Диафизарное скелетное вытяжение при переломах

Диафизарные переломы бедренной кости

При поперечных и косых переломах с малой плоскостью излома скелетное вытяжение применяется перед операцией остеосинтеза. При косых, винтообразных и оскольчатых переломах вытяжение может быть использовано как самостоятельный метод.

Рис. 37. Система скелетного вытяжения при лечении диафизарного перелома бедренной кости

На рис. 37 показана схема системы скелетного вытяжения при диафизарных переломах бедренной кости. Для исключения лейкопластырного вытяжения за голень целесообразно применять скелетное вытяжение за пяточную кость. Этим предупреждаются возможность трофических расстройств и сдавление подкожных вен липким пластырем. Скелетное вытяжение за пяточную кость позволяет также подвесить стопу к надстопной раме шины, что исключает необходимость использования стопки и неиндустриального груза для подвешивания стопы.

Для устранения смещения под углом во фронтальной плоскости ноге с шиной придается положение отведения в соответствии со степенью смещения кнаружи центрального отломка. При переломах на границе средней и нижней третей бедренной кости центральный отломок бывает приведенным, потому отводить ногу и шину не надо. Груз для вытяжения составляет до 12 кг в период репозиции и ретенции, затем уменьшается до 6-8 кг. Вытяжение продолжается 8-10 нед. После этого накладывается гонитная гипсовая повязка (с тазовым поясом) на 6 нед.

При косых диафизарных переломах бедренной кости для устранения смещений отломков по ширине и под углом целесообразно использовать постоянное демпферированное боковое скелетное вытяжение. Его эффективность демонстрируется на рис. 38.

Рис. 38. Использование бокового скелетного вытяжения при лечении больного С., 34 лет, с закрытым косым переломом диафиза левой бедренной кости. а – при госпитализации; б – налажено боковое скелетное вытяжение; в – репозиция перелома; г – перед снятием вытяжения; д – сращение перелома

Наложение гонитной гипсовой повязки по завершении вытяжения приводит к образованию контрактур тазобедренного, а особенно коленного и голеностопного суставов. Могут быть и другие отрицательные последствия местной гипокинезии – тромбоз вен, тромбоэмболия, посттравматические отеки, нарастающая атрофия мышц. Более целесообразным считаем функциональное лечение диафизарных переломов бедренной кости, а не завершение вытяжения наложением гипсовой повязки. Сущность функционального лечения заключается в удержании отломков в пределах сломанного сегмента с сохранением движений в смежных суставах и проведении дозированной, постепенно возрастающей статической и динамической нагрузки поврежденной конечности. Функция сегмента непрепятствует нормальному течению процесса срастания перелома, а, напротив, способствует остеорепарации [Охотский В. П., 1984; Корж А. А., Попсуйшапка А. К., 1985].

Удержание отломков в правильном положении по оси и длине осуществляется окружающими мягкими тканями и точно подогнанной функциональной повязкой, которая оказывает на мягкие ткани дополнительное удерживающее, гидравлическое и статическое действие. Степень повреждения мягких тканей в значительной степени определяет дальнейшее положение отломков. Функциональная активность, помимо решающего влияния на процесс срастания, способствует удержанию отломков в правильном положении по оси и длине, сохранению мышечного тонуса, уменьшению и профилактике отека и вообще помогает раннему полному выздоровлению пациента.

Рис. 39. Функциональная повязка (ортез) при лечении переломов бедренной кости

Обычно кандидатами на лечение функциональной повязкой являются больные с переломами бедренной кости, у которых в острый период была достигнута стабильная репозиция отломков. К моменту наложения функциональной повязки (4-6 нед после начала вытяжения) положение отломков по оси и длине должно быть удовлетворительным клинически и рентгенологически. Должны отсутствовать боли и отечность сегмента, характерные для острого периода. Пациент должен быть контактным для сознательного участия в лечении, поскольку необходим ежедневный контроль за правильным положением плотно прилегающей к сегменту повязки и обеспечения гигиенического ухода за кожей под ней.

