Дифференциальная диагностика перелома верхней челюсти
Перелом верхней челюсти – это различной степени тяжести нарушение целостности кости верхней челюсти по тем или иным причинам. Перелом верхней челюсти проходит обычно по одной из трех типичных линий наименьшего сопротивления, описанных Ле Фором: верхней, средней и нижней. Переломы верхней челюсти часто сочетаются с другими повреждениями. Тяжелые внутричерепные повреждения наблюдаются в 38%. Переломы верхней челюсти всегда открытые, так как в данном случае происходит нарушение целостности слизистой оболочки полости рта. Переломы верхней челюсти всегда открытые, так как в данном случае происходит нарушение целостности слизистой оболочки полости рта. В настоящее время часто используют определение: переломы средней зоны лица, ограничивая ее сверху линией, проведенной через верхние края орбит, а снизу – линией смыкания зубных рядов. Кости средней зоны лица имеют аркообразное строение, отличающееся чередованием контрфорсов (утолщение компактного вещества) с местами слабого сопротивления. Классификация переломов верхней челюсти: 1) Ле Фор I (перелом по нижнему уровню) – линия перелома верхней челюсти проходит горизонтально над альвеолярным отростком челюсти от основания грушевидного отверстия к крыловидному отростку основной кости. При этом обычно отламывается дно верхнечелюстной пазухи и ломается основание перегородки носа. 2) Ле Фор II (перелом по среднему уровню) – линия перелома проходит поперечно через спинку носа, медиальную стенку, дно и нижнеглазничный край и далее продолжается по скулочелюстному шву до крыловидного отростка основной кости. Этот перелом часто называют суборбитальным или пирамидальным, так как при этом происходит челюстно-лицевое разъединение, когда верхняя челюсть вместе с костями носа отделяется от скуловых костей и основания черепа. 3) Ле Фор III (перелом по верхнему уровню) – линия перелома проходит поперечно через спинку носа, медиальную стенку, дно и наружную стенку глазницы, через верхне-наружный край глазницы, и далее через скуловую дугу и крыловидный отросток основной кости. Этот перелом часто называют суббазальным, так как при этом происходит полное черепно-лицевое разъединение, т. е. отрыв верхней челюсти вместе с костями носа и скуловыми костями от основания черепа. Переломы по Ле Фор III, как правило, сопровождаются черепно-мозговой травмой и нередко переломом основания черепа, т. е. открытой черепно-мозговой травмой. Переломы верхней челюсти могут быть, одно- и двусторонними. Двусторонние переломы – симметричными и несимметричными. При односторонних переломах верхней челюсти линия перелома, кроме того, проходит сагитально, по небному шву. Смещение костных отломков при переломах верхней челюсти зависит: а) от силы и направления удара; б) от массы самих отломков; в) от силы тяги жевательных (крыловидных) мышц. Обычно верхняя челюсть смещается внизу и кзади так, что образуется открытый прикус (за счет смыкания только в области жевательных зубов) , косой прикус или ложная прогения. Клиника переломов верхней челюсти. Местно можно выявить следующие основные симптомы, характерные для перелома верхней челюсти: 1) Повреждения (ушибы, гематомы, раны) мягких тканей головы и лица. 2) Выраженный отек век обоих глаз, кровоизлияние в клетчатку вокруг глаз и в конъюнктиву (симптом очков) 3) Кровотечение из носа, полости рта и из ушей. Ликворея (симптом двойного пятна) . 4) Удлинение и уплощение среднего отдела лица. 5) Анестезия или парестезия в области верхней губы, крыла носа и подглазничной области. Диплопия или двоение в глазах. 6) Боль, крепитация и «симптом ступеньки» при пальпации в области переносицы, по нижнеглазничному краю и верхненаружному краю орбиты, а также по ходу скуловой дуги и в области скуло-альвеолярного гребня. 7) Нарушение прикуса, разрывы слизистой оболочки (чаще по средней линии неба) , подслизистые кровоизлияния по переходной складке, выявляемые при осмотре полости рта. 8) Подвижность верхней челюсти (как достоверный признак перелома) определяемая пальпаторно и симптом «треснувшего горшка» при перкуссии зубов верхней челюсти. Однако при вколоченных переломах верхней челюсти подвижность ее может и не определяться. Клиническая картина при переломах верхней зависит также от наличия сопутствующей патологии (сочетанной травмы). При переломах верхней челюсти (особенно при переломах по Ле Фор II-III) определяется клиника открытой или закрытой черепно-мозговой травмы: повреждение костей свода черепа; перелом костей основания черепа с ликвореей через нос или из наружных слуховых проходов; тошнота, рвота, головокружение; ретроградная амнезия; нарушение функций черепных нервов; брадикардия; другая неврологическая симптоматика и т. д. Дифференциальная диагностика неогнестрельных переломов верхней челюсти со смешением
