Дифференциальная диагностика перелома вертлужной впадины
Перелом вертлужной впадины – это нарушение целостности таза в области суставной ямки тазобедренного сустава. Может сочетаться с вывихом тазобедренного сустава и переломом шейки бедра. Проявляется болями, вынужденным положением и нарушением функции конечности. Для подтверждения диагноза используется рентгенография и КТ тазобедренного сустава. Лечение чаще консервативное – скелетное вытяжение, физиотерапия. При тяжелых повреждениях и неэффективности консервативных мероприятий показано хирургическое вмешательство.
Общие сведения
Перелом вертлужной впадины – сложное повреждение, составляющее 15-16% от общего числа переломов костей таза. Вертлужная впадина участвует в образовании тазобедренного сустава, поэтому повреждения данной области нередко становятся причиной развития тяжелого посттравматического коксартроза. Обязательным условием благополучного исхода является точное восстановление анатомической конфигурации вертлужной впадины и надежная фиксация отломков. Лечение осуществляют врачи-травматологи.
Перелом вертлужной впадины
Причины
Травма обычно возникает в результате дорожно-транспортных происшествий, реже – в результате падений с высоты, что обусловливает высокую частоту сочетанных повреждений. Переломы вертлужной впадины часто сочетаются с вывихом тазобедренного сустава, переломами шейки или головки бедренной кости. Возможны также повреждения других областей таза (в том числе – с нарушением непрерывности тазового кольца), переломы костей конечностей, переломы ребер, повреждения грудной клетки, ЧМТ, тупая травма живота, повреждение почек и разрыв мочевого пузыря.
Патанатомия
Вертлужная впадина расположена в месте соединения трех тазовых костей (седалищной, лобковой и подвздошной) и имеет форму полусферы. Ее центральная часть соединяется с головкой бедренной кости, образуя тазобедренный сустав. Различают свод или крышу, две стенки (переднюю и заднюю) и две колонны (переднюю и заднюю) вертлужной впадины. Колонны обеспечивают прочность данного анатомического образования и соединяются между собой в области свода, образуя перевернутую букву Y.
Классификация
Все переломы вертлужной впадины в травматологии и ортопедии делятся на простые и сложные. Простые включают в себя поперечный перелом, перелом передней колонны, перелом передней стенки, перелом задней колонны и перелом задней стенки. При сложных повреждениях линия излома проходит через два или более элемента вертлужной впадины. К числу сложных переломов относят полные переломы обеих колонн, задний поперечный перелом в сочетании с повреждением задней колонны, Т-образный перелом, перелом задней стенки в сочетании с поперечным переломом, а также одновременный перелом задней стенки и задней колонны.
Симптомы перелома
Пациенты жалуются на боли в области тазобедренного сустава или паховой области. Конечность находится в вынужденном положении, напоминающем клиническую картину, наблюдаемую при вывихе тазобедренного сустава: нога укорочена и ротирована кнаружи. Опора невозможна, движения резко ограничены. При изолированных повреждениях состояние пациента обычно остается стабильным. При сочетании с другими травмами возможны нарушения гемодинамики и развитие травматического шока.
Диагностика
Для уточнения диагноза выполняют обзорную рентгенографию таза и рентгенографию поврежденного сустава в трех дополнительных проекциях. По возможности пациента направляют на КТ таза, поскольку эта методика позволяет более точно оценить тяжесть травмы и характер смещения отломков. Диагностическая ценность компьютерной томографии возрастает при повреждениях задней колонны и оскольчатых переломах.
КТ таза. Перелом вертлужной впадины справа со смещением отломков.
Для исключения открытого перелома проводят вагинальное или ректальное исследование. Поскольку данная травма в 30% случаев сочетается с повреждением седалищного нерва, больным назначают консультацию невролога или нейрохирурга для точной оценки неврологического статуса.
Лечение перелома вертлужной впадины
Консервативное лечение
Лечение осуществляется в условиях травматологического отделения. Тактика лечения во многом зависит от наличия или отсутствия вывиха тазобедренного сустава. При наличии вывиха производят его экстренное вправление под общим наркозом. Если вывих склонен к рецидивированию, накладывают скелетное вытяжение за надмыщелки бедра. В дальнейшем при смещении в области крыши не более 3 мм, отсутствии внутрисуставных отломков и сохранении конгруэнтности суставных поверхностей показана консервативная терапия – скелетное вытяжение в течение 4-8 недель. Пациенту назначают обезболивающие, УВЧ и ЛФК. Чтобы убедиться в сохранении правильного положения отломков, выполняют повторные рентгеновские снимки в динамике.
