Диафиза плеча перелом
Перелом диафиза плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение
Диафизом плечевой кости считают часть плечевой кости от места прикрепления большой грудной мышцы до надмыщелковых гребней. Переломы диафиза плеча (обычно в средней трети) чаще наблюдаются у больных старше 50 лет. Имеются четыре основных типа перелома этой локализации:
1) поперечный;
2) косой;
3) спиральный;
4) оскольчатый.
Вид перелома зависит от механизма повреждения, силы повреждающего воздействия, локализации перелома и мышечного тонуса в момент травмы. Каждый из вышеуказанных видов перелома может в свою очередь быть классифицирован по степени смещения.
Действие разгибательной маскулатуры, окружающей диафиз плечевой кости, после перелома может вызвать растяжение и смещение костных фрагментов. Как изображено на рисунке, дельтовидная мышца прикрепляется по переднебоковому краю диафиза плечевой кости, в то время как большая грудная крепится к внутренней межбугорковой бороздке. Надостная мышца, прикрепляющаяся к большому бугорку головки плечевой кости, обеспечивает отведение и наружную ротацию.
При переломах диафиза плечевой кости мышцы проксимального отдела плеча вызывают смещение костных фрагментов. Основную роль в смещении играют пять мышц этой области: дельтовидная, надостная, большая грудная, двуглавая и трехглавая мышцы плеча.
А. При переломах между вращательной манжетой и большой грудной мышцей происходит ротация проксимального фрагмента.
Б. Переломам между местами прикрепления большой грудной и дельтовидной мышц сопутствуют приведение проксимального фрагмента.
В. Переломы, располагающиеся ниже места прикрепления дельтовидной мышцы, обусловливают отведение проксимального фрагмента
Двуглавая и трехглавая мышцы крепятся к дистальной трети и стремятся сместить дистальный фрагмент вверх. Перелом, располагающийся проксимальнее места прикрепления большой грудной мышцы, может сопровождаться отведением и наружной ротацией головки плечевой кости вследствие действия надостной мышцы. При переломе между участками прикрепления большой грудной и дельтовидной мышц происходит приведение проксимального фрагмента в результате тяги большой грудной мышцы.
Перелом, располагающийся дистальнее места прикрепления дельтовидной мышцы, сопровождается отведением проксимального фрагмента вследствие действия дельтовидной мышцы. Сосудисто-нервный пучок, снабжающий предплечье и кисть, идет по внутреннему краю диафиза плечевой кости. И хотя утверждение, что при переломе из этих образований может пострадать любое, верно, чаще повреждается лучевой нерв. Как показано на рисунке, лучевой нерв проходит в непосредственной близости к диафизу плечевой кости у места перехода его средней трети в дистальную. Переломы в этой области часто сопровождаются повреждением лучевого нерва.
Лучевой нерв проходит в наружной межмыщелковой борозде по наружному краю плечевой кости и может повреждаться при переломах диафиза
К перелому диафиза плечевой кости приводят два механизма. Наиболее часто встречающийся механизм повреждения — воздействие прямой силы, например, при падении или прямом ударе, как это бывает при автокатастрофах. В этих случаях, как правило, диагностируют поперечный перелом. Непрямой механизм заключается в падении на локоть или вытянутую руку. Кроме того, сильное мышечное сокращение в области патологически измененной кости также может привести к перелому. Непрямой механизм воздействия обычно приводит к спиральным переломам.
У больного отмечаются боль и отек в области диафиза плечевой кости. При обследовании можно выявить укорочение, явную деформацию или патологическую подвижность с крепитацией. Важно, чтобы первичный осмотр перелома диафиза плечевой кости у всех пострадавших включал тщательное исследование состояния сосудисто-нервного пучка. При исследовании следует обратить особое внимание на функцию лучевого нерва и в случае обнаружения его повреждения документировать время появления симптоматики.
1. В момент травмы обычно развивается нейропраксия. Лечение, как правило, заключается в иммобилизации в отводящей лонгете и тщательном последующем наблюдении.
2. Повреждение, выявленное после проведенной манипуляции или иммобилизации, может привести к аксонотмезису, если не устранить давление на нерв.
3. Повреждение, обнаруженное в процессе заживления, как правило, является медленно прогрессирующим аксонотмезисом.
Необходимы снимки в перпендикулярной переднезадней и боковой проекциях всей плечевой кости. Для исключения сопутствующих повреждений нужны снимки плечевого и локтевого суставов.
Сопутствующие повреждения перелома диафиза плечевой кости
Переломам диафиза плечевой кости могут сопутствовать тяжелые повреждения:
1) повреждение плечевой артерии;
2) повреждение лучевого, локтевого или срединного нерва;
3) перелом головки или дистального отдела плечевой кости.
V-образная адаптационная лонгета, иногда называемая щипцами для сахара
Лечение перелома диафиза плечевой кости
Переломы диафиза плечевой кости лечат несколькими методами в зависимости от типа перелома, степени смещения и наличия сопутствующих повреждений. Следовательно, с самого начала необходима консультация хирурга-ортопеда. Обычно для заживления переломов диафиза плечевой кости требуется 10—12 нед. Спиральные переломы в целом заживают быстрее поперечных из-за большей площади соприкасающихся поверхностей. Переломы, располагающиеся ближе к локтевому или плечевому суставу, заживают дольше и с худшими результатами.
Класс А: Переломы без смещения иили с минимальным смещением. Неотложная помощь при этих переломах включает лед, анальгетики, наложение адаптирующей лонгеты и раннее направление к специалисту. Перед наложением лонгеты кожу конечности обрабатывают настойкой бензоина. Затем накладывают V -образную лонгету с мягкой прокладкой от подмышечной впадины до локтя и укрепляют ее повязкой. Руку подвешивают на шее поддерживающей повязкой в. виде воротника и манжеты.
Не следует использовать подвесную гипсовую повязку, поскольку вес гипса может стать причиной расхождения костных фрагментов.
Класс Б: переломы с поперечным или угловым смещением. Неотложная помощь при этих переломах включает прикладывание льда, анальгетики, иммобилизацию и срочное направление к специалисту. Применяют различные методы лечения — от наложения подвесной гипсовой повязки до скелетного вытяжения за локтевой отросток. Если нет сопутствующего повреждения сосудов, нервов и других переломов и больной может ходить, авторы предпочитают при этих переломах подвесную гипсовую повязку.
Если срочная консультация ортопеда невозможна, гипсовую повязку может наложить врач центра неотложной помощи. Верхняя граница гипсовой повязки должна находиться лишь на 2,5 см проксимальнее линии перелома. Повязка должна быть легкой, для чего используют гипсовый бинт шириной 10 см. Предплечью придают нейтральное положение, а локтевой сустав сгибают под углом 90°.
Руку подвешивают на шею в поддерживающей повязке типа воротника и манжеты. Положение петли определяется угловым смещением, которое необходимо корригировать. Боковое угловое смещение требует наложения петли на дорсальную поверхность запястья, в то время как угловое смещение кнутри требует ее наложения на ладонную поверхность запястья. Угол кзади корригируют удлинением перевязи.
Коррекция переднего углового смещения требует укорочения поддерживающей повязки. Рука все время должна находиться в подвешенном состоянии, поэтому больному приходится спать в полусидячем положении. Как только стихнет боль, начинают круговые упражнения в плечевом суставе.
Класс В: переломы со значительным или с сопутствующим поврежденим сосудисто-нервного пучка. Неотложное лечение переломов этого типа включает применение льда, анальгетиков, иммобилизацию и срочное направление к специалисту. Оперативное лечение переломов диафиза плечевой кости показано при следующих обстоятельствах:
1) перелом диафиза плечевой кости с повреждением сосудов;
2) спиральный перелом дистальной трети с параличом лучевого нерва;
3) сопутствующие переломы, требующие ранней иммобилизации, такие как перелом в области локтевого сустава;
4) интерпозиция мягких тканей, которую нельзя исправить консервативным методом.
Осложнения перелома диафиза плечевой кости
Переломы диафиза плечевой кости могут сопровождаться развитием:
1) слипчивого капсулита плечевого сустава, который может быть предупрежден ранними круговыми упражнениями;
2) оссифицирующего миозита локтевого сустава, которого можно избежать с помощью активных рутинных упражнений и непассивного вытяжения;
3) позднего паралича лучевого нерва, который осложняет 5—10% всех переломов плечевой кости. Особенно часто он встречается при спиральных переломах дистальной трети;
4) несращения или замедленного сращения.
– Также рекомендуем “Переломы проксимального отдела плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение”
Оглавление темы “Переломы плечевой кости”:
- Чрезмыщелковый перелом плечевой кости Посадаса. Диагностика и лечение
- Межмыщелковые переломы плечевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом латерального мыщелка плечевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом медиального мыщелка плечевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом головки мыщелка плечевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом медиального надмыщелка плечевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом диафиза плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы проксимального отдела плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы хирургической шейки плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Перелом анатомической шейки плечевой кости. Диагностика и лечение
Источник
Среди общего числа переломов костей скелета повреждение диафиза плеча встречается нечасто. Целостность костной ткани нарушает внешняя механическая сила, падение на локоть. Перелом диафиза плечевой кости быстро диагностируют, назначают терапевтический курс для лечения в стационаре.
Классификация
Область диафиза плечевой кости находится между надмыщелками и областью крепления к большому бугорку грудной мышцы. Травмы возникают чаще в средней части диафиза кости, в большей степени у пожилых пациентов. Диафизарные переломы плечевой кости подразделяют на виды по характеристикам:
- сдвигов кости;
- мышечного тонуса.
Вследствие механического удара по плечу возникают разломы:
- поперечные — непосредственное воздействие на диафиз кости;
- оскольчатые — под влиянием силы на продольную ось.
Косвенное воздействие образует переломы:
- косые — при падении на согнутый локоть;
- винтообразные — при вращении нижней части плечевой кости.
Уровень возникновения перелома, сокращение мышц влияют на направленность, особенности смещения фрагментов кости.
Симптоматика повреждений в каждом случае различается, обуславливается силой воздействия на плечо.
Закрытая форма
Повреждение без смещения фиксируется гипсовый лонгетой. Затем ее заменяют на закрытую повязку. Часто срастается за 10-12 недель. Со спиральной плоскостью излома срастаются быстрее, чем поперечные.
Увеличение возраста, заболевание остеопороз, высокая степень тяжести рассматриваются как повышенный риск осложнений. Возможные такие осложнения: повреждение нерва в 13 % случаев, спонтанное восстановление нерва при консервативнй методике лечения происходит в 70 % случаев, неправильное сращение, несращение, контрактуры смежных суставов.
Высокий процент плохих результатов (48 %) связан с замедленным сращением обломков, контрактурой в локтевом суставе, расстройствами нервов конечности, особенно у пожилых людей.
Перелом со смещением
Ранняя хирургия. Кости сращиваются дольше. Через 3-4 недели пациент может начинать разработку подвижности в плечевом и локтевом суставах, что предупреждает тяжелые осложнения в суставах. При изломах со значительным смещением отломков больше показаний к первичной ревизии нерва в случае его травмы.
Осколчатые, огнестрельные, открытые, поперечные переломы, возникающие в средине диафиза, склонны к несращению. Несращение определяется при длинных косых травмах у алкоголиков и пациентов с избыточным весом.
В последнее десятилетие оперативное лечение диафиза плеча значительно расширились, благодаря малоинвазивным технологиям, учета установок МИРО, применению современных имплантов.
Хирургическое вмешательство позволяет быстро и восстановить функции поврежденной конечности, этого можно достичь только путем выполнения стабильного функционального остеосинтеза.
Для избранных клинических случаев показана хирургия с использованием пластин с винтами или БИОС. Высокоэнергетические травмы лечатся оперативным путем.
Причины
Переломы диафиза плеча составляют 2,2—2,9% от всех переломов костей скелета. Механизм травмы может быть прямым и косвенным. В первом случае это удар по плечу или плечом о твердый предмет, во втором — падение на кисть или локтевой сустав отведенной руки, чрезмерное вращение по оси. Клиническая картина идентична таковой при любом переломе длинной трубчатой кости: боль, нарушение функции, деформация и укорочение конечности, патологическая подвижность, крепитация, положительный симптом осевой нагрузки. Травмы плеча могут сопровождаться повреждением нервно-сосудистого пучка; наиболее часто при переломах диафиза плечевой кости страдает лучевой нерв.
В связи с этим необходимо проверить кожную чувствительность и двигательную функцию в зоне иннервации лучевого, локтевого и срединного нервов. Для уточнения формы излома, наличия осколков, степени смещения отломков должна быть выполнена рентгенография плеча в двух проекциях.
К перелому диафиза плечевой кости приводят два механизма. Наиболее часто встречающийся механизм повреждения — воздействие прямой силы, например, при падении или прямом ударе, как это бывает при автокатастрофах. В этих случаях, как правило, диагностируют поперечный перелом. Непрямой механизм заключается в падении на локоть или вытянутую руку. Кроме того, сильное мышечное сокращение в области патологически измененной кости также может привести к перелому. Непрямой механизм воздействия обычно приводит к спиральным переломам. У больного отмечаются боль и отек в области диафиза плечевой кости.
При обследовании можно выявить укорочение, явную деформацию или патологическую подвижность с крепитацией. Важно, чтобы первичный осмотр перелома диафиза плечевой кости у всех пострадавших включал тщательное исследование состояния сосудисто-нервного пучка. При исследовании следует обратить особое внимание на функцию лучевого нерва и в случае обнаружения его повреждения документировать время появления симптоматики.
- В момент травмы обычно развивается нейропраксия. Лечение, как правило, заключается в иммобилизации в отводящей лонгете и тщательном последующем наблюдении.
- Повреждение, выявленное после проведенной манипуляции или иммобилизации, может привести к аксонотмезису, если не устранить давление на нерв.
- Повреждение, обнаруженное в процессе заживления, как правило, является медленно прогрессирующим аксонотмезисом.
Симптомы при переломе диафиза плечевой кости
Деформация плеча, укорочение его и нарушение функции. На уровне перелома определяются: кровоизлияния, резкая болезненность при пальпации и поколачивании по согнутому локтю, патологическая подвижность и крепитация. Характер перелома и степень смещения отломков уточняют по рентгенограммам. При переломах диафиза в верхней трети, ниже хирургической шейки плечевой кости, центральный отломок тягой надостной мышцы отведен и смещен кпереди с наружной ротацией, периферический отломок тягой грудной мышцы приведен с проксимальным смещением и внутренней ротацией. При переломах диафиза на границе верхней и средней третей центральный отломок под влиянием тяги большой грудной мышцы находится в положении приведения, периферический отломок вследствие тяги дельтовидной мышцы подтянут вверх и слегка отведен (рис. 41).
При переломе диафиза в средней трети, ниже прикрепления дельтовидной мышцы, последняя отводит центральный отломок. Для периферического отломка характерно смещение вверх и кнутри. При переломах плечевой кости в нижней трети диафиза тяга трехглавой мышцы и супинатора вызывает смещение периферического отломка кзади, а двуглавая мышца смещает отломки по длине. При переломах плечевой кости в средней и нижней третях необходимо проверить состояние лучевого нерва, который на этом уровне соприкасается с костью.
Первичное его повреждение отломками наблюдается в 10,1% случаев. Клинически это проявляется в отсутствии активного разгибания пальцев и кисти, а также в нарушении чувствительности в соответствующей зоне. Наиболее опасно ущемление лучевого нерва между отломками.
