Диафизарный переломы у детей
Перелом бедра у детей – достаточно распространенное травматическое повреждение. Пациенты с этой травмой составляют почти 17% от общего числа больных, госпитализируемых в детские травматологические отделения. Перелом сопровождается болью и отеком. Опора затруднена либо невозможна. Обычно наблюдается крепитация и деформация конечности, обусловленная смещением отломков, однако переломы в верхней части бедра могут сопровождаться скудной симптоматикой и по своим клиническим проявлениям напоминать ушиб мягких тканей. Диагноз выставляют на основании данных рентгенографии. Лечение обычно консервативное. На начальном этапе, как правило, используется скелетное вытяжение, затем назначается ЛФК, массаж и физиолечение. При необходимости выполняется хирургическое вмешательство.
Общие сведения
Перелом бедра у детей – это нарушение целостности бедренной кости. Обычно целостность кости нарушается полностью, но у дошкольников иногда могут выявляться повреждения «по типу зеленой ветки», когда кость ломается без повреждения надкостницы. При этом эластичная надкостница отслаивается на значительном протяжении, поэтому плохо удерживаемые ею отломки могут смещаться внутри неповрежденного периостального футляра.
Механизм переломов бедра у детей тот же, что у взрослых. Повреждение возникает вследствие падения с высоты, насильственного скручивания или перегиба конечности либо автодорожной травмы. Однако из-за особенностей анатомии и физиологии тяжесть повреждения у детей меньше зависит от силы травмы. То есть, на первый взгляд незначительная травма может стать причиной тяжелого перелома, а при значительном травматическом воздействии (например, падении с высоты) перелом может отсутствовать либо быть относительно несложным и более благоприятным в лечении.
Переломы бедренной кости у детей могут сочетаться с переломами других костей конечностей, ЧМТ, травмой грудной клетки и тупой травмой живота.
При наличии опухолевого процесса в кости (например, при остеосаркоме или метастазах в кость) возможен патологический перелом, который возникает без видимой травмы или при совсем незначительной травме.
Переломы бедренной кости у детей
Классификация переломов бедра у детей
С учетом локализации различают:
- Переломы в верхней части бедра, включающие повреждения шейки бедра, отрывы малого и большого вертела.
- Переломы диафизарной (средней) части бедренной кости.
- Переломы нижней части бедра.
Переломы диафиза являются самым тяжелым и наиболее распространенным повреждением бедренной кости и составляют 60% от общего количества переломов бедра.
С учетом особенностей повреждения различают спиральные, косые, поперечные и оскольчатые переломы. Чаще всего наблюдаются спиральные и косые переломы. Эпифизеолизы (травматические повреждения ростковой зоны) выявляются достаточно редко.
Переломы верхнего конца бедра у детей
Такие переломы разделяют на две группы. В первую (переломы шейки бедра) включают повреждения поперечника кости: эпифизеолизы головки бедра, чрезвертельные, межвертельные и чрезшеечные переломы. Во вторую – отрывы части кости без повреждения ее поперечника, то есть, апофизеолизы малого и большого вертела.
Переломы шейки бедра значительно различаются по выраженности симптоматики. При переломах со смещением появляется интенсивная боль в тазобедренном суставе. В области паха видна припухлость. Движения резко болезненны, подъем вытянутой ноги невозможен. При пальпации определяется болезненность в проекции большого вертела и области сустава. Обычно отмечается укорочение конечности.
При повреждениях кости без смещения клиника сглажена. Боли умеренные, опора на ногу сохранена. В некоторых случаях дети с такими переломами даже могут ходить. Настораживающим моментом для родителей в таких случаях становится упорный болевой синдром и некоторое разворачивание ноги кнаружи как при ходьбе, так и покое.
Для уточнения окончательного диагноза выполняется рентгенография тазобедренного сустава в стандартных проекциях. Наиболее информативен прямой снимок. При эпифизеолизах и переломах без смещения иногда требуется для сравнения сделать рентгенограмму здорового тазобедренного сустава.
