Диагностика переломов хирургия

Переломом называется
полное или частичное нарушение целости
костя, возникающее под влиянием внешней
травмы или при измененях в костной ткани
вследствие болезни.

Название перелома
(fractura)
определяется рядом обстоя­тельств,
в том числе видом поврежденной кости
(например: перелом
лучевой кости) или сегментом конечности,
где лока­лизуется сломанная кость
(например: перелом бедра). Кроме того, в
название перелома включается причинность
его воз­никновения, т.е. травматический
или патологический.

Классификация
переломов

Рассматривая
классификацию переломов, следует
остано­виться на том, что они делятся
на врожденные и приобретен­ные.
Врожденные или внутриутробные переломы
встречаются редко. Среди них чаще
возникают переломы черепа, ребер,
ключицы, плеча и бедра. Необходимо
отличать переломы, возникающие во время
родов (f.obstetrica).
такой вид травмы носит приобретенный
характер и никакого отношения к
вро­жденным переломам не имеет.

В свою очередь
приобретенные переломы делятся на
травматические (f.traumatica)
и патологические
(f.patholoaica). Первые
возникают вследствии воздействия
механического травмирующего агента и
локализуются в месте непосредст­венного
его приложения, т.е. прямой перелом
(f.directa) или вне
этой зоны – непрямой
(f.indirecta),
например, ротацион­ный и компрессионный.

Другую группу
составляют переломы, возникшие вслед­ствие
разрушения костной ткани при ее поражении
опухолью, при воспалительном или
дистрофическом процессе (остеомиелит,
туберкулез, рахит, сирингомиелия,
системные заболевания).

Переломы называются
открытыми (f.aperta),
если они со­провождаются нарушением
целости кожи и слизистых в об­ласти
перелома вследствие действия травмирующего
агента (первично открытые) или при их
повреждении костными от-ломками (вторично
открытые). Наличие раны и размозжение
мягких тканей увеличивает возможность
инфицирования этой зоны с последующим
развитием воспаления и посттравмати­ческого
остеомиелита.

Закрытыми
(f.clausa) называются
переломы без наруше­ния целости кожи
или слизистых. Если в зоне перелома
про­исходит нарушение целости
магистральных сосудов, нервов, внутренних
органов, то он называется осложненным
(f.complicata).

Нарушение целости
кости может захватить всю ее толщи­ну,
причем фрагменты поврежденной кости
могут оказаться совершенно отделенными
друг от друга. Такое повреждение
называется полным переломом
(f.completa). При
частичном нарушении целости кости
переломы называются неполными
(f.imcompleta),
например: дырчатые
(f.perfarata), краевые
(f.marginalis)
переломы, трещины.

Переломы, при
которых надкостница оказалась
неповре­жденной называются
поднадкостничными –
f.subperiostalis (по
типу “зеленой ветки”). Они встречаются
чаще всего у детей вследствие свойственной
детскому возрасту большой толщи­ны,
прочности и эластичности надкостницы.

По локализации в
зависимости от зоны повреждения кости
переломы бывают диафизарными (f.
diaphysialis), метафизарными
(f. metaphysialis)
и эпифизарными
(f.epiphysialis). В
детском и юношеском возрасте встречается
эпифизиолиз – пе­релом по линии
росткового эпифизарного хряща с отрывом
эпифиза. При метафизарном переломе его
линия не проника­ет в сустав и он
называется околосуставным
(f.paraarticularis).

При
эпифизарном переломе его линия попадает
внутрь сустава и этот перелом называется
внутрисуставным (f.intraarticularis).
Он нередко сопровождается вывихом.
Сле­дует помнить, что при метафизарных
переломах в ряде случа­ев отсутствует
патологическая подвижность и крепитация.

Понятие “характер
перелома” включает в себя совокуп­ность
особенностей линии перелома, зависящей
от направле­ния и интенсивности
действующей силы. а также от особен­ностей
строения кости. По линии перелома
различают попе­речные
(f.transversa),
косые (f.obliqua),
продольные (f.longitudinalis),
винтообразные или спиральные
(f.spiialis),
Т-образные, У-образные, дырчатые, краевые,
зубовидные.

При переломах
всегда имеется несколько костных
фраг­ментов – отломков или осколков.
Чаще всего перелом сопро­вождается
наличием двух отломков, при двойном
переломе имеется три отломка, при тройном
– четыре. Повреждение, при котором
наблюдаются две и более линии перелома,
назы­вается полифокальным переломом
(f.polifocalis).

Вместе с тем,
нередко образуются мелкие фрагменты,
на­зываемые осколками, такой перелом
получил название оскольчатого
(f.comminuta), а по
количеству осколков переломы называются
однооскольчатые и многооскольчатые. В
свою очередь, в зависимости от размеров
осколков переломы бы­вают крупно-,
средне- и мелкооскольчатые.

Любой перелом
характеризуется тем или иным видом
стояния костных отломков друг относительно
друга, т.е. их смещением. Под смещением
отломков понимается любое от­клонение
образовавшихся фрагментов кости от
того положе­ния, которое они занимали
до повреждения.

Перелом может
быть без смещения отломков при трещине
или при нарушении целости кости по типу
“зеленой ветки”. Перелом
может быть с полным или
неполным смешением отломков.

И, наконец, выделяют
так называемые фиксированные
пе­реломы, к которым относят сколоченные
(“сцепленные”) и вколоченные –
f.impacta
(“вклиненные”, или “внедренные”,
или “вбитые”).

В зависимости от
обстоятельств возникновения смещения
отломков различают первичное и вторичное
отклонение ко­стных фрагментов от
обычного положения кости.

Первичное смещение
происходит в момент травмы вследствии
мгновенного сокращения мышц и зависит
от механиче­ского действия силы,
вызвавшей повреждение (удар, падение
и т.п.).

Вторичное смещение
отломков зависит от тяги спастиче­ски
сократившихся мышц (ретракция), а также
от силы дейст­вия и тяжести периферических
отделов конечности.

Существует
несколько видов смещения
(dislocatio)
отлом­ков. в том числе боковое или по
ширине (ad latum),
по длине (ad lonsitudimim).
под углом или по оси (ad
axin). аксиальное,
свойственное для перелома костей
предплечья и голени. Выделяют ротационное
или торзионное (по периферии) смеще­ние
(ad torsione), когда
проксимальный отломок, а вместе с ним
и весь периферический отдел конечности
повернуты во­круг собственной
продольной оси кнутри или кнаружи.

Оценивая вид и
степень смещения отломков при перело­мах,
следует иметь в виду, что существующие
его виды не равнозначны по трудности
их устранения при лечении пере­лома
и по тяжести функциональных нарушений,
наступаю­щих в том случае, если перелом
срастается неправильно.

На возникновение
того или иного вида смещения отлом­ков
существенную роль оказывает механогенез
травмы. Надо помнить, что нарушение
целости кости может возникать от сгибания
(f.flexione) с
выкалыванием фрагмента, имеющего вид
бабочки (например, при “бамперном”
переломе). В связи с этим выделяют
отрывные, компрессионные
(f.compressione), ротационные,
сдвижные и раздробленные
(f.conquassata)
пере­ломы.

Бывают множественные
переломы (f.multiplex),
когда
наблюдается
нарушение целости нескольких костей
или сегмен­тов. Если у пострадавшего
имеет место перелом кости и дру­гие
механические повреждения (груди, живота),
то такой вид травмы и соответственно
перелом называется сочетанным.

В тех случаях,
когда кроме переломов у пациента
диагно­стируются немеханические
повреждения (ожоги, отморожения,
радиационные поражения), следует говорить
о комбинирован­ной травме и,
соответственно, о комбинированном
переломе.

Диагностика
перелома

Диагностика
перелома базируется на клинических и
рент­генологических данных. Для того,
чтобы правильно поста­вить диагноз
перелома, необходимо уметь грамотно
прово­дить физикальное обследование
больного, в том числе пра­вильно
определять длину конечности и ее
сегментов, а также объем движений в
суставах и адекватно оценивать получен­ные
сведения. Здесь уместно напомнить
методику обследова­ния опорно-двигательного
аппарата больного.

При осмотре
конечности необходимо выяснить
возмож­ность изменений ее оси, что
может быть обусловлено перело­мами,
вывихами, деформациями в области суставов
и на про­тяжении диафизов костей.

Осью верхней
конечности является линия, проходящая
че­рез центр головки плечевой кости,
головку лучевой и головку локтевой
кости. Ось нижней конечности проходит
от передне-верхней ости подвздошной
кости через середину надколенника и
промежуток между 1 и 2 пальцами стопы.

При обследовании
конечности необходимо провести из­мерение
длины конечности, которое осуществляется
гибкой сантиметровой лентой. При этом
важно правильно уложить больного на
жесткой кушетке. Верхние ости подвздошных
костей должны быть на одном уровне, а
соединяющая их ли­ния – перпендикулярна
оси тела.

Опознавательными
точками при сравнительном измере­нии
длины конечности являются костные
выступы. При опре­делении длины нижней
конечности измеряют расстояние от
передне-верхней ости подвздошной кости
до внутренней ло­дыжки; длины бедра
– расстояние между большим вертелом и
суставной щелью коленного сустава;
длины голени – расстоя­ние от суставной
щели до наружной лодыжки.

За длину верхней
конечности принимают расстояние от
акромиального отростка лопатки до
шиловидного отростка лучевой кости; за
длину плеча – расстояние от края
акромиального отростка до локтевого
отростка; за длину предплечья -расстояние
от локтевого отростка до шиловидного
отростка локтевой кости.

При обследовании
суставов определяют имеющиеся в них
активные и пассивные движения. Измерение
амплитуды дви­жений производят с
помощью угломера, в основе которого
лежит транспортир. Отсчет осуществляют
от исходного по­ложения конечности,
для которого характерно состояние
сус­тава при свободном вертикальном
положении туловища. Объем движений
указывается в градусах. Анализ результатов
проводится в сравнении со здоровой
конечностью, а также с нормальными
(средними) данными здорового человека
этого же пола и возраста. При ограничении
объема движений ука­зывается его
причина (боль, анкилоз, контрактура и
другие обстоятельства).

Выделяют абсолютные
и относительные признаки пере­лома.
К абсолютным симптомам относят наличие
видимых в ране костных фрагментов или
явное выпячивание кожи над отломками,
патологическая (на необычном месте, вне
сустава) подвижность, костная крепитация,
которую целенаправленно определять
нельзя в связи с возможным повреждением
сосу­дов, нервов, особенно при их
интерпозиции. Абсолютным признаком
перелома являются рентгенологические
данные. Обнаружение хотя бы одного
такого признака определяет бесспорность
диагноза перелома.

Прочие клинические
признаки перелома являются относи­тельными,
поскольку встречаются и при других
патологиче­ских состояниях. Среди
них локальная боль, усиливающаяся при
движениях и пальпации, нарушение функции
конечности. ее деформация и укорочение,
припухлость и кровоизлияние в мягких
тканях. Совокупность этих признаков
если и не по­зволяет говорить о переломе
с высокой долей вероятности, то заподозрить
данный вида травмы они помогают.

Для подтверждения
и уточнения диагноза необходимо
рентгенологическое исследование с
обязательным выполне­нием рентгенограмм
кости в двух проекциях.

По клиническим и
рентгенологическим данным составля­ется
травматологическая характеристика
перелома, в кото­рую включается
локализация перелома, его характер, а
также наличие и вид смещения отломков.

В свою очередь у
больного с переломом полный клиниче­ский
диагноз повреждения должен содержать
данные, ка­сающиеся:

• состояния
покровных тканей в зоне перелома
(открытый или закрытый перелом):

• характера
перелома;

• локализации
перелома;

• наличия и вида
смещения;

• наличия осколков;

• сопутствующих
повреждений в зоне перелома, если
та­ковые имеются (при осложненном
переломе).

Например: “закрытый
винтообразный диафизарный пе­релом
обеих костей левой голени со смещением
отломков большеберцовой кости под
углом, открытым кзади, ослож­ненный
повреждением малоберцового нерва”.

Биология
консолидации перелома

Сращение перелома
развивается тремя путями. В тех слу­чаях,
когда имеется идеальное полное
сопоставление костных отломков,
устойчивая фиксация перелома на фоне
восстанов­ленного кровообращения в
зоне повреждения, наблюдается первичное
сращение перелома практически без
образования костной мозоли.

При неполном
сопоставлении отломков, при их
относи­тельной подвижности и при
нарушении кровообращения этой области
развивается вторичное сращение перелома
с образованием хрящевой мозоли. И,
наконец, при неполном сопостав­лении
костных отломков в условиях их подвижности
на фоне нарушенного кровообращения в
этой зоне наблюдается не­сращение
перелома.

Срастание
(консолидация) перелома происходит
путем ре­генерации всех слоев кости
(периост, эндост. гаверсовы кана­лы)
при одновременном рассасывании и
частичном обызвест­влении травматической
гематомы, образующейся в зоне пере­лома.
Регенерат имеет вид веретенообразного
утолщения, называемого костной мозолью.
Выделяют первый период, связанный
непосредственно с травмой и развитием
асептиче­ского воспаления, второй
определяется характером костеобразования,
третий период обусловлен перестройкой
костной мо­золи.

Костеобразование
осуществляется путем размножения клеток
эндоста, гаверсовых каналов, надкостницы
и соеди­нительной ткани, окружающей
место перелома. Каждый из этих источников
приводит к развитию особого слоя костной
мозоли. В связи с этим различают
параоссальный, периостальный,
интермедиарный и эндостальный слои
костной мо­золи.

К 5-6 дню после
перелома дефект между костными отломками
заполняется большим количеством
фибробластов, сосу­дов, остеобластов,
размножение последних приводит к
обра­зованию остеоидной ткани. Выделяют
три стадии образования мозоли – фиброзную,
хрящевую и костную. Первичная мозоль
образуется в течении 4-5 недель, вторичная
– в среднем 5-6 недель. Одновременно с
костеобразованием начинается
архи­тектурная перестройка костной
мозоли, при которой остео­бласты
рассасывают концы отломков, осколки,
избыток ко­стной мозоли. Это может
продолжаться несколько лет.

При соблюдении
оптимальных условий срастания кост­ных
отломков ожидается целесообразная по
срокам консоли­дация перелома. Так,
при переломах фаланг, ребер и пястных
костей сращение наступает в среднем в
течение 3-х недель, при переломе ключицы
– за 4-е недели,
запястья и предплюсны, плюсны, плеча и
предплечья – в 2,5 месяца, голени – в 3-й
ме­сяца, бедра – в 4-е месяца, шейки
бедра – за 6 месяцев.

В ряде случаев
наблюдается замедленное сращение
пере­лома (при сахарном диабете, в
пожилом и старческом возрас­те, при
истощении, авитаминозах, в период
беременности).

Среди
местных причин замедленного сращения
называют расстройства кровообращения,
множественность переломов, интерпозицию
тканей, гнойную инфекцию мягких тканей,
чрезмерную лучевую нагрузку. Высокая
активность пациента, особенно при плохой
репозиции и ретенции костных отлом-ков,
а также неправильный остеосинтез и
использование из­лишне большого груза
при скелетном вытяжении замедляют
формирование костной мозоли. Его
признаками являются патологическая
подвижность после .максимального срока
сра­щения, а также рентгенологически
определяемая щель и нали­чие боли в
области перелома.

Нарушения в
регенерации кости чреваты формированием
ложного сустава. Этот диагноз ставится
в тех случаях, когда имеется подвижность
в области перелома после удвоенного
среднего срока сращения и при наличии
рентгенологических признаков, таких
как щель между отломками, заращение
ко­стномозгового канала, склероз или
атрофия костных отломков с формированием
суставных поверхностей.