Хирургическое лечение
Показанием к хирургическому вмешательству являются крупные внутрисуставные отломки, крупный фрагмент задней стенки, смещение отломков в области впадины более чем на 2-3 мм и невозможность удержания фрагментов при помощи скелетного вытяжения. Операция проводится в течение 2 недель после поступления, после полного обследования пациента. Обязательным условием является компенсированное состояние больного.
В отдельных случаях хирургические вмешательства осуществляются в экстренном порядке. Показаниями к экстренной операции являются открытые переломы, невправимый задний вывих бедренной кости, признаки повреждения седалищного нерва, обширная отслойка мягких тканей и смещение головки бедра к центру, по направлению к подвздошной кости. Оперативные вмешательства осуществляются только после стабилизации гемодинамики и при отсутствии симптомов травматического шока.
Для фиксации отломков при реконструкции вертлужной впадины используют специальные стягивающие винты и опорные пластины. В послеоперационном периоде проводят профилактику образования тромбов и гетеротопических оссификатов. При удовлетворительном состоянии пациента проводят мероприятия по его активизации, назначают ЛФК (пассивные и активные движения в суставе без осевой нагрузки). Полную нагрузку на пострадавшую конечность разрешают после появления рентгенологических признаков образования костной мозоли, обычно – через 8-12 нед. после операции.
Прогноз и профилактика
При адекватном восстановлении конфигурации вертлужной впадины прогноз достаточно благоприятный. Самым распространенным осложнением является гетеротопическая оссификация, которая по различным данным наблюдается у 3-69% больных. Из-за интенсивного воздействия на ткани в ходе операции в отдельных случаях может развиваться парез ветвей седалищного, бедренного и верхнего ягодичного нерва. В 7% случаев формируется участок аваскулярного некроза (обычно – при повреждениях задних отделов вертлужной впадины, возникших вследствие высокоэнергетической травмы). Профилактика заключается в предупреждении автодорожных происшествий и производственных травм.
Источник
Введение. Сложные (ассоциированные) переломы вертлужной впадины характеризуются наличием нескольких плоскостей излома и соответственно нарушением непрерывности контуров нескольких референтных линий [1]. Определение характера перелома возможно с использованием того же алгоритма, что и для простых типов [2]. При исследовании прямой обзорной рентгенографии таза выявляются рентгенологические признаки перелома либо его исключение с помощью анализа неповрежденных референтных линий.
Для хирургической коррекции ассоциированных переломов необходим детальный и точный анализ очагов повреждения вертлужной впадины. Для адекватного планирования операции проводится полипроекционная рентгенография с использованием обзорных и прицельных рентгенограмм и компьютерной томографии [3].
Рентгенологическая диагностика ассоциированных переломов вертлужной впадины включает в себя несколько этапов.
1. Выявление/исключение перелома вертлужной впадины. Производится обзорная рентгенография таза в переднезадней проекции. Анализ рентгенограммы осуществляется в 2 направлениях: исключение переломов соответствующих сегментов впадины при сохранении правильных контуров и непрерывности референтных линий и выявление рентгенологических признаков перелома по нарушению непрерывности референтных линий. Таким образом, по 2 критериям можно определить наличие и топическую локализацию переломов.
2. Детализация. Определение характера перелома, наличия, величины, направления смещения отломков, наличия осколков. Делаются прицельные снимки в косых проекциях по Judet-Letournel и ее модификации, что позволяет вывести фрагменты перелома на контур. При благоприятном стечении клинических обстоятельств проводится компьютерная томография.
Следует отметить, что клиническая ситуация в некоторых случаях требует экстренного решения вопроса о характере перелома вертлужной впадины для определения тактики ведения острого периода.