Лечение осуществляется в детском травматологическом отделении. Пациентам с переломами без смещения производят вытяжение за кожу с использованием лейкопластыря и малым грузом. Ногу отводят и укладывают на шину на 2-2,5 мес. В начальном периоде показано УВЧ. После снятия вытяжения рекомендуют на 1,5 мес. ограничить нагрузку, назначают массаж, ЛФК и физиопроцедуры.
При переломах со смещением осуществляют скелетное вытяжение, также отводя ногу кнаружи. При эпифизеолизах головки срок вытяжения – 2 мес., в последующем рекомендуется разгрузка конечности сроком на 1 месяц. При вертельных и чрезшеечных переломах скелетное вытяжение длится в течение 3-4 недель. Затем на 1,5 мес. накладывают гипсовую повязку от талии до голени.
Переломы большого вертела наблюдаются редко и обычно возникают после падения на бок или удара по боковой поверхности тазобедренного сустава. Клинические проявления очень скудные. Ребенок может ходить, но жалуется на боль. Интенсивность болевого синдрома возрастает при движениях, опоре и пальпации. По наружной поверхности сустава определяется отек и кровоизлияние.
Диагноз подтверждается после сравнительной рентгенографии обоих тазобедренных суставов. Снимок здорового сустава выполняется, так как отломок вертела удерживается мышцами и практически не смещается, поэтому перелом бывает трудно распознать без сравнения со здоровым бедром. В сомнительных случаях назначают компьютерную томографию или МРТ тазобедренного сустава.
Лечение проводится детским травматологом в условиях стационара. Конечность фиксируют на 2-3 недели, накладывая лейкопластырное вытяжение с малым грузом или глубокую гипсовую повязку. Затем назначают озокерит или парафин, массаж и ЛФК.
Переломы малого вертела возникают при внезапном резком напряжении крепящихся к нему мышц и проявляются резкой болью. Боль усиливается при движениях, опоре и пальпации. Диагноз выставляют на основании рентгенограмм. Пациента госпитализируют и накладывают гипс или лейкопластырное вытяжение на 3-4 недели. После назначают озокерит, парафин, ЛФК и массаж.
Переломы диафиза бедра у детей
Переломы диафиза бедра у детей подразделяются на переломы нижней, средней и верхней трети, подвертельные переломы и надмыщелковые переломы.
Симптоматика при всех переломах бедра у детей сходная, различается лишь уровень повреждения и особенности смещения отломков вследствие тяги тех или иных мышц. При переломах в средней и верхней части бедренной кости периферический отломок смещается кнутри, центральный – в наружную сторону и кпереди.
При повреждениях в нижней части бедра мышцы оттягивают периферический отломок назад так, что иногда он разворачивается практически на 90 градусов и становится почти перпендикулярно оси конечности. Значительное смещение и наличие множества отломков может представлять угрозу вследствие возможного повреждения нервных стволов и сосудов.
Характерным симптомом является интенсивная боль. Бедро укорочено и деформировано, опора невозможна. В области повреждения выявляется припухлость, в некоторых случаях появляются кровоподтеки. Определяется патологическая подвижность, а также крепитация в месте перелома.
Единственной группой повреждений, отличающихся по выраженности перечисленных клинических проявлений, являются поднадкостничные и вколоченные переломы бедра у детей первых 2-3 лет жизни. При таких повреждениях боли незначительны, укорочение и деформация отсутствуют, опора на ногу может быть сохранена. Заподозрить перелом можно лишь по припухлости и болям в соответствующей области.
Основной метод инструментальной диагностики всех видов таких переломов – рентгенография бедра в двух проекциях. В сложных случаях назначается магнитно-резонансная томография или компьютерная томография кости. Подозрение на повреждение нервов или сосудов является основанием для консультации сосудистого хирурга, невролога или детского нейрохирурга.
Следует помнить, что диафизарные переломы бедра относятся к категории тяжелых травм и могут сопровождаться развитием шока. Пациентов с подозрением на такую травму нужно срочно доставить в мед. учреждение, предварительно дав обезболивающее и хорошо зафиксировав конечность специальной шиной или, при ее отсутствии, двумя дощечками по бокам конечности.
Лечение обычно консервативное, проводится в условиях детского травматологического отделения. Может использоваться четыре методики:
- Постоянное вытяжение до полного сращивания перелома.
