Детская история болезни перелом

1….:.

2.:

3.:

4.:

5. :.

7. : 29.09., 16.30-17.00.

8. : 29.09., 20-35

9. : .

10.- : .

11. :

12. : .

13.: 29.09. ; . 4.10. , ; .

14. : .

15. :

16.: .

: , ; .

: .

29.09. 18:40 ( , ). . , . 19:00 (, ) / . . : .

: , , , Rh, (. , , , , ).

: , ; ; .

. 29.09, 21:05 21:20. , – .

: ( ). . 30.09 . , .

4.10. , . – .

: (, ), (), ( .).

1989. .

– , .

: , , (11.2003). .

: .

: 6 . .

: .

, , .

– . .

0,5 ., , , , .

– .

. . , , .

. , 78 , , . . .

. : 4- 1 ; 3- l. sternalis et l. parasternalis sinistrae; 5- , 1,5 .

: ;

4- ; 1 .

1- 2- .

. , .

13085 . . .

, .

16 .

– . , , . .

, . , . .

. .

, .

– .

178., , . . , .

, . , ; .

, , , .

( 3 ) ( 1 ) .

. , , . , , , . .

. , , . . , . . , , .

. – . 90 ., . ; , , , . . , , .

. , , . , .

– – – 98 45 48

74 34 33 98 45 48

– – – 0 0 0

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

33 – – – – – 53 47 44 34 31 25

33 31 28 30 27 23 53 47 44 34 31 25

0 – – – – – – – – – – –

. . . . . . . . . . . .

110 45 – – – – 60 180 45 180 60 40

110 45 45 180 60 40 60 180 45 180 60 40

0 0 – – – – 0 0 0 0 0 0

Er . 4,05,0 1012

. 3,74,7 1012 4,4 1012

Hb . 130-160 /

. 120-140 / 141 /

0,8 – 1,1 0,9

4,9 – 9,0 109 6,3 109

0 5% 1 %

1 4% 12%

45 70% 62%

18 40% 22%

6 8% 3%

. 1 10 /

. 2 – 12 / 5 /

05.10.05.

: .

3.10. 05.

200-400 220

– . .

. .

120-260 210

43-73 45

: .

30.09.05.

1,7121,34

/ 194,0

AST 045 / 58

ALT 068 / 259

2,58,3 / 2,97

.: 53106 /

.:4497 / 84,0

3,645,2 / 5,16 /

95 – 105 98,6

70-90

21.03.05.

1.010 – 1.025 1,018

–

Er 0 2

0 3

: .

. , , – .

, , , : .

1. 15

3. .

4. – .

5. .

Rp.: Cefazalini 1,0

D.t.d. 15

S.: 3 , 5 ml .

6. .

Rp.: Sol.Analgini 50%- 1ml

D.t.d. 15

S.: 3 .

Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml

D.t.d. 15

S.: 3 .

7. :

– .

– Rp.: Sol. Fraxiparini 0,3ml

D.S.: 2.

8. .

1. .

2. .

3. .

4. .

5. .

6..

4.10.05. – , .

. , 16 3 29.09. 20:35, 3 Ds: . – .

: , , . , – , .

. , 3 7. , 6 . . . .

3 5. , 4 . . . .

. – .

, , . 36,8.

, . , 74. 11075 . . .

, . 16 .

, , . .

. , .

. – . 90 ., . ; , , , . . , , . . , .

1.Rp.: Cefazalini 1,0

D.t.d. 15

S.: 3 , 5 ml .

2.Rp.: Sol Promedoli 2%-1ml

D.S.: 1 14:00, 18:00, 23:00 .

3. :

– , .

– .

– Rp.: Sol. Fraxiparini 0,3ml

D.S.: 2 .

6.10.05. , , . 36,6.

, . , 72. 12085. . .

, . 19 .

, , . .

, . , .

. – . 90 ., . , , , . . , , . . , .

1. .

2. Rp.: Sol.Analgini 50%- 1ml

D.t.d. 15

S.: 3 .

Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml

D.t.d. 15

S.: 3 .

8.10.05. , , . 36,6.

, . , 79. 12085. . .

, . 18 .

, , . .

, . , .

. – . 90 ., . ; , , , . . , , . . , .

: .

10.10.05. , , . 36,7.

, . , 84. 1208. . .

, . 16 .

, , . .

, . , .

. – . 90 ., . ; , , , . . , , . . , .

: –

– .

