацией одна боковая стенка позвонка часто остаётся интактной. Как уже отмечалось, может произойти сагиттальный раскол вместе с взрывным ротационным переломом вследствие осевого скручивания. Отделение позвонка представляет собой многоуровневое корональное повреждение с расколом. При этом повреждении позвоночный канал может быть расширен в месте перелома.

Группа С2. Тип В с ротацией.[править | править код]

Наиболее часто встречающиеся повреждения С2 – это различные варианты флексии-подвывиха с ротацией.

Группа СЗ. Ротационные повреждения со скручиванием.[править | править код]

По мнению авторов классификации, косые переломы ещё более нестабильны, чем переломы в виде поперечного среза. Однако, переломы в виде поперечного среза более опасны для спинного мозга из-за среза в горизонтальном плане.

Стабильность переломов[править | править код]

R. Louis в 1985 году предложил следующие определения.

Стабильность позвоночника это свойство, благодаря которому элементы позвоночника сохраняют свои нормальные анатомические взаимоотношения во всех физиологических положениях позвоночника.

Нестабильность, или потеря стабильности, это патологический процесс, который может привести к смещению позвонков, превышающему физиологические пределы.[6]

F. Denis предложил трехколонную концепцию строения позвоночника, согласно которой определял стабильность повреждения. Автор выделил три опорные колонны:

• Переднюю
• Среднюю
• Заднюю

Передняя опорная колонна состоит из:

• передней продольной связки
• Передняя половина тел позвонков и межпозвонковых дисков.

Средняя опорная колонна позвоночника включает:

• заднюю продольную связку
• заднюю половину тел позвонков и межпозвонковых дисков.

Задняя опорная колонна позвоночника включает в себя следующие элементы:

• поперечные отростки позвонков
• остистые отростки позвонков
• ножки дужек позвонков
• ламинарные части дужек позвонков
• фасеточные суставы
• межостистые связки
• надостистые связки
• жёлтые связки

Изолированные повреждения только передней или задней опорной колонны являются стабильными и, как правило, требуют консервативного лечения. Нестабильными являются повреждения одновременно передней и средней или средней и задней опорных колонн и требуют хирургического лечения, также как и крайне нестабильные повреждения, затрагивающие все три опорные колонны позвоночника. См. источник (на англ. яз.)

Терапия[править | править код]

Тяжёлая травма позвоночника, осложнённая повреждением спинного мозга в виде его компрессии, размозжения, частичным или полным разрывом, ведёт к глубокой инвалидизации пострадавших. По различным данным частота этого вида травмы варьируется от 11 до 112 человек на 100 000 жителей, причём её последствия проявляются вялым или спастическим параличом, парезом конечностей и дисфункцией тазовых органов. Использование современных препаратов ноотропного, холиномиметического, сосудорасщиряющего действия, кортикостероидов, блокаторов цикло-оксигеназы-1, различных регуляторных пептидов, переносчиков кислорода в ткани и т.д. – не всегда позволяет добиться возвращения утраченных функций спинного мозга. Применение методов электростимуляции мышц конечностей и стимуляции функций тазовых органов для предотвращения развития в них нейродистрофических изменений после травмы также позволяет достигнуть лишь некоторого ослабления клинических проявлений. Развившиеся в результате травмы параличи и органные дисфункции обычно остаются резистентными к применяемым лечебным воздействиям[7].

Примечания[править | править код]

1. ↑ Неотложная медицинская помощь. Материалы курса.. – Литва: Центр исследования кризисов, Каунасский медицинский университет, 2012. – 265 с. – в разделе «Иммобилизация позвоночника» – C. 86-87.
2. ↑ Проф. А. И. Арутюнов, кандидат медицинских наук Н. Я. Васин и В. Л. Анзимиров. Справочник по клинической хирургии / Проф. В.И. Стручкова. – Москва: Медицина, 1967. – С. 234. – 520 с. – 100 000 экз.
3. ↑ Classification of lower cervical spine injuries / C. Argenson, F. Peretti, A. Ghabris et al. // European Journal of Orthopaedic Surgery and Traumatology. – 1997. – Vol. 7. – N. 4. – P. 215-229
4. ↑ Fractures of the Thoracic and Lumbar Spine – AAOS
5. ↑ Классификация Magerl et al. (на англ. яз.)
6. ↑ Spinal stability as defined by the three-column spine concept / R. Louis // Anat Clin. – 1985. – Vol 7. – P 33 – 42
7. ↑ Станков Д.С., Катунян П.И., Крашенинников М.Е., Онищенко Н.А. НЕЙРОТРАНСПЛАНТАЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ ТРАВМЫ СПИННОГО МОЗГА // Вестник трансплантологии и искусственных органов. – 2003. – № 1. – С. 44-52. – ISSN 1995-1191.

Источник

Стабильность обеспечивается целостностью дисков, костных и связочных структур позвоночника.

Повреждения на шейном уровне

Повреждения на шейном уровне считаются нестабильными если имеется смещение смежных замыкательных пластин тел больше, чем на 5 мм, или имеется угол между нижними замыкательными пластинами двух смежных позвонков, превышающий 11 градусов, а также если есть четкие признаки повреждения передних и задних столбов шейных позвонков (рис.6).

Рис. 6. Нестабильные повреждения шейных позвонков.

Подобная классификация неприемлема для первых двух шейных позвонков, на уровне которых действуют другие законы стабильности.

Повреждения на грудном и поясничном уровне

Классификации Denis

Для определения стабильных или нестабильных повреждений на грудном и поясничном уровнях в настоящее время пользуются теорией трехопорной структуры позвоночника, которая и предложена американским ортопедом Ф. Денисом (F. Denis, 1981). Согласно этой теории позвоночный столб разделен на три опорные структуры – переднюю, среднюю и заднюю (рис.7).

Рис. 7. Три опорных структуры позвоночника в грудном и поясничном отделах по F. Denis (1981).

К передней опорной структуре относится передняя продольная связка, передняя часть фиброзных колец дисков, передняя половина тел позвонков вместе с передней половиной диска; к средней опорной структуре – задняя продольная связка, задняя часть фиброзных колец и задняя половина тел позвонков с диском; к задней опорной структуре – надостистые, межостистые и желтые связки, капсулы суставов и дуги позвонков.

Согласно классификации Denis, нестабильными считаются такие повреждения, при которых травмируются минимум две опорные структуры, а именно средняя и задняя.

АО spinal fracture classification

Более детальную классификацию повреждений позвоночника на грудном и поясничном уровне представили в 1989 году F. Magerl и соавт.; она получила название «АО spinal fracture classification» и основана на том, что в формировании различных видов повреждений позвоночника участвуют три силы: компрессия, дистракция и ротация. В зависимости от того, какой механизм травмы имеет место, авторы все повреждения на грудном и поясничном уровнях делят на три типа: А, В и С.

Повреждения типа А возникают при компрессиях, при этом повреждаются передние отделы позвоночника и возникают компрессионные или взрывные переломы тел.

Повреждения типа В формируют, кроме компрессионных, силы дистракции (передней или задней), при этом повреждаются передний и задний столбы. Возникают сгибательно-разгибательные переломы, взрывные переломы с разрывом заднего связочного аппарата.

Повреждения типа С возникают при травмах, которые вызываются силами компрессии, дистракции и ротации, повреждаются все три опорные структуры позвоночника; это самые тяжелые костно-связочные повреждения, при которых, как правило, бывают грубые неврологические расстройства.

В зависимости от величины приложенной силы каждый тип перелома разделяется на три вида.