- Комбинация вытяжения и иммобилизации с использованием пластиковой или гипсовой повязки. Вытяжение накладывают до образования мозоли (в среднем на 3 недели) и затем заменяют гипсовой повязкой до полного сращения.
- Иммобилизация с использованием кокситной повязки.
Выбор метода определяется особенностями переломов. Обычно применяются первая и вторая методики. Гипс без предварительного вытяжения, как правило, накладывают при поднадкостничных и вколоченных переломах.
У пациентов до 5 лет используется лейкопластырное вытяжение, у больных старшего возраста – скелетное вытяжение. Сращение, в зависимости от возраста детей и вида повреждения, наступает за 3-8 недель. Затем вытяжение снимают, разрешают дозированную нагрузку, назначают ЛФК, парафин или озокерит, а также массаж для ускорения восстановления функции конечности.
Хирургическая операция показана при невозможности обеспечить качественное вытяжение (при эпилепсии и спастических параличах), при многооскольчатых переломах и интерпозиции мягких тканей. Выполняется остеосинтез бедра блокирующим винтом. Накостные металлоконструкции обычно не применяются, поскольку у детей они могут вызвать бурное разрастание надкостницы.
Оперативное вмешательство проводится под общим наркозом. Затем пациенту накладывают гипс на 6-8 недель. В последующем назначают тепловые процедуры (озокерит, парафин), массаж и ЛФК.
Переломы нижнего конца бедра у детей
Подобные переломы бедра у детей выявляются редко и обычно возникают в школьном возрасте. Проявляются болью, гемартрозом и нарушением функции конечности. При смещении возникает выраженная деформация в верхней части колена.
Диагноз подтверждается данными рентгенографии коленного сустава. Лечение обычно консервативное, осуществляется детским травматологом в стационарных условиях. При поступлении выполняют пункцию коленного сустава. Если есть необходимость, осуществляют репозицию. Затем фиксируют конечность гипсовой повязкой. Общий срок иммобилизации – 1,5-2 мес., потом назначают ЛФК, физиотерапию и массаж.
Источник
Содержание
- Переломы костей предплечья у детей
- Переломы верхней трети предплечья у детей
- Диафизарные переломы предплечья у детей
- Переломы нижней трети предплечья у детей
Переломы предплечья у детей возникают достаточно часто и могут существенно различаться по тяжести и последствиям в зависимости от уровня и характера повреждения. Причиной травмы чаще становится падение на руку. О наличии перелома свидетельствует отек, резкая боль и нарушение движений. Возможны кровоизлияния, нередко наблюдается крепитация и подвижность фрагментов. Следует учитывать, что неполные переломы, переломы без смещения и повреждения по типу «сломанной зеленой ветки» по своим симптомам могут напоминать ушиб предплечья, лучезапястного или локтевого сустава. Основным дополнительным исследованием, используемым для подтверждения диагноза, является рентгенография. Лечение обычно консервативное: гипсовая повязка с последующим физиолечением. Операции требуются при значительном смещении фрагментов, повреждении нервов и сосудов.
Переломы костей предплечья у детей
Переломы предплечья у детей являются самыми распространенными переломами костей конечностей. Повреждаться может как одна, так и обе кости предплечья. Иногда перелом одной кости сочетается с вывихом другой. Нарушение целостности кости может возникнуть в любом отделе: в верхней трети, в области диафиза или в нижней трети. Чаще всего возникают повреждения нижней трети предплечья чуть выше лучезапястного сустава.
При бытовой травме переломы предплечья у детей обычно изолированные. При падениях с высоты и автодорожной травме возможно сочетание с ЧМТ, переломами других костей конечностей, переломами таза, повреждениями грудной клетки, переломами позвоночника, спинномозговой травмой и тупой травмой живота.
Переломы верхней трети предплечья у детей
Перелом локтевого отростка локтевой кости может возникнуть при падении на локоть. Сустав отечен, его контуры сглажены. На коже видны кровоизлияния, в суставе может определяться гемартроз. Движения резко ограничены. При ощупывании выявляется локальная резкая болезненность по задней поверхности сустава. В ряде случаев обнаруживается патологическая подвижность и хруст. На рентгенографии локтевого сустава определяется перелом или эпифизеолиз. При повреждениях без смещения необходимо провести сравнительные снимки локтевых суставов и сравнить расположение ядер окостенений. В диагностически трудных случаях показаны КТ или МРТ локтевого сустава.
Если смещение отсутствует, накладывают гипс на 10-12 дней. При смещении более 4-5 мм проводят закрытую репозицию. Неудачное двукратное закрытое вправление является показанием к операции – открытой репозиции. Во время хирургического вмешательства отломок репонируют и подшивают кетгутовыми нитями к надкостнице локтевой кости. Затем накладывают гипс на 2 нед., после чего назначают ЛФК. Следует учитывать, что при околосуставных и внутрисуставных повреждениях костей предплечья массаж противопоказан, поскольку может спровоцировать рост избыточной костной мозоли с последующим частичным окостенением суставной сумки.
Перелом венечного отростка локтевой кости по клиническим проявлениям похож на ушиб локтевого сустава. Отек обычно не выражен. Возникает умеренная боль, объем движений уменьшен незначительно. Для дифференциальной диагностики с ушибом назначается рентгенография. Из-за малого размера венечного отростка и наслоения теней других костей рентгеновское исследование тоже не всегда дает возможность получить достоверные данные, поэтому детей с подозрением на такую травму в ряде случаев направляют на МРТ или КТ локтевого сустава. Лечение заключается наложении гипса на 10-12 дней. Потом ребенку назначают ЛФК.
Перелом Мальгеня (перелом локтевого отростка с вывихом костей предплечья) сопровождается яркой клинической картиной. Рука полусогнута и развернута ладонью вперед. Сустав увеличен в переднезаднем направлении, сзади выявляется деформация в виде уступа, спереди локтевой сгиб сглажен из-за припухлости, которую создают сместившиеся кости предплечья. Движения невозможны.
Для подтверждения диагноза выполняются рентгеновские снимки. При переломе Мальгеня возможно повреждение нервов, поэтому при первичном осмотре требуется консультация детского невропатолога или нейрохирурга. По показаниям назначают консультацию сосудистого хирурга. Лечение заключается во вправлении вывиха с одновременной репозицией сместившегося отломка. Затем накладывается гипс, и выполняются контрольные снимки. Фиксация проводится 10-12 дней, потом назначается физиотерапия и ЛФК. При неустранимом смещении костного фрагмента на 5 и более мм. показана операция.
Перелом Монтеджа (перелом локтевой кости с вывихом головки луча) у детей наблюдается редко. Рука слегка согнута и свисает вдоль тела, движения невозможны. Положение кисти зависит от типа вывиха, возможен поворот ладони кнутри, кнаружи и нейтральное положение. В средней или верхней части предплечья выявляется отек и деформация. Если перелом расположен поблизости от локтевого сустава, отек на предплечье отсутствует, определяется только отек и деформация сустава. При пальпации локтевой ямки можно прощупать выступающую головку луча.
Решающую роль в постановке диагноза играет рентгенография. Обычно рентгендиагностика не представляет затруднений, однако при переломах Монтеджа у дошкольников распознавание вывиха головки может быть затруднено. В подобных случаях назначается КТ или МРТ. При переломе Монтеджа возможно повреждение локтевого нерва, поэтому обследование включает в себя консультацию невропатолога или детского нейрохирурга.
Лечение обычно консервативное. Под наркозом сначала вправляют вывих, а затем устраняют смещение костных фрагментов. Безуспешное двукратное вправление является показанием к операции. Гипс как при оперативном, так и при консервативном лечении сохраняют от 14 до 28 дней в зависимости от возраста ребенка и уровня перелома. После назначают ЛФК и физиолечение.
Перелом шейки лучевой кости сопровождается отеком и болью в проекции локтевого сустава. Сустав слегка согнут, ладонь повернута кнутри. Ощупывание наружной поверхности сустава болезненно. Разгибание и сгибание возможно, но вращательные движения резко ограничены. Рентгенография позволяет подтвердить диагноз и уточнить характер смещения фрагментов.