Признаки, подтверждающие наличие перелома основания черепа: 1) Усиление выделения жидкости из носа при наклоне головы вперед. 2) Чистый носовой платок, смоченный ликвором, остается мягким, а смоченный отделяемым из носа – более жестким, как бы накрахмаленным. Если в крови есть ликвор, то на салфетке образуется красное пятно от крови со светлым ореолом по периферии от ликвора (симптом «двойного пятна») . Кровь в ликворе при спинномозговой пункции. Рентгенологическое исследование. Чаще всего проводят рентгенографию придаточных пазух носа и скуловых костей в прямой носо-подбородочной (полуаксиальной) проекции при открытом рте. Достаточно информативны рентгенография средней зоны лица в аксиальной проекции, рентгенография костей лицевого скелета в прямой носолобной проекции и ортопантомограмма. При переломах верхней челюсти определяется нарушение целостности костной ткани в местах соединения верхней челюсти с другими костями лицевого скелета, а также затемнение верхне-челюстных пазух за счет гемосинуса. Компьютерная томография головы также позволяет проводить диагностику повреждений тканей как лицевого, так и мозгового черепа, особенно в сложных случаях. Ссылка для цитирования (ГОСТ): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Источник
Клинические признаки | Тип перелома по Ле-Фор | ||
I | II | III | |
Жалобы: | |||
Боль в области верхней челюсти, усиливающаяся при смыкании зубов | + | + | + |
Ощущение неправильного смыкания зубов | + | + | + |
Ощущение инородного тела в горле, позывы на рвоту, тошнота | + | + | + |
Кровотечение из носа, полости рта | + | + | + |
Затрудненное носовое дыхание | + | + | + |
Онемение всех зубов верхней челюсти и слизистой оболочки десны в их пределах | – | – | + |
Онемение верхних резцов, клыков и премоляров и слизистой оболочки десны в пределах этих зубов | – | + – | – |
Онемение кожи нижнего века, подглазничной области, верхней губы, крыла носа, кожной части перегородки носа | – | + – | – |
Двоение в глазах | + | + | – |
Снижение остроты зрения | + – | + – | – |
Слезотечение | – | + – | – |
Затрудненное глотание | + | + | + – |
Превалируют субъективные признаки травмы головного мозга | + | + – | – |
Данные объективного обследования | |||
Выраженный отек мягких тканей липа | + | + | + |
Отек мягких тканей только нижней трети липа | – | – | + |
Отек конъюнктивы, пропитывание ее кровью | + | + | – |
Уплощение лица в горизонтальном положении больного и удлинение – в вертикальном | + | + | + – |
Экзофтальм (при кровоизлиянии в ретробульбар-ную клетчатку) | + | + | – |
Энофтальм (при опускании дна глазницы) | + | + – | – |
Кровоизлияние в ткани периорбитальной зоны по всему периметру ее | + | – | – |
Кровоизлияние в ткани корня носа, верхневнутреннего квадранта глазницы, верхнего и нижнего века, подглазничной области, конъюнктиву | – | + | – |
Костный выступ в области подглазничного края, лобноверхнечелюстного шва, скулоальвеолярногс гребня | – | + | – |
Костный выступ в области лобноверхнечелюстного и скулолобного шва, скуловой дуги | + | – | – |
Костный выступ в области скулоальвеолярного гребня | – | + | + |
Уменьшение расстояния между фронтальными зубами при максимально открытом рте | + – | + – | + – |
Кровоизлияние в ткани верхнего преддверия рт вдоль всего зубного ряда | – | – | + |
Кровоизлияние в ткани верхнего преддверия рта в пределах премоляров и моляров | – | + | – |
Кровоизлияние в верхние отделы крылонижне-челюстной складки, мягкое небо | – | + | + |
Смещение мягкого неба кзади | + | + | + |
Тупой звук при перкуссии верхних зубов | + | + | + |
Открытый прикус | + | + | + |
При проверке симптома подвижности отломков – синхронная подвижность в лобно-носовой, лоб- но-скуловой областях и в зоне скуловой дуги | + | – | – |
При проверке симптома подвижности отломков – синхронная подвижность в лобно-носовой, скуловерхнечелюстной областях и в зоне ску-лоальвеолярных гребней | – | + | – |
