Дифференциальная диагностика перелома ключицы
Переломы ключицы – это нарушение целостности ключицы. Характеризуется болью, ограничением движений в руке, отечностью, изменением формы ключицы, укорочением надплечья. Диагностика проводится травматологом на основании жалоб, анамнеза, результатов внешнего осмотра и данных рентгенографии. При переломе по типу «зеленой ветки» у детей накладывается мягкая фиксирующая повязка. При смещении отломков необходима репозиция с последующей фиксацией гипсовой повязкой. При повреждении или угрозе повреждения сосудов и нервов требуется операция.
Общие сведения
Переломы ключицы составляют до 12% от общего числа переломов и до 66% переломов костей плечевого пояса. В 80% случаев повреждение локализуется в средней трети ключицы, акромиальный конец страдает в 15%, грудинный – в 5% случаев. Чаще возникают в детском и подростковом возрасте. У детей ключица обычно ломается по типу «зеленой ветки» (с сохранением целостности надкостницы). У взрослых нередко наблюдаются переломы со смещением.
Причины
Чаще всего повреждения развиваются в результате несчастного случая в быту или на улице. Возможны следующие механизмы:
- При прямой травме (удар в область ключицы) обычно возникают косопоперечные, поперечные и оскольчатые переломы ключицы. Наблюдаются при драках с использованием палок, бит и металлических прутов, падении тяжелого предмета, столкновении с выступающей частью конструкции: производственного механизма, детского городка и пр.
- При непрямой травме (падение на вытянутую руку, локоть или плечо) формируются косые и косопоперечные переломы. Причиной падения обычно становятся неблагоприятные погодные условия, реже – алкогольное или наркотическое опьянение.
- В отдельных случаях перелом ключицы провоцируется резким сокращением мышц. Подобные травмы могут выявляться после генерализованного эпилептического припадка.
Патогенез
Ключица – небольшая, слегка изогнутая трубчатая кость, расположенная над верхним ребром и соединяющая грудину с лопаткой. Служит для укрепления плечевого пояса, является опорой для лопатки и костей верхней конечности. Защищает нервы и крупные сосуды подмышечной области.
Локализация перелома в значительной степени определяется анатомическими особенностями кости. Чаще всего ключица ломается в средней трети ближе к акромиальному концу – в наиболее тонком и изогнутом отделе. Другими факторами, влияющими на расположение повреждения, являются направление и точка приложения травмирующей силы.
Самыми распространенными являются оскольчатые и косые переломы. Под влиянием тяги мышц и веса конечности периферический фрагмент ключицы смещается книзу, кнутри и кпереди. Одновременно грудино-ключичная мышца «утягивает» центральный отломок вниз и назад. В результате надплечье укорачивается. Иногда конец периферического отломка продвигается в зону расположения сосудисто-нервного пучка, это представляет опасность из-за угрозы повреждения нервов и кровотечения.
Классификация
В современной травматологии и ортопедии используется систематизация переломов ключицы с учетом нескольких факторов:
- по локализации: повреждения наружной, средней и внутренней трети ключицы;
- по характеру отломков: поперечные, косопоперечные, косые, оскольчатые и S-образные;
- по виду повреждения: открытые и закрытые переломы.
Возможны травмы ключицы без смещения и со смещением отломков. Переломы со смещением могут сопровождаться повреждением плевры, расположенных поблизости нервов и кровеносных сосудов.
Симптомы перелома ключицы
Пациента беспокоит боль в месте перелома. Движения рукой на стороне повреждения резко ограничены. Надплечье отечно, укорочено. Форма ключицы изменена. Плечо опущено, наблюдается его смещение кнутри и кпереди. Здоровой рукой больной придерживает поврежденную конечность за локоть или предплечье и прижимает ее к туловищу.
При осмотре могут выявляться кровоизлияния, патологическая подвижность и крепитация отломков ключицы. При открытых переломах в зоне надплечья видна небольшая рана, нередко – с выстоящим из нее концом костного фрагмента. При нарушении целостности сосудисто-нервного пучка может обнаруживаться онемение и слабость конечности, возможны общая слабость и головокружение, обусловленные внутренним кровотечением. Разрыв плевры сопровождается одышкой и нехваткой воздуха вследствие пневмоторакса.
Осложнения
Осложнения переломов ключицы встречаются достаточно редко. Наиболее распространенным негативным последствием является ранение сосуда или нерва острым фрагментом кости. При нарушении целостности нервов в отдаленном периоде могут наблюдаться расстройства чувствительности и движений различной степени выраженности. Разрыв крупного сосуда чреват значительной кровопотерей. Пневмоторакс диагностируется редко, при отсутствии медицинской помощи может представлять угрозу для жизни.
