Диагностика перелома голеностопного сустава
Повреждение голеностопного сустава — частая травма у людей трудоспособного возраста
В статье рассказывается о видах перелома голеностопного сустава. Описаны симптомы травмы, возможные последствия, методы диагностики и лечения.
Перелом голеностопа, в отличие от других видов переломов, возникает чаще под действием непрямой повреждающей силы. Выделяют несколько видов перелома, каждый из которых имеет свою симптоматику.
Причины и механизм перелома
Переломы и травмы голеностопного сустава крайне редко возникают вследствие прямого удара по лодыжке. Это связано с большой прочностью костей. Однако непрямое воздействие часто способствует возникновению переломов.
Повреждающая сила при этом должна быть направлена перпендикулярно оси движений в суставе. Это может быть как резкое сгибание стопы в тыльном или подошвенном направлении, так и поворот её в сторону.
Возникают переломы в области голеностопного сустава при падении с высоты на выпрямленные ноги, автомобильных и железнодорожных авариях, попадании ноги в яму.
Классификация переломов
Виды переломов голеностопного сустава зависят от механизма повреждения.
Таблица #1. Типы переломов голеностопа:
| Механизм повреждения | Что происходит | Разновидности | Как выглядит |
| Пронационный — подворачивание стопы кнаружи. При этом она отведена и согнута в подошве. | Перелом складывается из трёх последовательных этапов:
| Если в момент перелома происходят все три этапа, такое повреждение называется завершенным, или классическим переломом Дюпюитрена. Если какой-то из этапов отсутствует, перелом считается незавершенным — перелом типа Дюпюитрена. | При пронационном переломе происходит подворачивание стопы наружу |
| Супинационный — стопа подворачивается во внутреннюю сторону. | В этом случае наблюдается два этапа повреждения:
| Завершенным перелом считается, когда произошли оба повреждения. |
При супинационном переломе стопа подворачивается кнутри |
Знание линий, по которым происходит перелом ноги в стопе, позволяет предполагать механизм и обстоятельства травмы. В отдельную группу выделяются переломы Потта-Десто.
Они развиваются, когда подворачивание стопы сочетается с резким её сгибанием в сторону подошвы или тыла:
- классический перелом правого голеностопного сустава типа Потта-Десто — это перелом заднего края большеберцовой кости и вывих стопы кзади;
- перелом типа Десто не сопровождается вывихом стопы.
Более редкие варианты повреждения — это ротация стопы и форсированная вертикальная нагрузка:
- При ротации стопы происходит скручивание костей сустава. Это приводит к возникновению винтообразного перелома. Одновременно разрывается синдесмоз и происходит перелом внутренней лодыжки.
- Форсированная вертикальная нагрузка наблюдается при падении на стопы с высоты. При этом происходит оскольчатый перелом голеностопного сустава, малоберцовая кость ломается в нижней трети.
Часто одновременно с переломами наблюдаются подвывихи и вывихи стопы.
Клиническая картина
Как определить перелом голеностопного сустава? Клиническая картина будет зависеть от типа перелома. Общие признаки, которыми сопровождается любой перелом костей голеностопного сустава — боль в области лодыжки, отек, гематома и нарушение движений в суставе.
Таблица #2. Симптомы разных видов перелома:
| Тип перелома | Симптомы | Фото |
| Супинационный перелом наружного голеностопа | Стопа отклонена кнутри. Кожа над суставом натянута, под ней можно прощупать отломок наружной лодыжки. |
При супинационном переломе гематома видна по наружной поверхности сустава |
| Пронационный перелом | Стопа отклонена кнаружи. Кожа над суставом натянута, под ней прощупывается отломок внутренней лодыжки. |
При пронационном переломе отломок пальпируется с внутренней стороны |
| Перелом Потта-Десто | Стопа согнута в подошве. Под кожей переднего отдела голеностопа прощупывается отломок большеберцовой кости. |
Стопа согнута в подошве |
Методы диагностики
Подтвердить перелом левого голеностопного сустава, как и правого, можно с помощью рентгенологического исследования. Проводить его нужно в двух проекциях — переднезадней и боковой.
Как определить, перелом или ушиб стопы произошёл? Симптоматика этих двух состояний бывает сходной, особенно если перелом простой и не сопровождается повреждением кожных покровов. Поэтому отличить ушиб от перелома можно только с помощью рентгенографии. При переломе будет видна линия нарушения целостности кости.
Подтвердить диагноз можно с помощью рентгенографии
Косой перелом голеностопного сустава диагностировать бывает сложно. Для этого проводят сравнительную рентгенографию поврежденной и здоровой конечностей в косой проекции. В сложных диагностических случаях пользуются компьютерной томографией.
Лечебные мероприятия
Что делать при переломе голеностопного сустава? Лечебные мероприятия включают в себя первую помощь и основное лечение, проводимое в условиях стационара.
Догоспитальная помощь
На данном этапе проводится обезболивание и транспортная иммобилизация, после чего пациента доставляют в стационар. Иммобилизировать поврежденную конечность можно с помощью лестничных шин. Трехлодыжечный перелом голеностопного сустава требует наложения двух шин — одна в виде буквы U, вторая прямая. Накладываются они от стопы до коленного сустава и фиксируются бинтом.
Далее проводится обезболивание общими анальгетиками и пациента транспортируют в стационар. Конечности придают возвышенное положение, чтобы избежать образования отека. Такая инструкция по оказанию первой помощи действует для всех видов переломов.
Основное лечение
Простой перелом наружной лодыжки левого голеностопного сустава или правого допускается лечить в амбулаторных условиях. Показаниями к стационарному лечению являются:
- открытый перелом наружной лодыжки правого голеностопного сустава;
- смещение отломков;
- наличие вывиха или подвывиха стопы;
- появление отека и кожных пузырей.
Если перелом без смещения, на конечность накладывают гипсовую лонгету в виде буквы U. Когда отек уменьшается, её заменяют гипсовой циркулярной повязкой. Накладывают её до коленного сустава. Начинать нагружать конечность разрешается к концу первой недели.
Сроки ношения гипсовой повязки зависят от типа перелома:
- при простом переломе одной лодыжки — 3-4 недели;
- при простом переломе двух лодыжек — 5-6 недель;
- при переломе Потта-Десто — до 8 недель.
После снятия гипса рекомендуется носить супинатор для укрепления мышечно-связочного аппарата и профилактики подвывихов. Приобрести такие супинаторы можно в магазинах медицинской техники или ортопедических салонах. Цена на них будет зависеть от фирмы и размера.
Переломы со смещением требуют репозиции отломков и последующего наложения гипса. При более сложных переломах используют скелетное вытяжение или оперативное вмешательство.
Таблица #3. Виды лечения сложных переломов голеностопа:
| Вид лечения | Описание | Как выглядит |
| Репозиция отломков | Для свежих переломов достаточно местной анестезии раствором новокаина. Если перелом застарелый, используют наркоз. Репозицию проводят в положении пациента лёжа на спине. После сопоставления отломков накладывают гипсовую повязку. После этого делают рентген-контроль. Пациент находится на постельном режиме, конечности придают возвышенное положение. Нагрузка на ногу разрешается на 4-ой неделе, а гипс снимают через 1,5-2 месяца. |
После репозиции отломков накладывают гипс |
| Скелетное вытяжение | Этот метод применяется, если невозможно провести репозицию в связи с обширным повреждением кожных покровов. Используется для этого шина Белера и груз от 3 до 5 килограмм. После заживления повреждений кожи вытяжение снимают и накладывают гипсовую повязку. |
Скелетное вытяжение |
| Оперативное вмешательство | Показанием для операции является внутрисуставной перелом голеностопного сустава с разрывом синдесмоза. Операцию оптимальнее всего проводить в первые 6-8 часов после травмы. Для соединения костных отломков используют металлические пластины или штифты. Сразу после операции накладывается окончатая гипсовая повязка, после спадения отека её заменяют сплошной. Дальнейшее лечение проводят консервативно. |
Остеосинтез при переломе голеностопа |
В качестве вспомогательной терапии применяют лекарственные препараты и физиопроцедуры. Если сильно опухает нога после перелома голеностопа, назначают препараты с мочегонным действием. Для стимуляции образования костной мозоли используют препараты кальция.
Физиопроцедуры способствуют улучшению микроциркуляции в поврежденной области, доставке питательных веществ к хрящевой и костной ткани, ускоряют заживление.
