Деменция перелом бедра

Доброго времени суток! Бабушка сломала ногу, бедро – это звучит банально, но что делать? Местные врачи уговаривают отказаться от операции и забрать бабушку домой. До перелома она могла выполнять минимальные операции по обслуживанию себя, разогреть еду, ходить по квартире, сходить сама в туалет. У нее выраженный склероз и деменция. После перелома, буквально на 3 день появились пролежни, она полная для своего роста. Понятно что принять подобное решение не сможет никто кроме нас, но врачебные мнения так же разделились, одни говорят что при отсутствии диабета, инсультов и инфарктов – однозначно надо делать операцию. Врачи больницы где она лежит говорят – что операцию она не перенесет – потому что деменция избыточный вес и возраст…Однако никаких аргументов достаточного свойства типа “высокий сахар” ” тахикардия” и прочие не приводятся. Обывательские доводы. Таким образом оценить ситуацию мы не в состоянии. Как вести в данном случае разговор с врачом? На что опираться в оценке ситуации и принятии правильного решения?

Здравствуйте.

Нужно понимать, что помимо того, чтоб перенести операцию, после нее нужно придерживаться ряда ограничений, про которые нужно помнить и которые нужно понимать, иначе протез вывихнется или нагноится. Тогда проблемы родственников возрастут в разы. Помимо дорогостоящей и рискованной операции, нужно будет делать еще 1-3 операции еще более рискованные и дорогие, которые могут закончиться неудачей.

Поэтому ситуация такая. Если бабушка хоть более менее адекватна и по мнению хирурга, который возьмется за операцию, есть шансы ее перенести, то операцию делать стоит. Это значительно облегчит жизнь бабушке и родственникам.

Если же бабушка не в состоянии уяснить и запомнить (и придерживаться) правил поведения с протезом – нельзя перекрещивать ноги, нагибаться более 90*, резко поворачиваться, падать и т.д., то после операции родственники (как бы это не звучало жестоко) часто жалеют, что бабушка ее перенесла, потому что вывихивающийся или нагноившийся протез или перипротезный перелом требует длительного ухода, в разы более дорогого и гораздо более сложного повторного протезирования, с гораздо худшими результатами, а учитывая, что деменция у бабушки не уменьшится, она сможет вывихнуть и новый протез. В виду этого проблем с активизацией бабушки на костыли (если это перелом шейки бедра) гораздо меньше. Если бабушка (при условии, что у нее именно перелом ШЕЙКИ бедра, а не диафиза или иной) не может из-за лишнего веса, нежелания или других причин ходить на костылях, ворочаться в постели и т.д., то мало шансов, что она захочет это все выполнять после эндопротезирования.

В общем, помимо общего состояния здоровья огромное значение имеет психическое здоровье бабушки, ее адекватность, ее мотивация к выздоровлению и уровень активности до операции. Иногда лучше сделать операцию мотивированному пациенту с плохим здоровьем (да, есть риск не перенести операцию, зато в случае положительного исхода, пациент будет активен, сам себя обслуживать и жить относительно полноценной жизнью, будет счастлив), чем прооперировать хоть и относительно здорового физически, но неадекватного или немотивированного пациента (выраженная деменция, шизофрения, просто неготовность пациента к выполнению предписаний и борьбе). В последнем случае возможность жить активной жизнью просто не используется пациентом даже в случае успеха операции или же пациент, не понимая, что значит жить с протезом, может просто выломать или вывихнуть протез, упав или сделав запрещенное движение. Я бы отталкивался от желания бабушки, ее силы воли и ее готовности (реально оцениваемой Вами со стороны) жить с протезом, а уже во вторую очередь рассматривал состояние ее здоровья (в 86 лет оно у всех не очень). Ибо именно это показывает, стоит ли рисковать и ради чего. Многие пациенты говорят, что они готовы рисковать, идя на операцию, лишь бы не быть обузой и жить полноценно. А другие лежат и смотрят в потолок (это не значит, что их не нужно лечить или что они в этом виноваты, это просто старость). Но они так же могут лежать и смотреть и после операции. Тогда смысла в ней не будет.

Да, и в отношении деменции. Если бабушка была активна до операции и с головой все было в порядке, а деменция проявилась лишь после травмы, то в примерно 50-70% случаев на фоне хорошего ухода через 1-2 недельки способность нормально мыслить к таким пациентам возвращается (возможно, она вызывается стрессом и временным ухудшением кровоснабжения мозга на фоне кровопотери от перелома). В таком случае их можно оперировать. Важно не допустить пролежни и застойную пневмонию в это время.

Единого мнения Вы не найдете. Тут решать Вам с бабушкой. Это сложное решение, ответственность за которое нужно взять на себя.

