Диагностика перелома глазницы
Обследование при травмах глазницы. Диагностика
К офтальмологу крайне редко поступают пациенты с опасными для жизни травмами. Иногда пациенты с внезапной потерей зрения в сочетании с травмой головы или шеи, игнорируя более серьезные повреждения, в первую очередь обращаются за помощью к офтальмологу. В таком случае офтальмолог должен провести общее обследование для исключения угрожающих жизни состояний, таких как субдуральное кровоизлияние. Если травмирован только глаз и его вспомогательный аппарат, то в первую очередь разбираются с неотложными состояниями, касающимися глаза (разрыв глазного яблока, внутриглазное инородное тело, окклюзия центральной артерии сетчатки).
Значение правильно собранного анамнеза и жалоб пациента невозможно переоценить, так как серьезная орбитальная травма на первый взгляд может показаться незначительной. Особенно следует учитывать такие симптомы, как снижение зрения и диплопия. Следует выяснить время и механизм получения травмы. Также следует собрать медицинский и хирургический анамнез. При необходимости хирургического вмешательства важно знать время получения травмы и время последнего приема пищи, особенно если требуется общая анестезия. В зависимости от механизма травмы существенными могут оказаться сведения о противостолбнячной профилактике.
Также следует выяснить, какие лекарственные препараты принимал пациент. Особенно важно знать о применении антикоагулянтов, так как это может объяснить относительно небольшое кровотечение вследствие полученной травмы и подготовить хирурга к возможным осложнениям во время операции.
При возможности нужно проверить остроту зрения по стандартной таблице Снеллена. При этом для получения точного результата следует использовать корригирующие стекла или диафрагму. При неотложных состояниях допустимо приблизительно определить остроту зрения при помощи таблиц для близи. Если пациент при поступлении находится без сознания, остроту зрения определяют сразу, как только пациент будет к этому готов.
Многие пациенты с травмами имеют различные неврологические нарушения, затрудняющие определение зрительных функций, что делает первостепенным исследование зрачковых реакций. Относительный дефект афферентной зрачковой реакции при отсутствии объясняющей его глазной патологии должен насторожить врача в отношении возможности травмы орбиты с нарушением функции зрительного нерва.
Измерение внутриглазного давления является важным исследованием при травмах глазницы. Если травма глазницы приводит к изменению внутриглазного давления, оно обычно повышается. Незначительное преходящее повышение ВГД наблюдается во многих случаях небольшого орбитального отека. Значительное повышение ВГД при отсутствии внутриглазных причин должно заставить врача предположить наличие орбитальных причин. Орбитальные геморрагии и эмфизема могут быть настолько выражены, что возможно развитие компрессионного синдрома в глазнице.
Наружное исследование является ключевым при определении характера и размера повреждения глазницы. Обследование начинают с внимательного осмотра века и периорбитальных тканей. Периорбитальные повреждения должны быть тщательно исследованы для определения размера повреждения и выявления внутриглазных инородных тел. Небольшие колотые раны могут скрывать глубокорасположенные инородные тела, которые не видны при осмотре. При наличии отека и кровотечения может наблюдаться преходящий птоз, который может быть стойким вследствие неврологических нарушений. Степень птоза должна быть оценена и документирована.
Пальпация глазницы помогает выявить крепитацию или нарушение целостности кости, что позволяет заподозрить наличие перелома. Следует отметить положение глазного яблока в глазнице. Наличие анофтальма позволяет предположить перелом дна глазницы, что является показанием к операции. Экзофтальм указывает на увеличение объема содержимого глазницы вследствие отека, кровоизлияния, скопления костных фрагментов и/или воздуха. Также следует исследовать чувствительность по ходу распространения подглазничного нерва. Гиперестезия в области щеки и верхней губы может указывать на перелом дна глазницы и локальное повреждение подглазничного нерва, хотя выраженный отек мягких тканей иногда может приводить к временным нарушениям чувствительности.
При необходимости проводят исследование носовых ходов с помощью риноскопа. При переломах глазницы часто наблюдается носовое кровотечение (эпистаксис). Выделение из носа прозрачной жидкости может указывать на ринорею, обусловленную истечением цереброспинальной жидкости. Этот редкий, но крайне серьезный симптом, указывает на вероятность перелома передней черепной ямки, что требует немедленной консультации нейрохирурга.