Восстановительный период
Реабилитация после перелома голеностопного сустава основана на применении лечебной гимнастики. Начинать упражнения с минимальной нагрузкой врач рекомендует уже на 2-3 день после травмы. Это является профилактикой такого осложнения, как контрактура голеностопного сустава после перелома.
По мере образования костной мозоли объём упражнений расширяется. Регулярные занятия гимнастикой позволяют укрепить мышцы и связки, сохранить полный объём движений в суставе. Специалист в видео в этой статье рассказывает о принципах и упражнениях ЛФК.
Прогноз
Нежелательные последствия перелома голеностопного сустава развиваются при запоздалом или недостаточном лечении. Чаще всего неблагоприятным исходом становится артроз голеностопного сустава после перелома. Это состояние сопровождается выраженным болевым синдромом и нарушением функции конечности.
Избежать нежелательных последствий позволит своевременная диагностика и полноценное лечение. В таком случае перелом голеностопа не доставит проблем в будущем.
Источник
Переломы (травмы) голеностопного сустава. Классификация, диагностика и лечение
Голеностопный сустав выдерживает наибольшую массу тела на единицу площади по сравнению с другими суставами тела. Повреждения, репонированные анатомически неточно, часто приводят к развитию травматического артроза. Врачу важно понять, что переломы области голеностопного сустава и повреждения связочного аппарата очень часто сочетаются. Любой план лечения должен учитывать оба типа этих повреждений.
Сэр Персиваль Потт (Percivall Pott) в 1768 г. был одним из первых, изучавших переломы голеностопного сустава. Он описал перелом малоберцовой кости, локализованный на 8 см проксимальнее лодыжки, в сочетании с разрывом дельтовидной связки. Термин «перелом Потта» используют до сих пор (хотя и неточно) при описании двухлодыжечного перелома.
С тех пор некоторые исследователи изучали переломы в зоне голеностопного сустава и предпринимали попытки разработать их классификацию. В 1922 г. Ashurst и Вготег предложили классификацию, основанную на учете механизма повреждения.
К сожалению, увеличивающееся разнообразие повреждающих механизмов и сопутствующие повреждения связочного аппарата в этой классификации должным образом не учтены, поэтому она не имеет широкого практического применения. В 1949 г. Niels Lauge-Hansen предложил классификацию, в основу которой было взято положение стопы и голеностопного сустава в момент травмы.
Блок таранной кости шире спереди, чем сзади
В этой классификации первое слово указывает на положение стопы в момент приложения травмирующей силы, второе слово означает направление действующей силы. К сожалению, в эту классифкацию не включены прямые повреждения, такие как вклинение или сдавление по оси.
Кроме того, в ней не учитывается сочетание разнонаправленных сил, ответственных за большинство повреждений. Wilson разработал классификацию, включив в нее действие комбинированных сил. Но она стала чрезмерно громоздкой и к тому же недостаточно отражающей положение стопы в момент повреждения. После краткого рассмотрения функциональной анатомии голеностопного сустава будет подробно описана классификация повреждений этого сустава, предложенная Чикагским университетом неотложной медицины.
Ее ценность, как и любой другой классификации, определяется возможностью практического использования. Она позволяет врачу при изучении рентгеновского снимка больного с переломом голеностопного сустава определить по нему механизм, вызвавший перелом и сопутствующие повреждения связочного аппарата. Врач определит по снимку объем повреждения и установит, является ли перелом стабильным или нестабильным, и, исходя из этого, назначит рациональную программу лечения. Поскольку классификация основана на учете механизма повреждения и значительных сопутствующих повреждений, в тексте не рассматриваются по отдельности каждые из этих компонентов.
В прошлом голеностопный сустав описывали как блоковидный, но вернее будет отнести его к седловидным. Блок, или седло, таранной кости спереди шире, чем сзади. При тыльном сгибании стопы блок таранной кости входит в вилку, образованную лодыжками, обеспечивая большую стабильность по сравнению с подошвенной флексией. Единственным «чистым» движением в голеностопном суставе является подошвенное и тыльное сгибание.