Противопоказанием к функциональному лечению являются внутрисуставные переломы, неустранимое угловое смещение, значительное смещение по длине. Не следует лечить функциональной повязкой больных с нарушенной чувствительностью и спастическими парезами, а также больных с обширными повреждениями мягких тканей. В повязке может произойти вторичное смещение отломков по длине. Функциональная повязка никогда не применяется в начале лечения перелома. В остром периоде используется постоянное вытяжение с целью достижения наиболее точной репозиции и образования первичной мозоли между отломками. После наложения функциональной повязки необходим рентгеноконтроль положения отломков. Если возникает их смещение, то план лечения должен быть изменен.

Для лечения переломов бедренной кости используется разъемный тутор из поливика (рис. 39), который формируется на больном на вытяжении. Тутор накладывается на хлопчатобумажный чулок, который для предупреждения мацерации кожи меняется один раз в неделю. Чулок должен быть сухим, тогда он позволяет дышать коже в глухой пластиковой повязке. Исключительного внимания требуют больные с сердечно-сосудистой недостаточностью и диабетом, у которых давление повязкой может привести к трофическим расстройствам.

При косых переломах с большой плоскостью излома, полной репозии отломков на вытяжении и рентгенологических признаках обычно протекающего сращения функциональная повязка должна захватывать только бедренный сегмент. У больных с повышенной массой тела, при оскольчатых переломах, при отсутствии репозиции, при переломах на границе средней и нижней третей бедренной кости необходимо изготовить ортез из поливика, захватывающий бедро и верхнюю половину голени с шарниром на уровне коленного сустава и связанный вертикальным стременем с ботинком для уменьшения нагрузки непосредственно на сломанную кость. В такой функциональной повязке больной ходит с костылями, увеличивая нагрузку на ногу по мере исчезновения болей. Сращение перелома контролируется рентгенограммами и состоянием поврежденного сегмента. При хорошей периостальной мозоли, отсутствии болей в месте перелома при нагрузке, отсутствии отека ортез снимается. Ортез может быть заменен тутором на бедро. Больной продолжает ходить с палочкой, получая реабилитационное лечение. Его лучше проводить в травматологическом отделении больницы восстановительного лечения, а не в амбулаторном центре.

Примерные сроки стационарного лечения при функциональном ведении больных с переломами бедренной кости – 8-10 нед, сроки начала ходьбы с полной нагрузкой на конечность в ортезе – 10-12 нед, сроки восстановления трудоспособности – 4-6 мес.

Источник

Методика скелетного вытяжения при переломах широко используется в травматологии. Главной целью такого лечения заключается в устранении болевого синдрома путем расслабления мышц с медленным выпрямлением и удержанием в необходимой позе отломков кости до развития костной мозоли.

Скелетное вытяжение устраняет риск развития вторичного смещения сломанной кости. После такого способа значительно уменьшается реабилитационный период после перелома.

Разновидности процедуры

Вытяжение проводят клеевым или скелетным способом в зависимости от показаний.

Клеевое вытяжение

Этот метод используется лишь тогда, когда наблюдается небольшое смещение отломков кости. Техника наложения заключается в приклеивании лейкопластыря шириной 10 см на участки мягких тканей с наружной, а потом с внутренней стороны перелома. Важно проследить, чтобы не было никаких складок, затяжек на месте выступов обломков кости. К концу липкого пластыря закрепляются фанерные небольшие дощечки, сверху укладываются циркулярные туры из бинта.

Прикрепленный груз при этой методике не должен быть тяжелее двух килограммов.

Скелетное вытяжение

Скелетное вытяжение осуществляет нагрузку на близлежащие мышцы переломанной кости с целью их расслабления. Также оно устраняет возможность смещения обломков и обеспечивает их неподвижность. Этот метод практически не имеет противопоказаний, он может применяться всем за исключением детского возраста до пяти лет.

Травматологи чаще применяют для этих целей спицу Киршнера изготовленную из высококачественной нержавеющей стали. Скоба, которая обеспечивает пружинистое действие и обеспечивает надежное растягивание спицы, представлена в виде стальной пластины.

Смотря, где располагается пораженный участок, спицу хирург прокладывает через некие точки. Например, если перелом охватывает плечо задействуют локтевой отросток, если поражена голень, то через надлодыжечное место. Врач методом осмотра и с помощью рентгеновских снимков определяет какие точки следует задействовать для лечения перелома ноги или руки в зависимости от его места локализации.

Спицу после протягивания закрепляют к скобе и устанавливают вправляющий груз. Масса тяжести подбирается с учетом пораженного участка и веса пострадавшего.

