Диабет и перелом в возрасте

Остеопороз – системное обменное заболевание костной системы человека, которое характеризуется снижением плотности костной ткани и ухудшением микроструктуры костей, что приводит к их повышенной хрупкости, а также увеличивает восприимчивость к появлению переломов [1]. Остеопороз является наиболее распространенным заболеванием среди пожилого населения. Поскольку данное заболевание может привести к переломам, это становится важной проблемой социального здоровья населения [2].

Сахарный диабет (СД) является хроническим заболеванием, которое поражает многие системы организма с различными клиническими и биохимическими изменениями. 2 тип сахарного диабета составляет более 90% всех случаев диабета и является наиболее распространенной формой [3]. Распространенность диабета составляет 16,5%, что соответствует 6,5 миллионам взрослых людей в Турции [4]. Наряду с увеличением частоты сахарного диабета также возрастает количество его осложнений. В последние годы проводится все больше научных исследований о неблагоприятных последствиях диабета на костную ткань. Связь диабета и остеопороза называется «диабетопорозом», и этот термин был впервые использован Международным фондом остеопороза. Сложная взаимосвязь между метаболизмом глюкозы, жировым обменом и костными структурами приводит к увеличению риска перелома.

Учитывая все вышесказанное, целью данного исследования было определить будет ли взаимосвязь между диабетом и остеопорозом увеличивать риск развития переломов.

Материалы и методы

В данном исследовании приняло участие 120 пациентов в возрасте от 40 до 90 лет. В связи с диагностированным остеопорозом они проходили лечение амбулаторно в клинике физиотерапии и реабилитологии. Исследовательская группа, учитывая основы доказательной медицины, осуществляла выборку пациентов. В данном исследовании были зарегистрированы такие демографические данные, как возраст, пол, показатели массы тела пациентов.

Пациенты были опрошены относительно наличия и течения сахарного диабета 2 типа, а также наличия в прошлом каких-либо переломов. Измерения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) проводились с использованием метода двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии в области поясничного (1-4) и бедренного (шейка бедренной кости) участков. 10-летний риск перелома крупной кости и перелома бедра был рассчитан с помощью шкалы оценки вероятности возникновения переломов (FRAX).

Алгоритм на основе шкалы оценки вероятности возникновения переломов (FRAX) включал в себя следующие объективные данные пациентов: возраст, пол, вес тела, данные о предыдущих остеопорических переломах. Кроме того, для оценки риска развития переломов учитывалось наличие переломов бедренной кости у родственников, наличие вредных привычек (курение, алкоголь и другие). Очень важным критерием являлось применение глюкокортикоидов (более 3 месяцев, в дозе более 5 мг/сут), ревматоидный артрит, а также другие причины вторичного остеопороза были определены как факторы, используемые для определения абсолютного риска перелома у участников исследования [5].

Статистический анализ

Статистический анализ проводился с помощью пакета программ обработки статистических данных (SPSS), версия 16.0. Для анализа данных использовали независимый t-тест и U-тест Манна-Уитни. Значения принимались за статистически значимые при p<0,05.

Результаты

Из 120 пациентов, включенных в исследование, мужчин было 21 и 99 женщин. У 20 пациентов был диагностирован сахарный диабет 2 типа. По средним значениям группа пациентов с сахарным диабетом 2 типа была старше, чем группа без сахарного диабета 2 типа (p<0,05).

Существенных различий в отношении уровня индекса массы тела МПКТ и FRAX не было.

Обсуждение результатов

Основным результатом проведенного исследования было отсутствие существенного влияния взаимосвязи остеопороза с сахарным диабетом 2 типа (диабетопороз) на риск возникновения переломов. При остеопорозе; плотность костной ткани уменьшается, и это является серьезной проблемой со здоровьем у пожилых людей, особенно у женщин в постменопаузе. Поскольку остеопороз считается бесшумной болезнью, она обычно диагностируется уже после возникновения перелома костей. Переломы, связанные с остеопорозом, оказывают серьезное влияние на качество жизни пациента и требуют высоких затрат на здравоохранение [6,7]. Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия считается золотым стандартом для диагностики остеопороза [8].