Супинация и пронация стопы обеспечиваются движениями в подтаранном суставе, сформированном таранной и пяточной костями. Подтаранный сустав очень прочен. Таранная кость в нем движется вместе и в том же направлении, что и пяточная. Как правило, повреждение голеностопного сустава возникает под действием сил, направленных перпендикулярно нормальной оси движений в суставе. При этом повреждения обычно вызываются пронационно-супинационными силами, направленными перпендикулярно естественным движениям, т. е. подошвенному и тыльному сгибанию.
Связки голеностопного сустава, передняя и задняя межберцовые связки
Связки, окружающие наружную часть голеностопного сустава, включают переднюю и заднюю таранно-малоберцовую и пяточно-малоберцовую связки. Прочная дельтовидная связка расположена на внутренней поверхности сустава и является единственной связкой этого сустава, содержащей эластические волокна. Большеберцовая и малоберцовая кости дистально соединены передней и задней берцовыми связками. Последние усиливают амортизационные свойства голеностопного сустава и в проксимальном отделе соединяются, чтобы образовать межкостную мембрану. Движения в голеностопном суставе и стопе описаны рядом взаимозаменяемых терминов.
1. Эверсия — наружная ротация
2. Инверсия — внутренняя ротация
3. Тыльное сгибание — разгибание
4. Подошвенное сгибание — сгибание
5. Отведение (абдукция) — перемещение кнаружи передней части стопы относительно оси большеберцовой кости
6. Приведение (аддукция) — перемещение кнутри передней части стопы относительно большеберцовой кости
7. Супинация — приведение и инверсия
8. Пронация — отведение и эверсия
Прежде чем приступить к рассмотрению переломов костей голеностопного сустава, следует понять эти движения. При обсуждении переломов авторы будут употреблять термины, приведенные выше в этой главе. Инверсия показана на рисунке. Отведение и приведение изображены на рисунке.
Супинацией называют комбинированное движение, состоящее из приведения и инверсии, в то время как пронация включает комбинацию отведения и эверсии. Обратите внимание, что движениями, смещающими таранную кость и стопу в медиальном направлении, являются инверсия и приведение. Движения, смещающие стопу и таранную кость в латеральном направлении, — это эверсия и отведение. Надлежит ясно понять эти принципы, прежде чем приступать к рассмотрению следующей классификационной системы.
Классификация травм (переломов и растяжений) голеностопного сустава
Для переломов и растяжений связок голеностопного сустава предложено множество классификаций. Нижеприведенная классификация содержит ряд аксиом, дающих специалисту экстренной медицины большой объем информации о сопутствующих повреждениях. К тому же эту классификацию легко понять, она базируется на увеличении объема повреждения при приложении увеличивающейся силы в определенном направлении. В целом она учитывает три важных компонента: 1) позицию стопы в момент травмы; 2) направление, в котором травмирующая сила смещает таранную кость; 3) величину силы и степень сопротивления опорных структур.
Существуют три основные силы, действующие на голеностопный сустав. Если принять таранную кость за «точку отсчета», то силы окажутся направленными медиально, латерально или по оси таранной кости. Каждая из этих «изначально повреждающих сил» затем может сочетаться с вторичными повреждающими силами (добавлены к изначальным силам в скобках в таблицах). Силами, смещающими таранную кость латерально, являются отводящие, или эверсионные, силы (класс А).
Медиально смещает таранную кость приводящая сила (класс Б). Переломы класса В — результат давления по оси. Положение стопы в момент приложения силы определяет тип и последовательность повреждения структур и включено в классификационную систему.
Переломы костей голеностопного сустава:
Класс А: сила, смещающая таранную кость латерально
Класс Б: сила, смещающая таранную кость медиально
Класс В: сила, передающая осевую компрессию на таранную кость
Класс А: тип IA эверсионная сила, приложенная к супинированному голеностопному суставу
Действие этой силы вначале разрывает переднюю нижнюю межберцовую связку, затем вызывает спиральный перелом наружной лодыжки от суставной линии в передненижнем направлении к ее задне-верхнему отделу. Если эверсионная сила продолжает действовать, может последовать перелом задней губы большеберцовой кости. Для возникновения этого перелома необходимо некоторое приложение силы по оси. Если эверсионная сила продолжает действовать, голеностопный сустав может перейти из положения супинации в пронацию и тогда происходит разрыв дельтовидной связки или перелом внутренней лодыжки.