Диагностика
Диагностика перелома ключицы осуществляется врачом-травматологом в условиях приемного покоя или амбулаторного приема в травмпункте. Используются следующие методики:
- Объективное обследование. При осмотре места повреждения определяется характерная деформация ключицы, отек, боль, иногда – крепитация фрагментов. При проведении общего осмотра обращают внимание на сохранность чувствительности и движений в верхней конечности, отсутствие или наличие признаков кровопотери, затруднений дыхания.
- Рентгенография ключицы. На снимках обычно хорошо просматривается зона перелома и направление смещения отломков. У детей выявляется углообразная деформация, обусловленная смещением фрагментов при сохранении целостности надкостницы.
При подозрении на травму нервов требуется консультация невролога, при признаках нарушения целостности сосудов показан осмотр сосудистого хирурга.
КТ грудной клетки. Перелом левой ключицы в средней трети с признаками начавшейся консолидации.
Лечение перелома ключицы
Лечебная тактика определяется наличием и характером смещения. Детям и взрослым с неосложненными, хорошо репонируемыми переломами ключицы без угрозы повреждения нервных стволов или сосудов стационарное лечение не требуется. При угрозе развития осложнений показана госпитализация в травматологическое отделение. В большинстве случаев отмечается хорошая эффективность консервативного лечения, операции проводятся редко.
Первая помощь
Первая помощь заключается в подвешивании конечности на косыночную повязку, сгибании ее в локтевом суставе и прибинтовывании к телу. Не следует самостоятельно пытаться устранить смещение путем резких рывков или движений пострадавшей конечностью – это может стать причиной вторичного смещения отломков, повысить угрозу возникновения осложнений.
Консервативное лечение
Основным методом лечения является иммобилизация. Срок фиксации у детей составляет 2-3 недели, у взрослых – 1 месяц. В детском возрасте для удержания отломков обычно достаточно колец Дельбе. У взрослых используют рамку Чижина и другие специальные повязки.
- При переломах по типу «зеленой ветки» и повреждениях без смещения накладывают фиксирующую повязку.
- При переломе ключицы со смещением отломков выполняется местное обезболивание с последующей репозицией и фиксацией мягкой или гипсовой повязкой.
После репозиции делают контрольный снимок, назначают УВЧ. При выраженных болях в первые дни после травмы рекомендуют принимать анальгетики. После прекращения иммобилизации больного направляют на массаж и ЛФК.
Хирургическое лечение
Показаниями к экстренному оперативному лечению являются все открытые переломы ключицы и закрытые травмы с развитием осложнений или угрозой повреждения нервов, плевры и кровеносных сосудов нестабильными костными отломками. Плановые операции проводят при неустранимом смещении фрагментов и значительной внешней деформации надплечья. Возможны следующие варианты остеосинтеза ключицы:
- Внутрикостный. Показан при оскольчатых переломах, используется специальный штифт или гвоздь Богданова.
- Накостный. Рекомендуется при многооскольчатых повреждениях, осуществляется с использованием изогнутой пластины.
- Спицевой. Фиксация выполняется спицами, которые проводят через фрагменты ключицы. Концы спиц выводят за пределы кости и скрепляют.
В послеоперационном периоде назначают антибиотики, анальгетики, физиопроцедуры. Выписку осуществляют после снятия швов (на 8-10 сутки).
Прогноз
Прогноз при неосложненных переломах ключицы благоприятный. Отломки обычно хорошо срастаются даже при наличии остаточного смещения, функция верхней конечности полностью восстанавливается. Исход при сопутствующих травмах плевры и нервно-сосудистого пучка определяется тяжестью повреждения, своевременностью оказания медицинской помощи.
Профилактика
Профилактика включает в себя мероприятия по снижению уровня травматизма. В период гололеда необходимо выбирать устойчивую обувь с нескользящей подошвой для предупреждения падений. Поскольку переломы ключицы часто встречаются у детей, важными превентивными мерами являются достаточный контроль при пребывании ребенка на улице, оборудование безопасных детских игровых комплексов.
Источник
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
17-летний юноша обратился за медицинской помощью при падении на наружную поверхность плеча. Пациент сразу же отметил боль и опухание в области середины ключицы, При осмотре выявлена “ступенька” в середине ключицы. При рентгенографии подтвержден передом в среднем отделе кдючицы (рнс.) Было проведено консервативное лечение наложена косыночная повязка, которую пациент носил в течение примерно недели вместо рекомендованных трех. Перелом хорошо зажил, что подтверждено контрольной рентгенографией. Сохраняется пальпируемая «ступенька» ключицы, которая, впрочем» не беспокоит пациента.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
- Переломы ключицы составляют 2,6% всех переломов у взрослых, общая частота составляет 64 на 100000 в год; переломы средней трети кости составляют приблизительно от 64% до 81% всех переломов ключицы.
- От 10% до 15% всех переломов у детей; 90% составляют переломы средней трети.
РИСУНОК. Перелом ключицы в средней трети. Переломы ключицы делятся на средние (в средней трети), дистальные (дистальная треть) и медиальные (медиальная треть).
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
- Обычно это следствие случайной травмы— падения на плечо или на вытянутую руку, пли прямого удара по ключице; также описаны стрессовые переломы у гимнастов и дайверов.
- Патологические переломы (редки) могут возникать вследствие остеолиза, злокачественных опухолей кости, метастазов или радиационного поражения.
- Родовая (неонатальная) травма.
- Переломы ключицы могут случаться при нападениях, насилии и жестоком обращении с детьми.
ДИАГНОСТИКА и КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
- В анамнезе травма, при которой характерным повреждением является перелом ключицы (т.е. падение на вытянутую в сторону руку или плечо или прямой удар).
- Боль и отек в зоне перелома.
- Выраженная деформация в зоне перелома.
- Рентгенологические признаки перелома.
- Классификация и статистика переломов ключицы представлена в таблице.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Вывих в акромиально-ключичном (АК) сочленении: (рис.) при падении прямо на «вершину» плеча или прямой удар, боль при поднимании плеча кверху, болезненность в АК сочленении и вывих АК сочленения на рентгенограмме.
Вывих грудинно-ключичного сочленения: падение на плечо, боль в груди и плече, усиливающаяся при движении руки или в положении лежа и образование выступа при верхне-медиальном смещении ключицы (нетипично).
Ложный сустав ключицы: безболезненная масса в средней части ключицы при недостаточной классификации центральной части ключицы (крайне редок).
РИСУНОК. Перелом средней трети ключицы с угловым смещением отломков.
РИСУНОК. Перелом средней трети ключицы со смещением проксимального отломка кверху вследствие сокращения грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
РИСУНОК. Дистальный перелом ключицы.
РИСУНОК. Вывих акромиально-ключичного сочленения (третьей степени) со смещением ключицы относительно акромио-на и значительным расширением суставной щели.
ЛЕЧЕНИЕ
ВСЕМ ВЗРОСЛЫМ И ДЕТЯМ
- Оцените состояние иннервации и кровообращения поврежденной конечности.
- Определите наличие повреждения легких (пневмоторакс или гемоторакс).
- По данным рентгенографии оцените тип и степень смещения.
- При болях назначают ацетаминофен или НПВС. Большинство переломов ключицы можно лечить без операции, другие варианты лечения включают в себя фиксацию пластинами или спицами.
- Большинство детей с любым типом смещения лечат консервативно, без иммобилизации.
- Детей даже со смещением отломков на 90° и перекрыванием на несколько дюймов лечат без операции.
- Определить необходимость хирургического вмешательства у детей с повреждением мягких тканей/ мышц, нестабильностью плечевого пояса, смещением с перфорацией кожи/некрозом или риском повреждения органов средостения.
- Большинство взрослых с переломом средней трети ключицы не нуждается в оперативном лечении.
- Взрослым лучше наложить не крестообразную, а косыночную повязку. Пациенты выказывают при этом большее удовлетворение от лечения.
- Переломы средней трети ключицы можно лечить наложением ортеза для фиксации ключицы; отломки фиксируются до появления рентгенологических признаков заживления. Ношение ортеза позволит освободить верхние конечности для повседневной деятельности. Фиксирующий ключицу ортез может выровнять отломки при переломе средней трети ключицы.
- Обсудите с пациентом риск несрастания при смещении отломков. При смещении отломков может потребоваться консультация специалиста. Частота несрастания при консервативном лечении составляет 5,9%, при оперативном—от 0% до 2%.
- Большинство пациентов среднего возраста и старше с дистальными (II типа) переломами ключицы нуждаются в консервативном лечении.
- Дистальные переломы ключицы обычно лечатся наложением слинг-повязки на шесть недель для уменьшения веса верхней конечности, тянущей дистальный отломок.
- Расскажите пациенту об опасности несрастания и низкой частоте нарушения функций. Частота несрастания дистальных переломов ключицы у не получавших оперативного лечения пациентов составляет 21%; однако, при несрастании и заживлении перелома функция не отличается.