Известно, что метаболические заболевания, такие как диабет, влияют на ремоделирование кости. Хотя взаимосвязь между диабетом 2 типа и остеопорозом была широко изучена, некоторые детали остаются достаточно спорными [9]. Диабет 2 типа может влиять на метаболизм костей через многие механизмы [10]. Исследования, касающиеся связи между диабетом 2 типа и плотностью кости, показали противоречивые результаты: в некоторых исследованиях сообщалось, что диабет увеличивает МПКТ [11], в то время как другие сообщали, что он либо уменьшается [12], либо не влияет на МПКТ у пациентов с остеопорозом [13].

В нашем исследовании показатели МПКТ как значений минеральной плотности поясничных позвонков, так и бедренных костей у пациентов с сахарным диабетом 2 типа были выше, чем у группы пациентов без диабета, но этот результат не был статистически значимым. Сахарный диабет характеризуется значительным увеличением риска перелома, который частично отражается на снижении показателей МПКТ, наблюдаемых при сахарном диабете 1 типа, и недооценивается при СД 2 типа, при котором обычно МПКТ увеличивается.

В то время как уровень минеральной плотности костной ткани, полученные с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии или денситометрии, помогает стратифицировать риск развития переломов у пациентов с диабетом, дополнительные данные, которые могут быть получены с помощью этого же метода, помогают выделять пациентов с повышенным риском перелома. Включение этой информации в модель прогнозирования риска может помочь избежать систематической недооценки риска переломов, связанных с остеопорозом, у пациентов с диабетом [14]. Число пациентов с переломами в предыдущие годы составило 24, а двое из них страдали СД 2 типа. При таком ограниченном числе результатов невозможно четко оценить влияние наличия СД 2 типа на развитие переломов в сочетании с остеопорозом. В то же время не было никакого дополнительного скрининга для оценки наличия переломов позвонков у пациентов в этом исследовании.

Шкала оценки вероятности возникновения переломов помогает рассчитать риск развития перелома с использованием клинических факторов, таких как возраст, пол, индекс массы тела, длительное использование глюкокортикоидов, курение, потребление алкоголя, наличие переломов шейки бедра у родственников, вторичный остеопороз, ревматоидный артрит, остеопоротические переломы в анамнезе и (необязательно) уровень плотности шейки бедренной кости или показатель Т (Т-score). Данный показатель представляет собой разницу между показателями минеральной костной массы и плотности костной ткани у обследуемого и среднетеоретическим пиком этих показателей в возрасте 40 лет. Показатель Т не зависит от возраста и именно он является наиболее важным при постановке диагноза остеопороз. Диабет не является основной переменной в шкале оценки вероятности возникновения переломов в последнее время [15]. Все эти результаты позволяют включить СД 2 типа в алгоритмы для оценки риска развития перелома.

Таким образом, в нашем исследовании было выявлено, что остеопороз с сахарным диабетом 2 типа не может существенно влиять на риск перелома. При этом взаимоотношения между диабетом и плотностью костных структур следует определять на большой популяции пациентов, а сахарный диабет 2 типа необходимо вносить в алгоритмы, которые оценивают риск развития переломов.

Список литературы:

