Детская история болезни закрытый перелом предплечья
:
1….:.
2.:
3.:
4.:
5. :.
6.
7. : 29.09., 16.30-17.00.
8. : 29.09., 20-35
9. : .
10.- : .
11. :
12. : .
13.: 29.09. ; . 4.10. , ; .
14. : .
15. :
16.: .
.
: , ; .
: .
29.09. 18:40 ( , ). . , . 19:00 (, ) / . . : .
: , , , Rh, (. , , , , ).
: , ; ; .
. 29.09, 21:05 21:20. , – .
: ( ). . 30.09 . , .
4.10. , . – .
: (, ), (), ( .).
1989. .
– , .
: , , (11.2003). .
.
.
: .
: 6 . .
: .
.
, , .
– . .
0,5 ., , , , .
– .
. . , , .
. , 78 , , . . .
. : 4- 1 ; 3- l. sternalis et l. parasternalis sinistrae; 5- , 1,5 .
: ;
4- ; 1 .
1- 2- .
. , .
13085 . . .
.
, .
, .
16 .
.
– . , , . .
, . , . .
.
.
. .
, .
– .
178., , . . , .
, . , ; .
, , , .
( 3 ) ( 1 ) .
.
. , , . , , , . .
. , , . . , . . , , .
.
. – . 90 ., . ; , , , . . , , .
. , , . , .
.
– – – 98 45 48
74 34 33 98 45 48
– – – 0 0 0
.
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
33 – – – – – 53 47 44 34 31 25
33 31 28 30 27 23 53 47 44 34 31 25
0 – – – – – – – – – – –
.
.
.
.
. . . . . . . . . . . .
110 45 – – – – 60 180 45 180 60 40
110 45 45 180 60 40 60 180 45 180 60 40
0 0 – – – – 0 0 0 0 0 0
.
Er . 4,05,0 1012
. 3,74,7 1012 4,4 1012
Hb . 130-160 /
. 120-140 / 141 /
0,8 – 1,1 0,9
4,9 – 9,0 109 6,3 109
0 5% 1 %
:
1 4% 12%
45 70% 62%
18 40% 22%
6 8% 3%
. 1 10 /
. 2 – 12 / 5 /
05.10.05.
: .
3.10. 05.
200-400 220
– . .
. .
120-260 210
43-73 45
: .
30.09.05.
1,7121,34
/ 194,0
AST 045 / 58
ALT 068 / 259
2,58,3 / 2,97
.: 53106 /
.:4497 / 84,0
3,645,2 / 5,16 /
95 – 105 98,6
70-90
84
21.03.05.
50
1.010 – 1.025 1,018
–
Er 0 2
0 3
: .
.
. , , – .
, , , : .
1. 15
2.
3. .
4. – .
5. .
Rp.: Cefazalini 1,0
D.t.d. 15
S.: 3 , 5 ml .
6. .
Rp.: Sol.Analgini 50%- 1ml
D.t.d. 15
S.: 3 .
Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml
D.t.d. 15
S.: 3 .
7. :
– .
– .
– .
– Rp.: Sol. Fraxiparini 0,3ml
D.S.: 2.
8. .
1. .
2. .
3. .
4. .
5. .
6..
4.10.05. – , .
. , 16 3 29.09. 20:35, 3 Ds: . – .
: , , . , – , .
. , 3 7. , 6 . . . .
3 5. , 4 . . . .
. – .
.
, , . 36,8.
.
, . , 74. 11075 . . .
, . 16 .
, , . .
. , .
. – . 90 ., . ; , , , . . , , . . , .
.
1.Rp.: Cefazalini 1,0
D.t.d. 15
S.: 3 , 5 ml .
#
2.Rp.: Sol Promedoli 2%-1ml
D.S.: 1 14:00, 18:00, 23:00 .
#
3. :
– , .
– .
– .
– Rp.: Sol. Fraxiparini 0,3ml
D.S.: 2 .
#
6.10.05. , , . 36,6.
.
, . , 72. 12085. . .
, . 19 .
, , . .
, . , .
. – . 90 ., . , , , . . , , . . , .
