Дифференциальная диагностика переломов пястных костей
Перелом пястной кости – нарушение целостности пястной кости в результате травмы. Обычно возникает при прямом травматическом воздействии (падении тяжелого предмета, падении на кисть), реже выявляется непрямой механизм повреждения (удар кулаком). Проявляется болью, отечностью и нарушением функции кисти. В ряде случаев выявляется костный хруст и патологическая подвижность. В области перелома нередко образуются кровоподтеки. Основным инструментальным методом диагностики является рентгенография, иногда используют КТ и МРТ. Лечение чаще консервативное.
Общие сведения
Перелом пястной кости – достаточно распространенное травматическое повреждение. Составляет около 2,5% от общего числа переломов. Чаще страдают I и V пястные кости, наиболее неблагоприятным считается перелом основания I пястной кости. Причиной повреждения I пястной кости обычно становится бытовая травма, V пястная кость чаще повреждается в результате криминальных инцидентов (драк) или занятий боксом. У женщин переломы пястных костей выявляются реже, чем у мужчин.
Переломы пястных костей могут быть закрытыми или открытыми, со смещением или без смещения, внутрисуставными или внесуставными, одиночными или множественными. В отдельных случаях выявляются в составе сочетанной травмы, могут сочетаться с переломами фаланг пальцев и переломами костей запястья (обычно – при падении тяжестей на кисть), переломами крупных костей конечностей, переломами таза, тупой травмой живота, переломами позвоночника, повреждением грудной клетки, ЧМТ, повреждением почки. Лечение переломов пястных костей осуществляют травматологи.
Перелом пястной кости
Перелом основания I пястной кости
Причины
Возникает достаточно часто, среди пациентов преобладают мужчины трудоспособного возраста. Образуется вследствие форсированного воздействия по оси пальца в сочетании с резким сгибанием и приведением I пястной кости. Требует особого внимания, поскольку при недостаточно точном сопоставлении отломков может негативно повлиять на приведение, отведение и противопоставление большого пальца, существенно снизив функциональность кисти и трудоспособность пациента.
Виды
В травматологии выделяют два типа таких повреждений. При первом типе (переломе Беннета) от основания кости с локтевой стороны отламывается треугольный фрагмент, остающийся на месте, а периферическая часть кости вывихивается к тылу и в лучевую сторону. Данный перелом является внутрисуставным и относится к категории переломовывихов. При втором типе линия излома располагается в 1,5 см от суставной щели и не проникает в сустав. Дистальная часть кости смещается под углом, обращенным в тыльную сторону.
Симптомы
В момент повреждения возникает резкая боль. При осмотре область тенара отечна, возможна синюшность и кровоподтеки. Большой палец приведен, движения болезненны, ограничены. На тыльной поверхности в основании кости прощупывается выступ. Пальпация, давление по оси и поколачивание по основанию кости болезненны. При вытяжении за палец появляется резкая боль, костный хруст и патологическая подвижность, палец устанавливается в нормальное положение, но после прекращения тяги опять «уходит» в положение приведения.
Диагностика
Перелом основания I пястной кости дифференцируют с вывихом и повреждением связок пястно-фалангового сочленения. Для уточнения диагноза выполняют рентгенографию костей кисти в двух плоскостях. Данное исследование позволяет определить характер повреждения и тип перелома. В сомнительных случаях дополнительно назначают КТ кости. При необходимости оценить состояние мягких тканей пациентов направляют на МРТ кисти.
Лечение
Тактика лечения определяется типом и стабильностью перелома. В большинстве случаев проводят одномоментное вправление под местной анестезией. Большой палец тянут по оси, отводят в сторону, а затем, выждав некоторое время, надавливают на основание кости с лучевой стороны, одновременно еще больше увеличивая отведение большого пальца. Затем накладывают гипс и делают контрольные снимки. С первых дней рекомендуют выполнять движения в свободных суставах конечности. Иммобилизацию продолжают 1-1,5 мес.