1. Gokce Kutsal Y: Osteoporoz. In Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Beyazova M, Gokce Kutsal Y, Eds. Ankara, Gunes Kitabevi Ltd Sti, 2000:1872-93.
2. Tuzun F, Akarırmak U, Dinc A: Osteoporozun Tanımı ve Sınıflandırılması. In Kemik ve Eklem Dekadında Osteoporoz Tuzun F, Akarırmak U, Dinc A, Eds. İstanbul, Aventis Pharma, 2002:9-13.
3. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2014. Diabetes Care. 2014;37(1):14-80.
4. Ilhan Satman, Beyhan Omer, Yildiz Tutuncu, Sibel Kalaca, Selda Gedik, Nevin Dinccag Karsidag K, Genc S, Telci A, Canbaz B, Turker F, Yilmaz T, Cakir B, Tuomilehto J; TURDEP-II Study Group. Twelve-year trends in the prevalence and risk factors of diabetes and prediabetes in Turkish adults. Eur J Epidemiol. 2013;28(2):169-80.
5. https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/.jsp
6. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. NIH Consens ement. 2000;17(1):1-45.
7. Lewiecki EM, Borges JL. Bone density testing in clinical practice. Arq Bras Endocrinol bol. 2006;50(4):586-95.
8. Eryavuz Sarıdoğan M: Osteoporozun Tanımı ve Sınıflandırması. In Modern Tıp Seminerleri 19: Osteoporoz Gokce Kutsal Y, Ed. Ankara, Guneş Kitabevi Ltd. Şti.,2001:1-5.
9. Vestergaard P. Discrepancies in bone mineral density and fracture risk in patients with type 1 and type 2 diabetes-a -analysis. Osteoporos Int. 2007;18(4):427-44.
10. Abdulameer SA, Sulaiman SA, Hassali MA, Subramaniam K, Sahib MN. Osteoporosis and type 2 diabetes mellitus: what do we know, and what we can do? Patient Prefer Adherence. 2012;6:435-48.
11. Melton LJ, Riggs BL, Leibson CL, Achenbach SJ, Camp JJ, Bouxsein ML, Atkinson EJ, Robb RA, Khosla S. A bone structural basis for fracture risk in diabetes. J Clin Endocrinol b. 2008;93(12):4804-9.
12. Bauer DC, Browner WS, Cauley JA, Orwoll ES, Scott JC, Black DM, Tao JL, Cummings SR. Factors associated with appendicular bone mass in older women. The Study of Osteoporotic Fractures Re Group. Ann Intern Med. 1993;118(9):657-65.
13. Tuominen JT, Impivaara O, Puukka P, Rönnemaa T. Bone mineral density in patients with type 1 and type 2 diabetes. Diabetes Care. 1999;22(7):1196-200.
14. Schacter GI, Leslie WD. DXA-Based measurements in diabetes: Can they predict fracture risk? Calcif Tissue Int. 2017;100(2):150-64.
15. Kanis JA, Johnell O, Oden A, Johansson H, McCloskey E. FRAX and the assessment of fracture probability in men and women from the UK. Osteoporos Int. 2008;19(4):385-97.

Источник:

Medicine Science International Medical Journal

Does Osteoporosis with Type 2 Diabetes Mellitus (Diabetoporosis) increase the risk of fracture?

Raikan Buyukavci, Semra Akturk, Yuksel Ersoy

Inonu University Turgut Ozal Medicine Center Depermant of Pyhsical Therapy and Rehabilitation, Malatya, Turkey

Received 11 July 2017; Accepted 17 August 2017

Available online 11.12.2017 with doi: 10.5455/medscience.2017.06.8684

диабетопорозостеопорозсахарный диабет 2-го типа

Источник

Таблица 3.

Сравнительная характеристика профиля действия препаратов сульфонилмочевины

Цели лечения больных СД 2 в пожилом возрасте

Два крупнейших многоцентровых рандомизированных исследования ХХ века – DCCT (Diabetes Control and Complications Trial, 1993) и UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) – убедительно доказали преимущества жесткого контроля углеводного обмена в предупреждении развития и прогрессирования микрососудистых и, возможно, макрососудистых осложнений сахарного диабета у больных СД типов 1 и 2. Однако в эти исследования не были включены больные престарелого и старческого возраста. Поэтому вопрос о необходимости и, главное, безопасности достижения идеального метаболического контроля диабета у этой категории больных остается открытым.

Стремление к достижению идеальной компенсации СД неизбежно влечет за собой высокий риск развития гипогликемических состояний. В ответ на гипогликемию в организме происходит активация гормонов контррегуляции (глюкагона, адреналина, норадреналина, кортизола), стремящихся вернуть уровень гликемии к нормальным значениям. Однако помимо регуляции уровня гликемии эти же гормоны оказывают целый ряд системных воздействий: гемодинамических, гемореологических, нейрологических. В пожилом возрасте подобные изменения могут привести к необратимым последствиям: инфаркту миокарда, инсульту, тромбоэмболиям, нарушениям сердечного ритма и, наконец, к внезапной смерти.