:
1. .
2. Rp.: Sol.Analgini 50%- 1ml
D.t.d. 15
S.: 3 .
Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml
D.t.d. 15
S.: 3 .
.
8.10.05. , , . 36,6.
.
, . , 79. 12085. . .
, . 18 .
, , . .
, . , .
. – . 90 ., . ; , , , . . , , . . , .
: .
.
10.10.05. , , . 36,7.
.
, . , 84. 1208. . .
, . 16 .
, , . .
, . , .
. – . 90 ., . ; , , , . . , , . . , .
: –
– .
.
12.10.05. , , . 36,7.
.
, . , 82. 13090. . .
, . 14 .
, , . .
, . , .
. – . 90 ., . , , , . . , , . . , .
: – .
– .
.
1. 2- – , 6 4 . .
.
14.10.05. , , . 36,6.
.
, . , 82. 12080. . .
, . 13 .
, , . .
, . , .
. – . 90 ., . , , , , . . , , . , .
: – .
– .
.
: .
16.10.05. , , . 36,6.
.
, . , 79. 12580. . .
, . 14 .
, , . .
, . , .
. – . 90 ., . ; , , , . . , , .. , .
.
3 29.09. 16.10. Ds: . , : , , , – . , , . : , , . .
, : , . .
1. . 10 , 4 . .
2. .
3. .
. 16 .
1. ..- , – . , 1983.
2. .. – – , – , 1996.
Источник
, . . , . ” ” . .
. ,
, , , , .
https://allbest.ru
1.
, ,
– 60 ( – 25.07.1951)
–
– .
–
– 19.10.2016, 20:45
:
1) – .
2) – .
2.
, , , .
3.
19.10.2016 19:50 ( ), , , , , , , , 5 – . .
4.
– IV , 2014 , – 2015 , 1986
: , . .
, , , , .
. : , , .
5.
. , , . , , , ; , ; – .
– : , . (, ) , , , .
6.
: , , – 18 . , , 1,5 , , .
: , , ; , .
.
3 . ; – /11 3 . – 6 . .
:
. | 5 | —- |
– | /1 | —- |
/11 | /11 | |
/111 | /111 | |
1 | 1 | |
1 | 1 | |
:
.
, .
: .
–
, , , .
1,5 V , .
.
:
– 1 ;
– 0,5 . – ;
– III ;
:
– ;
– 2 . ;
– IV .
= 4+8=12 .
. 5 .
.
5 , , . 74 .
.
, , , .
74 ; .
; .
130/80 . . .
. , ; , ; , ; ; .
, , , . ; ; .
: , ; , ; – .
:
, 3 ., , .
, 3 ., , .
, .
– 3 . .
.
, , , . .
:
L. medioclavicularis – 13 .
L. na – 11 .
– 9 .
, , , .
. 1 1 linea costoarticularis sinistra 5 . 7 . .
. . . . , , – , . , . .
, . , . . , , . ; . .
: , . , .
: ( ) , , , ; – : ; .
: , , . : – 90, – 45, 90; : – 150; : –
60 , – 60, – 25, – 30; : – 180, – – 90, – 80; : – 140 , – 40 , – 30 , – 40 , – 30 ; : – 140 , – 25 , – 45; : – 20, – 30
: – 63 : – 34 , – 29 , – 61 : – 32 , – 29 . – 88 : – 46 , – 42 . – 88 : – 46 , – 42
: .
: .
7.us localis
. , – , , , , , . : – 63 : – 34 , – 29 , – 61 : – 32 , – 29 .
– , .
– , .
a. radialis – .
, . , , , .
8.
(20.10.2016):
Hb – 130 /
– 3,68 /
– 0,9
– 9 /
– 20 /
– 4 %
– 60 %
– 20 %
– 5%
: .
(20.10.2016):
– –
– 1015
–
– 2 – 3
: .
(20.10.2016):
– 71 /
– 17 /
– 2,4
– 61 /
– 0,30 /
– 0,32 /
– 4 /
Na – 141 /
Cl – 105 /
– 4,8 /
: .
(19.10.2016) – .
(20.10.2016):
– , , .
(19.10.2016): – , ; .
(20.10.2016): – IV , ( TNM — , , , , , , , , , – 1 – IV .
9.
– , , , .
– 19.10.2016 19:50 ( ), , , , , , , , 5 – . .
– – IV , 2014 , – 2015 , 1986
: , . .
: – : , .
– . , – , , , , , . : – 63 : – 34 , – 29 , – 61 : – 32 , – 29 .
– , .
– , .
a. radialis – .
, . , , . .
– .
1) , :
2) . . , – . : , – .
3) , , , . . .
4) . , , . . , ; . , – , .
5) , ( , ), , , , , ;
6) – , , . R- , , , , , , .
:
– .
– (19.10.2016): – , ; .
(20.10.2016): – IV , ( TNM — , , , , , , , , , – 1 – IV .
– : , , , .
– .
10.
: , : , , , – 90, 40 – 45, 8 – 10 . , , , ;
( , .), . , , , . . . , , . . , (, .), , , ( , .). . , . (, .) . : sulcus bicipitalis lateralis sulcus cibitalis lateralis. brachialis brachioradialis , , , . , , , . . . . . . — . . , — , , . . -, , , . .
. . — . . , . . , . . , . .
. , 1,5 — 2 . . . . , 6 . : 1) (, , .); 2) ; 3) ; 4) ; 5) . . , 1 — 1,5 . 3 — 4 , –6 –7 . 4–6 , — 6 — 1 . 1 .
, , 6 — 9 . . , — , . . . , , . sulcus bicipitalis lateralis . . , . , . , , , . : , . , 1 . , , 1 . .
. . 5 — 6 , . . 1 — 1,5 , , . . , , . 2 . . . — . . 0,5 — 1 . . . . ( ) . . . . . . . . . , .
:
: 40 1% , ; , , . 90, , 40 – 45. , . .
1) ;
2) 15;
3) :
Rp: Sol. Analgini 50% – 2 ml
D.t. d. 10 in. amp.
S: / .
Rp: ab. Vitrum 50
D.S: 1 .
Rp: Chondroitini sulfatis
D.t.d. 30 in caps.
S: 1 2 30
11.
29.10.2016 – . : , , . -, , , . . , . – 36,6. , . – 18 . , . – 74 /. , , . A – 130/80 .. . , , . . , , . – , 15;
31.10.2016 – , .
: , , . -, , , . – 36,6. , . – 18 . , . – 74 /. , , . A – 130/80 .. . , , . . , , . – , 15, .
12.
19.10.2016, 20:45, , , , .
, – 19.10.2016 19:50 ( ), , , , , , , , 5 – . .
: – . , – , , , , , . : – 63 : – 34 , – 29 , – 61 : – 32 , – 29 .
– , .
– , .
a. radialis – .
, . , , . .
(19.10.2016): – , ; .
(20.10.2016): – IV , ( TNM — , , , , , , , , , – 1 – IV .
– : – 40 1% . , . .
;
15;
:
Rp: Sol. Analgini 50% – 2 ml
D.t. d. 10 in. amp.
S: / .
Rp: ab. Vitrum 50
D.S: 1 .
Rp: Chondroitini sulfatis
D.t.d. 30 in caps.
S: 1 2 30
:
1) ;
2) , ;
3) – , ;
4) 2 ;
5) 1 .
– , .
1) . . ., . .., . . .;
2) . . .
Allbest.ru
; ; II , . . .
[20,3 K], 23.03.2009
, , . : .
[18,5 K], 23.03.2009
. . . . . . .
[14,1 K], 23.03.2009
, . . – . .
[18,0 K], 22.05.2012
, . : . , .
[14,3 K], 23.03.2009
, . . – . .
[25,2 K], 30.05.2014
0.5 1. 1 150 . .
[21,0 K], 03.05.2009
- ?
, , ..
PPT, PPTX PDF- .
.
Источник
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. ОАК (от 31.03.03): Hb 131 г/л, er 4.01×1012 /л, Le 4.4×109 / л (П 2, С 64, Л 29, М 3, Э 2), СОЭ 10 мм/ч.
2. ОАМ (от 31.03.03): цвет соломенно желтый, реакция кислая, плотность 1012 г/л, белок и сахар отсутствуют, лейкоциты 1-2 в п/з.
3. Группа крови (от 31.03.03): группа А, Rh+.
4. Сахар крови (от 31.03.03): 7.1 ммоль/л.
5. Рентгенография
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
1. Дифференциальный диагноз с вывихом костей предплечья:
Признаки | Закрытый чрезмыщелковый перелом левого плеча без смещения | Вывих костей предплечья |
Механизм травмы | Чаще непрямой | Чаще непрямой |
Положение конечности | Положение вынужденное: предплечье полусогнутое | Положение вынужденное: предплечье полусогнутое |
Клиника | Сочетание крепитации и патологической подвижности, боль, усиливающаяся при осевой нагрузке и движении, косвенные признаки (признаки воспаления) | Пружинистое сопротивление, западение в области сустава, косвенные признаки (признаки воспаления) |
Характеристика анатомических ориентиров | Треугольник Гюнтера ассиметричен, нарушен признак Маркса | Треугольник Гюнтера ассиметричен, признак Маркса не изменен |
Степень сохранения активных и пассивных движений | Активные движения сохранены но резко болезненны, пассивные сохранены | Активные движения отсутствуют, пассивные движения сопровождаются пружинистым сопротивлением |
Данные рентгенографии | Наличие линии перелома в области мыщелка плечевой кости | Нарушение конгруэнтности суставных поверхностей костей, составляющих локтевой сустав |
2. Дифференциальный диагноз с переломом локтевого отростка:
Признаки | Закрытый чрезмыщелковый перелом левого плеча без смещения | Перелом локтевого отростка |
Механизм травмы | Чаще непрямой | Чаще в результате прямого механизма (удар) |
Положение конечности | Положение вынужденное: предплечье полусогнутое | Положение вынужденное: рука выпрямлена, свисает, фиксирована к туловищу здоровой рукой |
Клиника | Сочетание крепитации и патологической подвижности, боль, усиливающаяся при осевой нагрузке и движении, косвенные признаки (признаки воспаления) | Сочетание крепитации и патологической подвижности, боль, усиливающаяся при осевой нагрузке и движении, косвенные признаки (признаки воспаления) |
Характеристика анатомических ориентиров | Треугольник Гюнтера ассиметричен, нарушен признак Маркса | Треугольник Гюнтера ассиметричен, признак Маркса не изменен |
Степень сохранения активных и пассивных движений | Активные движения сохранены но резко болезненны, пассивные сохранены | Пассивные движения сохранены но болезненны; активное сгибание возможно, разгибание невозможно |
Данные рентгенографии | Наличие линии перелома в области мыщелка плечевой кости | Линия перелома, проходящая через локтевой отросток |
3. Дифференциальный диагноз с ушибом области локтевого сустава:
Источник
Состояние больного удовлетворительное; предъявляет жалобы на боли в области травмы; ч/д 18/мин, АД 120/80 мм рт ст, дыхание везикулярное, живот мягкий, безболезненный, податливый пальпации; местный статус – от основания пальцев до верхней трети плеча на левой конечности имеется задняя гипсовая лонгета, кожа пальцев розовая, теплая, без видимых изменений.
4.04.03
Состояние больного удовлетворительное; жалобы не предъявляет; ч/д 18/мин, АД 120/80 мм рт ст, дыхание везикулярное, живот мягкий, безболезненный, податливый пальпации; местный статус – от основания пальцев до верхней трети плеча на левой конечности имеется задняя гипсовая лонгета, кожа пальцев розовая, теплая, без видимых изменений. Произвести контрольную рентгенографию области левого локтевого сустава.
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
ЭПИКРИЗ
Выписка из истории болезни №2977 направляется в поликлинику №3 по месту жительства.
Возраст: 10 лет, дата рождения 30.06.92
Место жительства: город Гомель, ул. Добролюбова, дом 22, кв. 4
Место работы: СШ №37, учащийся
Дата поступления: 29.03.03
Дата выписки: 7.04.03
При поступлении предъявлял жалобы на:
– боль в области нижней трети левого плеча, в области локтевого сустава, усиливающуюся при движении и осевой нагрузке;
– нарушение функции в виде ограничения подвижности.
Дата травмы: 28.03.03.
Полный диагноз: Закрытый чрезмыщелковый перелом левого плеча без смещения, ушиб нижней трети левого предплечья и средней трети правого предплечья. Множественные ссадины правой лопаточной области, правого плеча и правого предплечья.
Лечение:
1. Лечебная иммобилизация задней гипсовой лонгетой от основания пальцев до верхней трети плеча (30.03.03).
2. Медикаментозное лечение:
– с целью обезболивания Sol. Analgini 50% – 1.5 ml, в/м 3 раза в сутки
– с седативной целью Sol. Dimedroli 1% – 1.0 ml, в/м 3 раза в сутки
– с целью экстренной профилактики столбняка 0,5 ml столбнячного анатоксина, подкожно
– Calcii gluconatis по 0.5 4 раза в день
3. Физиотерапевтическое лечение (УВЧ).
Результаты исследований:
1. ОАК (от 31.03.03): Hb 131 г/л, er 4.01×1012 /л, Le 4.4×109 / л (П 2, С 64, Л 29, М 3, Э 2), СОЭ 10 мм/ч.
2. ОАМ (от 31.03.03): цвет соломенно желтый, реакция кислая, плотность 1012 г/л, белок и сахар отсутствуют, лейкоциты 1-2 в п/з.
3. Группа крови (от 31.03.03): группа А, Rh+.
4. Сахар крови (от 31.03.03): 7.1 ммоль/л.
5. Рентгенография (эффективная доза 0,02 мЗв): на рентгенографии области левого локтевого сустава имеется Rg-признак чрезмыщелкового перелома левой плечевой кости в виде линий излома.
Сроки выдачи ученической справки
К учебе приступить
Рекомендации:
- Наблюдение ортопедом поликлиники по месту жительства
- Дата явки к врачу поликлиники
- Сроки иммобилизации: через 4 недели со дня иммобилизации с обязательным Rg-контролем
- Местное лечение: физиотерапевтическое лечение (УВЧ)
- Общее лечение: глюконат кальция по 0,5 3 раза в день
- Реабилитационные мероприятия: ЛФК, массаж
Лечащий врач:
Зав. отделением:
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
- Травматология и ортопедия: Учебник/ Под ред. Х.А. Муслатова. – М.: Медицина, 1995
- Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. – М.: Мед. лит., 2001
- Машковский М.Д. Лекарственные средства. М.: ООО «Издательство Новая Волна», 2002
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание – внизу страницы.
Источник
Страницы работы
Содержание работы
Министерство здравоохранения
Республики Беларусь
Гомельский государственный медицинский институт
Кафедра ортопедии, травматологии и военно-полевой хирургии
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор: студентка IV курса
Заведующий кафедрой: доцент
Клинический диагноз: Закрытый чрезмыщелковый перелом левого плеча без смещения, ушиб нижней трети левого предплечья и средней трети правого предплечья. Множественные ссадины правой лопаточной области, правого плеча и правого предплечья.
Гомель 2003
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Возраст: 10 лет, дата рождения 30.06.92
Дата поступления: 29.03.03 в 16:55
Пол: мужской
Место жительства: город Гомель
Место работы: СШ №, учащийся
Кем доставлен (направлен): травмпункт №2
Через какое время доставлен: после начала заболевания: 24 часа
Диагноз при поступлении: Закрытый чрезмыщелковый перелом левого плеча без смещения, ушиб нижней трети левого предплечья и средней трети правого предплечья. Множественные ссадины правой лопаточной области, правого плеча и правого предплечья.
ЖАЛОБЫ
Больной предъявляет жалобы на:
– боль в области нижней трети левого плеча, в области локтевого сустава, усиливающуюся при движении и осевой нагрузке;
– нарушение функции в виде ограничения подвижности.
ANAMNESIS MORBI
Со слов больного, травма левого плеча 28.03.03 в 17:00 в быту – упал с высоты 1.5 метра на бетонированный пол, ударившись областью левого предплечья, областью левого локтевого сустава и областью правого предплечья. За помощью обратился на следующий день в 15:55 в травмпункт №2 города Гомеля, где диагностирован закрытый чрезмыщелковый перелом левого плеча без смещения, ушиб нижней трети левого предплечья и средней трети правого предплечья; множественные ссадины правой лопаточной области, правого плеча и правого предплечья. Был направлен в ортопедо-травматологическое отделение ТМО №4 для лечения. На больничном не находился.
ANAMNESIS VITAE
Со слов больного наследственный анамнез не отягощен. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания у себя отрицает. Аллергологический анамнез без особенностей. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки отрицает.
US PRESENS OBJEKTIVUS
Общее состояние удовлетворительное; сознание ясное. Телосложение астеническое; рост 120 см; вес 28 кг. На коже в правой лопаточной области, в области правого плеча и правого предплечья множественные ссадины; кожа других областей розовая, нормальной влажности. Видимые слизистые розовой окраски. Подкожная клетчатка слабо развита. Органы дыхания: тип дыхания брюшной, дыхание ритмичное, 18/мин, перкуторно легочной звук, аускультативно-везикулярное дыхание. Сердечно-сосудистая система: пульс 80 уд/мин, АД 180/80 мм рт ст; перкуторная и аускультативная картина соответствуют возрастной норме. Система органов пищеварения: слизистая полости рта розовая, язык влажный, чистый, живот мягкий, безболезненный, доступный пальпации, патологические симптомы отсутствуют; границы печени соответствуют возрастной норме; стул нормальный. Мочевыделительная система: при осмотре поясничной области изменений не выявлено, симптом поколачивания отрицательный, мочеиспускание свободное, безболезненное. Нервная и эндокринная системы без патологии. Опорно-двигательная система соответствует возрастной норме.
STSTUS LOCALIS
1. Визуальный осмотр: видна значительная деформация области нижней трети левого плеча и левого локтевого сустава в виде визуального нарушения формы, обусловленная отеком; ось конечности сохранена; положение конечности вынужденное; полусогнутое предплечье поддерживается здоровой рукой; на коже в области нижней трети левого плеча и левого локтевого сустава видны кровоподтеки, гиперемия, отечность; треугольник Гюнтера ассиметричен; нарушен опознавательный признак Маркса.
2. Пальпация: пальпаторно выявляется болезненность в области нижней трети левого плеча и левого локтевого сустава; болезненность усиливается при движении; определяется крепитация и патологическая подвижность; мышечная сила в пораженном сегмента 3 балла а в здоровом 5 баллов.
3. Длина конечности:
– относительная: левая – 45 см; правая – 45 см;
– абсолютная: левая – 40 см; правая – 40 см;
– по сегментам: левое плечо – 27 см, левое предплечье – 23 см; правое плечо – 27 см; правое предплечье – 23 см.
4. Окружность конечностей: левое плечо – 18,5 см, левое предплечье – 13,5 см; правое плечо – 17 см; правое предплечье – 12 см.
5. Исследование движений: активные и пассивные движений сохранены, но ограничены; левая конечность – сг/разг 50-0-0, пронацио/супинацио 20-0-10; правая конечность – сг/разг 140-0-0, пронацио/супинацио 90-0-90.
6. Нарушение функций в виде ограничения подвижности.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Анализы: ОАК, группа крови, резус-принадлежность, сахар крови, ОАМ.
2. Rg-исследование (область локтевого сустава, в двух проекциях – прямой и боковой).
Похожие материалы
- Список вопросов к экзаменам по предметам “Травматология и ортопедия” и “Военно-полевая хирургия”
- Алгоритмы реанимации при некоторых терминальных состояниях
- Повреждения надплечья, плечевого сустава и плечевой кости: Учебно-методическая разработка для самостоятельной работы студентов
Информация о работе
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание – внизу страницы.
Источник