Следует проверить экстраокулярную подвижность и зафиксировать любое заметное нарушение. Внезапно возникшая диплопия при наличии орбитальной травмы обычно является следствием сокращения глазодвигательных мышц. Этот симптом будет слабо выражен и будет иметь транзиторный характер при орбитальном отеке, но может быть более выраженным и требовать хирургического вмешательства, если он вызван ущемлением мышцы костными отломками при переломе глазницы.
Полное офтальмологическое обследование должно дополняться исследованием травмированной глазницы. Особенное внимание следует уделить осмотру сетчатки и диска зрительного нерва. Повышение внутриорбитального давления вследствие отека, кровотечения, костных фрагментов, инородных тел и воздуха может затруднять перфузию зрительного нерва. Огнестрельные ранения или ретинальные и хориоидальные разрывы, вызванные ударной волной при прохождении вблизи глазного яблока высокоскоростного внутриорбитального инородного тела, могут сопровождаться травмами глазницы; при таких ранениях есть большая вероятность наличия в ране инородного тела. При травме глазницы также можно наблюдать сотрясение сетчатки, макулярные разрывы и разрывы хориоидеи.
Рентгенологические методы визуализации очень важны для проведения комплексного обследования при травмах глазницы и необходимы для оценки размера повреждения и возможных последствий. Данные методы также помогают разработать тактику лечения, включая привлечение нейрохирурга и оториноларинголога. Компьютерная томография глазниц и близлежащих структур (околоносовых и внутричерепных пазух) является исследованием выбора при орбитальных травмах. КТ позволяет визуализировать структуру костей, особенно костей глазницы и прилегающих пазух.
– Также рекомендуем “Взрывные переломы глазницы. Обследование, диагностика”
Оглавление темы “Травмы слезных канальцев, глазницы”:
- Восстановление слезных канальцев при травме. Принципы
- Моноканаликулярный стент, кольцевой стент при травме слезных канальцев. Применение
- Стент Кроуфорда при травме слезных канальцев. Применение
- Ведение пациентов после операции на веке. Рекомендации
- Травмы глазницы. Частота, механизмы развития
- Обследование при травмах глазницы. Диагностика
- Взрывные переломы глазницы. Обследование, диагностика
- Лечение взрывных переломов глазницы. Рекомендации
- Внутриорбитальные инородные тела. Обследование, диагностика
- Лечение внутриорбитальных инородных тел. Показания для удаления, наблюдения
Источник
- 10 Июля, 2018
- Офтальмология
- Марина Шаймухаметова
Перелом глазницы – это часто встречающееся явление, обычно сопровождающее травмы головы, особенно часто сотрясения мозга.
Глазница – одна из двух впадин в черепе, в ней расположено глазное яблоко и его придатки. Иначе эта полость носит название орбиты.
Строение глазницы
Орбита имеет четыре стенки, прочно скрепленные друг с другом: верхнюю, нижнюю, наружную и внутреннюю. Так как глазница пирамидальной формы, то у нее также имеется основание и вершина. Основание расположено ближе к наружной части черепа, а противоположная сторона орбиты уходит острием вглубь, к глазничной щели, где соединяется с каналом зрительного нерва.
Строение глазницы:
- Верхняя стенка сформирована лобной костью и соседствует с передней черепной ямкой. Внутри лобной кости находится лобная пазуха. По этой причине, если в этой пазухе возникает воспаление, оно переходит и на глаз.
- Нижняя стенка образуется частью верней челюсти. Она также граничит с пазухой, но с гайморовой, возникающие в ней воспалительные процессы легко начинают распространяться и на орган зрения.
- Наружная стенка страдает реже всего, так как состоит сразу из трех костей глазницы: клиновидной, скуловой и лобной и является наиболее прочной.
- Внутренняя стенка обладает самой хрупкой структурой. Виной тому решетчатая кость, именно она формирует этот участок орбиты. Для нарушения целостности стенки достаточно несильного удара тупым предметом. Повреждение костной ткани и века приводит к попаданию воздуха, в следствии чего образуется мягкая опухоль, при пальпации явственно чувствуется перемещение воздуха, слышен хруст. Возникающие воспаления в этой области легко перекидываются на глазничную впадину.
Глазное яблоко имеет множество отходящих от него нервов и сосудов, по этой причине костная ткань орбитальной впадины испещрена отверстиями.