При небольшом смещении (до 1/4 диаметра) накладывают гипс на 7-10 дней. При выраженном расхождении отломков и угловом смещении необходима репозиция. В большинстве случаев отломки удается вправить без разреза, показанием к операции является неудачное двукратное вправление. При свежей травме в ряде случаев возможно проведение «подкожной репозиции» — вправление отломка с помощью тонкого зонда, введенного через небольшой разрез. Манипуляция осуществляется под рентгеновским контролем. Гипс после операции, а также после закрытой и подкожной репозиции сохраняется 10-12 дней. Потом назначают озокерит или парафин и ЛФК.
Диафизарные переломы предплечья у детей
Диафизарные переломы предплечья у детей относятся к группе самых тяжелых повреждений среди переломов костей предплечья. Возможно повреждение одной кости, однако чаще одновременно ломаются и локтевая, и лучевая кость. Клинически определяется выраженный отек, патологическая подвижность, деформация, костный хруст, значительное ограничение движений и резкая болезненность. Постановка диагноза обычно затруднений не вызывает. Для оценки тяжести травмы и выбора тактики дальнейшего лечения проводится рентгенография костей предплечья.
Лечение ведется в условиях детского травматологического отделения. Методом выбора является закрытая репозиция. Обычно костные фрагменты удается сопоставить, однако сложность анатомических взаимоотношений тканей в этой области не всегда позволяет полностью устранить смещение. Допустимым считается смещение по ширине до 1/3 и угловое смещение до 10 градусов в области диафиза и до 15-20 градусов в нижней трети. Если такого результата не удалось достичь, показано хирургическое лечение.
При диафизарных переломах предплечья у детей фиксация металлоконструкциями обычно не требуется. Отломки прочно сцепляются; если этого не происходит, их внедряют один в другой или сшивают кетгутовой нитью. В отдельных случаях проводят временную чрескожную фиксацию спицей в течение 10-12 дней. Гипс сохраняют до 4-5 нед. Затем назначают парафин, озокерит, ЛФК и массаж.
Надломы в диафизарной части предплечья являются менее тяжелой травмой. При таких травмах кости ломаются, как молодая зеленая веточка – с сохранением целостности коры (надкостницы). Предплечье болезненно, часто выявляется деформация вследствие углового смещения. Лечение амбулаторное. На руку накладывают гипс на 18-21 день. При выраженном угловом смещении предварительно осуществляют репозицию.
Переломы нижней трети предплечья у детей
Наиболее распространенными являются эпифизеолизы, складчатые (поднадкостничные) и обычные полные переломы. Реже наблюдается повреждение Галеацци – перелом луча в нижней трети диафиза с вывихом головки локтевой кости.
Повреждение Галеацци возникает при падениях на ладонь. В области предплечья со стороны мизинца появляется отек, деформация, кровоизлияния и резкая болезненность. На внутренней поверхности лучезапястного сустава определяется болезненная припухлость. Диагноз подтверждается при проведении рентгенографии. Проводится репозиция, 3-4 недели осуществляется фиксация гипсом. Потом назначается ЛФК, озокерит или парафин.
Складчатые переломы предплечья у детей обычно локализуются в области дистального метафиза. Причиной становится падение на ладонь. Клиника скудная. Отмечаются небольшие боли и умеренная припухлость чуть выше лучезапястного сустава. Ощупывание и осевая нагрузка болезненны. Рентгенография лучезапястного сустава подтверждает диагноз. В трудных случаях назначают МРТ или КТ лучезапястного сустава. Лечение проводят в травмпункте. На руку накладывают гипс на 2 нед. Потом назначают ЛФК.
Эпифизеолиз дистального отдела лучевой кости – самая распространенная травма в группе переломов предплечья у детей. Эпифизеолиз луча может быть изолированным либо сочетаться с отрывом шиловидного отростка или с эпифизеолизом локтевой кости. Клиническая картина часто недостаточно четкая. В области лучезапястного сустава появляется припухлость и болезненность, которые родители иногда расценивают, как последствия ушиба. При значительном смещении симптомы выражены более ярко – возникает значительный отек, деформация и резкая боль.
Рентгенография лучезапястного сустава позволяет уточнить диагноз. Лечение осуществляется в травмпункте детским травматологом. При необходимости проводят репозицию и накладывают гипс на 3-4 нед. Затем направляют ребенка на ЛФК.
Источник