- Пациентов с дистальным переломом ключицы можно направить к специалисту в области лечения переломов ключицы. При таких переломах отмечается высокая частота несрастания. Обычно они лечатся фиксацией слинг-повязкой в течение нескольких недель. Решение о хирургическом лечении принимается в случае, если в течение нескольких месяцев сохраняется беспокоящее пациента несрастание.
РЕКОМЕНДАЦИИ
Большинство переломов ключицы срастаются без оперативного вмешательства, особенно если отсутствует смещение отломков. Переломы у взрослых срастаются в течение 6—8 недель, у детей — приблизительно за 3-4 недели. Часто в месте перелома остается «ступенька», которая обычно не ограничивает активность.
НАБЛЮДЕНИЕ
Показано наблюдение—осмотры и рентгенография-до полного исчезновения болей и восстановления функций срастания по рентгенологическим данным.
Источник
Перелом ключицы. Классификация, диагностика и лечение
Из всех переломов у детей самыми частыми являются переломы ключицы. Нередко эти переломы наблюдаются у новорожденных вследствие родовой травмы. Кроме того, переломы ключицы составляют 5% всех переломов, регистрируемых во всех возрастных группах; 80% всех переломов ключицы происходит в ее средней трети, 15% составляют переломы дистальной трети и оставшиеся 5% — медиальной трети.
Классификация переломов ключицы
Переломы ключиц можно разделить на три группы на основании анатомии, лечения и индивидуальных особенностей. Переломы класса А захватывают среднюю треть ключицы, в то время как переломы класса Б и В захватывают дистальную и медиальную трети соответственно. Каждому классу сопутствует определенный вид деформации вместе с определенными видами повреждений окружающих сосудисто-нервных пучков и связок.
Переломы ключицы:
Класс А: переломы средней трети
Класс Б: переломы дистальной трети
Класс В: переломы медиальной трети
Ключица представляет собой продолговатую кость, средняя часть которой имеет трубчатую форму, а дистальная часть уплощена. Она прикреплена к лопатке двумя связками — акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной. Грудиноключичная и реберно-ключичная связки прикрепляют ключицу медиально, как показано на рисунке. Ключица служит точкой прикрепления двух мышц — грудиноключично-сосцевидной и подключичной.
Связки и мышцы действуют совместно, прикрепляя ключицу и таким образом поддерживая ширину плеча, а также служат точкой прикрепления плеча к осевому скелету.
В непосредственной близости к ключице лежат подключичные сосуды и плечевое сплетение. Переломам ключицы со смещением могут сопутствовать повреждения этих жизненно важных образований.
Прикрепления связок ключицы к грудине медиально и к акромиальному отростку латерально
Ключица служит точкой прикрепления верхней конечности к осевому скелету. При переломах ключицы часто отмечаются боль и припухлость над местом повреждения в сочетании с нижним и передним смещением плеча в результате потери опоры.
Для выявления этих переломов, как правило, достаточно сделать обычную рентгенографию верхней половины грудной клетки в переднезадней проекции. Иногда для выявления линии перелома при переломах медиальной трети ключицы могут потребоваться специальные проекции. Они будут рассмотрены в соответствующих статьях на сайте.
Лечение переломов ключицы
Переломы ключицы у детей обычно не требуют значительного объема лечения, ограничиваются только наложением 8-образной ключичной повязки, поскольку обычным исходом этих переломов является быстрая консолидация с ремоделированием и полным восстановлением функции.
Переломы ключиц у взрослых связаны с более серьезными осложнениями и поэтому требуют более точной репозиции и тщательного наблюдения для обеспечения полного восстановления функции. Переломы у взрослых могут осложниться чрезмерным мозолеобразованием с развитием нарушений кровообращения в результате сдавления сосудов между мозолью и первым ребром.
– Также рекомендуем “Перелом средней трети ключицы. Диагностика и лечение”
Оглавление темы “Переломы плечевой кости, ключицы, лопатки”:
- Перелом большого бугорка плечевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом малого бугорка плечевой кости. Диагностика и лечение
- Комбинированные переломы проксимального отдела плечевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом суставной поверхности плечевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом ключицы. Классификация, диагностика и лечение
- Перелом средней трети ключицы. Диагностика и лечение
- Перелом дистальной трети ключицы. Диагностика и лечение
- Перелом медиальной трети ключицы. Диагностика и лечение
- Перелом тела и ости лопатки. Диагностика и лечение
- Перелом акромиального отростка лопатки. Диагностика и лечение
Источник