Причины повреждения
Переломы всегда возникают в результате физического воздействия, нарушение целостности глазницы не является исключением:
- По статистике, большая часть таких повреждений приходится на мужскую часть населения, так как представители сильного пола получают подобные травмы в результате драк, если удар приходится в район глаза или переносицы.
- Еще один распространенный источник переломов орбиты -это автомобильные аварии, при столкновении часто удар приходится на лицо.
- Травмы при занятии спортом.
- Несчастные случаи, падения и удары об тупые жесткие предметы.
Симптоматика
Одним из первых признаков перелома глазницы являются резкие болевые ощущения в глазу и области вокруг него. Но, так как подобный симптом возможен при любом заболевании зрительного аппарата, то необходимо учитывать совокупность факторов.
- Зрение пострадавшего теряет четкость, изображения он видит, «как в тумане».
- Отек глаза и близлежащих тканей.
- Скопление крови и, как следствие, синий оттенок кожи лица и век.
- Из-за гематом и отеков больной не может полностью открыть глаз, сомкнуть веки также становится затруднительно.
- Потеря подвижности глазного яблока.
- При пальпации в предполагаемом месте перелома наблюдается крепитация.
- Часто при травмах такого рода возникает двоение в глазах.
- Смещение глазного яблока – оно может сдвинуться в сторону от своей оси или вперед, либо же уйти глубже в орбиту.
- Гиперемия глаза.
- В некоторых случаях переломов орбиты глаза наблюдается кровотечение.
- Косоглазие – глаза пострадавшего не смотрят в одну точку.
- Опущение верхнего века.
Диагностика
Приведенные выше первые признаки перелома глазницы помогут установить диагноз в простых случаях или дать предварительную оценку при тяжелых, осложненных травмах. Травматолог после самоличного осмотра для подтверждения вердикта может назначить ряд процедур.
- Рентген-способ, сочетающий в себе простоту и достоверность. Снимок покажет состояние поврежденной орбиты, а также возможные попутные травмы.
- Компьютерная томография определит малейшие изменения в костной ткани орбит. Дополнительным плюсом КТ становится возможность определить повреждения близко расположенных органов, а также сосудов и нервов.
- МРТ – не менее эффективная процедура, позволяет оценить состояние глазницы и глазного яблока, а также выявить участок поражения.
МКБ-10
По международному классификатору травмы орбиты относятся к переломам лицевых костей и помечаются символом S. Травмы глаза и глазницы имеют код S05.
Классификация переломов глазницы по разным признакам
Каждый медицинский случай индивидуален, поэтому введена классификация травм орбиты.
По характеру повреждения целостности кожи:
- Закрытый – такой перелом глазницы называется изолированным, так как он не контактирует с соседними органами и внешней средой.
- Открытый – кожные покровы и внутренние оболочки орбиты нарушены, высок риск занесения и распространения инфекции.
По месту локализации повреждения:
- Прямое воздействие – удар пришелся непосредственно на орбитальную область глаза.
- Непрямое воздействие – стенки глазницы были повреждены в результате давления и смещения других черепных костей, которые были деформированы в первую очередь.
Также различают переломы глазницы по степени тяжести:
- Травма без перелома, иными словами, трещина кости. Не требует оперативного вмешательства, лечится консервативными методами.
- Перелом без смещения.
- Повреждение со смещением кости. Только опытный врач сможет поставить костный отломок на место. Понадеявшись на самолечение, можно добиться печальных последствий.
Степень интенсивности воздействия влияет на то, как будет протекать ход болезни:
- Низкоинтенсивные повреждения возникают при малом применении силы, часто предполагаемый перелом оказывается только трещиной. При этом виде травмы обходятся без хирургического воздействия.
- Среднеинтенсивный перелом образуется при умеренном приложении силы и характеризуется небольшими смещениями костей и наличием некоторого количества отломков. Для лечения этих повреждений может понадобиться незначительное оперативное вмешательство, при котором произойдет вправление костей, после чего нужна жесткая фиксация пострадавшего участка.
- Травмы с высокоинтенсивным уровнем воздействия отличаются большим количеством блуждающих отломков, которые нестабильны, множественными разрывами кожных покровов, сопутствующими травмами, а также нарушениями строения лица. Такой вид повреждения возникает, когда сломано больше 2 орбитальных стенок.