Источник

Актуальность

Перелом шейки бедра – это преимущественно травма пожилых, которая обычно вызвана падением. Он [перелом] может повлиять на способность человека ходить, выполнять повседневные действия и оставаться независимым. Перелом в тазобедренном суставе чаще встречается у людей с деменцией, и этим людям может быть сложнее восстановиться, поскольку у них выше риск стать более cпутанными (плохо ориентироваться в пространстве и времени), кроме того, у них выше риск развития дополнительных осложнений, таких, как, пролежни и инфекции органов грудной клетки после хирургического вмешательства. Им также может быть труднее выражать боль и дискомфорт.

Вопрос обзора

Мы хотели выяснить, могут ли различные способы лечения людей с деменцией после перелома шейки бедра повлиять на то, насколько хорошо они восстанавливаются, и какие дополнительные затраты могут быть связаны с их восстановлением. Это обновление предыдущего Кокрейновского обзора.

Характеристика исследований

Мы провели поиск на предмет рандомизированных контролируемых испытаний (вид исследования, при котором участников распределяют в одну из двух или более групп случайным образом ), в которых сравнивали любые модели улучшенного ухода, лечения и реабилитации для людей с деменцией после перелома шейки бедра и обычное лечение, проводимое в условиях исследования. Последний поиск проведен 16 октября 2019 года.

Мы выявили пять испытаний, в которых исследовали в общей сложности 555 человек с деменцией после перелома шейки бедра. В пяти испытаниях сравнивали расширенную (улучшенную) междисциплинарную реабилитацию и программу лечения, в которой различные медицинские специалисты работали совместно в больнице и в амбулаторных условиях, а также просто в больнице, и обычное лечение в больнице. В одном испытании сравнили лечение в больнице, проводимое гериатром, и лечение, проводимое хирургом-ортопедом.

Основные результаты

У людей с деменцией, которые получали усиленное лечение и реабилитацию в больнице после перелома шейки бедра, может быть ниже риск развития делирия. Когда лечение осуществлял гериатр, пациенты могли пребывать в больнице на 3-4 дня меньше, чем если бы лечение проводил хирург-ортопед. Не было информации о влиянии какой-либо из моделей ухода на качество жизни, и мы не могли быть уверены в их влиянии на другие важные исходы, такие как способность человека управлять своей повседневной деятельностью, восстановление подвижности, когнитивных функций, боль, частота смертей, или вероятность того, что человек вернется на то же место, где он жил до перелома.

Качество доказательств

Основные проблемы с доказательствами заключались в том, что большинство исследований были небольшими, и их результаты могли быть смещёнными (предвзятыми). Большинство результатов обзора являются весьма неопределенными. Ни одна из моделей лечения не была предназначена специально для людей с деменцией Все данные, включенные в обзор, были получены от людей с деменцией, которые были включены в более крупные исследования для всех пожилых людей с переломом шейки бедра, хотя люди с деменцией могут иметь особые потребности.

Выводы

Изученные модели медицинской помощи могут иметь давать некоторую пользу, но доступных в настоящее время исследований недостаточно для определения наилучших способов лечения людей с деменцией после операции по поводу перелома шейки бедра.

Заметки по переводу:

Перевод: Белицкий Иван Леонидович. Редактирование: Зиганшина Лилия Евгеньевна. Координация проекта по переводу на русский язык: Кокрейн Россия – Cochrane Russia, Cochrane Geographic Group Associated to Cochrane Nordic. По вопросам, связанным с этим переводом, пожалуйста, обращайтесь к нам по адресу: cochranerussia@gmail.com

Источник

Перелом шейки бедра считается одной из худших травм, которые может получить человек, особенно, когда речь идет о пожилом пациенте. По данным статистики, в России каждую минуту 17 человек ломают какую-нибудь часть периферического скелета, а 7 человек – позвонки. И каждые 5 минут кто-то из наших соотечественников получает перелом шейки бедра.

По своим последствиям эту травму сложно даже сравнивать с другими переломами. По разным данным, от 20 до 50% пожилых людей, получивших ее, умирает в течение года после случившегося несчастья. При такой смертности в данной возрастной категории это заболевание оставляет позади даже многие тяжелые инфекции.

MedMe выяснял, что же такого ужасного в переломе шейки бедра и почему пожилые люди входят в группу повышенного риска смерти при его получении.

Перелом шейки бедра

Тазобедренный сустав – самый крупный во всем человеческом скелете. Его суставная (вертлужная) впадина – часть таза. В этой впадине располагается головка бедренной кости. Между телом и округлой головкой бедренной кости есть перемычка – шейка. Именно ее обычно именуют «шейкой бедра» (ШБ), хотя на самом деле правильно говорить «шейка бедренной кости».

Сквозь шейку бедра проходят кровеносные сосуды, снабжающие головку питательными веществами и кислородом. При переломе кровоснабжение прекращается. Это чревато разнообразными неприятными состояниями:

• остенекроз (аваскулярный некроз) головки и шейки бедренной кости – остаток бедренной кости (головка и отломок шейки), лишившиеся питания, рассасываются и исчезают;
• ложный сустав – несращение перелома из-за нарушения кровоснабжения, и др.

Особенности лечения

При переломе ШБ существует два принципиально разных подхода к лечению:

• консервативная терапия – наложение гипса, медикаментозное лечение;
• оперативное лечение – хирургическое вмешательство с остеосинтезом (чаще у молодых пациентов) или с эндопротезированием (чаще у пожилых).

Сегодня большинство экспертов в этой области склоняется к тому, что хирургическое решение проблемы – намного более безопасно и эффективно. Пожилые люди с трудом переносят многомесячный период консервативного лечения, у них развиваются разнообразные осложнения, и т. п. Кроме того, доказано, что состояние психики пациента улучшается при оперативном лечении пациента, то есть при проведении операции эндопротезирования, остеосинтеза.

Остеопороз и переломы

Само понятие «перелом шейки бедра» неразрывно связано с термином «остеопороз». Именно остеопороз является основной причиной повышения риска переломов ШБ.

Это системное заболевание, связанное с изменением метаболизма, в результате чего структура костной ткани, ее архитектоника разрушается, а ее масса становится меньше. Прочность костей при этом падает и, как следствие, возникает угроза переломов в тех ситуациях, когда у здорового человека даже ушиба не будет. Сегодня остеопороз входит в перечень основных причин смерти и инвалидизации граждан, вместе с инфарктом, инсультом, раком и др.

Для женщин угроза переломов бедра существенно выше, чем для мужчин: 17% представительниц прекрасного пола сталкиваются с этой проблемой против 2% мужчин, причем риски для женщин стремительно возрастают после 50 лет, с наступлением менопаузы и последующим переходом в постменопаузальный период. Причина тому – эстрогены, половые гормоны женщины. Они играют своего рода защитную роль в отношении костной ткани.

Когда выработка эстрогенов сокращается с наступлением менопаузы, снижается минеральная плотность костей. В конце 1980-х годов ученые нашли на клетках-остеобластах (молодые клетки костных тканей) и на остеокластах (клетки, разрушающие костную ткань) рецепторы к эстрогенам. Было доказано, что эстрогены подавляют активность остеокластов. При дефиците половых гормонов их продолжительность жизни увеличивается, а активность нарастает, что и приводит к ускоренному разрушению костей.

У мужчин кости крупнее, их реструктуризация происходит существенно медленнее, чем у женщин, и у них нет таких гормональных перепадов. У представителей сильного пола остеопороз тоже бывает, и связан он с дефицитом и андрогенов (мужских половых гормонов), и эстрогенов. Но в большинстве случаев болезнь развивается у людей с неблагоприятной наследственностью, малой массой тела и небольшим ростом.

Самый опасный возраст

Изменения организма, происходящие по мере старения человека, могут стать критическими для состояния костей, если вовремя не принять меры. Так, с возрастом, после наступления менопаузы, снижается кислотность желудочного сока. Это приводит к тому, что кальций хуже усваивается, чем раньше. А для усвоения кальция нужен витамин D, но у пожилых людей процессы выработки его под действием солнечных лучей тоже замедляются. В итоге возникает дефицит и кальция, и витамина D. Нередко на эти процессы накладывается еще и нехватка белков: в пожилом возрасте происходит потеря мышечной массы, а белок хуже усваивается из-за возрастных изменений, происходящих в желудочно-кишечном тракте – ухудшение перистальтики и т. п.

Наконец, в пожилом возрасте, помимо физиологических изменений, в действие вступают и другие факторы риска. В нашей стране к таким факторам относятся:

• значительное сокращение подвижности, сведение к минимуму физической активности;
• из-за нежелания выходить на улицу, особенно зимой, развивается дефицит витамина D, так как человек недополучает ультрафиолетового излучения от Солнца;
• нередко пожилые люди злоупотребляют различными лекарственными препаратами, такими как транквилизаторы, гипнотики, и др., которые оказывают дополнительное негативное действие на состояние костной ткани;
• алкоголизм – еще один существенный фактор риска для России;
• неприспособленность инфраструктуры для передвижения пожилых людей – спуски без перил, скользкие полы в торговых центрах и перед входами в магазин, высокие ступеньки, плохая работа по очистке улиц ото льда, и т. п.

Перелом ШБ – травма помещений

Может показаться, что улица – самое опасное место для пожилого человека, особенно в холодное время года. Но наблюдения показывают, что 55% травм бедра приходится на теплые месяцы: май (11%), сентябрь (10%), октябрь (10%). При этом 76% переломов ШБ происходят внутри помещения. Чаще всего травмы ШБ происходят при попытке преодолеть препятствие (43% в доме и 57% за его пределами). И одним из самых опасных препятствий являются коврики, положенные на пол. На втором месте антирейтинга причин переломов внутри дома – падение с кровати. Вне дома пожилые граждане чаще падают при выходе из транспорта или на лестнице.

Перелом шейки бедра и здоровье

Существует несколько причин высокой смертности среди пожилых людей, получивших перелом ШБ.

На фоне длительного вынужденного постельного режима у них многократно возрастает риск развития дыхательных и сердечно-сосудистых патологий, тромбозов, кровотечений и занесения инфекции. Застойная пневмония – одно из самых частый и в буквальном смысле убийственных заболеваний при переломе шейки бедра и консервативной терапии.

Но не только физиологией жив человек. Одним из важнейших аспектов здоровья является состояние психики. Исследования российских ученых показали, что у 82% пациентов пожилого и старческого возраста, получивших перелом шейки бедра, через некоторое время после перелома выявляются нарушения психики. Специалисты указывают, что у 37% пострадавших перелом ШБ провоцирует развитие следующих патологий: в 20% случаев – состояние спутанности сознания (чаще у более пожилых больных), в 9% – ситуационные депрессии (чаще у более молодых пациентов), в 6% – расстройства сна, в 3% – алкогольный делирий.

Миф о БАД и костях

Раз с возрастом возникают проблемы с кальцием, с белками и с витамином D, значит, надо привнести их извне. Казалось бы, не проблема: в аптеках есть множество самых разнообразных БАД, как с различными соединениями кальция, так и комбинированные препараты, содержащие кальций и витамин D.

Однако, совсем недавно, в декабре 2017 года китайские ученые сообщили, что, по их мнению, ни БАД с кальцием, ни витамин D, ни комбинированные БАД с кальцием и витамином D не снижают частоту переломов бедра у пожилых людей. Даже более того, слишком высокие дозы витамина D связаны с более частыми переломами ШБ. В ходе исследования ученые отмечали, что у некоторых групп испытуемых положительный эффект от приема БАД с кальцием и витамином D был, но этими испытуемыми оказались женщины, которые также получали заместительную гормональную терапию. То есть, речь идет о все тех же эстрогенах, из-за нехватки которых повышаются риски развития остеопороза.

Витамины группы В и переломы ШБ

Норвежские ученые проверили, как влияет прием некоторых витаминов группы В на риск перелома бедра. Оказалось, что употребление витамина В6 не оказывает никакого влияния на крепость костной ткани, а вот прием витамина В12 даже увеличивает опасность получить травму бедра.

Рекомендации пациентам и родственникам

Итак, для предотвращения развития остеопороза необходимо:

• контролировать содержание кальция в пище. Пожилым людям требуется 1200-1500 мг кальция ежедневно, учитывая ухудшение процессов его усвоения;
• для того, чтобы кальций воспринимался организмом, необходимы витамины D, К, С, А. Из минеральных веществ ключевые роли играют магний, цинк, фосфор.

Помимо контроля за питанием, необходима регулярная физическая нагрузка. Движение улучшает кровоснабжение костной ткани, а значит «слабые звенья» скелета получают дополнительное питание, то есть будут крепче. Кроме того, нагрузки развивают координацию и укрепляют мышцы, а чем они сильнее, тем выше шансы на то, что падение не станет причиной травмы.

Дома для пожилого человека должны быть созданы максимально безопасные условия: никаких скользких полов или скользящих по полу ковриков, ванна и туалет должны быть оборудованы поручнями, в квартире желательно убрать все порожки, проходы должны быть достаточно широким, чтобы человеку не приходилось лишний раз менять траекторию движения.

Но что же делать, если близкий пожилой человек получил перелом шейки бедра?

Чем раньше будет начато лечение, тем ниже риск осложнений. В Великобритании операции лечения перелома шейки бедра рекомендуется проводить в течение 48 часов после получения травмы. Если же удается свести время ожидания операции до 6 часов, риск развития осложнений сводится к минимуму.

Врачи говорят об «агрессивной и ранней мобилизации». Это значит, что пациент должен как можно раньше начинать вставать и двигаться. Такая сложная травма, как перелом ШБ, полностью излечивается, даже при благоприятных обстоятельствах, только за несколько месяцев. Но эффективность терапии, скорость реабилитации будут зависеть и от того, насколько сам пациент активно участвует в этом процессе.

Пройдите тестОцените свой риск наличия остеопорозаРиск остеопороза постепенно повышается, начиная с 40-45 лет, особенно среди женщин, что связано с климактерическими изменениями гормонального фона. Помочь в оценке рисков этого обменного нарушения вам поможет наш тест.

Источник