Показания к назначению

Скелетное вытяжение показано больным с:

переломом бедра;
латеральным поражением шейки бедренной кости;
Т и U образным поражением большеберцовой кости;
диафизарным переломом костей голени, лодыжек;
вывихом шейных позвонков;
поражением плечевой кости;
вправлением старых вывихов тазобедренного сустава.

Также скелетное вытягивание нередко используют при подготовке к операции или после хирургического вмешательства пациентам с:

медиальным переломом шейки бедра;
врожденным вывихом бедра;
несросшимся переломом со смещением;
дефектами кости;
деформацией сегментарной остеотомии бедра;

Процедура скелетного вытяжения должна проводиться только при соблюдении полной стерильности с учетом всех правил асептики и антисептики. Манипуляцию выполняют под местной анестезией, больному предварительно ее вводят на месте прокладывания спицы.

Бывают случаи, когда врач выбирает для лечения поломанной кости не скелетное вытяжение, а использование гипсовой повязки при поражениях кости без смещения. Лицам пожилого возраста, у которых образовался перелом вообще предпочтительнее лечиться оперативно — остеосинтезным путем.

Процесс лечения

После прокладывания спицы и установки первого груза назначают контрольный рентгеновский снимок, который определяет массу вправляющей тяжести. Изменив груз на нужный вес, рентгенограмму следует повторить еще через двое суток. За весь период лечения поломанная конечность должна быть в неподвижном состоянии.

Лечение подразделяется на три этапа:

Репозиционный. Он охватывает первые трое суток лечения. За этот период наблюдается репонирование обломков, которые регулируются рентгенографией.
Ретенционный этап длится около 2–3 недель. На протяжении этого времени отмечается нахождение обломков в состоянии репозиции.
Репарационный — последний этап лечения, где появляются признаки развития костной мозоли и образование необходимой консолидации. Период охватывает 4–5 недель.

Сколько лежать в таком положении больному зависит от локализации пораженной кости. В среднем требуется около 1–1.5 месяца.

За этот промежуток времени необходимо устранить на месте перелома имеющуюся патологическую подвижность — это является основным критерием столь продолжительного лечения. Такой результат должен подтверждаться рентгенологическими исследованиями, при благоприятных показателях врач переводит пациента на фиксационный метод лечения.

Полная реабилитация после скелетного метода лечения включает в себя проведение лечебного массажа, ванны, регулярное наложение эластичного бинта, лечебной гимнастики, физиопроцедур.

Особые указания

Скелетный метод имеет много преимуществ, но не стоит забывать и о недостатках. Продолжительное пребывание пострадавшего в неподвижном состоянии приводит к возникновению сбоя функциональной деятельности ЖКТ, сердечно–сосудистой системы, атрофии тканей, образованию пролежней.

Важно знать, что пациенту, находящемуся на скелетном вытягивании, необходим ежедневный осмотр не только со стороны врача и медперсонала, но он также требует особого внимания от родственников.

К осложнениям, которые может вызвать скелетное вытяжение, относятся гнойное инфицирование мягких тканей. Такая патология может возникнуть при нарушении правил асептики при лечебных мероприятиях перелома. Гнойное инфицирование может вызвать остеомиелит, а потом сепсис. Такие серьезные осложнения могут привести к необратимым последствиям. Поэтому важно осуществлять за больным правильный ежедневный уход.

Источник

В ходе лечения врач может наблюдать за процессом сращивания костной ткани и при необходимости корректировать конструкцию. Срок наложения – более 1,5 месяцев. Не назначают скелетное вытяжение детям, а также людям в пожилом возрасте. Противопоказанием является воспалительный процесс в области повреждения. При наличии определённых показаний возможно перевязывание повреждённой конечности (если есть раны) и проведение физиопроцедур (например, УВЧ или ультразвук).

Скелетное вытяжение

Что такое скелетное вытяжение?

Скелетное вытяжение – это один из способов лечения переломов. Основной целью этого метода является постепенное вправление костных отломков при помощи различных грузов и последующее удержание их в правильном анатомическом положении до тех пор, пока не образуется костная мозоль.

Наиболее часто скелетное вытяжение используют при лечении переломов конечностей (23,4%): при переломах бедра — 68%, голени — 12,3%, плеча — 4,4%. Каждому третьему пострадавшему с множественными переломами костей нижних конечностей лечение начинают посредством этого метода.

Для того, чтобы обеспечить полноценное и качественное вытяжение сломанной кости, через ее определенный участок докторами проводится изготовленная из металла спица Киршнера, точное месторасположение какой тесно связано с разновидностью и местом перелома. Перед проведением такой процедуры обязательно проводится местное обезболивание нужного участка травмированной конечности.

Перед скелетным вытяжением производят местное обезболивание кожного покрова, мышечной ткани и непосредственно костной ткани. Процедура проводится хирургом с учетом требований стерильности помещения и используемых инструментов.

Особенности процедуры

Метод скелетного вытяжения используют в следующих случаях:

Повреждение костей трубчатого типа;
Оскольчатый, винтообразный, косой характер слома;
Травма тазовых костей (перелом таза);
Повреждение позвоночного столба;
Перелом пяточной кости;
Травма голеностопа;
Сильное смещение;
Большое количество мелких осколков кости.

Показания к назначению

Диафизарное скелетное вытяжение при переломах

Скелетное вытяжение показано больным с:

переломом бедра;
латеральным поражением шейки бедренной кости;
Т и U образным поражением большеберцовой кости;
диафизарным переломом костей голени, лодыжек;
вывихом шейных позвонков;
поражением плечевой кости;
вправлением старых вывихов тазобедренного сустава.

медиальным переломом шейки бедра;
врожденным вывихом бедра;
несросшимся переломом со смещением;
дефектами кости;
деформацией сегментарной остеотомии бедра.

Недостатки

Процедура скелетного вытяжения не применяется в случае наличия воспаления поврежденной кости и в месте выхода спицы. Не рекомендуется использование этой техники для маленьких пациентов и людей пожилого возраста. Кроме того, метод не применяется для лиц в состоянии опьянения разного вида, учитывая опасность жизни и здоровья.

Есть у метода вытяжения костей и ряд недостатков:

Наличие у пациента индивидуальной повышенной чувствительности к материалу, из которого сделаны инструменты, используемые для фиксации костей.
Второй минус процедуры – лежать на вытяжке необходимо не менее 6 недель, в связи с этим методику редко используют при лечении переломов у людей пожилого возраста и детей.

Длительность лечения, количество спиц, используемых для фиксации, и другие нюансы используемой методики подбираются индивидуально для каждого пациента.

Преимущества скелетного вытяжения:

Врач может постоянно производить визуальный контроль за поврежденной конечностью;
При скелетном вытяжении у больного не происходит вторичное смещение костных отломков;
Является малоинвазивным методом лечения;
Значительно уменьшает сроки реабилитации пациента;
Является функциональным методом лечения.

«Минусы» скелетного вытяжения:

При скелетном вытяжении существует возможность гнойного инфицирования;
Больной должен находиться длительное время (в среднем 1.5-2 месяца) в постельном режиме;
Существуют противопоказания и определенные ограничения использования этого метода у детей и пожилых людей.

Инструменты для скелетного вытяжения

Набор приспособлений для данной методики состоит из следующих:

ручная или электрическая дрель;
скоба Киршнера, в форме подковы со специальными фиксаторами для спиц, к которым прикрепляется нагрузка для проведения вытяжения;
спица (несколько спиц) скелетного вытяжения, которыми крепятся скобы Киршнера для процедуры;
специальный ключ для фиксации застежки;
зажим и штифт для натяжения спицы.

Места крепления спиц

В медицинской практике имеются конкретные участки и точки для введения специальных фиксирующих спиц:

При нарушении целостности кости в районе лопатки или плеча спица вставляется через локтевой отросток;
При травмах в районе таза и большеберцовой кости – через надмыщелковую область или бугристость на большеберцовой кости;
При нарушении целостности костей голени – через нижнюю часть надлодыжечной части ноги;
При переломах голеностопа скелетное вытяжение за пяточную кость ноги производится путем внедрения спицы именно в нее. После того, как врач вставляет специальную спицу в область стопы, ее закрепляют скобой в специальной конструкции. Затем с помощью системы определенных тяжестей устанавливается начальный вес, нужен для правильной фиксации кости.

После выполнения процедуры скелетного вытяжения врач контролирует расположение отломков. Через 3-5 дней после выполнения вытяжения проводят контрольное рентгенографическое исследования. При отсутствии репозиции отломков врач может изменить величину груза и поменять тягу. Явными достоинствами метода скелетного вытяжения называют точность репозиции отломков и низкую вероятность сильного смещения.

Виды скелетного вытяжения

Диафизарное скелетное вытяжение при переломах

Техника наложения скелетного вытяжения не сложна, но требует точности и строгого соблюдения правил асептики и антисептики. В местах проведения спиц или шурупов через кость могут возникнуть воспалительные и инфекционные осложнения, вплоть до развития так называемых «спицевых остеомиелитов».

Наиболее распространено скелетное вытяжение с помощью спицы Киршнера (длина 310 мм, диаметр 2 мм), которую проводят через кость ручной или электрической дрелью, фиксируют и натягивают в специальной скобе.

Лейкопластырное вытяжение

Диафизарное скелетное вытяжение при переломах

В зависимости от способа фиксации тяги выделяют лейкопластырное вытяжение, когда груз фиксируют к периферической части отломка лейкопластырем (применяется в основном у детей) и собственно скелетное вытяжение, когда через периферический отломок проводится спица, а к ней фиксируется скоба, за которую производится тяга с помощью груза и системы блоков.

Спица Киршнера и скоба ЦИТО

Диафизарное скелетное вытяжение при переломах

Для осуществления тяги за периферический отломок обычно используют спицу Киршнера и скобу ЦИТО. Спицу проводят при помощи ручной или электрической дрели, а затем фиксируют к скобе. Для проведения спицы существуют классические точки. На нижней конечности это надмыщелки бедра, бугристость большой берцовой кости и пяточная кость, на верхней локтевой отросток. В указанных местах кости достаточно массивны, что обеспечивает возможность достаточно мощной тяги без угрозы образования отрывного перелома.

Спица с грузом

Диафизарное скелетное вытяжение при переломах

Скоба с фиксированной проведенной через кость спицей при помощи системы блоков соединяется с грузом. При расчете груза, необходимого для вытяжения на нижней конечности, исходят из массы конечности (15%, или 1/7 массы тела). При переломе бедра масса груза должна быть равна этой величине (1/7 массы тела обычно 6-12 кг), при переломе костей голени вдвое меньше (1/14 массы тела 4-7 кг), в случаях переломов плеча от 3 до 5 кг.

Метод клеевого натяжения

Во многих случаях при методе скелетного вытяжения грузы используются весом не более 5 кг, в том числе и на области бедра. Для этого травмированную область фиксируют бинтами, либо используют специальные лейкопластыри шириной до 10 см. Для крепления грузов можно использовать и специальные клеящие основы из цинка и желатина, например, клеон Финка или паста Унна. Перед применением клеящей основы кожа тщательно протирается обезжиривающими препаратами.

Фазы вытяжения

В процессе лечения перелома методом скелетного вытяжения выделяют три фазы.

Репозиционная фаза длится до 3 суток. В это время осуществляется постепенное репонирование костных отломков, которое обязательно контролируется рентгенологическим исследованием.
В течение последующих двух-трех недель отломки удерживаются в состоянии репозиции и данный период получил название ретенционной фазы лечения.
С момента появления первых признаков костной мозоли до достижения достаточной консолидации констатируется третья фаза — репарационная. Она длится до 4 недель и по ее завершении скелетное вытяжение прекращается.

Среди положительных сторон постоянного вытяжения следует отметить:

легкость осуществления метода, простоту в обучении и техническом оснащении:
возможность визуального наблюдения за областью перелома и конечностью в целом:
доступность обследования с помощью специальных методов исследования:
возможность проведения раннего функционального лечения и физиотерапии.

Восстановление

Длительность нахождения больного на вытяжке напрямую связана с типом и сложностью полученной травмы, а также от присутствия каких-либо осложнений. Если у больного подтвердился перелом костей верхней конечности или голени, то средний период его пребывания в стационаре будет около 1.5-2 месяцев. При травмах тазовых костей и костей бедра пострадавшему придется оставаться в постели в течение пары месяцев.

Пациент, который находится на скелетном вытяжении, нуждается не только в ежедневном осмотре врача-травматолога и медицинской сестры, но и в уходе младшего медицинского персонала и родственников.

Источник