Сводные таблицы рентгенологических признаков, характерных для простых и ассоциированных типов переломов по классификации Judet и Letournel (1964 г.), приведены в табл. 1 и
Табл. 1. Совокупность рентгенологических признаков простых типов переломов по классификации Judet-Letournel Задняя стенка Передняя стенка Задняя колонна Передняя колонна Поперечный 2. Подавляющее большинство переломов вертлужной впадины относится к одному из 10 типов переломов по классификации Judet и Letournel. Табл. 2. Совокупность рентгенологических признаков сложных типов переломов по классификации Judet-Letournel Задняя колонна + задняя стенка Поперечный + задняяя стенка Т-образный Передняя колонна + задний полупоперечный Двухколонный
Клинические примеры диагностики ассоциированных переломов вертлужной впадины
Наблюдение № 1
На рентгенограмме в переднезадней проекции (рис. 1, а)
Рис. 1. Пациент № 1. а – обзорная рентгенография таза пациента при поступлении; б – первый этап определения перелома; в – второй этап определения перелома; г – окончательное диагностирование перелома задней колонны, ассоциированного с задней стенкой. Верификация перелома задней колонны, ассоциированного с переломом задней стенки с помощью прицельных рентгенограмм: д – в подвздошной и е – запирательной проекциях. определяется целостность подвздошно-гребешковой линии. Непрерывность линии позволяет исключить переломы, при которых плоскость перелома проходит через терминальную линию (linea terminalis): передняя стенка, передняя колонна, поперечный перелом, поперечный перелом, ассоциированный с переломом задней стенки, Т-образный перелом передней колонны, ассоциированный с задним полупоперечным, двухколонный перелом (см. рис. 1, б).
Таким образом, уже на первом этапе анализа из 10 возможных ассоциированных переломов вертлужной впадины остается только 3 варианта. При дальнейшем анализе рентгенограммы с учетом нарушенных референтных линий возможно определение топической локализации переломов.
Смещение подвздошно-седалищной линии в сочетании с нарушением целостности контуров запирательного отверстия подтверждает наличие плоскости излома, проходящей через заднюю колонну (см. рис. 1, в). Следовательно, можно исключить 1 из 3 оставшихся типов перелома, а именно – изолированный перелом задней стенки
Затем наличие отдельного фрагмента задней стенки дает возможность исключить изолированный перелом задней колонны (см. рис. 1, г). Таким образом, методом исключения диагностирован перелом задней колонны, ассоциированный с переломом задней стенки.
Объективное подтверждение и характерные детали перелома задней колонны и задней стенки вертлужной впадины были получены на втором этапе лучевой диагностики – при прицельных снимках по Judet-Letournel (см. рис. 1, д, е). На рентгенограмме в косой подвздошной проекции видны смещение задней колонны и неповрежденное крыло подвздошной кости (см. рис. 1, д), в косой запирательной проекции (см. рис. 1, е) определяются отдельный фрагмент задней стенки и целостность подвздошно-гребешковой линии (терминальной линии тазового кольца).
Наблюдение № 2
На обзорной рентгенограмме, представленной на рис. 2, а,
Рис. 2. Пациент № 2. а – обзорная рентгенография таза при поступлении; б – первый этап определения перелома; в – второй этап диагностики перелома; г – установление поперечного перелома, ассоциированного с задней стенкой; д, е – верификация поперечного перелома, ассоциированного с задней стенкой, с помощью прицельных рентгенограмм. из основных референтных линий определяется целостность контуров запирательного отверстия. На первом этапе можно исключить переломы элементов вертлужной впадины, формирующих запирательное отверстие (участки лонной и седалищной костей ниже уровня фигуры слезы). К таким переломам относятся перелом передней колонны, задней колонны, задней колонны, ассоциированный с переломом задней стенки, Т-образный перелом, перелом передней колонны, ассоциированный с задним полупоперечным, двухколонный перелом (см. рис. 2, б).
При дальнейшем анализе рентгенограммы с учетом нарушенных референтных линий возможно определение топической локализации перелома. Наличие отдельного фрагмента задней стенки позволяет исключить те переломы, при которых он не определеяется, а именно: перелом передней стенки, поперечный перелом (см. рис. 2, в).
Повреждение как подвздошно-гребешковой, так и подвздошно-седалищной линии свидетельствует о повреждении обеих колонн вертлужной впадины, что дает возможность исключить изолированный перелом задней стенки. Таким образом, методом исключения диагностирован поперечный перелом, ассоциированный с переломом задней стенки (см. рис. 2, г).