Класс А: тип IБ (эверсионная сила, приложенная к пронированному голеностопному суставу). Как правило, эта сила разрывает дельтовидную связку или вызывает отрывной перелом внутренней лодыжки. Продолжающееся действие этой силы разрывает переднюю нижнюю межберцовую связку.
Если сила продолжает действовать, проксимальнее произойдет разрыв межкостной перепонки голени с последующим спиральным переломом малоберцовой кости на 7—8 см проксимальнее вилки голеностопного сустава. Если вдобавок действует давление по оси, последует отрывной перелом задней губы большеберцовой кости или разрыв задней нижней межберцовой связки.
Аксиома: спиральный перелом малоберцовой кости на 5—8 см проксимальнее вилки голеностопного сустава сочетается с разрывом дельтовидной связки или переломом внутренней лодыжки, а также с разрывом передней нижней межберцовой связки.
Класс А: II тип (отводящая сила, приложенная к пронированному голеностопному суставу). Воздействие значительной силы вызывает разрыв дельтовидной связки или отрывной перелом внутренней лодыжки. Если сила продолжает действовать, разрываются передняя нижняя межберцовая и поперечная связки. Затем возникает косой перелом малоберцовой кости. В сочетании со сдавлением по оси может возникнуть перелом заднего бугорка большеберцовой кости или вколоченный перелом основания большеберцовой кости.
Класс Б: перелом голеностопного сустава от силы, смещающей таранную кость медиально
При действии этого механизма первыми страдают передняя таран-но-малоберцовая связка или наружная лодыжка, которая отрывается. При продолжении действия этого механизма таранная кость упирается во внутреннюю лодыжку, что приводит к ее отрыву или вертикальному перелому.
Аксиома: вертикальный перелом внутренней лодыжки сочетается либо с переломом наружной лодыжки, либо с разрывом наружных связок.
Если присутствует компонент тыльного сгибания, перелом внутренней лодыжки может захватить участок переднего суставного края большеберцовой кости. При подошвенном сгибании внутренний фрагмент может захватить участок заднего края большеберцовой кости.
Класс В: тип IA давление по оси, приложенное к голеностопному суставу, находящемуся в положении тыльного сгибания
Как правило, этот механизм приводит к изолированным или сочетанным повреждениям. При этом могут наблюдаться вколоченные переломы и переломы переднего края таранной кости.
Указанное давление может привести к перелому заднего края таранной кости или разрыву межберцового синдесмоза (разрыв межберцовых связок). При значительном диастазе возможны повреждения внутренней и наружной связок.
Больной жалуется на боль и припухлость, которые вначале локализованы, но, впоследствии могут распространиться на весь голеностопный сустав. Врач должен попытаться выяснить точный механизм повреждения и тщательно обследовать голеностопный сустав с целью выявления очаговой болезненности и припухлости. Следует пропальпировать пульс на тыльной артерии стопы и на задней большеберцовой артерии и сравнить его с пульсом на здоровой конечности. Припухлость или кровоизлияния, окружающие область ахиллова сухожилия, указывают на перелом задней лодыжки.
Аксиома: любой перелом малоберцовой кости в дистальном отделе по линии сустава должен вызвать подозрение на повреждение дельтовидной связки. Перелом наружной лодыжки со смещением обычно сопровождается переломом внутренней лодыжки или разрывом дельтовидной связки.
Аксиома: «инверсионный перелом» внутренней лодыжки должен сопровождаться переломом наружной лодыжки или разрывом связки. «Эверсионный перелом» внутренней лодыжки обычно сопровождается переломом наружной лодыжки или разрывом межберцовой связки.
Как правило, достаточно рентгенограмм, включающих прямую, боковую проекции и прямую проекцию под углом 20° при повороте стопы кнутри. Переломы, возникающие вследствие отрыва сухожилия, являются поперечными вследствие вклинения таранной кости — обычно вертикальными, спиральными или оскольчатыми. Следует тщательно изучить снимок в прямой проекции с целью выявления внутреннего или наружного смещения таранной кости, а также перелома лодыжек. На снимке в прямой проекции при 20° внутренней ротации стопы необходимо тщательно исследовать пространство между внутренней лодыжкой и таранной костью; разрыв связочного аппарата может привести к расширению этого пространства.
Аксиома: переломы лодыжек со смешением всегда сопровождаются повреждением связок.
Аксиома: поперечные переломы лодыжек являются отрывными повреждениями, вертикальные переломы — результатом вклинения таранной кости в большеберцовую.
При повреждении в результате давления по оси могут возникнуть переломы пяточной кости и компрессионные переломы позвоночника, которые следует искать тщательным образом.
Лечение переломов костей голеностопного сустава
Целью лечения является анатомически точное восстановление вилки голеностопного сустава. Теоретически голеностопный сустав следует считать замкнутым кольцом, окружающим таранную кость. Как изображено на рис. 210, кольцо состоит из дистальной суставной поверхности большеберцовой кости, внутренней лодыжки, дельтовидной связки, пяточной кости, наружных связок, наружной лодыжки и межкостной перепонки. Как и при переломах таза, изолированный разрыв кольца (костный или сухожильный) считают стабильным повреждением. Примером стабильного повреждения является перелом лодыжки малоберцовой кости.
Два или более разрыва кольца приводят к нестабильному повреждению. Стабильные повреждения не требуют репозиции; лечение заключается в наложении задней лонгеты, приподнятом положении конечности, прикладывании льда и разгрузке конечности. По мере уменьшения отека необходимо наложить гипсовый сапожок со стопой в нейтральном положении сроком на 4—6 нед. Нестабильные повреждения обычно требуют репозиции.
Примером нестабильного перелома является двухлодыжечный перелом или перелом со смещением лодыжки малоберцовой кости. Как и при переломе тазового кольца, перелом со значительным смещением в кольце вышеуказанных структур означает наличие второго повреждения и классифицируется как нестабильное повреждение.
Сначала обычно предпринимают закрытую ручную репозицию, однако нередко требуется открытая репозиция. Неотложная помощь при этих повреждениях включает лед, приподнятое положение конечности, иммобилизацию и направление к ортопеду. Лечение переломов варьируется от закрытой репозиции с наложением гипсовой повязки до открытой репозиции с внутренней фиксацией (используется чаще). Кроме того, эти повреждения сопровождаются высокой частотой осложнений.
Осложнения переломов костей голеностопного сустава
Переломы костей голеностопного сустава часто сопровождаются развитием нескольких серьезных осложнений.
1. Травматический артрит развивается в 20—40% переломов голеностопного сустава. Особенно предрасположены к его развитию пожилые или лица с оскольчатыми переломами суставного кольца большеберцовой кости.
2. После растяжения связочного аппарата в результате удлинения латеральных связок нередко развивается рецидивирующая нестабильность таранной кости, что предрасполагает к повторным растяжениям.
3. После растяжения связочного аппарата могут наблюдаться подвывихи сухожилий малоберцовой кости вследствие разрыва верхнего малоберцового удерживателя.
4. Разновидностью симпатической дистрофии является атрофия Зудека с быстро развивающимся остеопорозом дистальнее места повреждения и жгучими болями в этой области. Восстановление нормальной функции голеностопного сустава обычно устраняет эти боли.
5. Нередко происходит оссификация межкостной перепонки голени. Больные при этом могут жаловаться на слабость или болезненные ощущения в голеностопном суставе.
6. Костно-хрящевые переломы блока таранной кости могут проявляться хронической болью, ограничением подвижности сустава или припухлостью.
– Также рекомендуем “Переломы бугра и отростков пяточной кости. Классификация, диагностика и лечение”
Оглавление темы “Переломы костей голени, стопы”:
- Переломы диафиза большеберцовой и малоберцовой костей. Диагностика и лечение
- Переломы (травмы) голеностопного сустава. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы бугра и отростков пяточной кости. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы тела пяточной кости. Диагностика и лечение
- Малые переломы таранной кости. Диагностика и лечение
- Большие переломы таранной кости (голоки, шейки, тела). Диагностика и лечение
- Вывихи таранной кости. Диагностика и лечение
- Перелом ладьевидной кости. Классификация, диагностика и лечение
- Перелом кубовидной или клиновидных костей. Диагностика и лечение
- Переломы плюсневых костей. Диагностика и лечение
Источник