При переломах первого типа, а также при нестабильных оскольчатых и косых переломах осуществляют скелетное вытяжение. На руку накладывают гипс до локтевого сустава, через ногтевую фалангу большого пальца проводят спицу и прикрепляют ее к рамке, а рамку, в свою очередь, пригипсовывают к лонгете. В последующем выполняют контрольные рентгенограммы. Гипс и вытяжение сохраняют в течение 1-1,5 мес. Еще одним вариантом лечения при подобных повреждениях является закрытая фиксация отломка спицей.
Оперативное лечение показано при невправимых переломах. Хирургическое вмешательство осуществляют под местной или проводниковой анестезией. На тыльной поверхности кисти делают разрез, выделяют сломанную кость, рассекают капсулу сустава, сопоставляют отломки и фиксируют их спицей, оставляя конец спицы над поверхностью кожи. Рану послойно ушивают, накладывают гипс. Спицу удаляют через 3 нед., иммобилизацию прекращают через 5-6 нед. с момента операции. При всех видах переломов пациентам назначают ЛФК. После снятия гипса больных направляют на массаж и парафинотерапию.
Переломы тела I пястной кости
Образуются при прямой травме. Проявляются болью, припухлостью, кровоподтеками и ограничением движений. Возможна патологическая подвижность и костный хруст. При пальпации выявляется болезненность и деформация (при наличии смещения) в средней части тенара. Диагноз подтверждают при помощи рентгенографии. Переломы без смещения фиксируют гипсовой повязкой, выводя палец в положение противопоставления, абдукции и легкого сгибания. Переломы со смещением предварительно репонируют, затем накладывают гипс в том же положении.
При неустойчивых косых и оскольчатых повреждениях накладывают скелетное вытяжение за ногтевую фалангу (вытяжения по Клаппу). Оперативное вправление производят при легко смещающихся и невправимых переломах. В качестве фиксатора используют спицу. С первых дней после операции назначают ЛФК. Скелетное вытяжение и гипс во всех случаях сохраняют в течение 3-4 нед. Если отломки сопоставлялись открытым способом, спицу удаляют одновременно с прекращением иммобилизации.
Переломы II-V пястных костей
Причины
В большинстве случаев переломы пястных костей образуются вследствие прямой травмы. При ударе молотком по тылу кисти часто возникают поперечные повреждения, если кисть в момент удара прилегает к твердой поверхности, формируются раздробленные переломы. Возможен также непрямой механизм травмы – удар кулаком в ходе криминального инцидента, занятий боксом и некоторыми другими видами спорта. Для таких повреждений характерно косое направление линии излома, иногда диафиз внедряется в головку кости в области шейки. Изредка под влиянием выкручивания образуются винтообразные переломы.
Линия излома может располагаться в области головки, диафиза или основания. Нередко наблюдаются переломы двух и более пястных костей. Закрытые переломы пястных костей диагностируются чаще открытых. Часто возникает угловое смещение с вершиной угла, обращенной в тыльную сторону. Боковое смещение обнаруживается редко, как правило – при множественных повреждениях. При боковом смещении существует высокая вероятность интерпозиции мягких тканей.
Рентгенография кисти. Перелом пятой пястной кости со смещением отломков под углом.
Симптомы и диагностика
Беспокоит боль, ограничение движений и отечность кисти. При осмотре выявляется кровоизлияние и припухлость в области повреждения. Иногда на тыле кисти обнаруживается выступ. При пальпации, потягивании за палец и давлении по оси возникает болезненность, иногда слышна крепитация. Для подтверждения диагноза, уточнения локализации и характера перелома выполняют рентгенографию в двух проекциях.
Лечение
Повреждения без смещения фиксируют гипсовой повязкой на 4 нед. При угловом смещении производят закрытую репозицию под местной анестезией, с тыльной стороны кисти осуществляя давление в области перелома, а с ладонной – в области головки пястной кости. При неустойчивых и множественных переломах возможно использование скелетного вытяжения сроком на 3 нед. Гипс в таких случаях также снимают через 4 нед. Однако наилучшим вариантом лечения нестабильных переломов пястных костей является операция.
Хирургическое вмешательство проводят на 1-5 сутки. Выполняют разрез на тыле кисти, место повреждения освобождают, отломки сопоставляют. При поперечной линии излома остеосинтез не требуется, при косых повреждениях с тенденцией к повторному смещению осуществляют внутрикостную фиксацию спицей, оставляя край спицы над кожей. Рану ушивают, накладывают лонгету. Спицу удаляют через 3 нед., иммобилизацию прекращают через 4 нед. При всех переломах назначают ЛФК и тепловые процедуры.
Источник
Переломы диафиза II-V пястных костей. Диагностика и лечение
Класс В: Переломы диафиза пястных костей. Существуют три типа перелома диафиза пястных костей: поперечный, косой и оскольчатый. Каждый из этих переломов будет рассмотрен отдельно в разделе о лечении.
По дорсальной поверхности кисти отмечаются болезненность и припухлость. При движении боль усиливается, и в большинстве случаев больной не в состоянии сжать руку в кулак. При лечении этих переломов важно как можно раньше исключить ротационное смещение.
Для выявления перелома часто требуются снимки в прямой, боковой и косой проекциях. Чем проксимальнее располагается линия перелома, тем больше тенденция к угловому смещению в дорсальную сторону. Ротационное смещение вероятно, если на снимке определяется разница диаметров фрагментов диафиза или отмечается укорочение пястной кости.
При этих переломах изредка происходит повреждение нервных структур.
Лечение переломов диафиза пястных костей
Переломы диафизов пястных костей часто сопровождаются ротационным смещением. Его можно определить с помощью следующих трех клинических тестов:
1. Тест на схождение линий.
2. Сравнение линий ногтевых пластинок.
3. Сравнение диаметра фрагментов кости на рентгенограмме.
Как было упомянуто ранее, угловые деформации допустимы при переломах IV и V пястных костей и совершенно неприемлемы при переломах II и III пястных костей.
Класс В: I тип (поперечные переломы без смещения). Оказываемая неотложная помощь включает лед, приподнятое положение конечности и иммобилизацию желобоватой лонгетой — от локтя до кончиков пальцев (см. Приложение). Лонгета должна захватывать соседний здоровый палец; лучезапястный сустав устанавливают в положение 20° разгибания, пястно-фаланговый сустав — 50° сгибания, проксимальный межфаланговый — 20—30° сгибания, а дистальный межфаланговый — 10—15° сгибания. Для подтверждения стабильности репозиции перелома и правильности стояния фрагментов показаны частые контрольные рентгенограммы.
Класс В: I тип (поперечные переломы со смещением или угловой деформацией). Эти переломы требуют приподнятого положения конечности, прикладывания льда, иммобилизации и консультации специалиста для выбора тактики лечения и последующего наблюдения. Если консультация невозможна, можно выполнить срочную репозицию по следующей методике:
1. Для адекватной анестезии используют пястную блокаду.
2. Костные фрагменты устанавливают на место путем давления в ладонном направлении на смещенный дорсально отломок. Одновременно осуществляют тракцию по оси и корригируют ротационную деформацию.
3. От локтя до кончиков пальцев накладывают желобоватую лонгету, как описано в предыдущем разделе о переломах диафиза без смещения.
4. Для последующего наблюдения больного направляют к ортопеду. Необходимы частые повторные рентгенографии, включая снимок непосредственно после репозиции, для контроля правильности стояния отломков.
Класс В: II тип (косые или спиральные переломы). Эти переломы требуют применения льда, приподнятого положения конечности, иммобилизации ватно-марлевой давящей повязкой и раннего направления к ортопеду.
Класс В: III тип (оскольчатые). Неотложная помощь при этих переломах включает лед, приподнятое положение конечности, иммобилизацию ватно-марлевой давящей повязкой и раннее направление к ортопеду. При лечении этих переломов некоторые ортопеды предпочитают накладывать ладонную лонгету и даже вытяжение по Белеру.
Осложнения перелома диафиза пястных костей
Осложнения, часто встречающиеся при этих переломах, могут привести к нарушению функции кисти. В связи с этим необходимо обратить внимание на следующие моменты:
1. При лечении этих переломов необходимо сразу же выявить и устранить ротационное смещение.
2. Этим переломам может сопутствовать деформация кости в дорсальную сторону с нарушением функции разгибательного аппарата.
3. Переломам этого типа сопутствует повреждение межкостных мышц с последующим фиброзом.
4. Следствием неудовлетворительной иммобилизации и неадекватной репозиции может быть несращение. Переломы также могут осложняться развитием остеомиелита.
5. Хроническая боль при захватывании предмета кистью является следствием углового смещения в ладонную сторону дистального отломка.
– Также рекомендуем “Переломы основания II-V пястных костей. Диагностика и лечение”
Оглавление темы “Переломы костей кисти”:
- Внесуставные переломы проксимальных фаланг кисти. Диагностика и лечение
- Внесуставные переломы диафиза средней фаланги кисти. Диагностика и лечение
- Внутрисуставные переломы проксимальной фаланги кисти. Диагностика и лечение
- Внутрисуставные переломы средней фаланги кисти. Диагностика и лечение
- Переломы головок пястных костей. Диагностика и лечение
- Переломы шейки II-V пястных костей. Диагностика и лечение
- Переломы диафиза II-V пястных костей. Диагностика и лечение
- Переломы основания II-V пястных костей. Диагностика и лечение
- Переломы I пястной кости. Диагностика и лечение
- Переломы костей запястья. Классификация, диагностика
Источник
Переломы шейки II-V пястных костей. Диагностика и лечение
Класс Б: Переломы шейки II-V пястных костей. Почти все переломы шейки пястных костей нестабильны и имеют тенденцию к угловой деформации в ладонную сторону. После репозиции также сохраняется тенденция к смещению дистального фрагмента в ладонном направлении.
Точность репозиции зависит от степени подвижности поврежденной пястной кости. При переломе V пястной кости, нормальная экскурсия которой составляет 15—25°, допустима угловая деформация до 30— 40°, которая не нарушает нормальной функции. При переломе IV пястной кости допустима угловая деформация до 20° без нарушения нормальной функции. Однако угловая деформация совершенно недопустима при переломах II и III пястных костей, для восстановления нормальной функции которых требуется анатомически точная репозиция.
К переломам шейки часто приводит действие прямой вколачивающей силы, например, при ударе сжатым кулаком. Перелом шейки V пястной кости еще называют «переломом боксера», который является очень частым повреждением.
Над поврежденным пястно-фаланговым сочленением будет отмечаться болезненная припухлость. Эти переломы могут сопровождаться ротационными смещениями, которые следует выявлять и корригировать как можно раньше.
При диагностике переломов этого типа, а также в определении степени искривления и смещения одинаково показательны снимки, сделанные в прямой, боковой и косой проекциях.
Сопутствующие повреждения при переломах этого типа встречаются редко. Иногда этот перелом сопровождается повреждениями нервов пальца.
Лечение переломов шейки пястных костей
При лечении переломов шейки пястных костей следует подчеркнуть два момента:
1. Ротационные деформации выявляют и корригируют как можно раньше.
2. Допустимое угловое смещение в ладонную сторону зависит от нормальной подвижности поврежденной пястной кости.
Переломы шейки пястных костей делят на две группы: переломы IV и V и переломы II и III пястных костей.
Класс Б: I тип (переломы IV и V пястных костей без поперечного и углового смещения). Лечение этого перелома включает лед, приподнятое положение конечности и иммобилизацию желобоватой лонгетой от локтя до проксимальных межфаланговых суставов, захватывающей соседний неповрежденный палец. Запястье должно быть в положении 20° разгибания, пястно-фаланговые суставы согнуты на 50°, а проксимальные межфаланговые суставы свободны. Лонгету можно удалить через 2 нед, затем начинают двигательные упражнения.
Класс Б: I тип (переломы IV и V пястных костей с угловым смещением менее 40 градусов). Репозиция этого перелома оптимальна при переломе V пястной кости, но может быть предпринята и при переломе IV пястной кости. В большинстве случаев эти переломы можно репонировать, последовательно выполняя следующие этапы:
1. Блокадой локтевого нерва обеспечивают адекватную анестезию.
2. Для расклинивания за поврежденные пальцы осуществляют вытяжение в течение 10—15 мин.
3. После расклинивания пястно-фаланговые и оба фаланговых сустава сгибают под углом 90°.
4. Затем врач оказывает давление на диафиз пястной кости в ладонном направлении, одновременно стараясь сместить в дорсальном направлении за согнутый проксимальный межфаланговый сустав дистальный фрагмент. На этом этапе должна наступить репозиция.
5. От локтя до кончиков пальцев накладывают лонгету при разогнутом до 20° лучезапястном суставе. Пястно-фаланговые суставы сгибают под углом 50—60°, проксимальные межфаланговые суставы под углом 20—30°, а дистальные межфаланговые суставы следует согнуть до угла 10—15°.
6. Сразу же после репозиции, а также через неделю после нее для контроля положения фрагментов выполняют рентгенографию.
7. Иммобилизацию лонгетой продолжают до 2 нед, затем начинают двигательные упражнения.
Репозиция переломов пястных костей по методу 90х90. Проксимальную фалангу используют для выведения фрагментов пястной кости в правильное положение
Класс Б: II тип (переломы IV и V пястных костей с поперечным или угловым смещением более 60 градусов). При этих переломах репозиция обязательна. Проводить ее следует описанным ранее и показанным на рисунке методом 90×90. После репозиции накладывают желобоватую лонгету по способу, описанному в предыдущем разделе для переломов со степенью углового смещения менее 40°. Эти переломы требуют тщательного последующего ведения, так как, несмотря на иммобилизацию желобоватой лонгетой, имеют тенденцию к формированию углового смещения в ладонную сторону.
Обязательны повторные частые рентгенологические исследования, включая снимки непосредственно после репозиции. При нестабильной репозиции необходимы фиксация спицей и направление к специалисту.
Класс Б: I тип (переломы II и III пястных костей без поперечного и углового смещения). Рекомендуемая терапия включает лед, приподнятое положение конечности и иммобилизацию желобоватой лонгетой от локтя до проксимальных межфаланговых суставов. Лечезапястный сустав должен находиться в положении 20° разгибания, пястно-фаланговый сустав — в положении 50—60° сгибания, проксимальный межфаланговый сустав свободен. Возможны угловые или ротационные смещения, поэтому необходимо тщательное последующее наблюдение.
Предостережение: эти переломы требуют повторной рентгенографии через 4—5 дней с момента травмы для исключения вторичного смещения. Позже этого срока смещение будет трудно корригировать.
Класс Б: II тип (переломы II и III пястных костей с поперечным или угловым смещением). Оказываемая неотложная помощь включает лед, приподнятое положение конечности и иммобилизацию ладонной лонгетой с последующим направлением к специалисту. Очень важна точная репозиция, и часто ее можно достичь только посредством фиксации спицей.
Осложнения переломов шейки пястных костей
Переломы шейки пястных костей могут сопровождаться рядом серьезных осложнений:
1. Повреждением коллатеральной связки и асимметрией вследствие неправильного положения костных фрагментов.
2. Повреждениями сухожилия разгибателя.
3. Смещением по периферии, выявить и скорригировать которые необходимо как можно раньше.
4. Нарушением разгибательного механизма вследствие деформации кости в дорсальную сторону. Этого осложнения можно избежать: а) адекватной иммобилизацией; б) точной репозицией с последующим контролем правильности положения фрагментов; в) приподнятым положением конечности для уменьшения отека.
5. При попытке разгибания может развиться неправильное положение или когтеобразная деформация пальца, если репозиция неполная или нестабильная.
– Также рекомендуем “Переломы диафиза II-V пястных костей. Диагностика и лечение”
Оглавление темы “Переломы костей кисти”:
- Внесуставные переломы проксимальных фаланг кисти. Диагностика и лечение
- Внесуставные переломы диафиза средней фаланги кисти. Диагностика и лечение
- Внутрисуставные переломы проксимальной фаланги кисти. Диагностика и лечение
- Внутрисуставные переломы средней фаланги кисти. Диагностика и лечение
- Переломы головок пястных костей. Диагностика и лечение
- Переломы шейки II-V пястных костей. Диагностика и лечение
- Переломы диафиза II-V пястных костей. Диагностика и лечение
- Переломы основания II-V пястных костей. Диагностика и лечение
- Переломы I пястной кости. Диагностика и лечение
- Переломы костей запястья. Классификация, диагностика
Источник