С помощью прицельных рентгенограмм в косых проекциях установленный диагноз подтверждается (см. рис. 2, д, е). На рентгенограмме в запирательной проекции определяется отдельный фрагмент задней стенки. Перелом как передней, так и задней колонны расположен в одной плоскости, проходящей через свод вертлужной впадины (транстектальный перелом), что также свидетельствует о поперечно-ориентированном переломе. Сочетание повреждений вертлужной впадины позволяет выявить сложный многоплоскостной характер перелома.
Наиболее сложная диагностика и топическая детализация отмечены в случаях нарушения целостности всех основных референтных линий. Авторы настоящей статьи используют анализ дополнительных рентгенологических признаков, которые дифференцируют характер перелома. Одним из таких признаков является целостность крыла подвздошной кости, другим – симптом «шпоры» в запирательной проекции.
Наблюдение № 3
На рентгенограмме в прямой проекции (рис. 3, а)
Рис. 3. Пациент № 3. а – обзорная рентгенография таза при поступлении; б – первый этап определения перелома; в – окончательное определение Т-образного перелома; г, д – верификация Т-образного перелома с помощью прицельных рентгенограмм. определяется нарушение целостности как подвздошно-гребешковой, так и подвздошно-седалищной линии в сочетании с нарушением целостности контуров запирательного отверстия и пространственной ориентации лобково-седалищного сегмента по сравнению с неповрежденной стороной.
На первом этапе диагностики исключаются все простые типы переломов: задней стенки, передней стенки, задней колонны, передней колонны, поперечного перелома. Также сочетание повреждений 3 линий позволяет исключить 2 типа переломов из группы ассоциированных: задней колонны, ассоциированный с переломом задней стенки, и поперечный, ассоциированный с переломом задней стенки, поскольку при этих типах переломов хотя бы одна из линий остается интактной (см. рис. 3, б).
Таким образом, можно сделать заключение, что сочетание повреждения подвздошно-гребешковой, подвздошно-седалищной линий и контуров запирательного отверстия характерно для Т-образного перелома, перелома передней колонны, ассоциированного с задним полупоперечным переломом, двухколонного перелома.
Сохранение целостности контуров крыла подвздошной кости позволяет исключить переломы с наличием отдельного фрагмента передней колонны: передней колонны, ассоциированный с задним полупоперечным, и двухколонный (см. рис. 3, в). Методом исключения был диагностирован Т-образный перелом вертлужной впадины.
Полипроекционные рентгенограммы подтвердили правильность установленного диагноза (см. рис. 3, г, д). Как в запирательной, так и в подвздошной проекции линия перелома проходит через обе колонны вертлужной впадины в одной плоскости по касательной к ее своду (юкстатектальный перелом).
Наблюдение № 4
В клиническом наблюдении на обзорной рентгенограмме таза также определяется повреждение 3 линий (подвздошно-гребешковая, подвздошно-седалищная линии, контуры запирательного отверстия), которое характерно для повреждения обеих колонн вертлужной впадины (рис. 4, а).
Рис. 4. Пациент № 4. а – обзорная рентгенография таза при поступлении; б – первый этап определения перелома; в – второй этап диагностики перелома; г – верификация двухколонного перелома (стрелками указан симптом шпоры); д – рентгенограмма в подвздошной проекции при двухколонном переломе. Это позволяет на первом этапе исключить все простые типы переломов, а также 2 типа ассоциированных переломов: задней колонны, ассоциированного с переломом задней стенки, а также поперечного, ассоциированного с переломом задней стенки (см. рис. 4, б).
При дальнейшем анализе обзорной рентгенограммы можно выявить дополнительную плоскость перелома, проходящую через крыло подвздошной кости (см. рис. 4, в). Эта рентгенологическая особенность свидетельствует о наличии фрагмента передней колонны. При Т-образном переломе такой фрагмент отсутствует и, следовательно, этот тип повреждения также исключается.
Для дифференциальной диагностики оставшихся 2 типов переломов необходимо выполнение прицельной рентгенографии в запирательной проекции. В этом клиническом примере (рис. 4, г) определяется положительный симптом шпоры. Рентгенологически этот симптом обусловлен выведением контура заднего отдела подвздошной кости, который не имеет связи с суставной поверхностью (стрелка на рентгенограмме). Таким образом, методом исключения диагностирован двухколонный перелом вертлужной впадины.
Рентгенограмма в подвздошной проекции в случае двухколонного перелома позволяет подтвердить факт повреждения обеих колонн вертлужной впадины, но не дает возможность провести дифференциальную диагностику между двухколонным переломом и переломом передней колонны, ассоциированным с задним полупоперечным переломом (см. рис. 4, д).
Наблюдение № 5
На обзорной рентгенограмме, представленной на рис. 5, а,
Рис. 5. Пациент № 5. а – обзорная рентгенография таза при поступлении; б – первый этап диагностики перелома; в – второй этап определения перелома; г – окончательное установление перелома передней колонны, ассоциированного с задним полупоперечным переломом; д – рентгенограмма в подвздошной проекции при переломе передней колонны, ассоциированном с задним полупоперечным переломом. как и в предыдущих 2 случаях, определяется нарушение целостности подвздошно-гребешковой, подвздошно-седалищной линий, а также контуров запирательного отверстия. Это позволяет заподозрить 1 из 3 переломов: Т-образный, передней колонны, ассоциированный с задним полупоперечным переломом, двухколонный (см. рис. 5, б).
Повреждение крыла подвздошной кости (зеленая стрелка) свидетельствует о фрагменте передней колонны, что исключает Т-образный перелом (см. рис. 5, в).
На прицельной рентгенографии в запирательной проекции наблюдается связь заднего отдела подвздошной кости с суставной поверхностью (фиолетовая линия), что исключает двухколонный перелом, для которого характерно полное разобщение суставной поверхности вертлужной впадины с задними отделами тазового кольца (см. рис. 5, г). Таким образом, методом исключения диагностирован перелом передней колонны, ассоциированный с задним полупоперечным переломом.
Как уже было отмечено в предыдущем клиническом примере, выполнение рентгенограммы в косой подвздошной проекции позволяет лишь подтвердить факт повреждения обеих колонн вертлужной впадины, однако для проведения дифференциальной диагностики эта проекция малоинформативна (см. рис. 5, д).
Заключение. Сложные типы переломов являются многоплоскостными внутрисуставными повреждениями вертлужной впадины.
Диагностика перелома задней колонны, ассоциированного с переломом задней стенки, и поперечного перелома, ассоциированного с переломом задней стенки, идентична алгоритму определения простых типов переломов. Определение этих типов переломов производится путем простого сложения рентгенологических признаков нарушения контуров референтных линий: 3 линии и 2 плоскости излома.
Отличительными особенностями Т-образного перелома; перелома передней колонны, ассоциированного с задним полупоперечным; и двухколонного перелома является сочетание повреждения 3 линий – подвздошно-гребешковой, подвздошно-седалищной и контуров запирательного отверстия.
Дифференциальная диагностика между этими 3 типами проводится на основе анализа целостности или перелома крыла подвздошной кости и наличия связи между суставной поверхностью и интактными отделами подвздошной кости. При Т-образном переломе крыло подвздошной кости не повреждено, при наличии повреждений подвздошно-гребешковой, подвздошно-седалищной линий, контуров запирательного отверстия часть суставной поверхности вертлужной впадины связана с подвздошной костью.
При ассоциированном переломе передней колонны с задним полупоперечным переломом всегда имеется связь задних отделов подвздошной кости с суставной поверхностью и определяется плоскость излома, проходящая через крыло подвздошной кости.
В случае двухколонного перелома определяется плоскость излома, проходящая через крыло подвздошной кости, что также свидетельствует о наличии фрагмента передней колонны. Отличительная особенность двухколонного перелома – наличие положительного симптома шпоры (перелом задней колонны), который является рентгенологическим признаком полного разобщения задних отделов подвздошной кости с суставной поверхностью впадины.
Алгоритм включения и исключения признаков перелома по референтным линиям позволяет провести экстренную диагностику повреждения вертлужной впадины с минимальным количеством рентгенограмм в остром периоде. Некоторые формы переломов не вписываются в общепринятую классификацию. Однако понимание пространственной конфигурации и знание рентгеноанатомии вертлужной впадины позволяют провести топическую диагностику атипичных переломов [4].
Сведения об авторах
Для контактов: Стоюхин С.С. – : sergey.stoyukhin@gmail.com
Источник