Исправить ситуацию можно только при помощи врача-хирурга и прочих специалистов, обратиться к ним следует, как можно быстрее.
Первая помощь
Если у пострадавшего наблюдается боль вокруг глаза, а также отек и синюшность тканей век, необходимо вызвать карету скорой помощи. Пока она едет, любой человек может предпринять ряд мер.
При наличие необходимых медикаментов рекомендуется промыть рану антисептическим средством и закапать капли, направленные по своему действию на борьбу с инфекцией, которая вероятно могла проникнуть в очаг поражения.
Для снижения болевого синдрома и отека глаза к поврежденному участку прикладывается холодный компресс.
Чтобы облегчить состояние пострадавшего, ему можно дать обезболивающее лекарство.
Даже при видимом наличии инородных тел в глазном яблоке, неспециалисту нельзя пытаться их извлечь. Лучшим вариантом в данной ситуации будет наложение нетугой стерильной повязки из любой чистой материи, таким образом, чтобы она полностью закрывала пострадавшую область.
Лечение
Терапия травм орбиты зависит от тяжести перелома. Для успешного выздоровления больному потребуется наблюдаться не только у хирурга, но и у окулиста и лора.
Цель всех медицинских процедур состоит в восстановлении целостности костной ткани и возвращении на свои места смещенных обломков. Лечение должно исправить возникшие проблемы со зрением, такие, как косоглазие и двоение в глазах.
При несложных переломах и трещинах возможно обойтись без операций, используя медикаментозное лечение и фиксацию перелома. При этом пациент должен соблюдать полный покой, нельзя чихать и сморкаться.
Если переломы сложные, со смещением, а также есть риск потери зрения и распространения патогенной микрофлоры из носогайморовых пазух, требуется немедленно оперировать пострадавшего.
Дополнительно, может понадобиться исправление неверного расположения глазного яблока.
При высоком глазном давлении хирурги откладывают проведение операции. Этот выбор врачей чреват рисками, если произойдет кровоизлияние, давление в глазу дойдет до критической отметки. Понадобится использование дренирующего устройства.
При отсутствии лечения в промежутке 2-3 недель после случившегося несчастного случая кости начинают неверно срастаться, а блуждающие отломки нижней стенки разрушаются. Вместо нее образуется рубцовая ткань.
Реабилитация
Для скорейшего восстановления и возвращения к дотравматическому состоянию, больному понадобится пройти курс реабилитации. После проведения операции она занимает от 2 недель до пары месяцев.
В реабилитационную терапию входит:
- прием лекарств, обеспечивающих обезболивание, подавление воспалительных процессов, а также повышающих иммунитет пациента.
- Дополнительно лечащий врач может назначить физиотерапию.
- Прием препаратов, содержащих необходимые витамины и минералы для более интенсивного восстановления костных тканей.
Крайне важно соблюдать все рекомендации и назначения врача.
Последствия
Даже при своевременном лечении невозможно вернуть зрение, которое пациент имел до несчастного случая.
Когда пострадавший затягивает с обращением в больницу, у него может развиться ряд самых неприятных последствий перелома глазницы:
- Отсутствие медицинского вмешательства, в том числе постановки смещенной кости на место, приведет к неправильному срастанию костей и образованию в местах их отсутствия рубцовых тканей. Эта структура не может справиться с функциями костного каркаса.
- Вероятно, что в рану может попасть инфекция, в дальнейшем проводящая за собой гниение и абсцесс.
- При травмировании орбитальной кости часто рвутся глазные мышцы, после этого нарушается подвижность глазного яблока, пострадавший не может сменить направление взгляда. Чтобы посмотреть на предмет, находящийся сбоку, человеку приходится поворачиваться всем корпусом.
- Ущемление мышцы приводит к косоглазию.
- Нарушение симметричности лица, шрамы и рубцы.
К сожалению, избежать негативных последствий травм глазницы совсем невозможно, но в силах и в интересах каждого человека снизить вероятность их возникновения. Для этого необходимо как можно скорее обратиться в больницу за помощью. Если в течении пары месяцев не поставить на место смещенные кости, они срастутся в деформированном виде, что скажется на внешнем виде человека. Помимо этого, навсегда будут нарушено полноценное функционирование зрительного органа.
Источник
Взрывные переломы глазницы. Обследование, диагностикаГлазница представляет собой углубление в черепе, имеющее пирамидальную форму с толстыми и прочными костными краями, которые защищают глаз от повреждений. Крыша и латеральная стенка глазницы имеют наибольшую толщину, вследствие чего менее подвержены переломам. К наиболее тонким костям орбиты относятся костное дно медиальнее подглазничной бороздки и решетчатая кость медиальной стенки глазницы, бумажная пластинка решетчатой кости. Эти тонкие стенки отделяют содержимое глазницы от верхнечелюстной пазухи и пазухи решетчатой кости. Контузии глазницы могут привести к «взрывным» переломам в данной области. Подглазничный нерв, ветвь тройничного нерва, проходит в подглазничном канале вдоль дна глазницы и выходит через подглазничное отверстие под нижним краем глазницы. Этот нерв довольно часто травмируется при переломах глазницы, что сопровождается гипестезией щеки, соответствующей стороны носа и зубов. Нижняя прямая мышца располагается вдоль дна глазницы, вследствие чего часто повреждается при переломах дна глазницы. Травма глазницы вследствие контузии обычно происходит в результате удара кулаком, при дорожно-транспортных происшествиях, в результате воздействия спортивных снарядов в спортивных состязаниях, включая теннисные мячи, ракетки и бейсбольные мячи. В результате «взрывного» перелома происходит расширение объема глазницы вследствие перелома ее тонких стенок в прилегающие околоносовые пазухи. Существуют две основные теории, объясняющие механизм «взрывных» переломов глазницы. «Гидравлическая теория» предполагает, что в результате прямого давления на глаз в глазнице увеличивается гидростатическое давление, что приводит к перелому тонких стенок глазницы, предохраняя глазное яблоко от разрыва. «Теория прогибания» утверждает, что давление, направленное на прочные края глазницы, вызывает преходящую деформацию костей и перелом тонких стенок глазницы.
Обследование при взрывных переломах глазницыОбследование при переломах глазницы включает: Подкожная эмфизема представляет собой скопление воздуха под кожей в результате возникшего вследствие травмы сообщения глазницы с околоносовыми пазухами. Часто при пальпации периорбитальных тканей можно ощутить крепитацию. Подкожная эмфизема часто увеличивается после того, как пациент с силой выдохнет через нос. Нижняя прямая мышца глаза или окружающие ее фиброзные ткани часто ущемляются при переломах дна глазницы, что ограничивает подвижность глаза при взгляде вверх и является причиной диплопии. Кроме того, может произойти отек данной мышцы или кровоизлияние в нее, что проявится ограничением отведения глаза книзу. Можно также проверить чувствительность по ходу распространения подглазничного нерва, исследовав чувствительность щеки, соответствующей стороны носа и зубов на пораженной стороне. Осторожная пальпация нижнего орбитального края поможет выявить смещение, если край глазницы также поврежден. У большинства пациентов наблюдаются птоз и проптоз, возникающие первоначально как следствие травматического отека и кровоизлияний. При осмотре периорбитальных тканей можно выявить их повреждения или инородные тела. Около 10—30% взрывных переломов сочетаются с другими травмами глаза, такими как эрозия роговицы, травматическая гифема, ирит, разрыв глазного яблока, сотрясение сетчатки, отслойка сетчатки или кровоизлияния в сетчатку. При подозрении на перелом костей глазницы для подтверждения диагноза необходимо произвести диагностическую визуализацию глазницы. Наиболее предпочтительно выполнить компьютерную томографию. Для полного представления о состоянии стенок глазницы необходимо выполнить аксиальный и корональный срезы, при этом лучше сделать КТ с тонкими срезами. Медиальную часть дна и медиальную стенку осматривают для выявления переломов и проникновения содержимого глазницы в пазухи. При осмотре костной вершины можно обнаружить наличие или отсутствие заднего края целой кости, что важно для планирования операционной тактики. Томограммы исследуют на наличие внутричерепных травматических повреждений, а также других переломов костей черепа, включая переломы скуловой кости и свода. Следствием обширных переломов или комбинированных переломов дна и медиальной стенки глазницы может быть значительное увеличение орбитального объема, что является показанием к хирургическому вмешательству. – Также рекомендуем “Лечение взрывных переломов глазницы. Рекомендации” Оглавление темы “Травмы слезных канальцев, глазницы”:
|
Источник