Определяя оптимальные критерии компенсации СД у пожилых лиц, важно также иметь представление и о том, в какой степени развившийся в определенном возрасте СД отразится на ожидаемой продолжительности жизни данного конкретного больного. В 1995 г. было завершено крупное исследование (The Verona Diabetes Study), в котором было оценено, насколько в среднем укорачивается жизнь больного СД 2 в зависимости от того, в каком возрасте он заболел диабетом (табл. 1).

Из представленных данных следует, что если СД 2 дебютирует в молодом и зрелом возрасте, то ожидаемая продолжительность жизни сокращается в 1,5-2 раза. Однако, если СД 2 впервые развивается в возрасте старше 75 лет, то ожидаемая продолжительность жизни от этого практически не изменяется. Вероятно, это связано с тем, что за относительно короткий срок поздние микро- и макрососудистые осложнения СД не успевают развиться или достичь терминальных стадий. На ожидаемую продолжительность жизни также оказывают влияние сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистые, онкологические и др.).

При определении целей оптимального метаболического контроля СД у лиц пожилого возраста обязательно необходимо учитывать и состояние когнитивных функций – памяти, обучаемости, адекватности восприятия рекомендаций.

Таким образом, критерии оптимальной компенсации СД у пожилых лиц с высокой ожидаемой продолжительностью жизни (более 10-15 лет) и сохранным интеллектом приближаются к идеальным значениям, поскольку основной целью лечения таких больных является предупреждение развития у них поздних сосудистых осложнений. У больных старческого возраста с низкой ожидаемой продолжительностью жизни (менее 5 лет) и выраженными когнитивными дисфункциями основной целью лечения является устранение или облегчение симптомов гипергликемии (жажды, полиурии и др.) и предупреждение развития гипогликемических реакций, что достигается при менее строгом контроле уровня глюкозы крови. Поэтому у таких больных допускаются более высокие показатели гликемии (табл. 2).

Безусловно, эти рекомендации являются обобщенными и ориентировочными и должны быть индивидуализированы для каждого конкретного больного в зависимости от его физического и ментального статуса.

Сахароснижающая терапия СД 2 в пожилом возрасте

Лечение пожилых больных СД 2 нередко представляет собой чрезвычайно сложную задачу, поскольку осложнено обилием сопутствующих заболеваний, необходимостью назначения множества лекарственных препаратов (полипрагмазия), социальными факторами (одиночество, беспомощность, бедность), когнитивными дисфункциями, низкой обучаемостью и отсутствием приверженности к лечению (низкий комплайнс).

Современные принципы в лечении СД 2 в пожилом возрасте остаются прежними:

• диета + физические нагрузки;
• пероральные сахароснижающие препараты;
• инсулин или комбинированная терапия.

Диета

Основные принципы питания больных СД 2 в пожилом возрасте не отличаются от рекомендуемых для молодых пациентов – ограничение калорийности пищи с исключением легкоусвояемых углеводов. Но если больной в силу возрастных или социальных особенностей (перечисленных выше) не в состоянии соблюдать диетические рекомендации, то не следует на этом настаивать.

Физические нагрузки

Физические нагрузки являются обязательной составляющей в лечении больных СД 2, поскольку повышают чувствительность периферических тканей к инсулину, снижают инсулинорезистентность, уменьшают атерогенность сыворотки крови, снижают артериальное давление. Режим физических нагрузок подбирается для каждого больного индивидуально с учетом его сопутствующих заболеваний и выраженности осложнений СД. Наиболее общими рекомендациями являются прогулки по 30-60 мин ежедневно или через день. Более длительные нагрузки не рекомендуются вследствие опасности ухудшения сердечно-сосудистых заболеваний или провокации гипогликемии.

Пероральные сахароснижающие препараты

Далее перечислены 5 основных классов пероральных сахароснижающих препаратов, применяемых в современной диабетологии:

• Препараты сульфонилмочевины (гликлазид, гликвидон, глипизид, глимепирид, глибенкламид)
• Меглитиниды (репаглинид) и производные фенилаланина (натеглинид)
• Бигуаниды (метформин)
• Тиазолидиндионы (пиоглитазон, розиглитазон)
• Ингибиторы a-глюкозидазы (акарбоза)

Препараты сульфонилмочевины и меглитиниды являются стимуляторами секреции инсулина поджелудочной железой. Бигуаниды и тиазолидиндионы устраняют инсулинорезистентность: бигуаниды преимущественно на уровне печени, блокируя печеночный глюконеогенез, тиазолидиндионы преимущественно на уровне периферических тканей, повышая чувствительность мышечной ткани к инсулину. Ингибиторы a-глюкозидазы препятствуют всасыванию глюкозы в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), блокируя фермент, участвующий в расщеплении глюкозы в кишечнике.

При выборе того или иного препарата важно представлять себе, какой механизм доминирует в развитии СД 2 у данного конкретного больного.

Оптимальный сахароснижающий препарат у пожилых больных СД 2 должен соответствовать целому ряду требований, главное из которых – “не навредить”.

Требования к сахароснижающему препарату у пожилых больных СД 2:

• Минимальный риск гипогликемии
• Отсутствие нефротоксичности
• Отсутствие гепатотоксичности
• Отсутствие кардиотоксичности
• Отсутствие взаимодействия с другими препаратами
• Удобство в применении (1-2 раза в сутки)

Препараты сульфонилмочевины

Основной механизм действия этой группы препаратов заключается в стимуляции секреции эндогенного инсулина бета-клетками поджелудочной железы. Класс препаратов сульфонилмочевины, зарегистрированных и используемых в России, представлен пятью основными средствами, каждое из которых имеет свои особенности и нишу применения (табл. 3).

Наиболее тяжелым побочным эффектом препаратов сульфонилмочевины для пожилых больных является развитие гипогликемии. Опасность развития гипогликемии зависит от длительности действия препарата и от особенностей его метаболизма. Чем больше период полувыведения препарата, тем больше риск развития гипогликемии. Несомненно, меньшим риском развития гипогликемических состояний обладают те препараты сульфонилмочевины, которые либо метаболизируются преимущественно печенью (гликвидон), либо экскретируются почками в виде неактивных метаболитов (гликлазид). Такой вариант метаболизма не создает угрозы кумуляции сахароснижающего действия препарата и, следовательно, развития гипогликемии даже при умеренном снижении фильтрационной функции почек. Поэтому препараты “Гликлазид” и “Гликвидон” можно применять у пожилых больных даже при наличии умеренной почечной недостаточности (креатинин сыворотки крови до 300 мкмоль/л). Дополнительные преимущества у пожилых больных получила новая форма препарата – гликлазид-МВ (медленного высвобождения). Имея те же фармакокинетические характеристики, как и обычный гликлазид (период полувыведения, особенности метаболизма), гликлазид-МВ благодаря специфическому гидрофильному наполнению оболочки препарата медленно высвобождается и всасывается в кровоток в течение 24 ч, тем самым поддерживая постоянную концентрацию препарата в крови в течение суток. Поэтому такой препарат можно принимать только 1 раз в сутки, не опасаясь при этом развития гипогликемических реакций. Многоцентровое двойное слепое испытание гликлазида-МВ, в котором этот препарат получали в течение 10 мес около полутора тысяч больных СД 2, показало абсолютную безопасность и высокую эффективность гликлазида-МВ у лиц пожилого возраста. Частота гипогликемических состояний у больных в возрасте старше 75 лет не превышала 0,9 случаев на 100 пациентов в месяц (P.Drouin, 2000). Кроме того, однократное применение препарата в течение суток повышает приверженность (комплайнс) пожилых больных СД 2 к лечению.