При проверке симптома подвижности отломков – синхронная подвижность выше верхнего свода преддверия рта вдоль всей зубной дуги и it области скулоальвеолярных гребней | – | – | + |
Укорочение средней трети лица при проведении симптома нагрузки | + | + | – |
Возможна ликворея из носа (ринорея) | + | + – | – |
Возможно сходящееся косоглазие | + | – | – |
Возможно расходящееся косоглазие | + | – | – |
Возможны рентгенологические признаки перелома турецкого седла | + | + – | – |
На рентгенограмме – линия перелома в области лобно-верхнечелюстного шва, лобно-скуло-вого шва, большого крыла клиновидной кости, скуловой дуги | + | – | – |
На рентгенограмме – линия перелома в области лобно-верхнечелюстного шва, подглазничного края и дна глазницы, скулоальвеолярного гребня, понижение прозрачности верхнечелюстных пазух | – | + | – |
На рентгенограмме – линия перелома в области стенок грушевидного отверстия и скулоаль-веолярных гребней, понижение прозрачное™ верхнечелюстных пазух | – | – | + |
ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ И ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА (СОЧЕТАННАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА)
При сочетанной черепно-мозговой травме (СЧМТ) вследствие механического воздействия одновременно возникают повреждение лицевого скелета, травма костей мозгового черепа и головного мозга. Возможна закрытая черепно-мозговая травма (ЧМТ) без повреждения костей черепа, сочетающаяся с переломами костей лица. Переломы лицевых костей в сочетании с ЧМТ диагностируются у 6,3 % (Фраерман А.П., Гельман Ю.Е., 1977) или 7,5 % пострадавших (Лебедев В.В., 1980).
Достаточно большая частота черепно-лицевых повреждений обусловлена не только их анатомической близостью, но и тем, что некоторые кости лицевого скелета принимают участие в образовании основания черепа.
В основу характеристики СЧМТ положено взаимоотношние двух определяющих моментов:
1) локализация внечерепного повреждения;
2) соотношение черепно-мозгового и внечерепного повреждения по степени их тяжести;
Более чем в 1/3 случаев СЧМТ сопровождается шоком. Эрсктильная фаза его значительно удлинена во времени и может протекать на фоне нарушения сознания (в отличие от классического), сопровождаться брадикардией, грубыми нарушениями внешнего дыхания, гипертермией, менингеальными знаками, очаговой неврологической симптоматикой. Кроме того, особенности анатомического взаимоотношения костей лицевого и мозгового черепа приводят к тому, что переломы лицевых костей (например, верхней челюсти, скуловой кости), как правило, выходят за анатомические границы их, о чем уже было сказано выше. При этом отломленный костный фрагмент нередко включает в себя кости основания черепа, в связи с чем следует напомнить анатомические данные, имеющие отношение к рассматриваемому вопросу.
Передняя черепная ямка (fossa cranii anterior) отделена от средней задним краем малых крыльев клиновидной кости. Ее образуют глазничная поверхность лобной, решетчатая, клиновидная (малые крылья и часть ее тела) кости. Известно, что они принимают участие в образовании верхней, внутренней и наружной стенок глазницы, по которым проходит линия перелома верхнем челюсти по среднему и верхнему типу (Ле Фор II, Ле Фор I).
Среднюю черепную ямку (fossa cranii ) образуют передняя поверхность пирамиды и чешуя височной кости’, тело и большое крыло клиновидной кости, которые принимают участие в образовании внутренней и наружной стенок глазницы.
Между малыми, большими крыльями и телом клиновидной кости расположена верхнеглазничная щель. Глазничная поверхность верхней челюсти вместе с глазничным краем больших крыльев клиновидной кости ограничивает нижнюю глазничную щель.
Переломы верхней челюсти могут сопровождаться не только переломами основания черепа, но и сотрясением или ушибом головного мозга, образованием интракраниалъных гематом. Для определения правильной тактики обследования и лечения таких больных челюстно-лицевой хирург должен помнить об основных клинических признаках этих повреждений. Известно, что сочетанная травма с патофизиологической точки зрения является иным по своему содержанию патологическим процессом, чем равнозначное повреждение какого-либо одного жизненно важного органа (например, головного мозга). Ее нельзя рассматривать как простую сумму травматических повреждений двух и более анатомических областей.