Компрессионные повреждения – тип А

А1 – к ним относятся переломы верхних и (или) нижних замыкательных пластин; эти стабильные повреждения можно практически не лечить; как правило, последствия таких переломов случайно обнаруживаются при спондилографии (рис.8).

Рис. 8. Перелом типа А1.

А2 – к ним относятся переломы, вызванные компрессией, в результате чего появляются трещины в теле. Они чаще вертикальные и откалывают переднюю часть тела при сохранности задней половины или 2/3. Редко бывают боковые вертикальные трещины. Это стабильные повреждения (рис. 9). Хорошо лечатся консервативно в гипсовом корсете в положении гиперкоррекции. Хотя отколотый впереди фрагмент тела может не срастаться.

Рис. 9. Перелом типа А2.

А3 – оскольчатые переломы, в т. ч. и взрывные, нестабильные (рис. 10). В результате таких повреждений может часть осколков внедриться в позвоночный канал, или при сращении их обязательно сформируется кифоз. Эти переломы, как правило, требуют операции, за исключением некоторых повреждений без неврологических расстройств, которые можно лечить в гипсовом корсете.

Рис .10. Повреждения типа А3.

Оперативному лечению чаще всего подвергаются переломы типа А2 и А3. причем избирается передний или передне-боковой доступы.

Дистракционные повреждения – тип В

Они также разделены на три вида – В1, В2 и ВЗ.

В1 – к компрессионному механизму прибавляется дистракционный и происходит разрыв заднего связочного комплекса. Разрывы переднего связочного комплекса редки (рис. 11).

Рис. 11. Повреждения типа В1.

Если больного не оперировать, то обязательно сформируется нестабильность и кифоз.

В2 – дистракционные повреждения, при которых наряду с компрессией или без нее повреждается диск (рис .12).

Рис. 12. Повреждения типа В2.

В3 – дистракционное повреждение, при котором кроме компрессии, разрыва диска, разрушается связочный комплекс (рис. 13).

Рис. 13. Повреждения типа В3.

Переломы В1,2,3 – нестабильные повреждения, при лечении их вытяжением может наступить дополнительное смещение и их следует оперировать, выбирая задний доступ для фиксации позвоночника, а передний для декомпрессии спинного мозга. Исключение составляет горизонтальный перелом, проходящий через ножки, который можно лечить консервативно в гипсовой повязке без коррекции (рис. 14).

Рис. 14. Горизонтальный перелом типа В2.

Ротационные повреждения – тип С

С1 – повреждения, в которых ротация сочетается с компрессией (рис.15).

Рис. 15. Повреждения типа С1.

С2 – повреждения, в которых ротация сочетается с дистракцией (рис.16).

Рис. 16. Повреждения типа С 2.

С3 – повреждения, при которых ротация сочетается с грубейшими разрушениями связочного комплекса, в том числе и повреждения типа «срезывания» (shear injuries) (рис. 17).

Рис. 17. Повреждения типа С3.

Все повреждения типа С требуют обязательного оперативного вмешательства, как правило, оно должно осуществляться двумя доступами: передним и задним, причем доступ сзади требует дополнительных укрепляющих приемов.

В каждом из видов переломов типа А, В и С имеются свои подразделы, и практически все существующие самые разнообразные повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника авторы зашифровали своим определенным кодом. Это позволило унифицировать и детализировать рекомендации по лечению каждого из видов повреждений, в том числе, и по выбору оперативного доступа и типа фиксаторов.

Вероятность неврологических расстройств повышается от повреждений типа А к повреждениям типа С.

Таким образом, по данной классификации, оперативному лечению должны подвергаться больные, имеющие большинство взрывных переломов с неврологической симптоматикой, все дистракционные и ротационные повреждения.

• Далее: Виды повреждений позвоночника

• Предыдущая страница: Механизмы повреждений позвоночника

Перльмуттер О.А. Травма позвоночника и спинного мозга.

Дата публикации (обновления): 01 апреля 2016 г. 17:46

.

Источник