12.10.05. , , . 36,7.

, . , 82. 13090. . .

, . 14 .

, , . .

, . , .

. – . 90 ., . , , , . . , , . . , .

: – .

– .

1. 2- – , 6 4 . .

14.10.05. , , . 36,6.

, . , 82. 12080. . .

, . 13 .

, , . .

, . , .

. – . 90 ., . , , , , . . , , . , .

: – .

– .

: .

16.10.05. , , . 36,6.

, . , 79. 12580. . .

, . 14 .

, , . .

, . , .

. – . 90 ., . ; , , , . . , , .. , .

3 29.09. 16.10. Ds: . , : , , , – . , , . : , , . .

, : , . .

1. . 10 , 4 . .

2. .

3. .

. 16 .

1. ..- , – . , 1983.

2. .. – – , – , 1996.

Источник

История болезни – травматология (закрытый перелом костей таза)

Этот файл взят из коллекции Med https://www.doktor.ru/med https://med.home.ml.org

: med@mail.admiral.ru or medreferats@usa.net or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ – : med@mail.admiral.ru

В Med для вас самая большая русская коллекция медицинских рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на https://www.doktor.ru – Русский медицинский сервер для всех!

История болезни по травматологии.

Ф.И.О. x

Возраст: 16 лет

Профессия

Место работы –

Дата поступления 8.04.97.

Место жительства: г. Сланцы

Жалобы при поступлении: на боли паховой области слева.

Обстоятельства травмы: 8.04.97. упал в подъезде на ступеньки лестницы.

Упал на ягодицы, также ударился головой о стену. После падения не смог подняться на ноги, дополз до квартиры и потерял сознание на несколько секунд. Была тошнота и однократная рвота, головная боль. По скорой помощи поступил в областную клиническую больницу в отделение травматологии и ортопедии.

Анамнез жизни. Родился городе Ленинграде в 1981 году. Окончил 8 классов средней школы. Не работает.

Перенесенные заболевания – перенесенных детских инфекций не помнит. В 1996 году резаная рана правого плеча (амбулаторно наложены швы).

Эпидемиологический анамнез: туберкулез, венерические заболевания, сыпной и брюшной тифы, гепатит отрицает.

Аллергический анамнез: непереносимость лекарственных средств и бытовых веществ не отмечает.

Страховой анамнез –

Привычные интоксикации: курит по 10-15 сигарет в день с 15 лет. Алкоголем не злоупотребляет.

Объективное исследование:

Сердечно-сосудистая система.

Пульс 64 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей ( на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее ( наружная сонная артерия) и головы ( височная артерия) не ослаблен. АД 130/100 мм. Рт. Ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, неувеличенной протяженности .

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

|граница |местонахождение |

|правая |на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 |

| |межреберье |

|верхняя | в 3-м межреберье по l.parasternalis |

|левая |на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 |

| |межреберье |

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

|правая левого края грудины в 4 межреберье | |

| |

|верхняя у левого края грудины на 4 ребре |

| |

|левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в|

|5 |

| межреберье |

Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов дыхания.

Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с легким коробочным оттенком.

Топографическая перкуссия легких:

|линия |справа |слева |

|l.parasternalis |5 ребро |- |

|l.medioclavicularis |6 ребро |- |

|l.axillaris anterior |7 ребро | 7 ребро |

|l.axillaris |8 ребро |9 ребро |

|l.axillaris posterior|9 ребро |9 ребро |

|l. scapulars |10 межреберье |10 межреберье |

|l.paravertebralis |на уровне остистого |на уровне остистого |

| |отростка |отростка |

| |11 грудного позвонка |11 грудного позвонка |

Высота стояния верхушек легких:

| |слева |справа |

|спереди |5 см |5 см |

|сзади |на уровне остистого |на уровне остистого |

| |отростка 7 шейного |отростка 7 шейного |

| |позвонка |позвонка |

Подвижность легочных краев справа 7 см слева 7 см

Аускультация легких: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких.

Опорно-двигательная система.

Телосложение правильное. Осанка правильная. Половины тела симметричны.

Надплечия расположены на одном уровне. Деформаций грудной клетки нет.

Деформации лопаток нет, углы лопаток направлены вниз.

Позвоночник: физиологические изгибы выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет.

При пальпации суставы безболезненны. Видимых деформаций суставов нет.

Подвижность в суставах в полном объеме за исключением левого тазобедренного.