Сочетанная травма является тяжелой по обшей реакции организма, несмотря на относительно нетяжелые повреждения каждого из заинтересованных органов. Возможные нарушения дыхания, кровообращения и ликвородинамики, характерные для ЧМТ, могут привести к недостаточности мозгового кровообращения. Гипоксия мозга, нарушения его обмена обусловливают отек мозга, центральное нарушение дыхания, что способствует еще большему отеку мозга.
Таким образом, замыкается порочный круг: повреждение мозга обусловливает нарушение всех видов обмена, а повреждение других областей (челюстно-лицевая, грудь и др.) усиливает такие изменения и создает предпосылки для угнетения деятельности мозга. При снижении систолического артериального давления ниже 70-60 мм рт. ст. саморегуляция кровообращения головного мозга нарушается, что сопровождается сначала функциональными, а затем и морфологическими изменениями в головном мозгу.
Нарушение дыхания является тяжелым осложнением, представляющим угрозу для жизни пострадавшего. При сочетанных повреждениях оно может быть трех видов: расстройство дыхания по центральному, периферическому и смешанному типу. Расстройство дыхания по центральному типу обусловлено травмой мозга, точнее дыхательных центров, расположенных в стволе головного мозга. При этом проходимость периферических дыхательных путей не нарушена.
Клинически это проявляется нарушением ритма, частоты амплитуды дыхания: брадипноэ, тахипноэ, периодические ритмы Чейна-Стокса и Биота, спонтанная остановка его. Необходимо оказание помощи – интубирование больного и проведение вспомогательного дыхания.
Расстройства дыхания по периферическому типу могут быть обусловлены не только травмой мозга, но и повреждением челюстно-лицевой области. Они возникают вследствие обтурации верхних дыхательных путей, а также трахеи и бронхов рвотными массами, слизью, кровью из полости рта, носа и носоглотки (особенно при переломе челюстей), западения языка или мягкотканного лоскута, выполняющих роль клапана, препятствующего прохождению воздуха в легкие.
Оказание помощи: санация трахеобронхиального дерева, удаление инородного тела изо рта, ротоглотки. Чаще встречаются расстройства дыхания по смешанному типу, обусловленные теми и другими причинами. Следует помнить, что окклюзия трахеобронхиального дерева приводит к гиперкапнии. Восстановление проходимости дыхательных путей сопровождается снижением уровня СО- в крови, что может привести к остановке дыхания. В данной клинической ситуации показано искусственное дыхание вплоть до восстановления спонтанного дыхапия
Первая помощь больным с переломами верхней челюсти.
Первая помощь больным с переломами верхней челюсти включает транспортную иммобилизацию, которую можно осуществить путем прижатия отделившегося фрагмента челюсти к основанию мозгового черепа с помощью нижней челюсти. Для этого используют всевозможные конструкции наружных подбородочно-теменных повязок типа повязки Померанцевой-Урбанской, жесткую стандартную пращу с эластической тягой, лигатурное связывание челюстей и т.д. (рис.29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39).
У больных, находящихся в бессознательном состоянии, возможна аспирация крови, слюны. Для предупреждения этого грозного осложнения в подобных случаях следует применять такие способы транспортной иммобилизации, которые не затрудняли бы вытекание слюны и крови? изо рта наружу.
Например, можно наложить на жевательную» поверхность коренных зубов верхней челюсти шпатель, обернутый марлей, а затем с помощью его подтянуть отломок верхней» челюсти к шапочке той или иной конструкции. Транспортировку таких больных необходимо осуществлять в положении на боку или на животе.
Рис. 29. Импровизированные повязоки для иммобилизации верхней челюсти
Рис. 30. Импровизированные повязоки для иммобилизации верхней челюсти
Рис. 31. Импровизированные повязоки для иммобилизации верхней челюсти
Рис. 32. Импровизированные повязоки для иммобилизации верхней челюсти
Рис. 33. Временная иммобилизация верхней челюсти деревянной палочкой
Рис. 34. Временная иммобилизация верхней челюсти при помощи дощечки
Рис. 35. Стандартная транспортная повязка
Рис. 36. Праща-повязка З.Н. Померанцевой-Урбанской
Рис. 37. Круговая повязка из сетчато-трубчатого бинта по В.А. Малышеву и А.К. Иорданошвили
Рис. 38. Простое лигатурное связывание.
Рис. 39. Лигатурное связывание по Айви.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник