Дифференциальный диагноз перелом шейки бедра
Дифференциальная диагностика проводится с:
1) вывихом тазобедренного сустава
2) ушибом тазобедренного сустава
3) подвертельным переломом верхней трети бедра
В пользу вывиха могут свидетельствовать абсолютные симптомы вывиха: пружинистое напряжение пораженной конечности, пальпаци головки бедренной кости в необычном для нее месте, заметное укорочение ноги. Также при вывихах(задних) отмечается западение под паховой связкой, при передних-удлинение конечности, при запирательных вывихах – можно прощупать головку с внутренней стороны сустава без определения большого вертела. А также вывих подтверждается рентгенологчески.
К клиническим симптомам ушиба относятся боль, припухлость, гематома в области ушиба(в данном клиническом случае- на боковой поверхности правого бедра), флюктуация в области гематомы, ограничение или нарушение функции, а на рентгенограмме нет изменения костей и суставов, могут определяться лишь изменения мягких тканей.
При подвертельном переломе верхней трети бедра характерно смещение проксимального отломка вперед и кнаружи, а дистального – кнутри и кзади; резкое нарушение функции и сильная боль на уровне перелома, типтична деформация в виде «галифе»; подвижность на протяжении диафиза,может пальпироваться конец одного из отломков. Подтверждение диагноза на рентгенограмме.
А также необходимо проведение дифференциальгой диагностики медиального и латерального переломов.
Медиальный перелом | Латеральный перелом |
– боли у внутренней трети пупартовой связки, иррадиация в пах и область коленного сустава(+) – боль при надавливании в области внутренней трети пупартовой связки(+) – незначительные или отсутствующие боли при поколачивании в области пятки(+) – припухлость в пахово-бедренной области(+) – подкожное кровоизлияние пахово-бедренной области на 5-7 сутки – симптом Гирголава(+) – ротация конечности кнаружи до 600 – укорочение конечности не более 1,5-2 см, соответственно этому выражены симптомы высокого стояния большого вертела(+) – слабо выраженный с-м Рецци-Аллиса(+) | – боли в области большого вертела и основания шейки бедра – боль при надавливании по передней поверхности большого вертела – выраженность боли при поколачивании по области пятки – припухлость в области большого вертела или ягодицы – кровоизлияние в области ягодицы на 5-7 сутки – отсутствие с-ма – ротация конечности кнаружи достигает 900 – до 4-6 см – хорошо выражен с-м Рецци-Аллиса |
На основании жалоб (на выраженную болезненность в области правого тазобедренного сустава, дискомфорт при движении в тазобедренном суставе; хруст при движении, снижение функции правой ноги, усиление в области тазобедренного сустава болезненности при движении; иррадиацию болей при движении в область коленного и голеностопного суставов, снижение функции правой ноги – не может отвести и поднять ногу из-за усиления боли), данных анамнеза(причиной заболевания послужило падение со ступеней лестницы на правую боковую поверхность тела и, в частности, на область правого бедра), данных объективного исследования (общее состояние больного удовлетворительное, работоспособность ограничена, положение активное, температура тела – 36,8оС, температурная кривая постоянная, не изменяется, кожные покровы сухие, бледные, тургор нормальный, отеков не отмечается, см. объективный осмотр; вынужденное положение полусидя для щажения тазобедренного сустава, в тазобедренном суставе конечность ротирована кнаружи на 400, видимого на глаз укорочения и удлинения не обнаружено, а при измерении выявлено укорочение на 2 см (относительная длина правой конечности), самостоятельно не передвигается.
При движении на постели постоянно щадит пораженную ногу из- за болезненности, при пальпации температура кожного покрова над тазобедренным покровом слегка повышена, сустав болезненный; при перемене положения тела легкая крепитация отломков, легкая припухлость в области тазобедренного сустава и кнутри от пупартовой связки(симптом Ложье) и боли иррадиируют в область колена, болезненность у внутренней трети пупартовой связки, видимая пульсация бедренной артерии(с-м Гирголава), симптом «прилипшей пятки», при поколачивании по пятке болезненность практически не ощутима, большой вертел располагается чуть выше линии Розер-Нелатона, линия Шумакера проходит ниже пупка, линия Петерса чуть смещена вверх, симтом Рецци-Аллиса мало выражен, правая конечность укорочена на 2 см), данных лабораторно-инструментальных исследований(рентгенологическое исследование правого тазобедреннго сустава: суставные поверхности четкие, определяется свободный варусный перелом шейки правого бедра с ротацией дистального отломка кнаружи.
Верхушка большого вертела чуть приподнята, малый вертел увеличен за счет поворота дистального отломка, уменьшено расстояние между ним и головкой бедренной кости, тени межвертельного гребня и шейки накладываются, шеечно- диафизарный угол уменьшен, длина шейки уменьшена); а также дифференциального диагноза поставлен окончательный клинический диагноз.
Основной: изолированная травма бедра, закрытый медиальный варусный перелом шейки правого бедра.
Сопутствующий: средняя степень алкогольного опьянения.
Источник
Переломы бедренной кости могут произойти в области головки, шейки, или области между или ниже вертелов (бугристостей) бедренной кости. Эти переломы типичны для пожилых, особенно на фоне остеопороза, и обычно образуются при падении на пол. Диагноз устанавливают при рентгенографии или, при необходимости, МРТ. Лечение, как правило, с открытым восстановлением внутренней фиксации или иногда гемиартропластики или тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.
В большинстве случаев переломы бедра возникают при падении, но у пожилых, прочность кости у которых снижена вследствие остеопороза, перелом может произойти при минимальном воздействии силы (например, поворот в кровати, вставание со стула, ходьба).
Локализации перелома:
Головка бедренной кости
Шейка бедра (субкапитальные)
Межвертельный
Подвертельный
Наиболее типичными видами переломов являются субкапитальные и межвертельные.
Осложнения переломов шейки бедра включают следующие синдромы:
Осложнения чаще встречаются у пожилых пациентов при переломе шейки бедра со смещением.
У пациентов с переломами шейки бедра риск развития остеонекроза повышен, поскольку перелом часто нарушает кровоснабжение головки бедренной кости.
Клинические проявления
Переломы бедра наиболее часто проявляются болями в паховой области и невозможностью передвигаться. Иногда отраженные боли иррадиируют в область коленного сустава, и неправильно интерпретируются как патология в коленном суставе. Аналогично, переломы ветви лобковой кости могут вызывать боль в тазобедренном суставе.
Пациенты при переломах со смещением не могут ходить и страдают сильной болью; пострадавшая нога может выглядеть укороченной и повернутой кнаружи. В отличие от этого, пациенты со вколоченными переломами могут ходить, и отмечают лишь умеренную боль в отсутствие видимых изменений. Однако такие пациенты обычно не способны полностью поднять нижнюю конечность при разогнутом коленном суставе.
Пассивная ротация тазобедренного сустава при согнутом коленном суставе усиливает боль. Это помогает в проведении дифференциальной диагностики перелома тазобедренного сустава от такой внесуставной патологии, как вертельный бурсит.
Рентгенография
Изредка проводят МРТ или КТ
Диагностика подозрения на перелом бедра начинается с рентгенографии таза в передне-задней проекции и боковой проекции. Если перелом идентифицируется, следует провести рентгенографию всего бедра. Малые признаки перелома (например, при переломах с минимальным смещением или вколоченных) могут включать в себя нарушения в плотности губчатой кости шейки или мозгового вещества бедренной кости. Тем не менее, рентгенография иногда оказывается нормальной, особенно при субкапитальными переломами или тяжелом остеопорозе.
Если перелом не виден на рентгенограмме, но не исключен клинически, проводят МРТ, имеющую для оккультных переломов почти 100% чувствительность и специфичность. В то же время такое исследование менее чувствительно, чем КТ или МРТ.
Обычно проводят открытую репозицию с внутренней фиксацией (ORIF)
Иногда проводят тотальное эндопротезирование головки бедренной кости или полную замену тазобедренного сустава
Подавляющее большинство переломов бедра лечат хирургическим путем, чтобы минимизировать продолжительность периода боли и избежать длительного постельного режима, который требуется после нехирургического лечения и который увеличивает риск серьезных осложнений (например, тромбоза глубоких вен, пролежней, пневмонии, дезадаптации, смерти), особенно у пожилых людей.
Реабилитацию следует начинать как можно быстрее после лечения перелома шейки бедра.
Профилактический прием антикоагулянтов может снизить частоту венозных тромбозов после перелома тазобедренного сустава.
В отделении неотложной помощи пожилые пациенты с переломами тазобедренного сустава могут испытывать боль, пока они ждут кардиального клиренса для операции на тазобедренном суставе. Все чаще блокада нервов бедренной кости и блокада отделов подвздошной фасции используются для купирования боли у пожилых пациентов с единичными переломами шейки бедра. Обезболивание может действовать в течение 6-8 часов, и пациентам не нужны опиоиды, которые имеют более выраженные побочные эффекты (например, угнетение дыхания). Противопоказаниями к региональной анестезии являются нарушения гомеостаза и коагулопатия (1).
Переломы шейки бедра без смещения и вколоченные у пожилых людей, и все переломы шейки бедренной кости у молодых пациентов, как правило, лечат методом ORIF.
Переломы шейки бедра со смещением у пожилых людей, как правило, лечат эндопротезированием (заменой) тазобедренного сустава, чтобы как можно раньше обеспечить возможность неограниченного движения с нагрузкой весом тела и свести к минимуму вероятность того, что потребуются дополнительные операции. У пациентов пожилого возраста, которые ходят очень мало и, следовательно, прилагают на тазобедренный сустав небольшую нагрузку, как правило, проводят гемиартропластику (эндопротезирование только проксимального отдела бедренной кости); более активных пожилых пациентов все чаще лечат тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава (замена проксимального отдела бедра и формирование суставной поверхности вертлужной впадины). Тотальная операция эндопротезирования тазобедренного сустава более обширная и более опасна, но обеспечивает более благоприятные функциональные результаты.
Открытая репозиция с внутренней фиксацией (ORIF)
1. Haines L, Dickman E, Ayvazyan S, et al: Ultrasound-guided fascia iliaca compartment block for hip fractures in the emergency department. J Emerg Med 43 (4):692–697, 2012. doi: 10.1016/j.jemermed.2012.01.050.
Переломы бедра (в частности, субкапитальные и межвертельные) у пожилых пациентов с остеопорозом встречаются часто.
Из осложнений часто встречаются остеонекроз головки бедренной кости, несрастание перелома, остеоартрит.
Если исходя из обстоятельств подозревается перелом бедра, а пациенты не могут сгибать и разгибать ногу в коленном суставе, предполагается вколоченный перелом, даже если пациенты ощущают только слабую боль и могут ходить.
Во всех случаях неясной причины боли в бедре или колене и трудности при ходьбе из-за боли проводят пробу с поворотом бедра при согнутом колене; если этот маневр усугубляет боль, возможен перелом бедра.
Если перелом заподозрен на основании клинических результатов, но не виден на рентгенограмме, проводят МРТ.
Большинство переломов лечат хирургически (методами ORIF или эндопротезирования тазобедренного сустава), чтобы пациент как можно скорее мог начать ходить.
Рассматривается возможность использования блокады бедренного нерва и блокады отделов подвздошной фасции вместо опиоидов для краткосрочного купирования боли, особенно у пожилых пациентов с единичными переломами шейки бедра.
Источник
Перелом шейки бедра наиболее часто (до 90%) встречается у пожилых людей, что связано с повышением ломкости костей с возрастом. У женщин данная травма встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин, что обусловлено развитием остеопороза на фоне гормональных перестроек в постклимактерический период. Характерной особенностью перелома шейки бедра является длительное восстановление и слабый эффект консервативной терапии.
В зависимости от полноты перелома бедра и смещения обломков заболевание может быть:
- неполным без смещения;
- полным без смещения;
- полным с частичным смещением шейки;
- полным с полным смещением шейки.
Как правило, чем сильнее смещение, тем меньше шансы на сращение костей у пациента.
Причины перелома шейки бедра
Основная причина перелома шейки бедра – это снижение прочности костей, но для нарушения их целостности требуется механическое воздействие, то есть травма. Обычно перелом случается при падении, особенно на прямую ногу или в том случае, если удар приходится на область бедренного сустава. Травма может быть совсем незначительной силы, а последствия его могут быть очень серьезными, вплоть до летального исхода.
Основными причинами перелома шейки бедра являются следующие факторы:
- серьезные травмы берда (чаще всего – следствие автомобильных аварий);
- микротравмы бедер;
- заболевание остеопороз (вымывание кальция из костей);
- травмы костей скелета.
Симптомы перелома шейки бедра
При переломе возникает сильная боль, которая сохраняется в течение длительного времени. Нет возможности опереться на ногу, поднять стопу на стороне травмы. При попытке движений в тазобедренном суставе боль значительно усиливается. Характерный признак перелома шейки бедра – невозможность поднять ногу из положения лежа, то есть оторвать пятку от кушетки. В этом случае говорят о положительном симптоме «прилипшей пятки».
Симптомами перелома шейки бедра являются такие явления:
- локализованная в паху боль (часто пациент не замечает этой боли, т.к. она не резкая, боль усиливается при стуке пяткой пораженной ноги);
- наружная ротация (травмированная нога поворачивается, что особенно видно по стопе);
- визуальное укорочение конечности (укорочение происходит на 2-4 см, мышцы усиленно сокращаются, пытаясь подтянуть ногу к тазу);
- синдром «прилипшей пятки», когда человек не может держать ногу на весу;
- общая слабость организма;
- предобморочное состояние.
Часто встречаются такие прецеденты, когда пациент подолгу не замечает наличия у него перелома шейки бедра. Лечение в данном случае часто не назначается, так как у пациента нет жалоб, но через несколько недель резкая боль в паху и другие симптомы однозначно себя проявят.
Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями.
Диагностика
Клиническая картина классического перелома шейки бедра довольно типична. Пациент всегда связывает появление болей с падением или другой травмой. Все это позволяет без труда поставить диагноз. Чтобы подтвердить его обязательно назначается рентгенография тазобедренного сустава в прямой проекции. Иногда переломы протекают бессимптомно, с неинтенсивными болями, которые появляются после незначительной травмы, о которой пациент даже не помнит. В этом случае могут быть ошибочно диагностироваться коксартроз, остеохондроз и другие заболевания.
Диагностика перелома шейки бедра проводится у опытного врача ортопеда-травматолога. Диагноз в таких случаях ставится без особых проблем. Для определения данного заболевания специалист может назначить такие обследования:
- рентгенографию в двух проекциях;
- УЗИ;
- компьютерную томографию (например, когда у пациента наблюдается вколоченный перелом шейки бедра, при котором даже рентген не способен показать реальную картину).
Как лечить перелом шейки бедра?
Лечение перелома шейки бедра у пожилых складывается из оказания помощи на догоспитальном этапе, консолидации перелома в условиях стационара травматологического отделения и реабилитации после завершения лечения.
На догоспитальном этапе выполняется обезболивание и иммобилизация конечности для предотвращения смещения отломков. При осмотре в приемном покое больницы врач принимает решение о способе лечения: консервативным оно будет или оперативным. Выбор зависит от особенностей перелома, возраста и состояния пациента.
Консервативное лечение перелома шейки бедра заключается в иммобилизации тазобедренного сустава путем скелетного вытяжения (для молодых пациентов) или наложения деротационной гипсовой повязки «сапожок» и ожидании, когда отломки срастутся и функция сустава восстановится. Это занимает много времени, особенно у пациентов в преклонном возрасте. Весь период иммобилизации больные вынуждены лежать, что чревато развитием атрофии мышц, появлением пролежней, застойной пневмонии, тромбоза глубоких вен. Консервативное лечение проводят при наличии серьезных противопоказаний к выполнению операции. Как правило, это патология сердечно-сосудистой и дыхательной систем, часто встречающаяся у пожилых людей.
Сейчас предпочтение отдается оперативному лечению, которое позволяет быстро соединить костные отломки и восстановить подвижность сустава, то есть вернуть пациента к нормальной жизни. Разновидностей операций при переломе шейки бедра у пожилых две: остеосинтез и эндопротезирование.
Остеосинтез шейки бедра – это репозиция и закрепление отломков при помощи винтов, штифтов и прочих металлоконструкций, способных удержать вместе части бедренной кости. Операция проводится под общим наркозом. Есть риск развития осложнений (металлозов, рубцов), но, в целом, остеосинтез намного эффективнее консервативного лечения и дает быстрый и надежный результат. Впоследствии, когда отломки срастутся, металлоконструкцию можно удалить, но это делается очень редко, так как повторная операция – тяжелое испытание для пожилого человека.
Эндопротезирование при переломе шейки бедра – это наиболее современный и эффективный метод лечения, но и более дорогой. Он заключается в замене поврежденной части бедренной кости на металлический или керамический протез. Разновидностей протезов тазобедренного сустава существует очень много. Их выпускают разные производители, сочетая различные материалы и разрабатывая все новые конструкции. Это позволяет выбрать подходящий протез в нужной ценовой категории и для любой клинической ситуации. Для пациентов старше 75 лет, которые ходят мало, то есть, сустав не будет подвергаться значительным нагрузкам, может быть установлен цементный однополюсный протез.
Существует еще одна методика лечения перелома шейки бедра – это удаление сустава без замещения его протезом. Формируется «синдром болтающегося бедра». Данный способ лечения используется при раздроблении костей и наличии противопоказаний для протезирования.
Последствия перелома шейки бедра
Прогноз при переломе шейки бедра зависит от проведенного лечения и во многом от самого пациента. При эндопротезировании, если протез приживется, функция сустава может быть полностью восстановлена, и пациент сможет вести обычный образ жизни, хотя ему оформляется третья группа инвалидности. При других видах лечения прогноз может быть хуже. Без операции восстановление после перелома шейки бедра занимает очень много времени, и не всегда удается вернуть пациента к его первоначальному состоянию. Формируются контрактуры сустава, которые препятствуют нормальным движениям в полном объеме. Перелом шейки бедра требует немедленного и адекватного лечения, без которого он может привести даже к летальному исходу. Это случается довольно часто (до 20% случаев).
Реабилитация после перелома шейки бедра
Реабилитация после перелома подразумевает собой комплекс физических упражнений, которые предназначены для восстановления нормального функционирования тазобедренного сустава. Учитывая, что после перелома шейки бедра нужно довольно долго лежать, рекомендуется сразу же начать заниматься лечебной физкультурой (ЛФК) для профилактики пролежней и застойных явлений. На начальных этапах это может быть дыхательная гимнастика, движения руками, а затем врач разработает программу упражнений для ног и сообщит, когда к ним можно будет приступать.
Где лечить перелом шейки бедра?
К выбору медицинского учреждения, в котором лечить перелом шейки бедра, нужно подойти ответственно. Прогноз заболевания зависит от правильности выбранного лечения, поэтому обращаться нужно в профильные центры с высококвалифицированными специалистами. Имеет значение и место их расположения. Пациенту придется долгое время провести в больнице, а родственникам нужно будет его навещать.
В выборе поможет полная информация обо всех клиниках с травматологическими отделениями, собранная на нашем сайте. Рейтинговая система позволит сравнить их уровень, а отзывы пациентов – составить общее впечатление о медицинских учреждениях и врачах.
Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.
Источник