Измерение конечностей: длина окружности симметричных сегментов верхних и нижних конечностей одинаковая.

Измерение абсолютных и относительных длин верхних конечностей:

| Сегмент |Относительная длина |Абсолютная длина |

|Плечо | | |34 см |34см |

|Предплечье | | |28 см |28 см |

|Вся конечность |67 см |67 см |62 см |62 см |

Измерение абсолютных и относительных длин нижних конечностей

|Сегмент |Относительная длина |Абсолютная длина |

|Бедро | | | 46 см |46 см |

|Голень | | |44 см |44 см |

|Вся конечность |94 см |94 см |90 см |90 см |

Измерение амплитуды движений. Активные движения в суставах верхней конечности в полном объеме. Пассивные движения:

Плечевой сустав: сгибание вперед 100 отведение 110 разгибание 15 вращение 90

Локтевой сустав в полном разгибании 180 сгибание 40

Лучезапястный разгибание 70 сгибание 80 лучевое отведение 20 локтевое отведение 30

Тазобедренный сустав: сгибание до 20 разгибание 20 отведение 30 ротация прямой ноги в тазобедренном суставе 12 ротация ноги согнутой в тазобедренном суставе 80

Коленный сустав в положении полного разгибания 180 сгибание 50

Голеностопный подошвенное сгибание 90 разгибание 40 супинация 30 пронация 20

us localis

В паховой области слева, по ходу паховой связки определяется гематома.

Паховая область при пальпации болезненна. Амплитуда движений в тазобедренном суставе уменьшена, движения болезненны.

Предварительный диагноз.

Закрытый перелом костей таза. Сотрясение головного мозга.

Данные лабораторных и инструментальных исследований.

Клинический анализ крови.

Эритроциты- 3,9х10^12/л

Hb- 140 г/л

Цвет. показатель- 0,98

Лейкоциты- 4,5х10^9/л

палочкоядерные- 0%

сегментоядерные- 53,3%

Лимфоцитов- 43%

Моноцитов- 2%

CОЭ- 9 мм/ч

Биохимический анализ крови.

Общ. белок 81 г/л

Тимоловая проба 10 ВСЕ

АЛТ 0,92 ммоль/л

( амилаза 27 г/л/ч

Билирубин общ. 13 мкмоль/л

Сахар 17,7 ммоль/л (после еды!)

Мочевина 6,3 ммоль/л

К+ 4,8 ммоль/л

Са++ 2,45 ммоль/л

Хлориды 95 ммоль/л

Анализ мочи.

Цвет светло-желтый Белок 0 г/л

Прозрачная Сахар 0

Реакция кислая Уробилин (-)

Уд. вес 1,015 Желч. пигменты (-)

Лейкоциты 0-2 в поле зрения

Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения

Эпителий плоский 1-4 в поле зрения

Рентгенография от 8.04.97. На рентгенограмме костей таза определяется разрыв симфиза, перелом верхней ветви седалищной кости слева со смещением отломков до 0.5 см вверх и оскольчатый перелом вертлужной впадины без смещения отломков.

Клинический диагноз и его обоснование.

На основании жалоб пациента на боли в паховой области, обстоятельств травмы (падение на ягодицы, удар головою о стену), объективного исследования: В паховой области слева,по ходу паховой связки определяется гематома. Паховая область при пальпации болезненна. Амплитуда движений в тазобедренном суставе уменьшена, пассивные и активные движения в тазобедренном суставе в уменьшенном объеме, движения болезненны; а также на основании данных рентгенологического исследования: на рентгенограмме костей таза определяется разрыв симфиза, перелом верхней ветви седалищной кости слева со смещением отломков до 0.5 см вверх и оскольчатый перелом вертлужной впадины без смещения отломков, можно поставить диагноз закрытый перелом костей таза, разрыв симфиза, перелом верхней ветви седалищной кости слева со смещением отломков до 0.5 см вверх и оскольчатый перелом вертлужной впадины без смещения отломков.

Лечение.

При переломах переднего полукольца без смещения больного укладывают на щит в положении по Волковичу. С конца 1-й недели начинают занятия ЛФК, проводят физиотерапевтические процедуры. Срок постельного режима 5-6 недель.

Двусторонний перелом типа “бабочки” (перелом лобковых и седалищных костей с обеих сторон) со смещением лечат в положении больного по Волковичу. При смещении Х-образного фрагмента вверх необходимо также добиться расслабления прямых живота, прикрепляющихся к лобковым костям. С этой целью под верхнюю половину туловища подкладывают дополнительные подуши, чтобы согнуть позвоночник и сблизить точки прикрепления прямых мышц живота. Если не удается низвести фрагменты сломанных костей, проводят дополнительно скелетное вытяжение по оси бедра с грузом 4-5 кг на каждую ногу.

При разрыве симфиза наиболее распространен метод лечения на гамаке, концы которого перебрасывают через рамы и на них подвешивают грузы. При этом сближение половин таза может осуществляться двояко: либо концы гамака перекрещиваются впереди больного так, чтобы тяга была направлена в противоположные стороны, либо рамы устанавливают так, чтобы ширина между ними была меньше расстояния между крыльями подвздошных костей. Груз на концах гамака подбирают с таким расчетом, чтобы обеспечить сближение половин таза.

Хирургическое лечение разрыва симфиза чаще проводят в поздние сроки после травмы, когда имеются статические нарушения в виде “утиной походки”. Во время операции обнажают обе лонные кости. После сближения суставных концов сочленения сопоставляют лобковые кости. Достигнутое положение фиксируют циркулярным проволочным швом, проведенным по внутреннему углу запирательных отверстий, или металлической пластиной. Рану зашивают послойно наглухо. В послеоперационном периоде проводят лечение на гамаке с перекрестной тягой в течение 6 недель.

Дневник курации.

Эпикриз. x поступил в травматологическое отделение областной клинической больницы

8.04.97 с жалобами на боли в паховой области, боли в тазобедренном суставе при движении, затруднения при ходьбе.

На основании жалоб, объективного исследования, данных рентгенографии был поставлен диагноз: закрытый перелом костей таза, разрыв симфиза, перелом верхней ветви седалищной кости слева со смещением отломков до 0.5 см вверх и оскольчатый перелом вертлужной впадины без смещения отломков.

Проводилось консервативное лечение. В настоящее время состояние улучшилось: боли уменьшились, болезненности при движении в тазобедренных суставах нет.

Пациенту показано дальнейшее лечение в условиях стационара.

Список использованной литературы.

1. Учебник по травматологии и ортопедии по ред. Г.С. Юмашева. М, Медицина

1990.

1. Учебник по военно-полевой хирургии, под редакцией проф. Э.А. Нечаева,

Санкт-Петербург, ВМА имени Кирова, 1994.

1. Лекции по травматологии, военно-полевой хирургии, 1996-1997.

Источник

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ Н.Н.БУРДЕНКО» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

Зав. кафедрой: д.м.н Вечеркин В.А.

Преподаватель: асс. Минаков О.А.

Выздоага Изабелла Дмитриевна, 2 года

Диагноз: Закрытый перелом средней трети правой бедренной кости со смещением фрагментов.

Куратор: студентка 6 курса

6 группы лечебного факультета

Солдатова Л.А.

Воронеж 2014г.

Паспортные данные

Выздоага Изабелла Дмитриевна
2 года (04.04.2012г.)
Воронежская обл., Лискинский район, с. Залужное, ул.Октябрьская, корп.80.
Мама: Выздоага Лилия Николаевна, папа: Выздоага Дмитрий Викторович
Детские коллективы не посещает
Дата поступления: 06.12.14г.
Окончание курации: 10.12.14г.
Диагноз:

При направлении: закрытый перелом средней трети правого бедра
При поступлении: закрытый перелом средней трети правого бедра со смещением
Клинический: закрытый перелом средней трети правой бедренной кости со смещением фрагментов
Заключительный: закрытый перелом средней трети правой бедренной кости со смещением фрагментов

Клиническая часть

Жалобы при поступлении: на боли, отек, деформацию средней трети правого бедра, укорочение конечности.

Anamnesis morbi: В ночь с 5.12.14г на 6.12.14г упала со второго яруса кровати, после чего родители отвезли ребенка в местное ЛПУ, где был поставлен диагноз:закрытый перелом средней трети правого бедра, откуда больная была направлена ОДКБ №2 в 18 отделение.

Anamnesis vitae: 2 ребенок в семье от 2й нормально протекавшей беременности и родов. Растет и развивается соответственно возрасту. Детские инфекции: не болела. Аллергологический и наследственный анамнез не отягощены. Привита по календарю (со слов матери). Туберкулеза в семье нет. Болезнью Боткина не болела. Внутривенные трансфузии ребенку мать отрицает. На диспансерном учете ребенок не состоит.

Объективное обследование:

Общий статус: состояние ребенка тяжелое по роду травмы. Сознание ясное, реакция на окружающих адекватная. Ребенок плаксив, положение вынужденное, психическое развитие соответствует возрасту.

Кожа: бледно-розового цвета, умеренно влажная (в местах физиологической влажности – ладони, подмышки – влажная), сухая в местах физиологической сухости (локти, колени). Эластичность нормальная, рубцов нет, сыпь, участки гиперпигментации и депигментации, кровоизлияния отсутствуют.

Подкожно-жировой слой умеренно выражен, распределен равномерно. Пастозность и отеки отсутствуют.

Пальпируются тонзиллярные, подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые лимфоузлы единичные, подвижные, безболезненные, мягкоэластической консистенции, размером до 0,5см.

Развитие мышц хорошее, видимых атрофий и гипертрофий нет. Тонус мышц нормальный. Болезненность при ощупывании, активных и пассивных движениях отсутствует (за исключением места локализации травмы). Сила мышц нормальная.

Форма головы нормальная, размягчений и деформаций костей нет. Болезненность при надавливании и поколачивании отсутствует.

Болезненность и искривления позвоночника отсутствуют.

Органы дыхания

Охриплости голоса не отмечается. Дыхание свободное. Отделяемого нет.

Грудная клетка нормальная. Число дыхательных движений 24 в мин.

Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Одышки нет. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная.

Перкуторный звук ясный легочной над всей поверхностью легких.

По данным топографической перкуссии границы легких в пределах нормы.

При аускультации легких дыхание пуэрильное, хрипы не выслушиваются.

Сердечнососудистая система: при осмотре сердечной области видимых выпячиваний и пульсаций не визуализируется.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье, не усилен, область толчка не расширена. Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует.

Аускультация: ритм сердечных сокращений правильный ,тоны сердца ясные, звучные.

Пульсация сосудов шеи, височных артерий, артерий конечностей, в надчревной области не визуализируется. Пульс лучевой артерии: 108 /мин. Пульс средний, одинаковый на обеих руках, среднего напряжения, нормальный. А/Д = 90/45 мм рт. ст.

Пищеварительная система

Губы бледно-розового цвета, слегка влажные, трещин и изъязвлений нет. Слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, патологических изменений не обнаружено. Язык розовый, влажный, с беловатым налетом, сосочки развиты хорошо, трещин, язв, отпечатков зубов и девиаций нет. Зубы: 28. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв.

Глотка: слизистая оболочка бледно-розовая, миндалины не гиперемированы, слегка увеличены, дужки и язычок не гиперемированы. Налетов нет. Задняя стенка без патологических изменений.

Слюнные железы не увеличены, безболезненны, кожа в области желез не изменена, боли при жевании и открывании рта нет.

Живот нормальной формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, рубцов нет, видимой перистальтики нет. При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью – тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуация отсутствуют.

При поверхностной пальпации напряжение брюшной стенки отсутствует, болезненность не отмечается, уплотнений нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При специальной пальпации расхождения прямых мышц живота нет. Аускультация: перистальтика кишечника в норме.

При осмотре печень не увеличена.

Перкуторно границы печени в пределах нормы.

Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствует.

При пальпации край печени острый, безболезненный, мягкоэластический, поверхность ровная, гладкая.

Стул: нормальное количество, 1-2 раза в день, оформленный, обычного цвета.

Селезенка: видимого увеличения нет, не пальпируется.

Мочеполовые органы

Болезненность при поколачивании над лобком отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочеиспускание не учащено, безболезненное. Цвет мочи – соломенно-желтый.

Нервная система

Кожные (брюшные) и сухожильные (коленный, ахилов) рефлекся в норме. Менингиальные симптомы отсутствуют. Дермографизм красный, появляется через 5 секунд, нестойкий. Потливости нет. При внешнем осмотре глаз и ушей патологических изменений не выявлено.

usspecialis: при поступлении – при осмотре правая нижняя конечность иммобилизированна лестничной шиной. По снятии лонгеты – бедро укорочено, утолщено, галифеобразно деформировано, кожные покровы не повреждены, пальпация резко болезненна, движения в тазобедренном и коленном суставе резко ограничены из-за болей. Нейрососудистых нарушений нижележащих отделов нет.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник