Dhs при переломах
Техника репозиции шейки бедра динамическим бедренным винтом
а) Показания для репозиции шейки бедра динамическим бедренным винтом:
– Относительные показания: межвертельные и околовертельные переломы бедра.
– Противопоказания: тяжелый остеопороз.
– Альтернативные операции: фиксация пластиной с угловым лезвием или фиксация протяжным винтом, протезирование головки бедренной кости (гемиартропластика).
б) Предоперационная подготовка. Подготовка пациента: операция в течение первых 24 часов. Репозиция на травматологическом столе под контролем усилителя рентгеновского изображения.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
– Инфекция
– Повреждение сосудов и нервов
– Аваскулярный некроз головки бедренной кости
– Потребность в заборе губчатой кости из подвздошного гребня
– Удаление фиксатора
г) Обезболивание. Спинальная или эпидуральная анестезия, общее обезболивание.
д) Положение пациента. Лежа на спине, травматологический стол, электронно-оптический усилитель изображения.
е) Оперативный доступ. Разрез идет от точки, расположенной латеральнее верхушки большого вертела на 10-15 см, в направлении латерального мыщелка.
ж) Этапы операции:
– Расположение пациента
– Репозиция
– Разрез кожи
– Рассечение фасции
– Обнажение бедренной кости
– Установка направляющего стержня
– Выравнивание углового направителя ДБВ
– Высверливание шейки бедренной кости
– Сверление и нарезка на поперечном разрезе
– Введение винта ДБВ
– Наложение пластины ДБВ
– Дренажи и закрытие раны
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
– Рассеките широкую фасцию в соответствии с разрезом кожи.
– При переломах с нестабильной медиальной опорой (око-ловертельные переломы) возможна первичная пересадка губчатой кости.
– При удалении фиксатора возможно заполнение отверстия для винта губчатой костью
и) Меры при специфических осложнениях. Неудачная закрытая попытка репозиции требует открытой операции.
к) Послеоперационный уход после репозиции шейки бедра динамическим бедренным винтом:
– Медицинский уход: удалите активный дренаж через 2 дня. Возможно ранняя весовая нагрузка, насколько позволяет боль.
– Активизация: сразу же.
– Физиотерапия: требуется часто.
– Период нетрудоспособности: 4-6 недель.
л) Этапы и техника репозиции шейки бедра динамическим бедренным винтом:
1. Расположение пациента
2. Репозиция
3. Разрез кожи
4. Рассечение фасции
5. Обнажение бедренной кости
6. Установка направляющего стержня
7. Выравнивание углового направителя ДБВ
8. Высверливание шейки бедренной кости
9. Сверление и нарезка на поперечном разрезе
10. Введение винта ДБВ
11. Наложение пластины ДБВ
12. Дренажи и закрытие раны
1. Расположение пациента. Самая важная стадия любой фиксации винтом околовертельного перелома – правильная репозиция перелома в обеих плоскостях. Для этого требуется мобильный рентгеновский аппарат и соответствующий травматологический стол с промежностным упором. Ноги пациента фиксируются соответствующими приспособлениями в тракционных башмаках. Обе нижние конечности должны свободно перемещаться, что важно при репозиции с тягой и противотягой под непрерывным рентгенологическим контролем в обеих плоскостях.
2. Репозиция. Важно также подтвердить репозицию в осевой плоскости. Часто имеются угловые смещения оси, которые можно репонировать только путем соответствующих корректирующих маневров. Для достижения благоприятного исхода хирург не должен жалеть времени. Если репозиция неудачна, то показана открытая репозиция.
3. Разрез кожи. Разрез кожи идет над большим вертелом с небольшим дорсальным изгибом в соответствии с контуром шейки бедренной кости.
4. Рассечение фасции. Фасция рассекается за большим вертелом обычным способом. Подлежащую мышцу необходимо отделить от ее дорзального прикрепления (доступ в виде «почтового ящика»). Чтобы получить лучший обзор, мышца над шейкой бедренной кости может быть рассечена с вентральной стороны.
5. Обнажение бедренной кости. Для обнажения бедренной кости в области вертела и его дистального сегмента используется острое отделение мышцы. Это позволяет полностью обнажить латеральную полуокружность бедренной кости. Сосуды нужно перевязывать, как обычно.
6. Установка направляющего стержня. После обнажения бедренной кости и вертела вентрально и параллельно шейке бедренной кости в направлении головки бедренной кости с целью обеспечения ориентации вводится направляющий стержень. Этот стержень обозначает предопределенную антеторзию и служит ориентиром для последующего сверления.
7. Выравнивание углового направителя. Угловой направитель ДБВ вводится в бедренную кость дистальнее большого вертела. Канал направителя устанавливается вдоль шейки бедренной кости. Ранее введенный направляющий стержень позволяет определить угол антеторзии. Спица Киршнера продвигается под рентгенологическим контролем до головки бедренной кости, но не прободает компактный слой. Точка введения для пластины с углом 135° находится на 2-3 см дистальнее безымянного бугорка на нижнем крае большого вертела.
Направляющий стержень должен внедриться в кортикальный слой головки бедренной кости, располагаясь в середине ее шейки. Чтобы определить необходимую длину винта, после удаления углового направителя измеряется длина спицы вне шейки бедренной кости.
8. Высверливание шейки бедренной кости. Высверливание шейки бедренной кости выполняется соответствующим бором для расширения отверстий. Глубина высверливания отверстия устанавливается на 10 мм меньше, чем измеренная длина направляющего стержня. Бор для расширения отверстий всверливается в кортикальный слой бедренной кости до остановки дрели.
9. Сверление и нарезка на поперечном разрезе. Высверливание шейки бедренной кости выполняется сверлом, имеющим три просвета различной ширины, которые увеличиваются в латеральном направлении. Эти просветы предназначены для введения протяжного винта (с медиальной стороны), втулки пластины (между винтом и пластиной) и соединения втулки с пластиной (с латеральной стороны). Нарезка особенно необходима для плотной губчатой кости.
С этой целью, при введенной в латеральный просвет центрующей гильзе, поверх введенного направляющего стержня всверливается метчик. Глубина нарезки может быть определена по градуировке на окне центрующей гильзы.
10. Введение винта динамического бедренного винта (ДБВ). После выполнения достаточной нарезки в шейку бедренной кости может быть вкручен винт ДБВ предопределенной длины. Это должно быть сделано аккуратно и под рентгенологическим контролем, чтобы избежать повреждения компактного слоя и расщепления кости. Длина винта должна быть на 10 мм меньше длины направляющего стержня, ранее измеренного от шейки бедренной кости.
11. Наложение пластины динамического бедренного винта (ДБВ). Втулка пластины ДБВ надевается на вставленный винт. Для продвижения втулки иногда выполняются ротационные движения. После полной установки пластины ее можно фиксировать к диафизу бедра приблизительно четырьмя винтами. Длина четырех винтов должна быть подобрана так, чтобы они внедрились в противоположный кортикальный слой. Это подтверждается рентгенологическим контролем.
12. Дренажи и закрытие раны. После правильного наложения пластины перелом может быть подвергнут дополнительной компрессии путем введения в протяжной винт компрессионного винта ДБВ. Однако, следует соблюдать осторожность, чтобы этот компрессионный винт не вызвал выдавливания протяжного винта, особенно при наличии остеопороза. Операция заканчивается дренированием, сопоставлением мышц, швом фасции и кожи.
Учебное видео анатомии бедренной кости
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь
– Также рекомендуем “Этапы и техника остеосинтеза диафиза бедра штифтом”
Оглавление темы “Техника операций при травме”:
- Техника репозиции шейки бедра динамическим бедренным винтом
- Этапы и техника остеосинтеза диафиза бедра штифтом
- Этапы и техника протезирования головки бедренной кости
- Этапы и техника остеосинтеза диафиза бедра пластиной
- Этапы и техника операции при переломе надколенника
- Этапы и техника остеосинтеза большеберцовой кости штифтом
- Этапы и техника остеосинтеза при переломах костей голени
- Этапы и техника операции при переломе медиальной лодыжки
- Этапы и техника операции при переломе латеральной лодыжки
- Этапы и техника операции при разрыве малоберцовой связки
- Этапы и техника операции при разрыве ахиллова сухожилия
Источник
Согласно М.Е.Мюллер РУКОВОДСТВО ПО ВНУТРЕННЕМУ ОСТЕОСИНТЕЗУ это фиксация перелома шейкм динамическим бедренным винтом DHS (Dynamic Hip Screw). Пациентке 74 года, операция выполнена в 2007 г. Налицо остеопороз отломка, импрессия шейки с выхождением винта за пределы головки, полоса разряжения вокруг винта свидетельствующая о разбалтывании (баллотирования кости и винта относительно друг друга).
Ср, 20/05/2009 – 09:00
#1
Не на сайте
Был на сайте: 6 лет 6 дней назад
Зарегистрирован: 06.08.2008 – 08:44
Публикации: 920
М-да; DHS изначально был поставлен неправильно; обратите внимание на направление вектора (см. расчерченный снимок) медиальный конец винта выходит за контур головки бедренной кости. Дальнейшая тактика будет зависит от клиники; если жалоб нет, пациентка ходит; можно оставить и наблюдать. Если есть боли; пациентка ведёт активный образ жизни, надо убирать и ставит протез.
Let me see…
radiographia.ru
Ср, 20/05/2009 – 17:45
#2
Не на сайте
Был на сайте: 4 часа 42 минуты назад
Зарегистрирован: 16.07.2008 – 10:15
Публикации: 1025
Если сравнивать с первоисточником
погрешности есть, только мне кажется, что и при безупречной технике, последствия были бы примерно такие же
Зри в корень!
Ср, 20/05/2009 – 20:55
#3
Не на сайте
Был на сайте: 8 лет 8 месяцев назад
Зарегистрирован: 20.03.2009 – 02:46
Публикации: 161
Налицо кривые руки травматологов… Бедренная система поставлена неправильно (шеечная часть должна находится как можно ближе к линии Адамса, не выходить за пределы головки, тем более фиксироваться в дно вертлужной впадины), репозиция отвратная(не устранено захождение по длине, не устранена варусная деформация ШДУ, еще неизвестно как там обстоят дела с антеторсией шейки, нет аксиальной, по Лаунштейну, рентгенограммы), конструктивный ШДУ диэйчски – 135 гр, вот с учетым этих конструктивных особенностей и должна проводиться репозиция). Вердикт один – эндопротезирование, мало того, однополюсным или биполярным здесь не обойтись, так как разрушено дно впадины, тут нужен хороший тотальный эндопротез, с цементной фиксацией компонентов. Вообще, последние 5-7 лет тактика при переломах шейки бедренной кости у пожилых пациентов одна – эндопротезирование, все остально от лукавого…
ps за такие фокусы надо сертификата лишать…
Ср, 20/05/2009 – 21:03
#4
Не на сайте
Был на сайте: 4 часа 42 минуты назад
Зарегистрирован: 16.07.2008 – 10:15
Публикации: 1025
Ну, Брис Юрьевич, крууут!
Зри в корень!
Ср, 20/05/2009 – 21:22
#5
Не на сайте
Был на сайте: 8 лет 8 месяцев назад
Зарегистрирован: 20.03.2009 – 02:46
Публикации: 161
Ср, 20/05/2009 – 22:13
#6
Не на сайте
Был на сайте: 3 недели 1 день назад
Зарегистрирован: 22.01.2009 – 19:16
Публикации: 1037
<<ps за такие фокусы надо сертификата лишать…>>
Ага. А потом четвертовать, сжечь на костре а прах по ветру развеять.
Крут – не то слово.
Так прям и хочется древних вспомнить Feci quod potui, faciant meliora potentes.
Чт, 21/05/2009 – 03:09
#7
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 1 месяц назад
Зарегистрирован: 22.03.2009 – 01:13
Публикации: 3908
Vega <<Feci quod potui, faciant meliora potentes>>
А теперь переведите, пожалуйста!