Меглитиниды

Это сравнительно новая группа препаратов, относящаяся к стимуляторам секреции инсулина. В этой группе различают производные бензоевой кислоты – репаглинид и производное аминокислоты фенилаланина – натеглинид. Основными фармакокинетическими характеристиками этих препаратов являются чрезвычайно быстрое начало их действия (в течение первых минут после приема), короткий период полувыведения (30-60 мин) и короткая длительность действия (до 1,5 ч). По силе сахароснижающего эффекта они сравнимы с препаратами сульфонилмочевины. Основная направленность их действия заключается в устранении постпрандиальных пиков гипергликемии, поэтому другое название этой группы – прандиальные регуляторы гликемии. Столь быстрое начало и короткая продолжительность действия этих препаратов обусловливает необходимость их приема сразу перед или во время еды, а кратность их приема равна кратности приемов пищи.

Учитывая клинические особенности СД 2 в пожилом возрасте, а именно преимущественное повышение постпрандиальной гликемии, приводящей к высокой смертности больных от сердечно-сосудистых осложнений, назначение препаратов этой группы особенно оправданно у пожилых больных. Однако больной, получающий терапию этими препаратами, должен быть хорошо обучен и иметь сохранные когнитивные функции, что позволит избежать ему ошибок в применении этих препаратов.

Бигуаниды

Метформин – единственный препарат из группы бигуанидов, разрешенный к применению в клинической практике. Ведущий механизм действия этого препарата заключается в снижении интенсивности глюконеогенеза в печени и, следовательно, к снижению выброса глюкозы печению (особенно в ночные часы). Метформин в первую очередь показан больным с избыточной массой тела, имеющим выраженную гипергликемию натощак. Метформин не метаболизируется печенью и экскретируется почками в неизменном виде. У пожилых больных метаболизм метформина замедлен вследствие возрастного снижения клиренсной функции почек. Метформин не вызывает гипогликемических реакций – в этом его преимущество перед препаратами, стимулирующими секрецию инсулина. Основная опасность, связанная с применением метформина, заключается в возможности развития лактат-ацидоза. Поэтому все состояния, сопровождающиеся повышенным образованием лактата (нестабильная стенокардия, сердечная недостаточность, почечная и печеночная недостаточность, дыхательная недостаточность, тяжелая анемия, острое инфекционное заболевание, злоупотребление алкоголем), являются противопоказанием для применения метформина. У лиц пожилого возраста старше 70 лет вследствие возрастного снижения функции почек применение метформина не рекомендуется.

Тиазолидиндионы (глитазоны)

Это новая группа препаратов, механизм действия которых направлен на устранение периферической инсулинорезистентности и прежде всего на повышение чувствительности к инсулину мышечной и жировой тканей. В настоящее время к клиническому применению разрешены два препарата из этой группы – пиоглитазон и розиглитазон. Тиазолидиндионы не стимулируют секрецию инсулина поджелудочной железой, поэтому не вызывают гипогликемических состояний. Эффективность этих препаратов проявляется только у больных, имеющих явные признаки инсулинорезистентности и сохранную секрецию инсулина. Дополнительным преимуществом терапии глитазонами является снижение атерогенности сыворотки крови за счет снижения уровня триглицеридов и повышения уровня холестерина липопротеидов высокой плотности.

Тиазолидиндионы метаболизируются в печени и выводятся через ЖКТ. Противопоказанием для применения этой группы препаратов является патология печени (повышение печеночных трансаминаз более чем в 2 раза). В ходе лечения глитазонами требуется обязательное мониторирование функции печени (трансаминаз) 1 раз в год.

Для пожилых больных преимущества терапии глитазонами заключается в отсутствии гипогликемий, улучшении липидного спектра сыворотки крови и возможности однократного приема в течение суток.

Ингибиторы a-глюкозидазы

Механизм действия этих препаратов заключается в блокировании фермента a-глюкозидазы ЖКТ, что нарушает расщепление поступающих с пищей полисахаридов до моносахаридов. В виде полисахаридов углеводы не могут всасываться в тонкой кишке, вследствие чего они поступают в толстую кишку и выводятся в непереваренном виде. Таким образом, предупреждается постпрандиальное повышение гликемии. К препаратам этой группы относятся акарбоза и миглитол. Препараты назначают многократно вместе с приемами пищи, поскольку на “пустой желудок” они не действуют. К преимуществам препаратов этой группы относится относительная безопасность их применения – отсутствие гипогликемии, токсического влияния на печень и почки. Однако большинство больных отмечает неудовлетворительную переносимость длительного лечения этими препаратами. Больных беспокоят метеоризм, диарея и другие проявления желудочно-кишечного дискомфорта, вызванные нефизиологичным попаданием непереваренных углеводов в толстый кишечник. Эффективность данной группы препаратов не очень высока в случае их применения в качестве монотерапии. Таким образом, плохая переносимость ингибиторов a-глюкозидазы и необходимость многократного их приема не позволяет считать эти препараты средствами первого выбора для лечения пожилых больных СД 2.

Инсулинотерапия

При неэффективности терапии пероральными сахароснижающими препаратами возникает необходимость в назначении инсулина – либо в качестве монотерапии, либо в комбинации с таблетированными препаратами.

Схемы инсулинотерапии могут быть различными:

• однократная инъекция инсулина средней продолжительности действия перед сном – при выраженной гипергликемии натощак;
• двукратные инъекции инсулина средней продолжительности действия – перед завтраком и перед сном;
• двукратные инъекции смешанных инсулинов, содержащих фиксированные смеси инсулина короткого действия и средней продолжительности действия в соотношениях 30:70 или 50:50;
• режим многократных инъекций инсулина короткого действия перед основными приемами пищи и инсулина средней продолжительности действия перед сном – при выраженной гипергликемии натощак;
• двукратные инъекции инсулина средней продолжительности действия – перед завтраком и перед сном;
• двукратные инъекции смешанных инсулинов, содержащих фиксированные смеси инсулина короткого действия и средней продолжительности действия в соотношениях 30:70 или 50:50;
• режим многократных инъекций инсулина короткого действия перед основными приемами пищи и инсулина средней продолжительности действия перед сном.

Последний режим допустим только при сохранении когнитивных функций пожилого пациента, после обучения основным правилам инсулинотерапии и самоконтроля уровня гликемии.

У пожилых больных с сохранной остаточной секрецией эндогенного инсулина (С-пептид в норме), но неэффективности монотерапии таблетированными препаратами, целесообразно назначить комбинацию инсулина с пероральными сахароснижающими средствами.

Заключение

Больные СД 2 пожилого возраста – это абсолютное большинство больных, с которым приходится встречаться практикующему диабетологу. Знание особенностей клиники, диагностики и лечения этой категории пациентов необходимо для оказания грамотной медицинской помощи этим больным, число которых растет год от года. Изучая проблемы пожилого населения, врач-диабетолог становится специалистом широчайшего профиля, поскольку одновременно с коррекцией метаболических нарушений познает проблемы кардиологии, неврологии, нефрологии и других медицинских направлений. К сожалению, и сейчас остается еще много пробелов в понимании патофизиологических особенностей стареющего организма, знание которых помогли бы более эффективно оказывать медицинскую помощь пожилым больным, побеждать возрастные изменения и продлевать жизнь людей.

Литература

1. Diabetes in old age / ed. By A.J. Sinclair and P. Finucane. – 2nd ed., J.Wiley & Sons Ltd. 2001.

2. Peters AL, Davidson MB. Aging and diabetes. – in. International Textbook of Diabetes Mellitus, 2nd ed./ ed by KGMM Alberti, P.Zimmet, RA.DeFronzo, H.Keen. – J.Willey & Sons Ltd. 1997.

3. Meneilly GS, Tessier D. Diabetes in the Eldery/in Endocrinology of aging, ed. By JE.Morley & L.van den Berg.-Humana Press, Totowa, New Jersey. 2000.

4. Singh R, Wiegers SE, Goldstein BJ. Clinical Geriatrics. 2001; 9: 63-72.

5. Dawson KG. Medicographia. 1999; 4: 324-8.

6. Drouin P. Diabet Complicat 2000; 14: 185-92.

Формин (метформин) – Досье препарата

Источник