Лечение
Первая помощь заключается в иммобилизации конечности транспортной шиной и введении анальгетиков. Переломы диафиза в верхней трети лечат на отводящей шине (90°) с выведением плеча кпереди до 40—45° и вытяжением по оси (клеевым или скелетным). В область перелома с наружной поверхности плеча вводят 30—40 мл 1% раствора новокаина. Больного усаживают на табурет. Один из помощников осуществляет тягу по оси плеча за согнутое в локтевом суставе предплечье, другой осуществляет противотягу за полотенце, проведенное в подмышечную впадину. По мере вытяжения плечо отводят до 90°, ротируют кнаружи и выводят кпереди на 40—45°. Травматолог сопоставляет отломки и устраняет их угловое смещение. Достигнутое положение конечности фиксируют отводящей шиной. При правильной оси.
Типичные смещения отломков при переломах диафиза плечевой кости на различных уровнях. 42. Скелетное вытяжение за локтевой отросток при переломах диафиза плечевой кости. 43. Варианты лечебной иммобилизации переломов плечевой кости. а — лонгетная У-рбраэная повязка; б —по Беяеру; в —повязка по Крупно: г — торакобрахиальная повязка (I—IV —этапы наложения повязки).
44. Остеосинтез при переломе плечевой кости. а — пластиной, 6 — шурупами.
45. Варианты (а — в) чрескостной фиксации отломков плечевой кости.
Акромион, большой бугорок и наружный мыщелок плеча находятся на одной линии. Для лечения переломов диафиза плеча в средней и нижней третях применяют скелетное вытяжение (рис. 42) и торакобрахиальную гипсовую повязку. Наложение гипсовой повязки начинают с фиксации плеча Y-образной гипсовой лонгетой. Она покрывает наружную поверхность плеча, начиная от предплечья, затем через локтевой сустав переходит на внутреннюю поверхность плеча и дальше, выполняя подмышечную впадину с вложенным туда ватно-марлевым валиком, переходит на боковую поверхность грудной клетки.
Наложенную указанным образом лонгету фиксируют круговыми гипсовыми бинтами. Во время ее наложения помощник продолжает вытяжение кпереди до 30—40° и наружной ротации до 20—30°. После затвердения повязки проверяют стояние отломков (рентгенологически). При отсутствии смещения повязку превращают в торакобрахиальную. Допустимым смещением отломков можно считать смещение на /з поперечника и угловое искривление, не превышающее 10—15° (рис. 43). Длительность иммобилизации — 2—3 мес. Последующая реабилитация — 4—6 нед. Восстановление трудоспособности — через 31/2—4 мес.
Показания к операции. Неудавшаяся репозиция, вторичное смещение отломков плечевой кости, повреждение лучевого нерва. Для фиксации отломков используют внутренний остеосинтез (стержни, пластинки, винты) или аппараты наружной фиксации (рис. 44, 45). После стабильной фиксации внутренними или наружными конструкциями иммобилизации гипсовыми повязками не требуется. Реабилитация начинается сразу после операции. Сроки восстановления трудоспособности сокращаются на 1—1 /г мес.
Продолжительность терапии и восстановления
- Перелом диафиза плеча лечат несколько месяцев. На раннем этапе, в течение 8−10 дней, устраняют острый болевой синдром, отек мягких тканей.
- Сращивание кости после проведенной репозиции, фиксации фрагментов до образования костной мозоли длится в среднем не менее 2 месяцев. Рентгенологический контроль проводится на данном этапе с целью определения плотности наружного образования на скелетной кости.
- Постепенное увеличение мышечной силы, активизация кровотока, процессов регенерации приводит к полному сращиванию перелома плечевой кости. Специалист-травматолог на каждом этапе контролирует положение осколков кости, угрозу повторных сдвигов, образования попутных осложнений.
- Повторная рентгенограмма через 2−3 недели проводится перед назначением курса реабилитации, включающего лечебную физкультуру, сеансы массажа, физиотерапевтические процедуры.
- Восстановление работоспособности пациентов, занимающихся легким трудом, происходит через 3,5−4 месяца, работников физического труда — через 5 месяцев.
- Успешность реабилитации в полном объеме после повреждения плечевой кости во многом зависит от ресурсов организма пострадавшего, выполнения предписаний врача, приложенных усилий в разработке конечности.
Источник