Неоднозначно всё
Чт, 21/05/2009 – 15:49
#8
Не на сайте
Был на сайте: 6 лет 6 дней назад
Зарегистрирован: 06.08.2008 – 08:44
Публикации: 920
PFN (gamma-nail) fixation
Let me see…
radiographia.ru
Чт, 21/05/2009 – 18:48
#9
Не на сайте
Был на сайте: 4 часа 42 минуты назад
Зарегистрирован: 16.07.2008 – 10:15
Публикации: 1025
2004 г.
Зри в корень!
Чт, 21/05/2009 – 18:51
#10
Не на сайте
Был на сайте: 4 часа 42 минуты назад
Зарегистрирован: 16.07.2008 – 10:15
Публикации: 1025
Конец 2004 г. (6 мес с момента операции) и 2009 г.
Зри в корень!
Пт, 22/05/2009 – 09:28
#11
Не на сайте
Был на сайте: 3 года 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 20.02.2009 – 12:27
Публикации: 227
Петрович! Что по латыни было? “Я сделал, что мог, пусть сделает лучше, кто может!”
Век живи – век учись…
Пт, 22/05/2009 – 21:27
#12
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 1 месяц назад
Зарегистрирован: 22.03.2009 – 01:13
Публикации: 3908
Gorlina.Anna <<Петрович! Что по латыни было? “Я сделал, что мог, пусть сделает лучше, кто может!” >> You are very kind, lady Anna!
<<Век живи – век учись…>> And it is correct… And on Latin there was triple. However Vega is “бука”: does not like animals.
А ещё хочу сообщить, любезная Анна, что у меня тоже есть паучок, и получше вашего будет, а также похожие цветы, но без бражника. И ещё много разной флоры и фауны – скоро выложу частицу (надо найти, собрать, сжать). А пока, советую заглянуть вот сюда, в конец ветки: https://www.radiomed.ru/forum/rentgenologiya-v-kartinkakh-i-simvolakh?page=5 Там интересный снимок, практически тест…
Неоднозначно всё
Сб, 23/05/2009 – 08:10
#13
Не на сайте
Был на сайте: 3 года 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 20.02.2009 – 12:27
Публикации: 227
Петрович: “Там интересный снимок, практически тест…” Неправильная укладка при попытке снять пазухи, перезапрокинутая голова, да и все…
Век живи – век учись…
Сб, 23/05/2009 – 14:15
#14
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 1 месяц назад
Зарегистрирован: 22.03.2009 – 01:13
Публикации: 3908
Сб, 23/05/2009 – 22:58
#15
Не на сайте
Был на сайте: 4 часа 42 минуты назад
Зарегистрирован: 16.07.2008 – 10:15
Публикации: 1025
Петрович, а если я пройду тест, вы прекратите офф-топ?
На обезьяну, или какое-то животное похоже
Зри в корень!
Источник
Переломы проксимального отдела бедра
Код по МКБ-10
- S72.0. Перелом шейки бедра.
- S72.1. Чрезвертельный перелом.
- S72.2. Подвертельный перелом.
Классификация
Различают медиальные (внутрисуставные) и латеральные (внесуставные) переломы. К первым относят переломы головки и шейки бедренной кости, ко вторым – межвертельные, чрезвертельные и изолированные переломы большого и малого вертелов.
Медиальные переломы бедра
Эпидемиология
Переломы головки бедра встречают редко. Нарушения целости его шейки составляют 25% всех переломов бедра.
Классификация
В зависимости от прохождения линии излома выделяют подголовочные (субкапитальные), чресшеечные (трансцервикальные) и переломы основания шейки (базальные).
По положению конечности в момент травмы переломы шейки бедра делят на абдукционные и аддукционные.
Причины
Абдукционные переломы возникают при падении на отведённую в тазобедренном суставе ногу. При этом шеечно-диафизарный угол, составляющий в норме 125-127°, увеличивается, поэтому такие переломы ещё называют вальгусными.
При падении на приведённую ногу происходит уменьшение шеечно-диафизарного угла (аддукционные, или варусные, переломы). Варусные переломы встречают в 4-5 раз чаще.
Симптомы
Медиальные переломы шейки бедра чаще возникают у пожилых людей при падении на приведённую или отведённую ногу. После травмы появляются боли в тазобедренном суставе и теряется опороспособность конечности.
Диагностика
Анамнез
В анамнезе – характерная травма.
Осмотр и физикальное обследование
Повреждённая конечность ротирована кнаружи, умеренно укорочена. Область тазобедренного сустава не изменена. При пальпации отмечают усиление пульсации бедренных сосудов под пупартовой связкой (симптом С . С . Гирголава) и болезненность. Положительные симптомы осевой нагрузки и «прилипшей пятки»: больные не могут поднять разогнутую в коленном суставе ногу. Конечность укорочена за счёт функциональной длины.
Лабораторные и инструментальные исследования
По рентгенограмме определяют место излома и величину шеечно-диафизарного угла.
Лечение
Больных с переломами шейки бедренной кости лечат оперативно, за исключением вколоченных вальгусных переломов и травм на фоне общих противопоказаний к хирургическому вмешательству.
Консервативное лечение
Консервативное лечение у молодых людей заключается в наложении большой тазобедренной гипсовой повязки по Уитмену с отведением конечности на 30° и ротацией внутрь сроком на 3 мес. Затем разрешают ходьбу на костылях без нагрузки на повреждённую конечность. Нагрузка разрешена не ранее чем через 6 мес с момента травмы. Трудоспособность восстанавливается через 7-8 мес.
У людей старшего возраста большая тазобедренная повязка даёт различные осложнения, поэтому целесообразнее наложить скелетное вытяжение за мыщелки бедра на 8-10 нед с грузом массой 3-6 кг. Конечность отводят на 20-30° и умеренно ротируют кнутри. Назначают раннюю лечебную гимнастику. С 710-го дня больным разрешают приподниматься на локти, постепенно обучая их сидеть в постели, а через 2 мес – вставать на костыли без нагрузки на конечность. Дальнейшая тактика такая же, как и после снятия гипса.
Хирургическое лечение
Костная мозоль, как уже было сказано ранее, развивается из эндоста, периоста, интермедиарно, параоссально из прилежащих мышц и первичного кровяного сгустка, а для полноценной репаративной регенерации необходимо хорошее кровоснабжение. При переломе шейки бедра центральный отломок практически полностью лишается питания, поскольку кровоснабжение идёт из метафиза от места прикрепления капсулы. Артерия круглой связки бедра облитерируется в возрасте 5-6 лет. Надкостницей шейка бедра не покрыта, от ближайших м ы ш ц отгорожена капсулой сустава, а первичный кровяной сгусток размывается синовиальной жидкостью, таким образом, источником регенерации остаётся лишь эндост. Всё это и становится основной причиной посттравматического асептического некроза головки и шейки бедра у 25% пострадавших и более.
Таким образом, чтобы наступила консолидация перелома шейки бедра в столь невыгодных условиях, необходимы хорошее сопоставление и жёсткая фиксация отломков, чего можно добиться лишь хирургическим путём.
В хирургическом лечении различают два вида остеосинтеза шейки бедра: открытый и закрытый.
При открытом способе производят артротомию тазобедренного сустава, обнажают и репонируют отломки. Затем из подвертельной области пробивают штифт, которым под контролем зрения и скрепляют отломки. Рану ушивают. Открытый, или внутрисуставной, способ применяют редко, так как после него зачастую развивается выраженный коксартроз. Метод травматичен.
Широкое распространение получил закрытый, или внесуставной, способ остеосинтеза шейки бедра. Больного укладывают на ортопедический стол. Под местным или общим обезболиванием производят репозицию отломков путём отведения конечности на 15-25°, тракции по оси и внутренней ротации на 30-40° по сравнению с нормальным положением стопы. Достигнутую репозицию подтверждают рентгенограммой.
Рассекают мягкие ткани в подвертельной области до кости, из этой точки пробивают штифт, который должен скрепить отломки, не отклонившись от оси шейки бедра. Это нелёгкая задача, поскольку хирург не видит отломков. Чтобы не промахнуться, прибегают к помощи различных направителей. Многие хирурги не пользуются направителями, а поступают следующим образом. Параллельно пупартовой связке на кожу живота больного пришивают металлическую планку с отверстиями. Из подвертельной области проводят две спицы, ориентируясь на предполагаемую проекцию шейки бедра. Проводят рентгенологический контроль. Если спицы стоят хорошо, по ним пробивают трёхлопастный гвоздь. Если нет, то положение гвоздя корригируют, ориентируясь на спицы и пластинку с отверстиями. После скрепления отломков устраняют тягу по оси конечности, сколачивают отломки специальным инструментом (импактором), а к трёхлопастному гвоздю привинчивают диафизарную накладку, которую шурупами крепят к бедренной кости. Рану ушивают. Накладывают заднюю гипсовую лонгету от угла лопатки до концов пальцев на 7-10 дней. С первого дня после операции приступают к дыхательной гимнастике. После устранения иммобилизации конечности придают деротационное положение. Больному разрешают подниматься на локтях, а затем садиться на постели. Через 4 нед пострадавший может ходить на костылях без нагрузки на оперированную конечность. Нагрузку разрешают не ранее чем через 6 мес после операции. Трудоспособность восстанавливается через 8-12 мес.
Оптимально упрощает технику закрытого остеосинтеза шейки бедра телерентгенологический контроль. Он помогает значительно сократить время вмешательства, что крайне необходимо при операциях у пациентов старшего возраста, отягощенных сопутствующими заболеваниями. После репозиции производят разрез до кости в области подвертельной ямки длинной в 2-3 см. Отломки скрепляют двумя-тремя длинными спонгиозными винтами. Накладывают швы на кожу.
Более надёжный и прочный вид остеосинтеза шеечных и вертельных переломов – фиксация динамическим шеечным винтом DHS, о чём будет сказано в разделе «Латеральные переломы».
Если пациент отказывается от операции или сопутствующие заболевания считают противопоказанием к хирургическому вмешательству, лечение должно быть направлено на активизацию больного. Отказ от операции не означает отказа от лечения. Его начинают с профилактики тромбоэмболических осложнений (бинтование конечностей, антикоагулянты). Больной должен сидеть в постели, начиная со 2-го дня после травмы, на 3-й день – сидеть, свесив ноги с кровати. Пациенту следует максимально рано научиться стоять и передвигаться на костылях с подвешенной на собственной шее конечностью с помощью матерчатой лямки.
В настоящее время в лечении медиальных подголовчатых переломов у пожилых людей с высокой степенью перспективы развития асептического некроза всё большее признание находит эндопротезирование сустава. Оно может быть однополюсным (с заменой только головки бедренной кости) или двухполюсным (с заменой головки и вертлужной впадины). С этой целью применяют протезы Сиваша, Шершера, Мура и др. Преимущество отдают тотальному эндопротезированию.
Латеральные переломы бедра
Эпидемиология
Латеральные переломы составляют 20% всех переломов бедра.
Межвертельные и чрезвертельные переломы бедра
Клиническая картина и диагностика. Боль в области травмы, нарушение функций конечности. При осмотре выявляют припухлость в зоне большого вертела, пальпация его болезненна. Положительный симптом осевой нагрузки. На рентгенограмме выявляют перелом, линия которого проходит внесуставно – латеральнее прикрепления капсулы сустава.
Легение. Большая площадь излома, а соответственно – и площадь соприкосновения отломков, а также хорошее кровоснабжение позволяют с успехом лечить вертельные переломы консервативно.
Накладывают скелетное вытяжение за надмыщелки бедра, масса груза 4-6 кг. Конечность укладывают на функциональную шину и отводят на 20-30°. Длительность вытяжения 6 нед, затем ногу фиксируют гипсовой тазобедренной повязкой ещё на 4-6 нед. Общий срок иммобилизации – не менее 12 нед. Трудиться разрешают через 4-5 мес.
У пожилых людей лечение скелетным вытяжением может быть продолжено до 8 нед. Затем в течение 4 нед применяют манжетное вытяжение с грузом массой 1-2 кг или же придают деротационное положение конечности с помощью деротационного сапожка. Исключить вращение конечности можно с помощью мешков с песком или деротационного сапожка, манжеты А.П. Чернова.
Хирургическое лечение вертельных переломов выполняют с целью активизации пострадавшего, сокращения времени пребывания в постели, быстрейшего обучения ходьбе на костылях и самообслуживания.
Операция заключается в проведении в шейку бедренной кости двухлопастного или трёхлопастного гвоздя, которым скрепляют отломки, а для придания жёсткости конструкции применяют большую диафизарную накладку. Вместо гвоздей можно использовать Г-образную пластину. Сроки лечения и восстановления трудоспособности такие же, как и при консервативном лечении.
У ослабленных больных операцию упрощают, заменив трёхлопастный гвоздь тремя длинными спонгиозными винтами.
Один из оптимальных фиксаторов при вертельных переломах – динамический винт DHS. Некоторые этапы техники его наложения представлены на рис. 8-6.
После вмешательства внешняя иммобилизация не нужна. Больной ходит на костылях с дозированной нагрузкой на конечность, начиная с 3-4-й недели.
При одновременных переломах шейки бедра и вертелов применяют гамма-гвоздь с блокирующими винтами ( G N – gamma nail). Гамма-гвоздь отличается прочностью конструкции и стоит качественно выше гвоздя DHS. Он хорош ещё тем, что в случае наличия ещё и подвертельного перелома бедренной кости можно использовать его удлинённый вариант (LGN). Основное же достоинство гвоздя в том, что пациенту разрешают дозированную нагрузку на костылях уже на 6-й день после операции.
Изолированные переломы вертелов
Перелом большого вертела чаще возникает в результате прямого механизма травмы и характеризуется локальной болью, отёком, ограничением функций конечности. Пальпаторно можно выявить крепитацию и подвижный костный фрагмент. Затем производят рентгенографию.
В место перелома вводят 20 мл 1% раствора прокаина. Конечность укладывают на функциональную шину с отведением в 20° и умеренной наружной ротацией.
Перелом малого вертела – результат резкого сокращения подвздошно-пояс-ничной мышцы. При этом находят припухлость и болезненность по внутренней поверхности бедра, нарушение сгибания бедра – «симптом прилипшей пятки». Достоверность диагноза подтверждает рентгенограмма.
После обезболивания места перелома конечность укладывают на шину в положении сгибания в коленном и тазобедренном суставах до угла 90° и умеренной внутренней ротации. И в том, и другом случае накладывают дисциплинарное манжетное вытяжение с грузом массой до 2 кг.
Сроки иммобилизации при изолированных переломах вертелов – 3-4 нед.
Восстановление трудоспособности происходит через 4-5 нед.
Диафизарные переломы бедренной кости
Код по МКБ-10
S72.3. Перелом тела [диафиза] бедренной кости.
Эпидемиология
Составляют около 40% всех переломов бедренной кости.
Причины
Возникают от прямого и непрямого механизма травмы.
Симптомы и диагностика
Диагностика типичного диафизарного перелома характеризуется всеми присущими ему признаками. Особенность травмы – частое развитие шока и кровотечение в мягкие ткани, достигающее потери 0,5-1,5 л.
В зависимости от уровня повреждения различают переломы верхней, средней и нижней третей, причём смещение отломков, а соответственно и тактика при нарушении целостности каждого из сегментов будет различной.
- При переломах в верхней трети под действием тяги мышц центральный отломок смещается кпереди, кнаружи и ротирован кнаружи. Периферический отломок приведён и подтянут кверху.
- При переломе в средней трети центральный отломок несколько отклонён кпереди и кнаружи, периферический – смещён кверху и слегка приведён. Деформация конечности происходит из-за преимущественного смещения по длине и умеренного углообразного искривления.
- Перелом в нижней трети бедра характеризуется смещением центрального отломка кпереди и кнутри за счёт тяги сгибателей и мощных приводящих мышц. Короткий периферический отломок в результате сокращения икроножных мышц отклоняется кзади. Возможно повреждение нервно-сосудистого пучка костным фрагментом.
[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]
Источник